Codigo:

Vigencia a partir de
Version:

Evaluador: ___________________________________ Fecha: ______________________

Nombre a quien se aplicó el Test: ______________________________________________
I. Procedimiento de Lavado
Procedimiento Cumple ( ✓ ) Cumple parcial ( - ) No cumple ( X )

1.¿Se moja las manos

hasta las muñecas con
abundante agua?

2. ¿Se aplica jabón

desde el dispensador (2
veces)?
3. ¿Se frota
vigorosamente las
manos hasta formar
espuma y extiende
hasta las muñecas?
4. ¿Lava debajo de las
uñas, entre los dedos y
palmas?
5. ¿Se enjuaga las
manos hasta las
muñecas?
6. ¿Procede a secarse
las manos con toalla de
papel?
7. ¿Tira la toalla de
papel en basurero con
tapa cercano?

8. ¿Se coloca gel o

solución desinfectante?

Valor: Cumplimiento 12.5 Parcial: 6.25

Puntaje Obtenido
Puntaje Total 100
% de Cumplimiento

VoBo. Aseguramiento Calidad Inspector de calidad