DATOS PERSONALES

FECHA: NOMBRE: APELLIDOS:

CEDULA DE CIUDADANIA: FECHA Y LUGAR DE EXPEDICION: OCUPACION: EDAD:

ESTADO CIVIL: LUGAR DE NACIMIENTO:

DOMICILIO ACTUAL: CELULAR: TELEFONO FIJO:

DATOS DEL CONYUGUE

NOMBRE: APELLIDOS: CEDULA DE CIUDADANIA:

FECHA Y LUGAR DE EXPEDICION: OCUPACION: EDAD:

ESTADO CIVIL: LUGAR DE NACIMINTO:

DOMICILIO ACTUAL: CELULAR: TELEFONO FIJO:

INFORMACION BANCARIA
TITULAR DEL CREDITO: NUMERO DE CEDULA:

NUMERO DE CUENTA: ENTIDAD BANCARIA:

TIPO DE CUENTA:
AHORRO: CORRIENTE:

AUTORIZO A LA ENTIDAD FINANCIERA CREDIMAX A HACER USO DE MI

NUMERO DE CUENTA BANCARIA PARA RECIBIR EL DEPOSITO
ANTERIORMENTE SOLICITADO CON LA COMPAÑÍA. ASI MISMO HAGO CONSTAR
QUE EN CASO DE DESISTIR DE LOS PAGOS SE TOMEN MEDIDAS LEGALES EN
MI CONTRA.

FIRMA Y HUELLA