FORMATO SGSST PARA INSCRIPCIÓN DE CONTRATISTAS

Código: F-GESLOG-038 Versión: 0 Fecha de Aprobación: 09-Nov-2018

1. Datos básicos de la Empresa

Razón Social ARL

Nombre comercial Numero Contratistas
NIT Numero Sedes
Nombre Responsable
Departamento
SGSST
Cargo Responsable
Municipio
SGSST
Teléfono Dirección

Número total de
trabajadores Actividad Económica
directos

2. Contexto de riesgo

2.1 Riesgo inherente

2.1.1 Marque a continuación las Tareas de alto riesgo realizadas por su empresa y relacione la cantidad de Accidentes Laborales que hayan ocurrido en los
últimos dos años:

TAREA SÍ NO # DE AT OCURRIDOS

Trabajos en alturas

Espacios confinados

Trabajos en caliente

Trabajos eléctricos, subestaciones de alta y media tensión

Trabajo en excavaciones

Transporte, manipulación y transvase de productos químicos

Energías Peligrosas

Transporte y Distribución de producto

2.2 Riesgo expresado

2.2.1 Adjunte un certificado por parte de la ARL de su empresa y registre en la tabla que sigue, la siguiente información de los últimos dos años:

Año Anterior Año en curso

Número de accidentes
Número de días perdidos
Tasa de accidentalidad
Número de accidentes graves (Res. 1401 o más de 15 días de incapacidad)
Número de accidentes deportivos último año
Área en donde se presenta el mayor número de accidentes
Tipo de accidente más frecuente según el origen
 Tipo de riesgo más frecuente en accidentes propios del trabajo

Histórico Acumulado

Número de casos de invalidez

Número de casos de incapacidad permanente parcial
Número de accidentes mortales
Número de enfermedades profesionales calificadas hasta la fecha
Número de casos de sospecha de EL en proceso de calificación.

3 principales diagnósticos de EL más frecuentes hasta la fecha

3. Declaración del Cumplimiento Decreto 1072 de 2015 - Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo