Entrevista Departamento de Psicología – Versión Padres

Fecha: Nombre de quien anota los datos / Profesión u oficio

/ /

I. IDENTIFICACIÓN :
Nombre del paciente
Edad
Fecha de nacimiento
Escolaridad
Centro de estudios o de
trabajo
Con quien vive el paciente
Domicilio / Teléfono
Quién consulta
Nombre padres y hermanos

II. OBSERVACIONES PARENTALES

Sintomatología presentada por el paciente:
Características
conductuales
del paciente

Características
emocionales

Características
orgánicas o
físicas

III. EVOLUCIÓN:

DESDE CUÁNDO:
Evolución del síntoma en el tiempo, situación detonadora, ¿estos síntomas le hicieron consultar alguna vez? ¿por qué consulta ahora?.

3.1. Área Social: Cómo le afecta el motivo de consulta. Problemas de integración con pares, actitud pasiva o agresiva,
etc.
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3.2. Área académica: Cómo le afecta el motivo de consulta

Dificultades con las figuras
de autoridad

SI NO

Dificultades de adaptación
escolar/universitaria/laboral

SI NO

Dificultad para relacionarse

con pares

SI NO
3.3. Área Familiar: Cómo le afecta el motivo de consulta, red de contención familiar, divorcio (hace cuánto)

3.4. Área Personal: ¿Qué tan contento está el paciente consigo mismo? (Imagen de sí mismo).
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3.5. Historial Médico (Antecedentes obstétricos, de recién nacido, sociales y familiares)

Embarazo:
¿Fue un hijo deseado?

SI NO

Reacción emocional de los

padres al momento de
saber del embarazo y
durante el período de
gestación.

¿Embarazo normal?

SI NO

Número de embarazos

Problemas de salud de la
madre.

SI NO

Parto:
¿Parto Normal?

SI NO

Problemas de salud del

recién nacido.

SI NO

APGAR

Socialización:
¿Ha tenido ausencia real o
psicológica del padre en la
historia evolutiva del
paciente?

SI NO
¿Ha tenido ausencia real o
psicológica de la madre en
la historia evolutiva del
paciente?
SI NO
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Durante su infancia, ¿Durmió sola o con padres? (descripción del tiempo en que durmió acompañada en la misma
habitación o cama, y bajo la presencia de quién)

¿Hay presencia de traumas

(físicos o psicológicos)?

SI NO

¿Hay antecedentes de
trastornos de conducta en
los primeros años?

SI NO

¿Hay antecedentes de
enfermedades
importantes?

SI NO

¿Hay antecedentes de
golpes o caídas?

SI NO

¿Hay antecedentes de
operaciones (causas)?

SI NO

¿Hay evidencia de
convulsiones?

SI NO

Consultas o tratamiento previos:

Psicología/Psiquiatria
SI NO

Psicopedagogía
SI NO

Neurología
SI NO

T. de Lenguaje
SI NO
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Cualquier dato adicional importante, favor anotarlo: (incluir en el email copia de cualquier examen médico que se le haya
efectuado como: EEG, Exámenes de tiroides etc.)