“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES Y

JUDICIALES

Yo,________________________________________________________, identificado
con DNI N°________________, con domicilio en (calle/jirón/avenida, distrito, provincia,
departamento)_________________________________________________________,
en mi condición de postulante a Voluntario para el apoyo a los docentes de las IIEE de
Educación Básica Regular de la jurisdicción de la UGEL 03, como parte de los
procesos de recuperación y consolidación de aprendizajes de los estudiantes, durante
las vacaciones de Enero y Febrero del presente año 2022, en el marco de la
Resolución Ministerial N° 531-2021-MINEDU, en pleno goce de mis Derechos
Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.

DECLARO BAJO JURAMENTO que soy mayor de 18 años y no registro

antecedentes policiales, penales ni judiciales.

Firmo la presente declaración de conformidad con lo establecido en la Ley N° 27444 –

Ley del Procedimiento Administrativo General (LPAG) y sus normas modificatorias,
concordada con el Decreto Legislativo N° 1246, que aprobó diversas medidas de
simplificación administrativa; y asumo, de corresponder, la responsabilidad
administrativa, civil y/o penal cuando por cualquier acción de verificación se
compruebe la falsedad o inexactitud de la presente declaración jurada.

Lima, a los…………. días del mes de..................................., de 2022.

…………………………………………………….
(Firma)
DNI N° ………………