Está en la página 1de 25

2

Trigsimo Tercera edicin abril - junio 2017

TERAPIA BASADA EN LA
MENTALIZACIN (MBT)
JAVIER RAMOS GARCA
Psiclogo Clnico
Unidad de Psicoterapia
Hospital 12 de Octubre
Grupo Oficial MBT-Espaa
mentalizacin.org

Curso vlido para solicitar serreconocido como miembro acreditado


de las Divisiones de Psicologa Clnica y de la Salud y Psicoterapia

ISSN 1989-3906
Contenido

DOCUMENTO BASE ........................................................................................... 3


MBT

FICHA 1 ........................................................................................................... 18
MBT: Aplicaciones fundamentales

FICHA 2 ................................................................................................................................. 22
MBT. Glosario de conceptos fundamentales
Consejo General de la Psicologa de Espaa

Documento base.
MBT
La Psicoterapia basada en la Mentalizacin (MBT por sus siglas en ingls, Mentalization-Based Treatment) es una
propuesta psicoteraputica basada en la evidencia y que se define por tener como objetivo la estimulacin de la capa-
cidad de mentalizacin de los pacientes a partir del establecimiento de una relacin teraputica confiable y segura. El
incremento de la capacidad de mentalizar, que se hace posible si (y solo si) existe entre terapeuta y paciente un tejido
relacional de propiedades teraputicas, posibilitara la reactivacin de la confianza epistmica, que permite reconec-
tarse con la facultad para aprender de la experiencia en la relacin con el otro (Bateman y Fonagy, 2016; p. 32-33;
Ramos Garca, 2016).
Desde la constatacin del hecho de que la prdida de la capacidad de mentalizar es un problema central en nues-
tros pacientes (especialmente en los ms graves Trastornos de Personalidad) este enfoque psicoteraputico, dotado de
un marco terico slido, ha ido acumulando respaldo cientfico y pruebas consistentes de su aplicabilidad en diferen-
tes cuadros psicopatolgicos y en diferentes contextos asistenciales (Bateman y Fonagy, 2012).
Varios factores permitiran explicar el porqu del inters que ha despertado esta modalidad teraputica, as como
justificar la atencin que merece por parte de los clnicos que trabajan con pacientes graves. Probablemente la virtud
fundamental de la MBT estara en su capacidad para equilibrar elementos valiosos y que difcilmente se hallan pre-
sentes de modo simultneo en otras aproximaciones psicoteraputicas. Por un lado, la MBT parte en sus orgenes de
la necesidad de ofertar una propuesta teraputica til a pacientes graves (bsicamente Trastornos de Personalidad se-
veros, y en especial el Trastorno Lmite de la Personalidad TLP-, para el que esta terapia fue diseada y manualiza-
da). Se trata pues de un abordaje que nace en contextos asistenciales reales, y no en laboratorios o mbitos
acadmicos, pero siendo desarrollada por clnicos que no slo disponan de una amplia experiencia en el trabajo con
poblaciones graves, sino que tenan una formacin terica muy potente (bsicamente psicoanaltica) que les aportaba
profundidad sin encorsetarse o mermarse por ello su capacidad crtica y su deseo de escuchar ms a sus pacientes
que a sus enfoques tericos de referencia.
En segundo lugar, la MBT es una Terapia Basada en la Evidencia, incluida por ejemplo en las guas NICE1 en Reino
Unido, sin que el rigor que se requiere para tal fin haga que la terapia pierda consistencia y carcter introspectivo (Ali
y Findlay, 2016; NICE Guidelines, 2009).
En tercer lugar, la MBT se articula como un modelo relativamente fcil de aprender, sin resultar por ello laxo, romo
o simplificador.
Finalmente, si su punto fuerte est en el costado clnico, en el mimo a la hora de comprender y ayudar al paciente, esto
no supone en absoluto descuidar la preocupacin por la solidez de la vertiente terica e investigadora del modelo.
As, recapitulando, podramos plantear que la MBT es un enfoque psicoteraputico que concede una importancia
capital a la cuestin relacional (y a un cierto modo de entender la relacin teraputica), que se sita en algn lugar
entre la psicoterapia psicodinmica (donde hunde sus races) y otras formas de psicoterapia mucho ms activas y pro-
positivas (como la Terapia Cognitivo-Conductual), tomando elementos de ambas, y que, aun siendo una psicoterapia
integradora y una psicoterapia basada en la evidencia, posee un marco terico de referencia que incluye:
4 una Psicologa del desarrollo humano inseparable de la Teora del Apego,
4 una teora de cmo y porqu enferma el individuo y
4 una propuesta explicativa de la accin teraputica (Bateman y Fonagy, 2012; p. xv).
La MBT no se define por un conjunto de tcnicas, sino por tener como objetivo la estimulacin de la capacidad de
mentalizacin de los pacientes, a partir del establecimiento de una relacin teraputica en la que destaca el respeto y
la curiosidad por la mente del paciente (Ibid., p. xvi).

1
Guas Clnicas desarrolladas por el National Institute for Health and Clinical Excellence

FOCAD
Formacin Continuada a Distancia
3
Consejo General de la Psicologa de Espaa

Dado que la MBT se sita en el campo de la prctica clnica pero sin perder nunca de vista la necesidad tanto de un
marco terico consistente como de las matizaciones que constantemente impone la investigacin, se hace preciso
partir de ciertas nociones conceptuales y tericas a fin de posibilitar una correcta comprensin de la articulacin tc-
nica del modelo.

MENTALIZAR1
Anthony Bateman y Peter Fonagy hacen referencia frecuentemente a una divertida ancdota que tiene como
protagonistas a una madre, mdico, y a su hija de cinco aos. Estando juntas, la nia juega con las cosas que la
madre tiene en su maletn de mdico. Toma el estetocospio y se lo coloca en los odos ante la mirada de la ma-
dre, que piensa orgullosa: vaya, parece que le interesa la medicina, tal vez en el futuro tengamos a una mdico
ms en la familia. En ese momento, la nia toma el final del estetoscopio y, como si fuese un micrfono dice:
Bienvenidos a McDonalds!, qu es lo que desean para comer? La madre se re entonces con su hija al tiempo
que se re tambin de s misma al pensar con qu facilidad las personas podemos proyectar nuestras ideas en los
otros.
El trmino Mentalizar hace referencia a una de las capacidades ms fascinantes, caractersticas y distintivas del ser
humano: su tendencia para ir ms all de la superficie de las cosas a partir del deseo de comprender el porqu de su
funcionamiento. Concretando un poco ms esta idea, la capacidad de mentalizar viene siendo definida por los auto-
res que empezaron a elaborar este concepto hacia los aos noventa como la habilidad humana de percibir, interpretar
y comprender tanto el propio funcionamiento como el de aquellos con los que nos relacionamos en trminos de es-
tados mentales intencionales, esto es, en trminos de necesidades, deseos, sentimientos, creencias, objetivos, prop-
sitos, etc. (Bateman y Fonagy, 2016; p. 3; Fonagy, Bateman y Luyten, 2012; p. 3).
Mentalizar supone pues enfatizar el hecho de que nuestras creencias, anhelos, deseos, sentimientos y pensamientos,
ya sean conscientes o inconscientes, determinan nuestra forma de funcionar. Lo cual conlleva situar el foco en los es-
tados mentales que determinan tanto nuestro modo de comportarnos como el modo en que se comporta la gente con
la que nos relacionamos.
La capacidad para mentalizar es por tanto una actividad imaginativa, muchas veces automtica, con frecuencia no
consciente, en funcin de la cual inferimos las razones por la que nosotros mismos o las personas de nuestro entorno
funcionamos de la forma en que lo hacemos.
Tal y como puede observarse en la breve vieta con la que se inicia este texto, mentalizar permite entender los ma-
lentendidos, hace posible tener en mente la mente de otra persona, facilita ver al otro desde dentro y a nosotros mis-
mos desde fuera y, sobre todo, permite la fluidez y la profundidad en las relaciones interpersonales y la regulacin de
los propios estados emocionales.
Efectivamente, cuando somos capaces de conectar con nuestras emociones y cuando somos capaces de comprender
por qu sentimos lo que sentimos, se hace posible entonces que esa emocin no sea desbordante, y se pueda modular
atenuar y manejar. Y del mismo modo, cuando somos capaces de empatizar con la emocin del otro y somos capaces
de vislumbrar las razones de ese sentimiento, se acrecienta entonces la posibilidad de comunicarnos y relacionarnos
interpersonalmente.
Nos hallamos as ante un concepto que sonando en ocasiones excesivamente cognitivo, demasiado intelectual, hace
referencia bsicamente a la posibilidad de las personas para mentalizar acerca de sus emociones y para mentalizar en
el contexto de estados intensamente emocionales, hasta el punto de que se podra decir que mentalizar pasara por
poder tener, no ya la mente en mente, sino la mente y el corazn en la mente y el corazn. Porque mentalizar no es
solo pensar acerca de lo que sentimos, sino tambin conectar con lo que sentimos al pensar ciertas cosas, entender
las razones por las que nos podemos sentir de tal o cual forma, conectar con emociones diversas (en ocasiones con-
tradictorias), y hacer el ejercicio de tratar de entender las razones y los sentimientos del otro, todo lo cual facilita la
regulacin emocional y un funcionamiento saludable.

1
Tanto Anthony Bateman como Peter Fonagy, u otros autores de referencia sugieren emplear ms habitualmente el trmino Men-
talizing, en lugar de Mentalization. La razn es enfatizar de esa forma, con el uso de una forma verbal, la idea de que se habla
de un proceso dinmico, cambiante y complejo, y no de algo esttico, presente o ausente. En ese mismo sentido, opto por utilizar
en castellano la expresin Mentalizar en muchas ocasiones, prefiriendo sta frente al trmino Mentalizacin.

FOCAD
4 Formacin Continuada a Distancia
Consejo General de la Psicologa de Espaa

Asimismo, podemos asumir la Mentalizacin como un concepto complejo, que englobara en su interior una equili-
brada mezcla de mentalidad psicolgica, conciencia afectiva, empata y mindfulness, situndose en el centro de todos
estos conceptos y tomando una parte de cada uno de ellos. As, la mentalidad psicolgica, orientada fundamental-
mente hacia uno mismo de manera explcita e intencionada, incluira en una misma proporcin elementos afectivos y
cognitivos. La conciencia afectiva sera similar, pero primando en ella el componente emocional sobre el racional. La
empata puede darse de una forma intuitiva y automtica o bien de un modo controlado e intencional. En cualquier
caso, empatizamos con alguien (es un proceso dirigido hacia el otro, y no hacia uno mismo) conectando con lo que
ste siente (se trata de algo fundamentalmente emocional). Finalmente, mindfulness es un trmino que se refiere a una
actividad claramente controlada o intencional en la que la atencin est centrada en uno mismo con el objetivo de
hacer conscientes elementos tanto emocionales como cognitivos. La capacidad de mentalizar englobara todos estos
aspectos, basculando de una forma dinmica de unos a otros en funcin de diversas variables internas y externas.

1.1. La constitucin de la capacidad de mentalizar


Recientes hallazgos procedentes de la investigacin en Neurociencia nos permiten dar consistencia a la propuesta
terica clsica de que la capacidad de conectar con las propias emociones, nombrarlas, comprenderlas, regularlas, es
una capacidad que se adquiere en un contexto relacional, en concreto en la relacin con los cuidadores primarios.
Sabemos hoy, por ejemplo, gracias a las tcnicas de neuroimagen, que las reas cerebrales implicadas en tareas men-
talizadoras acerca de uno mismo son prcticamente las mismas que se activan cuando tratamos de comprender el
funcionamiento de los dems atendiendo a estados mentales intencionales (esta persona, si se comporta de este mo-
do, lo hace porque se siente de este modo?, porque desea tal cosa?, porque cree en ciertas cuestiones?). Estos indi-
cios fortalecen el planteamiento de que el desarrollo de la capacidad de mentalizar, si bien tiene una base
constitucional, depende de circunstancias relacionales (del mismo modo que, en proceso teraputico, la reactivacin
y el fortalecimiento de esa capacidad solo podr darse a partir de un vnculo teraputico con ciertas caractersticas).
Ya autores como Bion (1959) o Winnicott (1967) proponen la idea de que se precisa de un cuidador sensible y con-
tinente para que pueda desarrollarse en el nio una estructura psquica capaz de sentir las emociones y regularlas a
travs del desarrollo de representaciones verbales de esas emociones. As pues, se necesita de alguien que asuma el
cuidado del nio y que:
1. sea capaz de conectar con lo que el nio siente, percibiendo las seales indicadoras de que ste puede estar expe-
rimentando emociones intensas y desbordantes (el nio llora, se muestra desconsolado, angustiado, molesto etc.).
2. pueda resonar con estas emociones, pero matizndolas, de tal forma que se haga posible comunicar al nio, de un
modo marcado, que se comprende perfectamente cmo se est sintiendo, pero transmitindole al mismo tiempo
que esas emociones pueden ser reflejadas de un modo metabolizado. De este modo, las emociones que el nio
recupera resultan manejables, y no son ya desbordantes, lo que posibilita que el nio desarrolle una representacin
de lo que le sucede a travs de la interiorizacin de lo que el cuidador refleja.
Winnicott planteaba algo similar al resaltar la importancia de un proceso de especularizacin (mirroring) que ha de
ser desarrollado por la madre y que es fundamental para que pueda construirse en el nio un self saludable. En la pro-
puesta winnicottiana, el beb mira a la madre, y la madre mira al beb, y lo que el beb ve en el rostro de la madre
est en relacin con lo que ella est viendo en l. Eso que el nio ve en el rostro de su madre pasa a formar parte de
su self. Un proceso, totalmente espontneo y muy complejo a la vez, que determina la constitucin saludable del self
si el cuidador es capaz de sintonizar afectivamente con el nio y que puede conllevar alteraciones si la madre no es
capaz de devolver con su rostro y su actitud una buena mirada sobre el beb.
Fonagy retomar este planteamiento a partir de investigaciones que demostraban la capacidad de los padres pa-
ra identificar y comprender los estados emocionales de sus hijos predecan de un modo fiable el desarrollo en es-
tos de un patrn de apego seguro. Concluir as que la capacidad de mentalizar es un logro intrapsquico e
interpersonal, que surge en el contexto de una relacin de apego seguro, siendo al mismo tiempo esa capacidad
de los padres la que hace posible la constitucin en el nio de un estilo de apego seguro. El reconocimiento ma-
terno de los deseos del nio, de sus sentimientos e intenciones, le permitir luego a ste dar sentido a los propios
sentimientos y conductas, as como a las de los otros. Es de esta forma que se logra regular la propia experiencia
afectiva y se llega a conocer lo que ocurre en la mente de los otros. As pues, es fundamental la capacidad y la
continuidad de los cuidadores primarios para sintonizar con la experiencia subjetiva del nio, para validarla, para

FOCAD
Formacin Continuada a Distancia
5
Consejo General de la Psicologa de Espaa

metabolizarla y para devolvrsela convertida en una experiencia asimilable, manejable (Bateman y Fonagy, 2012;
p. 4). (Ver Figura 1).
Los fallos maternos en delimitar y contener la experiencia afectiva del nio acarrean en ste fallas de regulacin e
integracin, que tienen consecuencias en la formacin de su self. Tales consecuencias pueden ser graves en el caso
de crianzas con componentes vinculares traumticos, que pueden conllevar la instauracin de un alien self anidado
en el interior del self. Esto supondra que, en lugar de construir el propio self a partir de elementos propios que han si-
do reflejados de forma modulada por el cuidador, el nio incorporara como propios elementos que le son ajenos,
que son del cuidador, y que pueden ser muy hostiles o ansigenos si el cuidador ha reaccionado de ese modo ante un
cierto estado emocional del nio. En el caso de los pacientes con Trastorno Lmite de Personalidad, la presencia de
ese alien self es notoria, y podra explicar la bsqueda de relaciones llamativamente dainas para el paciente (pero
que le permiten colocar fuera, en el otro, esos elementos extraos) o bien los comportamientos autolesivos, dirigidos
muchas veces a atacar y daar aspectos que el paciente siente en su interior y que les atormentan y hacen sufrir.

1.2. Dimensiones de la Mentalizacin


FIGURA 1
MIRRORING Y CAPACIDAD DE MENTALIZACIN/AUTORREGULACIN
Un rasgo fundamental de la MBT radica en su es-
fuerzo decidido por adaptar cada intervencin tera-
putica a cada paciente concreto y a cada
momento concreto del proceso teraputico. Esa
pretensin requiere una lectura muy fina de las difi-
cultades de mentalizacin de cada paciente con-
creto en cada momento concreto. De cara a la
realizacin de esta tarea diagnstica y al tiempo te-
raputica momento a momento, es preciso tener
en cuenta que la capacidad de mentalizar es din-
mica y multidimensional.
Pueden delimitarse con claridad cuatro dimensio-
nes o polaridades bsicas en la capacidad de men-
talizacin y que implican la activacin de
diferentes reas cerebrales, tal y como muestra la
investigacin realizada sobre cognicin social utili-
FIGURA 2
zando neuroimagen (Luyten, 2011). Un funciona-
4 POLARIDADES DE LA MENTALIZACIN
miento saludable precisara de la posibilidad de
ajustar de modo flexible cada una de estas dimen-
siones en funcin de las circunstancias intrapsqui-
cas e interpersonales en las que nos encontramos
en cada momento.
Estas dimensiones seran (ver Figura 2):
1. La que va de un polo automtico/implcito/intui-
tivo a un polo controlado/explcito (ver tabla 1).
2. La que va de un polo afectivo/emocional a un
polo cognitivo/racional
3. La que va de un polo centrado en uno mismo a
un polo centrado en los otros con los que nos re-
lacionamos
4. La que va de un polo centrado en aspectos inter-
nos (de uno mismo o de los otros) a un polo cen-
trado en aspectos externos (de uno mismo o de
los otros)
En este punto es esencial sealar que la investiga-
cin ha permitido delimitar la estrecha relacin que
existe entre el nivel de activacin emocional (espe-

FOCAD
6 Formacin Continuada a Distancia
Consejo General de la Psicologa de Espaa

cialmente de tipo interpersonal) y la activacin de una mentalizacin controlada o bien, por el contrario de una men-
talizacin automtica. Esto supone que, para cada individuo concreto, hay un punto de activacin emocional en el
que la capacidad para sentir y pensar de un modo tranquilo y controlado cae de un modo dramtico, ponindose en
marcha entonces una mentalizacin intuitiva, automtica, que puede ser muy til en una situacin de riesgo extremo
pero que resulta inadecuada y problemtica en una
interaccin interpersonal compleja. Tenemos as FIGURA 3
dos tipos de mentalizacin diferentes, en cierto mo-
do excluyentes, dependiendo el predominio de una
u otra del nivel de activacin emocional en cada
momento concreto (ver Figura 3).
Esto es algo de tremenda relevancia clnica, ya que
permite orientar de un modo muy claro nuestra in-
tervencin teraputica en cada momento. Cierta-
mente, casi cualquier terapeuta capaz de una
autocrtica honesta puede identificar situaciones vi-
vidas en terapia en la que ha intentado manejar mo-
mentos de gran intensidad emocional de su paciente
intentando llevarle a pensar acerca de ciertas cosas
(ya sea a travs de interpretaciones o de sealamien-
tos acerca de sus distorsiones cognitivas, de identifi-
cacin de ciertos patrones de funcionamiento, etc.).
Algo intil desde una perspectiva mentalizadora, ya
TABLA 1
que estaramos pretendiendo llevar al paciente a un
punto al que su desbordamiento emocional, sencilla- Mentalizacin Automtica Mentalizacin Controlada
mente, no le permite llegar. Esa es la razn por la
Implcita, no reflexiva, inconsciente, Explcita, reflexiva, consciente, lenta
que la MBT propone un espectro de intervenciones rpida
en el que se ha de partir siempre del apoyo y la vali-
Se dispara si hay un aumento importante Se inhibe si hay un aumento importante
dacin emptica, debindose volver ah siempre que de la activacin emocional de la activacin emocional
la activacin emocional se dispare y se haga preciso Funcionamiento intuitivo en base a Funcionamiento reflexivo, como el que
calmar al paciente como medida prioritaria. supuestos esquemticos y automticos entra en juego en la empata voluntaria

Junto a sta, las otras tres dimensiones de la men- til y saludable cuando todo fluye sin Enlentece y entorpece en situaciones
problemas en nuestras relaciones cotidianas simples y carentes de conflicto
talizacin seran las siguientes (ver tablas 2, 3 y 4):
Una buena capacidad de mentalizacin requerira Fundamental ante peligros extremos que Generadora de lentitud desadaptativa en
exigen pelea o huida situaciones extremas
adaptar cada una de estas dimensiones, de un mo-
do flexible, a cada contexto determinado. Del mis- Poco operativa ante situaciones Muy til ante situaciones interpersonales
interpersonales llenas de matices complejas
mo modo que es posible entender los diversos
Suele ser un problema en nuestros Es habitualmente un objetivo bsico de la
cuadros psicopatolgicos en funcin de sesgos, so- pacientes psicoterapia
brecargas rgidas y tendencias a virar con gran rapi-
dez e intensidad hacia uno u otro polo en cada uno
de estos cuatro continuos. Asimismo, desde un TABLA 2
punto de vista teraputico, una estrategia general y
Afectiva Cognitiva
que va a marcar en gran medida la intervencin,
estar relacionada con hacer movimientos contra- Una buena capacidad de requiere de la integracin de ambos
mentalizacin polos
rios que permitan al paciente recuperar el equili-
Vinculada a una mentalizacin Vinculada a una mentalizacin
brio en cada dimensin. Esto supone que si el automtica controlada
paciente aparece muy desbordado en lo afectivo
Riesgo de desbordamiento emocional Riesgo de desconexin emocional
habremos de tratar de modular lo emocional forta-
Dificultad para pensar las emociones Dificultad para sentir los pensamientos
leciendo el aspecto cognitivo. O que habremos de
llevar la atencin hacia el self del propio paciente Riesgo de equivalencia psquica Dificultad para sentir los pensamientos

si ste est en exceso focalizado en el funciona- TLP, pacientes histricos, dependientes Personalidades antisociales, pacientes
miento de los otros. obsesivos, alexitmicos

FOCAD
Formacin Continuada a Distancia
7
Consejo General de la Psicologa de Espaa

TABLA 3

Foco en uno mismo Foco en los otros

La capacidad para mentalizar sobre uno est muy vinculada a la capacidad


mismo para mentalizar sobre los otros

Comparten bases neuronales

Se aprende a focalizar sobre uno en la relacin con el otro, focalizando


mismo sobre el otro

Se utiliza la focalizacin sobre uno para focalizar sobre los otros


mismo

El problema bsico es el desequilibrio entre ambos polos

O el desequilibrio en si se focaliza de forma ms cognitiva o ms


emocional

TABLA 4

Foco en aspectos externos Foco en aspectos internos

La atencin se centra en lo visible Tarea ms imaginativa, centrada en lo


que subyace a gestos o comportamientos

Se traduce rpida e intuitivamente lo que Requiere interpretar y tal vez contemplar


puede verse diversas posibilidades

Se lee la cara, el gesto, la conducta Se lee la mente o la intencin

Vinculada a una mentalizacin Vinculada a una mentalizacin


automtica controlada

Una buena mentalizacin requiere poder ...para que estos ayuden a comprender
manejar indicios externos... realidades internas

Surgen problemas si hay confusin... ...o indiferenciacin entre ambos (como


en los T. Somatomorfos)

2. EVALUACIN DE LA CAPACIDAD DE MENTALIZAR


La evaluacin de la capacidad de mentalizar es una tarea que debe tener en cuenta, fundamentalmente, el mundo
relacional del paciente en la actualidad. Con este objetivo puede ser muy til orientarse a partir las cuatro dimensio-
nes planteadas, con el objetivo de elaborar un mapa del estilo caracterstico del paciente, incluyendo en la valora-
cin las circunstancias intrapsquicas e interpersonales que pueden conllevar fracturas mentalizadoras, atendiendo
especialmente, y momento a momento, a la activacin de modos prementalizadores determinantes desde un punto
psicopatolgico.
Resulta importante explorar el potencial mentalizador del paciente, y no solo sus fragilidades. En este sentido, es po-
sible sealar indicios sugerentes de una buena capacidad de mentalizacin (Luyten et al., 2012).

Qu aspecto tiene una buena capacidad de mentalizacin


Tranquilidad, curiosidad, inters, libertad, buena disposicin de cara a explorar experiencias actuales o pasadas, incluso aquellas que pueden resultar dolorosas
Conciencia clara de que los estados mentales son opacos y de que solo podemos intentar acceder a ellos a partir de impresiones
Inters genuino por comprender los propios estados mentales y los de los otros, as como la relacin entre ellos
Flexibilidad adaptativa en el cambio de una mentalizacin automtica a una controlada. Equilibrio en cada una de las cuatro dimensiones de la mentalizacin
Conciencia de que los estados mentales estn influidos por la propia historia, y que estos pueden cambiar en virtud de nuevas experiencias
Conciencia de que los estados mentales son hasta cierto punto predecibles
Capacidad para regular el malestar en las relaciones interpersonales
Capacidad para contemplar diferentes posibilidades, sin quedarse fijado en un nico punto de vista
Capacidad para entrar en relacin de un modo tranquilo y con un punto de humor, en lugar de con un estilo distante, hiriente o desconfiado
Capacidad para resolver problemas intercambiando perspectivas con el otro Continua

FOCAD
8 Formacin Continuada a Distancia
Consejo General de la Psicologa de Espaa

Qu aspecto tiene una buena capacidad de mentalizacin Continuacin


Capacidad para hablar desde la propia experiencia, en lugar de definir y dar por sentada la experiencia o la intencin del otro
Capacidad para asumir la responsabilidad y la participacin en lo que a uno le acontece, en lugar de plantear que las cosas le pasan a uno
Curiosidad acerca de la perspectiva que los otros tienen de las cosas y expectativa de que tal vez la propia perspectiva puede ser compartida por otros

Potencial relacional
Curiosidad
Tranquilidad ante la falta de certeza
Observacin y reflexin
Toma de perspectiva
Posibilidad de disculpar al otro
Conciencia del impacto en el otro de la propia conducta
Actitud no paranoide
Percepcin del propio funcionamiento mental
Perspectiva que toma en cuenta el desarrollo y la evolucin de la persona
Escepticismo sano y realista
Conciencia del conflicto interno
Posicin de autoexploracin y autocuestionamiento
Conciencia del efecto de las emociones
Conciencia del propio funcionamiento inconsciente y preconsciente
Confianza en la posibilidad de cambiar
Representacin de uno mismo
Vida interna rica
Continuidad autobiogrfica
Capacidad para explicarse uno mismo y escuchar al otro
Actitudes y valores generales
Posicin marcada por la conjetura, por el hecho de no estar seguro del todo
Moderada humildad
Humor y actitud ldica
Flexibilidad
Actitud de intercambio con el otro
Toma de responsabilidad

Asimismo, la mala mentalizacin tiene tambin sus expresiones identificables (Ibid.).

Qu aspecto tiene la mala mentalizacin


Predominan las conclusiones irreflexivas, ingenuas, automticas, distorsionadas
Certeza injustificada de los estados mentales propios o ajenos
Atrincheramiento rgido en el propio punto de vista o excesiva facilidad para el cambio de perspectiva
Ceguera en la lectura de la mente propia o ajena, o fijacin excesiva o extrema en alguno de los polos de las diferentes dimensiones de la mentalizacin
Incapacidad para tomar en consideracin tanto el propio punto de vista como el del otro
Exceso de abstraccin o exceso de detalle
Focalizacin en aspectos externos y sobre los que uno no tiene control (polticos, gobiernos, instancias educativas, vecindarios, colectivos profesionales, etc.)
Tendencia a etiquetar o a definir en base nicamente a la conducta
Falta de inters por los estados mentales propios o ajenos, o elusin defensiva de la toma en consideracin de los mismos

2.1. Modos prementalizadores


Son modos de funcionamiento psquico normales y muy caractersticos en diferentes momentos del desarrollo ps-
quico infantil, pero ineficaces y problemticos en la vida adulta. Reflejan rupturas evidentes en la capacidad de men-
talizar del paciente y deben ser abordados con respuestas teraputicas especficas.

FOCAD
Formacin Continuada a Distancia
9
Consejo General de la Psicologa de Espaa

Equivalencia psquica. En los nios de en torno a 20 meses es llamativa la tendencia a dar por hecho que sus estados
mentales son representaciones directas de la realidad fsica. Si sienten o piensan que algo es de un modo determinado,
ese algo es de ese modo determinado. Si creen que hay un monstruo debajo de la cama, hay un monstruo debajo de
la cama (Gopnick y Meltzoff, 1997). Este modo de funcionar, prementalizador, aparece con frecuencia en nuestros
pacientes ms graves, por ejemplo en aquellos que sufren un TLP, en forma de equivalencia psquica (Target y
Fonagy, 1996). En esos momentos, de un modo casi psictico (Zanarini et al., 1990), surge la certeza absoluta de que
aquello que sienten que est dndose en el mundo exterior es lo que efectivamente est sucediendo. No hay lugar para
la duda o para perspectivas alternativas. El pensamiento es concreto y hay una equivalencia absoluta entre el mundo
psquico y la realidad fsica. La subjetividad se torna omnipotente y, si piensan que alguien est actuando
malintencionadamente, es que est actuando malintencionadamente; si sienten que ellos mismos son defectuosos y
que no tienen arreglo, son defectuosos y no tienen arreglo; y si sienten que estn siendo atacados, estn siendo
atacados; en un salto a conclusiones absolutamente automtico, simplificador, emocional, desdeoso de todos
aquellos datos que puedan matizar o cuestionar tal conclusin. Un modo que explica lo dramtico, doloroso y
angustioso que puede resultar el mundo y la vida, el propio ser o el encuentro con el terapeuta para estos pacientes en
algunos momentos.
Modo simulado (pretend mode). Saludable en la vida infantil en tanto que hace posible el juego y el despliegue de
la imaginacin, el modo simulado puede estar presente en pacientes que aparentemente mentalizan acerca de s
mismos o de los dems pero que carecen de conexin emocional con su propio discurso, resultando ste poco o nada
genuino. Este modo prementalizador da lugar a relatos de apariencia compleja, profunda, intelectualizada, pero sin
correlato emocional, lo que supone una pseudomentalizacin que no tiene efecto alguno de cara a producir un
cambio. Esto puede conllevar que el terapeuta se vea enredado en largas y complicadas discusiones, cargadas de
abstraccin y a la postre inconsecuentes, dada la desconexin del paciente respecto de su propio relato (Fonagy,
Bateman y Luyten, 2012).
Modo telelgico. En el nio de menos de un ao, solo aquello que resulta visible y tangible tiene impacto real. No hay
en ese momento an una capacidad para leer la intencin del que hace algo, y solo se registra el efecto fsico de esa
accin. De modo similar, ciertos pacientes presentan en ciertos momentos la necesidad de que las cosas tengan una
presencia fsica, ya que de otro modo resultan vanas, sin estatuto de realidad. En ese momento el paciente se siente
querido si recibe una llamada de telfono, se siente real si se corta y conecta con la sensacin fsica que el corte
conlleva, se siente atendido si el terapeuta alarga la sesin o escribe para l un informe favorable (Bateman y Fonagy,
2016).

2.2. Evaluacin de la capacidad de mentalizar momento a momento y actuacin teraputica


Como ya se ha sealado, un aspecto fundamental de la capacidad de mentalizar es que sta no es esttica y unifor-
me; no es algo de lo que se dispone de un modo permanente o de lo que se carece de forma rotunda; algo que se tie-
ne y entonces ya est garantizado o no se tiene y entonces debe asumirse esa carencia. Se trata, por el contrario, de
una capacidad dinmica y multidimensional, que puede estar presente de un modo claro y eficaz en determinadas
circunstancias pero que puede perderse de manera dramtica en ciertos contextos interpersonales. O que puede fun-
cionar con brillantez en ciertas dimensiones pero con torpeza evidente en otros. Y es ste un elemento esencial a la
hora de comprender qu es la mentalizacin y para asumir la complejidad de la tarea psicoteraputica en esta clave,
ya que implica que el terapeuta debe atender, en cada momento, al modo en que el paciente est mentalizando (o
no), adaptando en cada momento su intervencin, de una forma muy especfica, a lo que la situacin clnica est de-
mandando. Algo que nos lleva a la cuestin de la actitud y la tcnica psicoteraputicas en MBT.

ACTITUD Y TCNICA TERAPUTICA


3.1. Objetivo teraputico MBT
Si asumimos que el problema central en muchos de nuestros pacientes es la dificultad para mantener la capacidad
de mentalizar, resulta obvio que el objetivo central de la MBT es fortalecer esa capacidad. Esto supone facilitar al pa-
ciente la posibilidad de saber ms acerca de su propia mente y de la de otros, de saber ms acerca de cmo se ve
afectado por lo que le sucede, incrementando as la capacidad para regular las propias emociones. La idea es que so-
lo de este modo es posible reactivar en el paciente la confianza epistmica, que le permitir beneficiarse de experien-

FOCAD
10 Formacin Continuada a Distancia
Consejo General de la Psicologa de Espaa

cias relacionales nuevas y significativas y que es esperable se den en el vnculo teraputico y que puedan ir surgiendo
tambin en su vida cotidiana.
El objetivo teraputico de la MBT se plantea desde un principio al paciente de una forma explcita y clara, y nunca
se insina o sugiere en una forma misteriosa o crptica: La MBT pretende mejorar la capacidad de mentalizacin, en
la idea de que este trabajo puede facilitar un incremento en la confianza epistmica del paciente.
El modo en que un terapeuta puede trabajar para fortalecer esa capacidad requiere:
4 Establecer una relacin en la que el paciente se sienta seguro y capaz de confiar.
4 Utilizar la propia mente para pensar acerca de la mente del paciente.
Esto supone que el robustecimiento de la capacidad de mentalizacin del paciente se hace posible si (y solo si) exis-
te entre terapeuta y paciente un tejido relacional de propiedades teraputicas (Bateman y Fonagy, 2016; p. 32-33).
Ms an, el fortalecimiento de la capacidad de mentalizacin solo puede articularse a travs de una propuesta rela-
cional en la que el terapeuta pone su mente al servicio de la mente del paciente (Bateman y Fonagy, 2012). De este
modo, la figura del terapeuta mentalizante podra ser asumida como un componente esencial de todo abordaje psico-
teraputico que se pretenda til y beneficioso (Fonagy y Allison, 2014).
El establecimiento de una relacin teraputica que puede ser vivida como segura y confiable es una condicin nece-
saria (aunque no suficiente) para que el paciente pueda encontrar su mente en la mente del terapeuta (Bateman y Fo-
nagy, 2016; p. 32), conectar con su propia subjetividad y poner en marcha un proceso mentalizador. En el contexto
de esa relacin, y contribuyendo decisivamente a la calidad de la misma, el inters genuino de un terapeuta que parte
del no saber y que se esfuerza por comprender los estados mentales del paciente se constituye en el elemento clave
en la construccin de esa relacin teraputica que puede promover la mentalizacin y la restauracin de la confianza
epistmica (Fonagy & Allison, 2014).

3.2. La propuesta de un marco explicativo y teraputico como clave para la apertura epistmica del paciente
El concepto de confianza epistmica ocupa un lugar crucial en el desarrollo ms actual de la teora que subyace a la
MBT, hasta el punto de ser determinante en el modo en que se plantea la tcnica psicoteraputica (Bateman y Fonagy,
2016; p. 23). La confianza epistmica alude a la posibilidad que un individuo tiene de confiar en que la informacin
que recibe de otra persona es relevante y til para l, en especial en lo que se refiere al modo en que funciona el
mundo social y relacional. La idea es que para que un paciente pueda beneficiarse de lo que acontece en el espacio
teraputico, es preciso que se produzca una cierta apertura, un cierto relajamiento en la hipervigilancia epistmica,
de tal modo que la desconfianza pueda dar paso a una suerte de receptividad que nos permita acceder a nuestro pa-
ciente. De otro modo, si la persona que sufre se halla envuelta en un manto de hipervigilancia (producto de una histo-
ria vincular traumtica) que nos impide llegar hasta ella, nada de lo desplegado con una intencin teraputica tendr
efecto alguno. En este sentido, la propuesta que se hace al paciente (de forma respetuosa y colaborativa) de una lectu-
ra comprensiva de su problema y de un itinerario teraputico a realizar puede actuar como una forma de comunica-
cin ostensiva (Csibra & Gergely, 2011): un recurso comunicacional con el que, al tiempo que se plantea una
formulacin de lo que le sucede al paciente, se reconoce a ste como sujeto agente mentalizante, capaz de pensar y
sentir; poseedor incuestionable de una subjetividad que debe ser inviolable, con una perspectiva del mundo original y
valiosa y con potencial para tomar decisiones que pueden transformar el curso de su historia (Bateman & Fonagy,
2016; p. 29).
El terapeuta pone as su mente a disposicin de la mente del paciente ofrecindole inicialmente un modelo de com-
prensin y un plan de trabajo que puede ser sentido como til y verdadero, lo cual propicia esa apertura epistmica
que debe actuar como catalizador de toda relacin teraputica que se pretenda exitosa (Ibid.; p. 28). Una relacin
que el paciente pueda sentir como segura y confiable, y en la que el terapeuta, construyendo y reconstruyendo una y
otra vez en su mente una imagen de la mente del paciente, hace posible que ste pueda encontrar esa imagen en esa
mente, de modo que puede conectar mejor con lo que siente y comprender mejor el porqu de su experiencia (Ibid.,
p. 182).
Esta lectura comprensiva que el clnico le propone al paciente -y que es la esencia de un primer sistema comunica-
cional en el abordaje teraputico (Bateman & Fonagy, 2016)- no tiene porqu limitarse exclusivamente a aquella que
se despliega al inicio del tratamiento, en la etapa de apertura en que se analiza el problema que el paciente trae al es-
pacio psicoteraputico y en el que se justifica el sentido de la intervencin que se oferta. No solo en ese punto inicial
del tratamiento, sino en cada fase, en cada sesin, en cada momento del dilogo psicoteraputico, pueden surgir ins-

FOCAD
Formacin Continuada a Distancia
11
Consejo General de la Psicologa de Espaa

tantes en los que se hace preciso aportar una comprensin de lo que la mente del terapeuta entiende est acontecien-
do en la mente del paciente. Instantes en los que se hace explcito el hecho de que una postura teraputica que se de-
fine por el no saber no anula en absoluto la evidencia de un conocimiento que puede permitir al paciente sentirse
entendido al tiempo que asumido como sujeto agente. Instantes en los que la mentalizacin integrativa o la mentali-
zacin de la transferencia pueden funcionar tambin al modo de una comunicacin ostensiva que puede facilitar la
apertura, el fortalecimiento de la mentalizacin y la reconexin con la confianza epistmica.

3.3. Utilizar la propia mente para pensar acerca de la mente del paciente
Independientemente del contexto en el que se produce el encuentro con el paciente, independientemente de si la te-
rapia se desarrolla o no siguiendo un formato MBT explcito, lo que define a un terapeuta mentalizante es que trata de
ver el mundo desde la perspectiva del paciente. Siendo importantsimo el empeo del terapeuta por atender a los pro-
cesos mentales internos del paciente, por entender el modo en que funciona la mente del paciente, an es ms impor-
tante el compromiso con la mirada subjetiva del paciente (Bateman y Fonagy, 2012).
El objetivo de la MBT es desarrollar un proceso teraputico en el que la mente del paciente se convierte en el centro del
tratamiento: El elemento esencial es el estado mental, tanto del paciente como del terapeuta. As, el terapeuta mentalizante
construye una y otra vez en su mente una imagen del paciente con el fin de ayudarle a conectar con sus sentimientos y a
comprender por qu vive las cosas del modo en que lo hace. se es el objetivo en la MBT (Bateman y Fonagy, 2006).
Dado que es muy difcil recuperar en solitario la capacidad de mentalizacin, se necesita de una mente que quiera
entender a la otra mente para que ese proceso funcione. La mente del terapeuta tiene que estar disponible para el pa-
ciente, de forma que el paciente pueda encontrarse a s mismo en la mente del terapeuta. Del mismo modo, el tera-
peuta ha de comprender cmo aparece l en la mente del paciente. Para que se desarrolle un proceso mentalizante,
ambos deben tener la experiencia de una mente que puede cambiar gracias a otra mente (Bateman y Fonagy, 2012).
Esto exige que se establezca entre terapeuta y paciente una relacin colaborativa, en la que se habla fundamental-
mente sobre aspectos relacionales actuales (ms que pasados) de la vida del paciente, sobre vnculos que se tienen,
que se anhelan, que generan conflictos, que se temen perder

3.4. Posicin teraputica: curiosidad respetuosa


Si hay algo que define la actitud del terapeuta mentalizante es que asume que no sabe acerca de la mente de su
paciente. Si resulta fundamental el compromiso con la subjetividad del paciente, no existe otra postura posible que la
de la curiosidad respetuosa por esa subjetividad. Se parte del no saber (algo que no implica que el terapeuta no ten-
ga conocimientos), de la idea de que los estados mentales son opacos, del principio de que el terapeuta no sabe ms
que el paciente acerca de lo que est en la mente del paciente.
La postura teraputica mentalizante pasa as por demostrar al paciente un deseo genuino por comprender sus moti-
vaciones, sus deseos, sus razones. Un deseo que se demuestra a travs de un preguntar(se) activamente que se im-
pulsa desde la curiosidad, la honestidad, la transparencia, la posibilidad de dudar o la aceptacin del terapeuta sus
propios errores (Bateman y Fonagy, 2012).
Esto conlleva que, desde una postura MBT, habra una serie de afirmaciones que conformaran una suerte de inven-
tario de lo que nunca se debe hacer (ver Tabla 5).

Lo importante no es la conducta del paciente, sino


TABLA 5
el estado mental subyacente, lo que est sucediendo
actualmente en la mente del paciente (y no tanto lo
NUNCA!
que suceda en el pasado). Asimismo, resulta esencial
NO ATROPELLAR NUNCA LA SUBJETIVIDAD DEL PACIENTE IMPONIENDO
LA AUTORIDAD DE NUESTROS CONOCIMIENTOS. preguntarse acerca de qu es lo que haba en la men-
LO QUE ESTS SINTIENDO ES te del paciente y del terapeuta y que ha podido gene-
LO QUE REALMENTE QUIERES DECIR ES rar, en la interaccin, un efecto determinado. El
ME PARECE QUE LO QUE ESTS SUGIRIENDO ES
terapeuta debe estar atento (tambin) a sus propios
LO QUE DICES SIGNIFICA
estados mentales, asumiendo una actitud humilde,
estando dispuesto a aprender en el curso de la tera-
TUS EXPECTATIVAS SON ERRNEAS.
pia, en la idea de que, para aprender, se debe pre-
BATEMAN A, FONAGY P. (2006). MBT FOR BPD. OXFORD: OXFORD UNIVERSITY PRESS
guntar, siempre en un estilo reflexivo.

FOCAD
12 Formacin Continuada a Distancia
Consejo General de la Psicologa de Espaa

En cuanto al modo concreto de intervencin es preferible que las intervenciones del terapeuta sean en lo posible
cortas y sencillas (ms que largas y complejas), centradas en la emocin (ms que en la conducta), dirigidas a la sub-
jetividad del paciente (ms que a aspectos psicolgicos parciales, como las cogniciones, por ejemplo), centradas en el
presente o en situaciones relacionales actuales (ms que en el pasado), relacionadas con estados mentales accesibles
para el paciente (ms que con cuestiones inconscientes), vinculadas con el proceso que est en marcha ahora mismo
(ms que plagadas de interpretaciones complejas y difciles de comprender), adecuadas a la capacidad de mentaliza-
cin del paciente en ese momento (algo que pone sobre la mesa la importancia fundamental del timing en el trabajo
teraputico desde una ptica MBT).
Es fundamental que el terapeuta mentalizante articule su curiosidad respetuosa mediante una posicin inquisitiva
(Bateman y Fonagy, 2006) que incluya un constante preguntar (al paciente) y preguntarse (a s mismo) cuestiones del
tipo:
Estoy entendiendo bien lo que me cuenta el paciente?
Sinti esto? Le sucedi esto?
A qu se refiere lo que ha dicho el paciente?
Tendr que ver esto con esta otra cosa que me cont antes? Cmo puede sentirse en relacin a sus deseos?
Cul cree que es la razn por la que tal persona se comport con l como lo hizo?
Cmo se siente en relacin a esto que ha sucedido?
Se estar sintiendo juzgado por m?
Del mismo modo, los principios teraputicos bsicos deben incluir una actitud teraputica presidida por el respeto y
el cuidado hacia el paciente. Esto conlleva mimo al elegir en qu momento se introduce qu intervencin, con delica-
deza, empata y compasin. Se debe intentar adaptar siempre la intervencin al nivel de activacin emocional del pa-
ciente en ese momento y a la capacidad de mentalizacin del paciente en ese momento. Hemos de bailar con el
paciente, siguiendo los pasos que va dando el paciente.
Puede ser til en este sentido tener en la cabeza una suerte de hoja de ruta en la que se esboza un espectro de inter-
venciones como el siguiente (ver Figura 4).
Resulta crucial de nuevo en este punto recordar que un nivel de arousal emocional excesivo hace por completo im-
posible una mentalizacin controlada, dado lo cual, ante un paciente intensamente activado, no tiene sentido la pro-
puesta de una tarea mentalizadora sin pasar antes por un movimiento tranquilizador y de modulacin de la activacin
emocional. Algo que, en muchas ocasiones, se logra mediante la realizacin de movimientos dirigidos a la recupera-
cin del equilibrio en aquellas dimensiones mentalizadoras excesivamente polarizadas en uno u otro sentido.

3.5. Movimientos contrarios para recuperar el FIGURA 4


equilibrio
Dado que las fracturas en la capacidad de menta-
lizacin tienen mucho que ver con la excesiva rigi-
dez o el marcado sesgo en la focalizacin sobre
algunos de los polos de las cuatro dimensiones
mentalizadoras, es evidente que la tarea mentaliza-
dora pasa por la recuperacin de los equilibrios
perdidos o por el trabajo en la flexibilidad adaptati-
va en cada una de esas dimensiones en funcin de
determinadas circunstancias.
Esto supone que el trabajo teraputico supone con
frecuencia llevar a pensar al paciente excesivamen-
te emocional, animar a sentir al en exceso racional,
proponer mirarse a s mismo a aqul que se fija de-
masiado en los otros o sugerir llevar la atencin a
aspectos internos en el paciente demasiado orienta-
do hacia lo externo, tangible y superficial.
Por poner un ejemplo, el paciente lmite, est ha-
bitualmente fijado en una mentalizacin automti-

FOCAD
Formacin Continuada a Distancia
13
Consejo General de la Psicologa de Espaa

ca, muy afectiva, muy enfocada en los otros y muy centrada en aspectos externos. Algo que supone que, en trminos
generales (aunque depender de cada momento concreto dentro de la sesin), el terapeuta tratar de llevar el foco ha-
cia una mentalizacin ms controlada, cognitiva, centrada en el self y en aspectos internos.
En cualquier caso, tal y como se viene planteando, el terapeuta debe evaluar momento a momento el punto en el
que el paciente se encuentra, si est mentalizando o no, o hasta qu punto estn teniendo lugar desequilibrios en ca-
da una de las cuatro dimensiones mentalizadoras bsicas. Esa valoracin fina en cada momento de la sesin es la que
va a permitir que el terapeuta introduzca el movimiento contrario ms adecuado (ver Figura 5).

3.6. Herramientas teraputicas bsicas


La MBT propone varias herramientas fundamentales que pueden ponerse en juego en diferentes momentos de la
sesin, especialmente en situaciones en las que tienen lugar cambios bruscos en el discurso o en el tono emocio-
nal del paciente, en puntos en los que se produce una fractura en la capacidad de mentalizacin del paciente o del
terapeuta, en fases de la terapia o de la sesin en las que el terapeuta detecta que el proceso teraputico se ha es-
tancado y no hay una progresin (o hay un retroceso) o en el abordaje de situaciones en las que el paciente relata
un episodio en el que se ha producido una ruptura en la mentalizacin fuera de la sesin (lo cual puede conducir a
autolesionarse, consumir txicos, tener conductas de riesgo, recaer en funcionamientos relacionados con trastornos
de la alimentacin, etc.).
FIGURA 5
Estas herramientas, tienen que ver, fundamental-
mente, con parar, pensar, observar y entonces ac-
Movimientos contrarios para recuperar el equilibrio tuar. E incluyen el detenerse y rebobinar para
Paciente Terapeuta revisar con calma situaciones vividas; el parar para
Focalizado en lo externo Focalizado en lo interno pensar, aqu y ahora, qu es lo que est pasando en
Reflexin sobre uno mismo Reflexin sobre los otros este momento dentro de la sesin, en la relacin te-
Distancia emocional Cercana emocional raputica; o la sugerencia (en un estilo siempre res-
Cognitivo Afectivo petuoso y reflexivo) de posibles ideas o afectos que
Certeza Duda puedan haber surgido en el paciente.
Traducido del Anna Freud Centre La articulacin de estos elementos puede verse
con ms claridad en la figura 6.

FIGURA 6
3.7. Abordaje de modos prementalizadores
La MBT se caracteriza por la propuesta de inter-
Herramientas bsicas venciones teraputicas especficas no slo para
(junto a la mano mentalizante) cada paciente especfico, sino para cada una de
las situaciones especficas que se producen en el
Stop & stand (Challenge). Ante un cambio brusco, un impasse, un punto curso de la sesin. Esto requiere la correcta iden-
desconcertante
Un momento, un momento, algo acaba de pasar. No s si he entendido bien.
tificacin, a partir de indicios clnicos, y tambin
S, s, ahora vamos a eso, pero es importante que nos detengamos en este aspecto. a partir de la experiencia emocional del propio
Hace un rato que hemos entrado en un intercambio verbal que no nos lleva a terapeuta, de la problemtica concreta que, en
ningn lado.
Stop, listen & look. Ante una ruptura en la mentalizacin.
trminos de mentalizacin nos est planteando el
No s si lo he comprendido bien, cuando empez a gritarte, estabais ya en casa paciente.
Ah, no, te llam por telfono Pero t entendas por qu estaba enfadadaY te Esto resulta muy relevante, ya que, ciertamente,
llamaba para decirte que estaba enfadada contigo por lo que haba pasado? Ah, y
cada uno de estos fenmenos prementalizadores
entonces pudiste explicarle por qu habas actuado como lo habas hecho Y
cmo crees que se sinti ella? tiene una presentacin clnica concreta (la tra-
Stop, rewind & explore. Ir a un punto previo a la ruptura en la mentalizacin y avanzar duccin directa, a modo de equivalencia, entre el
desde ah. sentimiento y la realidad externa; la aparente
Creo que podemos intentar ver qu sucedi justo antes de que te tomases el bote
de pastillas. S, pero y antes de eso? l dijo que se iba de casa Y cmo te sentiste
comprensin de situaciones psicolgicas comple-
t cuando l dijo eso. jas pero sin afecto acompaante; o la confianza
Me pregunto si Apertura de la propia mente al paciente. Lo que l dijo te nica y exclusiva en lo fsico, en lo tangible). Pe-
enfad.
En esa situacin tal vez yo me habra sentido irritado.
ro tambin porque cada uno de estos modos con-
lleva en el interlocutor impresiones, sensaciones
Bateman A., Fonagy P. (2006). MBT for BPD. Oxford: Oxford University Press
y reacciones emocionales muy concretas e identi-

FOCAD
14 Formacin Continuada a Distancia
Consejo General de la Psicologa de Espaa

ficables y a las que el clnico debe prestar aten-


FIGURA 7
cin (frustracin y empeo en rebatir; aburri-
miento y tendencia a dejarse llevar; sentimiento
Equivalencia psquica
de que se impone hacer algo concreto).
En concreto, ante la emergencia de estados pre- Presentacin Certeza. Ausencia de duda. Planteamientos absolutos e
Clnica irrevocables: es as. Realidad definida desde la experiencia
mentalizadores, las siguientes figuras (7, 8 y 9) ofre- interna. La sensacin define a la realidad. Lo interno=lo
cen modos concretos en lo referente a lo externo.

diagnstico, lo teraputico y lo que puede resultar Experiencia del Desconcierto. Deseo de refutar. Lo dicho por el paciente
terapeuta tiene lgica, pero est claramente sobredimensionado. No se
contraproducente o francamente iatrognico. sabe qu decir. Enfado, hartazgo, pesimismo.
Todo lo cual permitira establecer un esquema
Qu hacer Validacin emptica de la experiencia subjetiva. Curiosidad
orientativo muy claro acerca de lo que se debe ha- (Cmo ha llegado a esa conclusin?). Marcacin de la
cer y de lo que no se debe hacer en funcin de las sorpresa y el desconcierto. Rodeo para recuperar la CM y
volver despus al rea de EP.
circunstancias concretas ante las que el clnico se
Qu NO hacer Discutir con el paciente. Excesiva focalizacin en el
encuentra (ver Figura 10). contenido. Desafo intelectual.

Traducido del Anna Freud Centre


3.8. Rupturas en la mentalizacin dentro y fuera
de sesin
3.8.1. Fuera de sesin
FIGURA 8

En aquellos momentos en los que el paciente re-


lata una situacin que denota una fractura en la Modo simulado (pretend mode)
capacidad de mentalizacin (ha tenido un estalli- Presentacin Relato intrascendente, intelectualizado. Inferencias sin
Clnica fundamento acerca de estados mentales. Desafectivizacin.
do de agresividad, ha consumido txicos o alco- Desvitalizacin. Circularidad. Rodeos constantes. Ausencia
hol de manera impulsiva, se ha autolesionado, de cambio. Disociacin. Autolesiones como salida a la falta
de sentido. Disociacin mente-cuerpo.
etc.), es preciso adoptar siempre una actitud cli-
Experiencia del Aburrimiento. Distanciamiento. Sentimiento de que el
da y emptica, de respeto y apoyo en la escucha paciente nos da constantemente la razn. Sensacin de
terapeuta
de la narracin del paciente. Slo desde ah es funcionar como un terapeuta modelo, de que todo cuadra
excesivamente. Sensacin de que entonces ya est.
posible iniciar una exploracin en la que puede
ser muy til rebobinar para identificar y explo- Qu hacer Sondear al paciente. Ser contra-intuitivo. Lanzar un reto
(challenge).
rar el ltimo momento, con anterioridad a la rup-
Qu NO hacer No reconocer lo que est sucediendo. Aceptar lo que est
tura, en el que el paciente estaba mentalizando sucediendo como un avance real. Dejarse ir. Intervenir en
adecuadamente. Una vez identificado ese punto una lnea orientada hacia un insight intelectual o hacia la
adquisicin de herramientas.
de mentalizacin positiva puede sealarse la
Traducido del Anna Freud Centre
fractura en la capacidad de mentalizacin, tratan-
do de clarificar las circunstancias y posibles de-
sencadenantes de esa ruptura. Slo desde una
actitud emptica puede resultar teraputicamente FIGURA 9
til realizar un sealamiento y una exploracin
de los elementos que han facilitado esa fractura Modo teleolgico
(Bateman y Fonagy, 2012). Presentacin Foco en el hacer, en lo tangible. Lo que se da fsicamente es
As, el rebobinado consistira en animar al pa- Clnica lo que gua la comprensin de los estados internos (he toma-
do una sobredosis, as que me he querido suicidar). Lo que
ciente a identificar el momento en el que se rompe sucede, lo factual, es lo que habla de la intencin del otro.
Slo los actos pueden cambiar procesos mentales.
la capacidad de mentalizacin para ir despus re-
trocediendo en la bsqueda de situaciones, funda- Experiencia del Duda y angustia. Deseos de hacer algo (dar medicacin,
terapeuta hacer una llamada, escribir una carta, prolongar la sesin).
mentalmente interpersonales (la pareja del paciente
Validacin emptica de la necesidad del paciente. Valorar si
dijo algo que hizo sentir al paciente descuidado o actuar o no en funcin de la utilidad. Focalizar en el afecto
atacado), pero tambin intrapsquicas (el paciente Qu hacer que genera el dilema de actuar o no.

empez a pensar que tal vez su pareja quera rom- Actuar en exceso. Elasticidad excesiva (en lugar de flexibili-
per la relacin) y que pueden haber contribuido a Qu NO hacer dad). Confiar en que algo se resolver cumpliendo la deman-
da del paciente.
la fractura. Es obligado clarificar emociones para ir
Traducido del Anna Freud Centre
despus a la bsqueda de los precipitantes. Slo as

FOCAD
Formacin Continuada a Distancia
15
Consejo General de la Psicologa de Espaa

puede irse trabajando la mentalizacin en un nivel bsico. El trabajo de mentalizar la relacin teraputica supondra
ya un paso ms delicado, de mayor complejidad y dificultad (Ibid.).
El itinerario a seguir en este trabajo sera el siguiente (ver Figura 11):

3.8.2. En sesin
La ruptura de la capacidad de mentalizacin dentro de la sesin teraputica puede identificarse a partir de los indi-
cios sealados ms arriba. Pueden producirse cambios bruscos en el estado emocional del paciente, estallidos , de-
mandas repentinas al terapeuta para que haga algo,
FIGURA 10 o derivas del dilogo teraputico hacia temticas
extremadamente abstractas o desconectadas del fo-
Qu hacer Equivalencia
psquica
Modo simulado Modo teleolgico co de trabajo que se est tratando. En ese momen-
to, como siempre, es preciso estar atento para
Aceptar la Probar, explorar, Comprender lo que
experiencia e intentar tratar de entender. el paciente quiere identificar esas fracturas, ya que solo as se hace
comprenderla en Determinar la que seas o que hagas, posible intentar intervenir, dando pasos con cautela
profundidad. dificultad para darle un sentido,
Curiosidad abordar al paciente. pero sin caer en la y respeto, pero atrevindose a darlos.
respetuosa. Introducir un trampa de la
Rewind > bsqueda elemento de sorpresa actuacin. En la duda, o si hay una ruptura en la capacidad
de causas. o paradoja. Validar el sentido y la de mentalizacin, parar y volver sobre nuestros pa-
Apoyo emocional. Lanzar un importancia
Dar un rodeo si es cuestionamiento emocional que para sos (stop and rewind). Regresar al punto del di-
necesario. radical > stop & el paciente tiene su
stand, interrumpir el demanda al tiempo
logo en el que sentamos que se estaba
curso de la sesin y que reencuadramos. produciendo una buena comunicacin con el pa-
cuestionar.
ciente, y explorar desde ah qu ha sucedido para
No confrontar ni No dejarse ir No actuar. No hacer
Qu NO tratar de forzar el mientras las sesiones lo que el paciente
que se haya producido una fractura, una alteracin
cambio de pasan y pasan. demanda. emocional, una entrada en un vericueto en el que
hacer perspectiva o el No creer que algo Supervisar o consultar
ya no nos entendemos (Bateman y Fonagy, 2016).
sentimiento del til est teniendo con el equipo.
paciente. lugar por el hecho de No confiar en que En esa tarea es muy importante, como en muchas
No centrarse en el que haya mucha algo se resuelve
contenido. reflexin. cumpliendo la otras ocasiones, que el terapeuta asuma su respon-
demanda del
paciente.
sabilidad en cuanto a la influencia que haya podi-
Traducido del Anna Freud Centre do tener en esa ruptura de la capacidad de
mentalizacin. En el encuentro psicoteraputico
participan dos personas, ambas estn implicadas,
FIGURA 11 ambas influyen. Esto conlleva, como planteamiento
bsico, que tambin el terapeuta aporta cosas y
que tambin puede hacer movimientos que alteran
al paciente, elevan su nivel de activacin emocio-
nal o dificultan su capacidad de mentalizar.
Dado que en muchas ocasiones la fractura mentali-
zadora se produce como consecuencia de un des-
bordamiento emocional, y dado que es preciso
calmar esa hiperactivacin emocional para poder re-
cuperar la capacidad de mentalizar, el apoyo, la va-
lidacin y la empata aparecen entonces como
herramientas bsicas, siendo fundamental en ese
sentido esa asuncin de responsabilidad por parte del terapeuta. Esto permite recuperar un tono de relacin colaborativa
en la que tanto terapeuta como paciente, juntos, observan lo sucedido y, como si ambos estuviesen consultando el mis-
mo mapa, tratan de aclarar en qu punto se han perdido y de qu modo es posible reencontrarse y recuperar el camino.

4. BIBLIOGRAFA
Ali, S. & Findlay, Ch. (2016). A review of NICE guidelines on the management of Borderline Personality Disorder.
BJMP, 9(1):a909.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2006). Mentalization Based Treatment for Borderline Personality Disorders. Oxford: Oxford
University Press.

FOCAD
16 Formacin Continuada a Distancia
Consejo General de la Psicologa de Espaa

Bateman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012). Handbook of mentalizing in Mental Health Practice. Arlington: American Psy-
chiatric Publishing.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2016). Mentalization Based Treatment for Personality Disorders. A practical guide. Oxford:
Oxford University Press.
Bion, W. R. (1959). Attacks on linking. International Journal of Psycho-Analysis, v. 40. Reimpreso en Second Thoughts
(1967). London: Heinemann.
Fonagy, P., Bateman, A. & Luyten P. (2012). Introduction and overview. En Bateman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012).
Handbook of mentalizing in Mental Health Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing.
Gopnick, A. & Meltzoff, A. (1997). Words, Thoughts, and Theories. Cambridge, MA: MIT Press.
Luyten, P., Fonagy, P., Lowyck, B. & Vermote, R. (2012). Assessment of Mentalization. En Bateman, A. & Fonagy, P.
(eds.). (2012). Handbook of mentalizing in Mental Health Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing.
NICE Guidance for Personality Disorders. Disponible en https://www.nice.org.uk/guidance/cg78/evidence
Ramos Garca, J. (2016). Enfocando al terapeuta mentalizante. La construccin del tejido relacional que hace posible
una psicoterapia. Comunicacin presentada en las IV Jornadas de Psicoanlisis Relacional: Mentalizacin. Avances
y aplicaciones clnicas en dilogo con la perspectiva relacional, octubre, Salamanca.
Target, M. & Fonagy, P. (1996). Playing with reality, II. The development of psychic reality from a theoretical perspec-
tive. Int J Psychoanal, 77:459-479.
Winnicott, D. W. (1967). Papel de espejo de la madre y la familia en el desarrollo del nio. En Realidad y Juego, Bar-
celona: Gedisa, 1994.
Zanarini, M., Gunderson, J. G. & Frankenburg, F. R. (1990). Discriminating Borderline Personality Disorder from other
Axis II disorders. Am J Psychiatry, 147:161-167.

FOCAD
Formacin Continuada a Distancia
17
Consejo General de la Psicologa de Espaa

Ficha 1.
MBT: Aplicaciones fundamentales
La Psicoterapia basada en la Mentalizacin (MBT por sus siglas en ingls, Mentalization-Based Treatment), como
propuesta psicoteraputica basada en la evidencia, se define por tener como objetivo la estimulacin de la capacidad
de mentalizacin de los pacientes a partir del establecimiento de una relacin teraputica confiable, segura y colabo-
rativa (Bateman y Fonagy, 2012). Se trata de un modelo que pretende desarrollar siempre abordajes centrados en la
persona y no tanto centrados en el trastorno.
La MBT se desarroll originalmente en la dcada de los noventa en Reino Unido, en el contexto de un dispositivo de
hospitalizacin parcial, con el objetivo de disear una herramienta til para el abordaje de pacientes con Trastorno
Lmite de la Personalidad. A lo largo de las dos ltimas dcadas el modelo ha crecido, ha progresado, se ha ido enri-
queciendo (a partir de hallazgos procedentes de las neurociencias, la psicologa del desarrollo y la experiencia clni-
ca) y ha desarrollado abordajes vlidos para contextos asistenciales diversos y aplicaciones especficas para pacientes
que sufren diferentes trastornos (Bateman y Fonagy, 2016). Seran los siguientes:

TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD (TLP)


Probablemente las virtudes fundamentales de la MBT en el abordaje de los TLP son las siguientes:
1. Estructura el tratamiento.
2. Organiza la intervencin a partir de principios bsicos que se basan en una comprensin ajustada de por qu se
desarrolla el trastorno.
3. Es muy cuidadosa en relacin a movimientos del terapeuta que pueden resultar perjudiciales para pacientes con
una capacidad de mentalizacin frgil.
4. Est sometida a una revisin constante (a partir de los datos que aporta la investigacin).
El objetivo de la MBT no es modificar la estructura de personalidad del paciente o sus esquemas cognitivos: lo que
la MBT persigue es robustecer la capacidad de mentalizar del paciente, con el fin de que pueda reactivarse la confian-
za epistmica.
Con este objetivo, el terapeuta establece con el paciente una relacin colaborativa que ha de servir como plataforma
para la realizacin de una evaluacin y el desarrollo conjunto de una formulacin de los problemas fundamentales
del paciente y de un plan de crisis (que ha de activarse en caso de riesgo), como pasos previos a una propuesta tera-
putica que puede tener lugar en formato individual, grupal o combinado. Muy frecuentemente se incluye tambin un
trabajo introductorio en clave grupal (MBT-I).
El paciente lmite tiende a polarizarse en una mentalizacin automtica, afectiva, centrada en el otro y en aspectos exter-
nos. Algo a lo que el terapeuta debe estar atento con el fin de realizar los movimientos contrarios pertinentes. As, si el pa-
ciente funciona con un mentalizar intuitivo, rpido, implcito, escasamente reflexivo, el terapeuta debe propiciar un parar
para pensar, reduciendo la velocidad del discurso o del dilogo teraputico con la idea de avanzar hacia una mentaliza-
cin ms controlada. En este punto es preciso sealar que no sirve de nada (y que puede tener incluso efectos negativos)
pedir al paciente que trate de pasar a una mentalizacin controlada si est excesivamente activado emocionalmente. Es
necesario en esos momentos modular el componente afectivo (por la va del apoyo y la validacin emptica) antes de in-
tentar introducir una herramienta que permita recuperar la capacidad de mentalizar del paciente.

TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD


Es fundamental tener en cuenta la esencia dinmica y multidimensional de la mentalizacin de cara a comprender y
tratar al paciente antisocial. Efectivamente, este tipo de pacientes pueden mostrar una gran capacidad en relacin a
ciertos aspectos de la mentalizacin, lo cual, de hecho, facilita con frecuencia que utilicen tal capacidad de una for-
ma abusiva o patolgica. As, los pacientes antisociales suelen ubicarse (de modo desequilibrado y sesgado) en una
mentalizacin ms externa (que interna), ms cognitiva (que afectiva), ms automtica que reflexiva, con un posicio-
namiento llamativamente rgido en la focalizacin en s mismos o bien en los otros en funcin de las circunstancias.

FOCAD
18 Formacin Continuada a Distancia
Consejo General de la Psicologa de Espaa

En cualquier caso, en el Trastorno Antisocial de la Personalidad, la habitual orientacin teraputica de llevar al pa-
ciente a una mentalizacin ms controlada y reflexiva puede resultar inoperante o contraproducente, dada importante
la desconexin existente respecto del sentido emocional de las cosas. Lo cierto es que estos pacientes carecen de la
resonancia emocional intuitiva que uno esperara encontrar en cualquier persona sana. Esto conlleva que pueden to-
mar conciencia en el plano cognitivo de mltiples matices situacionales, interpersonales o referidos a s mismos, pero
sin que esto suponga una conexin con el aspecto afectivo propio de tales elementos. As, se debe trabajar esta cone-
xin con el aspecto afectivo a fin de que pueda construirse una base mentalizadora mnima desde la que promover
despus el avance hacia una mentalizacin ms controlada.

MADRES EN RIESGO
La capacidad de mentalizar se construye fundamentalmente en la infancia, en la relacin con aquellas figuras que se
constituyen en los cuidadores primarios del nio. Si esto es as es porque el cuidador que asume esta tarea se esfuerza
constantemente en entender al nio, tratando de descifrar las seales vocales, faciales o corporales que el nio emite con
el fin de transmitir sus necesidades. Si el nio dispone de un cuidador que reconoce sus estados mentales y emocionales y
puede ponerles nombre, se encuentra entonces en la posibilidad de ir construyendo un self capaz de asumir una funcin
reflexiva (que actuar como protector ante situaciones adversas a lo largo de la vida, contribuyendo de manera muy im-
portante al mantenimiento del equilibrio psquico y la salud mental de este nio en el futuro). Lgicamente, si los cuidado-
res primarios carecen de capacidad de mentalizacin o padecen una psicopatologa o unas circunstancias que puedan
minar esa capacidad, el nio a su cargo estar tambin en riesgo de no desarrollar esta funcin.
La MBT ha desarrollado varios programas destinados a trabajar con madres en riesgo, en especial con aquellas con-
sumidoras de txicos y con bebs a su cargo.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA)


Los TCA suponen un desafo psicoteraputico maysculo, y difcilmente pueden ser abordados sin una comprensin
psicopatolgica afinada desde la que disear una intervencin especfica para cada paciente concreto. En MBT, una
idea fundamental es que cuando la realidad psquica no est bien integrada el cuerpo toma un especial protagonismo
para la continuidad del sentido del self. Los pacientes con TCA son as comprendidos como pacientes a los que sub-
yace un trastorno del self y que son, en muchos sentidos, similares a los pacientes con TLP. Al carecer de una cone-
xin y de un sentido claro acerca de s mismos desde lo psicolgico, estos pacientes necesitan acceder a ese sentido
de a travs de las reacciones que generan en los dems y a travs de un conectar consigo mismos en lo fsico, como si
fuesen literalmente objetos fsicos, dado que el aspecto fsico cobra para ellos un sentido mucho mayor que el psico-
lgico (Skarderud y Fonagy, 2012). Hablaramos as de un trastorno ms profundo y general que el que se manifiesta
simplemente en trminos de esquemas cognitivos alterados en lo relativo al peso o al esquema corporal. Efectivamen-
te, el cuerpo se hace cargo de una mentalizacin corporalizada sobre la que se hace preciso trabajar, siendo el esce-
nario teraputico muy difcil, ya que estos pacientes:
1. Se hallan habitualmente desconectados de su propia enfermedad.
2. Se aferran a sntomas que cumplen un importante papel en trminos de equilibrio psquico (lo cual afecta negativa-
mente a su motivacin de cara a la terapia).
3. Sufren sntomas fsicos y psicolgicos graves.
4. Presentan importante riesgo de abandono o discontinuidad en el tratamiento.
5. Se caracterizan por estilos relacionales que dificultan la alianza teraputica.
6. Generan importantes reacciones contratransferenciales, contraactuaciones o maniobras teraputicas iatrognicas.
Estos elementos implican, como objetivo fundamental a trabajar, el establecimiento de una relacin teraputica que
el paciente pueda vivir como segura, confiable y facilitadora de autonoma personal.

DEPRESIN
La MBT parte de la premisa de que los sntomas depresivos aparecen como reaccin a un sentimiento de amenaza en
la esfera del apego, lo cual supone una vivencia de amenaza tambin en el mbito del self. Se entiende as que la depre-
sin es un trastorno tan interpersonal como intrapsquico, ya que los estados de nimo y los modos de funcionamiento
relacionales de los pacientes depresivos (retraccin social, aislamiento, excesiva dependencia, necesidad de reasegura-
miento) facilitan precisamente en el entorno aquellas reacciones interpersonales que estos pacientes ms temen.

FOCAD
Formacin Continuada a Distancia
19
Consejo General de la Psicologa de Espaa

Se asume que la historia de apego del paciente, as como su modo de funcionamiento interno, determina en gran
medida el modo en que cada individuo se enfrenta a las vivencias de amenaza sealadas ms arriba, condicionando
asimismo cuadros depresivos diferentes y que requerirn abordajes especficos (Luyten et al., 2012).
Aquellos pacientes con una historia de apego ansioso tienden a una hiperactivacin de sus estrategias de apego (pacien-
tes sociotrpicos o dependientes), se ven desbordados por el temor al rechazo o al abandono y se inquietan sobremanera
por sus propios sentimientos de agresin u odio. Habitualmente se muestran hipersensibles a los estados mentales del otro,
al tiempo que inhiben defensivamente la mentalizacin de esas emociones hostiles que les son propias.
Por el contrario, los pacientes con una historia de apego evitativo tienden a una desactivacin de sus necesidades de
apego (pacientes autocrticos o autnomos) y despliegan narrativas en las que aparecen de forma predominante la ra-
bia, la desconfianza y la ambivalencia.

TRAUMA
El Trastorno por Estrs Postraumtico es solo uno de los diagnsticos que puede presentar un paciente con una bio-
grafa marcada por lo traumtico: junto a l, la ansiedad, la depresin, el abuso de sustancias, el trastorno disociativo,
el suicidio, las autolesiones, el trastorno de la alimentacin, el trastorno de personalidad... son problemticas clnicas
a las que muchas veces subyace el trauma.
La MBT integra aspectos cognitivo conductuales con otros psicodinmicos, aadiendo elementos propios de la Teo-
ra del Apego y la investigacin. Si la capacidad de mentalizar ha de desarrollarse en un contexto de apego seguro, la
experiencia de trauma en la historia de apego conlleva la disociacin en la mentalizacin y la reemergencia de mo-
dos prementalizadores en la representacin de la realidad interna. En el caso del trauma, un fenmeno de equivalen-
cia psquica conlleva que un recuerdo traumtico tenga el mismo impacto que la experiencia traumtica real. Por otro
lado, el trauma en el contexto relacional de apego supone un cortocircuito en la mentalizacin, ya que el trauma dis-
para una respuesta de bsqueda de apego hacia un cuidador que es al mismo tiempo figura traumatizante. El trauma
que no se mentaliza persiste entonces, interfiriendo con el funcionamiento psquico y dificultando la vida relacional.
El self se ve daado desde dentro por identificacin con el agresor, y lo relacional desde afuera al darse una muy fre-
cuente bsqueda de relaciones de carcter retraumatizante (Allen, Lemma y Fonagy, 2012).
El reto estar en la posibilidad de construir una relacin de apego con el paciente que permita pensar lo que no ha
podido ser pensado y mentalizar el trauma para que ste deje de tener poder retraumatizante.

ADICCIONES
La muy frecuente comorbilidad entre las adicciones y los Trastornos de Personalidad justificara ya por s misma la impor-
tancia de la MBT en este tipo de problemticas. Ha de tenerse en cuenta adems que los pacientes que presentan Trastor-
nos por Abuso de Sustancias ven mermada su capacidad de mentalizacin como consecuencia del consumo de txicos, al
tiempo que las rupturas de la capacidad de mentalizacin en situaciones de estrs emocional propician en ellos el consu-
mo. Finalmente cabe destacar la posibilidad de que exista una relacin neurobiolgica entre los procesos cerebrales relati-
vos a la mentalizacin y aquellos implicados en las adicciones (Philips, Kahn y Bateman, 2012).
Todo ello ha conllevado el diseo de abordajes especficos MBT para este tipo de cuadros clnicas, siendo habitual
la propuesta de teraputicas en las que se combina lo individual y lo grupal.

ADOLESCENTES EN CRISIS Y TRASTORNOS LMITE DE LA PERSONALIDAD EMERGENTES


Tanto en la literatura popular como en la clnica y la cientfica se ha definido la Adolescencia como una fase del de-
sarrollo marcada por tormentas emocionales, impulsividad, estados de nimo dramticos y rpidamente cambiantes y
un alto riesgo de colapso nervioso adaptativo. La identidad del adolescente es imprecisa, los momentos de desespera-
cin se alternan con otros en los que se imponen sentimientos de omnipotencia e invulnerabilidad, destacando una
muy inestable capacidad de mentalizacin (Bleiberg et al., 2012).
En las ltimas dcadas, tanto clnicos como investigadores han venido sealando que un importante porcentaje de
adolescentes que pueden considerarse disfuncionales presentan estructuras sintomticas que incluyen disregulacin
afectiva, impulsividad e inestabilidad en su autoimagen y sus relaciones. Estas estructuras sintomticas son difcilmen-
te distinguibles de los cuadros clnicos que se diagnostican de TLP, lo cual lleva a pensar que este trastorno de perso-
nalidad probablemente se va configurando a lo largo de la infancia y la adolescencia, hasta el punto de que sera
posible establecer un diagnstico precoz en adolescentes con sntomas caractersticos de TLP y que pueden distinguir-

FOCAD
20 Formacin Continuada a Distancia
Consejo General de la Psicologa de Espaa

se de aquellos que sufren otros trastornos. A partir de este planteamiento, se han diseado programas especficos de
MBT para adolescentes (MBT-A) con TLP emergentes. Estos programas teraputicos incluyen abordajes hospitalarios
(de 3 a 6 semanas), que se continan en dispositivos de hospitalizacin parcial (6 semanas) y se culminan con un pro-
grama ambulatorio intensivo desarrollado a lo largo de 12 meses (Bleiberg et al., 2012).

BIBLIOGRAFA
Allen, J. G., Lemma, A. & Fonagy, P. (2012). Trauma. En Bateman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012). Handbook of menta-
lizing in Mental Health Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2012). Borderline Personality Disorder. En Bateman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012). Hand-
book of mentalizing in Mental Health Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2012). Antisocial Personality Disorder. En Bateman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012). Hand-
book of mentalizing in Mental Health Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing.
Bleiberg, E., Russouw, T., Sharp, C. & Fonagy, P. (2012). Adolescent Breakdown and Emerging Borderline Personality
Disorder. En Bateman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012). Handbook of mentalizing in Mental Health Practice. Arling-
ton: American Psychiatric Publishing.
Luyten, P., Fonagy, P., Lemma, A. & Target, M. (2012). En Bateman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012). Handbook of men-
talizing in Mental Health Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing.
Philips, B., Kahn, U. & Bateman, A. (2012). Drug Adiction. En Bateman, A & Fonagy, P. (eds.). (2012). Handbook of
mentalizing in Mental Health Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing.
Skarderud, F. & Fonagy, P. (2012). Eating Disorders. En Bateman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012). Handbook of mentali-
zing in Mental Health Practice. Arlington: American Psychiatric Publishing.
Suchman, N., Pajulo, M., Kalland, M., DeCoste, C. & Mayes, L. (2012). At-risk Mothers of Infants and Toddlers. En Ba-
teman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012). Handbook of mentalizing in Mental Health Practice. Arlington: American
Psychiatric Publishing.

FOCAD
Formacin Continuada a Distancia
21
Consejo General de la Psicologa de Espaa

Ficha 2.
MBT. Glosario de conceptos fundamentales1
Alexitimia. Muy presente en los TCA o en los Trastornos por Abuso de sustancias, supone una desconexin entre el
componente emocional subjetivo y el lenguaje. No hay palabras para dar nombre a un sentimiento.

Alien self. Efecto de la imposibilidad del nio de encontrarse a s mismo en la mente del cuidador en una represen-
tacin adecuada como sujeto agente. En su lugar queda instalada en la mente del nio una representacin de s dis-
torsionada, por cuanto es una representacin de algo del otro (del cuidador) y no de s mismo. Puede conllevar
ataques contra s mismo (autolesiones, p. ej.) si est internalizado o propiciar vnculos dainos si se externaliza en un
otro con el que se establece una relacin patolgica.

Apego. Proceso en virtud del cual el sujeto busca la proximidad del cuidador a fin de ser protegido y reasegurado en
momentos en los que se siente asustado, vulnerable o enfermo. En nios se precisa de proximidad fsica, mientras que
en adultos puede bastar con una proximidad ms simblica (hablar por telfono, mirar una fotografa). El apego resul-
ta muy importante tambin para el establecimiento de una base segura desde la que facilitar la exploracin del mun-
do, de la propia mente y de las mentes de los dems.

Apego hiperactivo. Patrn de apego hipersensible y que se dispara con gran facilidad, fracturando la capacidad de
mentalizacin y conduciendo a un funcionamiento propio de los pacientes con personalidad lmite.

reas cerebrales mentalizadoras. La mentalizacin automtica se vincula con zonas cerebrales filogenticamente
ms antiguas (corteza posterior parietal y estructuras subcorticales). La mentalizacin controlada, en cambio, se aso-
cia con la activacin de zonas vinculadas con funciones ejecutivas relacionadas con el lenguaje y la funcin simbli-
ca (asentadas en el rea del crtex prefrontal).

Atencin conjunta. Momento de interaccin en la que el nio y el cuidador atienden al mismo tiempo a un objeto y
observan su funcionamiento. Contribuye de manera importante al desarrollo de la capacidad de mentalizar, al poner-
se de manifiesto que hay mltiples perspectivas para identificar el porqu del funcionamiento de ese objeto. Facilita
adems la posibilidad de que, en un momento dado, sea el propio funcionamiento del nio aqul al que se presta una
atencin conjunta.

Challenge (reto, desafo). Intervencin destinada a parar de una forma decidida y abrupta un funcionamiento no men-
talizador. Se trata de un movimiento tcnico que rompe el curso del dilogo teraputico, por lo que resulta sorpren-
dente para el paciente. Es recomendable que incluya un punto de humor, al tiempo que debe ser siempre respetuoso
y cuidadoso para con el paciente. En este sentido es fundamental que su finalidad sea siempre teraputica, y que no
suponga una suerte contraactuacin agresiva en respuesta a un paciente que nos cause irritacin.

Clarificacin. Intervencin dirigida a amplificar la mentalizacin del paciente a travs de la ordenacin del material
que ste trae y de la toma de conciencia del efecto emocional que tiene sobre l y sobre otros esos datos que se inclu-
yen en el relato.

Cognicin social. Campo de conocimiento relativo a los procesos mentales que median las relaciones interpersonales.
Proporciona datos muy relevantes para la investigacin y el avance en el conocimiento de la mentalizacin.

1
Adaptado de Bateman, A. & Fonagy, P. (eds.). (2012). Handbook of mentalizing in Mental Health Practice. Arlington: American
Psychiatric Publishing

FOCAD
22 Formacin Continuada a Distancia
Consejo General de la Psicologa de Espaa

Confianza epistmica. Trmino empleado por Peter Fonagy y que alude a la posibilidad que un individuo tiene de
confiar en que la informacin que recibe de otra persona es relevante y til para l, en especial en lo que se refiere al
modo en que funciona el mundo social y relacional. Se vincula con el concepto de pedagoga natural de Gyrgy Ger-
gely, que se refiere a la capacidad, exclusiva de los seres humanos, de ensear y aprender informacin propia de la
cultura, lo cual incluye informacin acerca de los estados mentales. A su vez, el concepto de pedagoga de Gergely se
haya estrechamente con el de comunicacin ostensiva, que sera una forma de comunicar que anuncia algo relevante
y que predispone al que escucha a estar atento y presto a registrar la informacin que va a recibir.

Dimensiones de la mentalizacin. Cada una de las 4 dimensiones fundamentales que componen la mentalizacin:
Controlada vs. Automtica, Cognitiva vs. Afectiva, Centrada en s mismo vs. Centrada en los otros, Centrada en aspec-
tos internos vs. Centrada en aspectos externos. Otras dimensiones posibles seran, por ejemplo, mentalizacin Centra-
da en el aqu y ahora vs. Centrada en el all y entonces.

Empata. Definida por Simon Baron-Cohen como la capacidad para identificar emociones en otros y para resonar
emocionalmente a esas emociones de una forma adecuada. Es uno de los componentes de la mentalizacin.

Equivalencia psquica. Modo prementalizador que conlleva una equivalencia radical entre el mundo interno del pa-
ciente y la realidad externa. La certeza es absoluta: Si el paciente siente que algo es de una manera, ese algo es de esa
manera. Hay una sobredimensin de lo emocional en detrimento de lo cognitivo.

Foco en el afecto. Intervencin teraputica en la que el terapeuta sita el foco en la emocin que se est produciendo
entre terapeuta y paciente. La emocin (oculta o preconsciente) es la que determina la interaccin entre ambos o en-
tre los miembros del grupo.

Hipermentalizacin. Funcionamiento psquico en el que una llamativa riqueza de reflexin, fantasa, pensamiento y
asociacin conceptual permite evitar el impacto emocional de la realidad actual.

Marcacin de la emocin. Es un aspecto de la especularizacin (mirroring) que implica que el cuidador devuelve al
nio modificada una emocin expresada por ste. Por ejemplo, recogiendo una expresin de malestar del nio y de-
volvindola con un punto de preocupacin. Es un proceso que promueve la capacidad del nio de generar represen-
taciones de sus propios estados mentales. Vinculado asimismo al concepto de pedagoga y de confianza epistmica.

MBT-I. Se trata de un abordaje grupal en el que se trabaja de una forma explcita y psicoeducativa con los pacientes
acerca de aspectos fundamentales relativos a la mentalizacin. Se realiza como elemento previo e introductorio a un
tratamiento MBT.

Mentalizacin. Capacidad imaginativa, propia de los seres humanos, que nos permite ir ms all de las apariencias e
interpretar la razn por la cual, uno mismo, o los otros con los que nos relacionamos, nos comportamos del modo en
que lo hacemos. Concretando un poco ms esta idea, la capacidad de mentalizar viene siendo definida por los auto-
res que empezaron a elaborar este concepto hacia los aos noventa como la habilidad humana de percibir, interpre-
tar y comprender tanto el propio funcionamiento como el de aquellos con los que nos relacionamos en trminos de
estados mentales intencionales, esto es, en trminos de necesidades, deseos, sentimientos, creencias, objetivos, pro-
psitos, etc. Es una capacidad que hace posible conectar con las propias emociones y con las emociones de los de-
ms, regularnos emocionalmente a nosotros mismos y comprender el sentir de los dems, todo lo cual facilita de
manera muy importante nuestra vida relacional.

Mentalizacin concreta. Dificultad para tomar en cuenta la importancia de los sentimientos (de uno mismo o de los
otros), as como de las relaciones entre pensamientos sentimientos y acciones. Tendencia a sobrevalorar la importan-
cia de las circunstancias (fsicas) por encima del potencial causal de los sentimientos.

FOCAD
Formacin Continuada a Distancia
23
Consejo General de la Psicologa de Espaa

Mentalizacin corporalizada. Aquella en la que el cuerpo toma el protagonismo a la hora de sentir o expresar emo-
ciones. Se da en momentos en que se produce un fracaso en la capacidad de mentalizacin o bien en pocas del de-
sarrollo en que an no se ha construido esa capacidad. Es un concepto muy relevante en pacientes con TCA o en
aquellos con sntomas somticos.

Mentalizacin de la emocin. Incluye la identificacin de los estados emocionales y de su sentido, la modulacin de


estos estados y la posibilidad de expresin de estos (ya sea hacia el exterior o internamente, para uno mismo). Es un
proceso fundamental para la regulacin de las emociones. Incluira la afectividad mentalizada, que supone la menta-
lizacin de la emocin mientras esa emocin se mantiene activa.

Mentalizacin de la transferencia. Trabajo colaborativo entre terapeuta y paciente y que pretende explorar la relacin
teraputica con el objetivo de generar perspectivas alternativas.

Metacognicin. Faceta de la mentalizacin consistente en pensar acerca de la forma de pensar del paciente. Permite
la observacin y la regulacin de los estilos cognitivos de ste.

Mindfulness. Concepto budista referido a la focalizacin de la atencin en el presente. Est incluido en la mentaliza-
cin, por cuanto permite la focalizacin de la atencin en la propia mente aqu y ahora.

Mind-mindedness (Mente en mente). Trmino usado por Elizabeth Meins para aludir a la capacidad de los cuidadores
para reconocer a sus nios como sujetos agentes y para tener en mente los estados mentales de estos.

Modo teleolgico. Modo prementalizador en el que solo lo tangible, lo fsico, tiene relevancia. Son las acciones las
que, de forma exclusiva, dan cuenta de las emociones. La autolesin, por ejemplo, es la que expresa dolor emocional.
O el terapeuta que alarga la duracin de la sesin es el que es sentido como el que demuestra inters por el paciente.

Neuronas espejo. Posiblemente son el sustrato neurobiolgico de la empata. Se activan cuando se observan conduc-
tas y emociones en el otro y cuando uno mismo realiza conductas o experimenta emociones.

Posicin teraputica mentalizadora. Se caracteriza por la curiosidad respetuosa acerca de los estados mentales del
paciente, y se impulsa desde la premisa de que el terapeuta no puede saber (posicin de no saber) de esos estados
mentales ms que el propio paciente (ya que los estados mentales son opacos).

Pretend mode (modo simulado). Modo prementalizador de apariencia mentalizadora. Se caracteriza por un discurso
aparentemente reflexivo, pero desconectado de la vertiente emocional o afectiva de la mentalizacin. Conlleva que
aparentes avances en lo cognitivo no conlleven efectos en lo emocional o en la realidad cotidiana del paciente.

Pseudomentalizacin. Vinculado con el pretend mode. Capacidad para pensar en trminos de estados mentales, pero
con la certeza del que ignora que estos son opacos (y no podemos estar del todo seguros de nuestra apreciacin de
los mismos), sin una conexin verdadera con la realidad objetiva o las circunstancias. Puede resultar muy invasiva
(sin respeto por la experiencia subjetiva del otro), banal (al no tener en cuenta datos relevantes) o sobreactuada (con
un desmesurado gasto de energa en la tarea de interpretar estados mentales).

Respuesta contingente. Reaccin que el cuidador tiene ante la conducta del nio y que concuerda en gran medida
pero no perfectamente con sta. Esta falta de concordancia perfecta permite que el nio atienda al estado mental del
cuidador, lo cual facilita la puesta en marcha de un rudimento de la capacidad de mentalizacin.

Sujeto agente. Relativo a la agencia del self. Capacidad del sujeto de sentirse dueo de sus propios estados mentales,
de sus propios actos y de su propio destino. Es una capacidad que se instaura en el nio en la relacin con los cuida-
dores, a travs de la especularizacin (mirroring), al ser el nio pensado por el otro, representado (como sujeto agen-
te) en la mente del cuidador.

FOCAD
24 Formacin Continuada a Distancia
Consejo General de la Psicologa de Espaa

Terapia combinada. Modalidad teraputica en la que un mismo terapeuta conduce el abordaje individual y grupal de
un paciente. Originalmente, la MBT se propona siempre en este formato.

Terapia simultnea. Modalidad en la que la terapia individual y grupal se desarrollan simultneamente.

Terapia conjunta. Modalidad en la que el terapeuta individual es diferente del terapeuta grupal.

Transmisin intergeneracional. Proceso a travs del cual ciertos patrones de funcionamiento mental y conductual se
transmiten de una generacin a la siguiente. Se produce de forma muy evidente en la transmisin de ciertas fallas en
la capacidad de mentalizar.

Trauma en el apego. Trauma relativo a las relaciones de apego y que puede producirse por fallos en la mentalizacin
del cuidador. Tales fallos comprometeran el desarrollo de la capacidad de mentalizar del nio, generando alteracio-
nes en su capacidad de regulacin emocional o para desarrollar un apego seguro.

FOCAD
Formacin Continuada a Distancia
25