UNIDAD DE PROFESIONALIZACIÓN Y

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

PRESENTA:
M.E Cindy Hernández Vidal
H. Veracruz, Ver. A 28 de octubre, 2021.
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

ABC, masculino de 37 años, que al realizar glicemia capilar en ayuno presenta 220 mg/dl,
manifiesta cansancio crónico, poliuria, polidipsia, presencia de olor “dulce en orina”,
calambres y dolor de piernas, así como aumento de peso en los últimos meses.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

 Antecedentes Paternos:

Diabético desde hace 20 años, diagnosticado con IRA, hipertensión arterial y amputación
de dos ortejos de miembro pélvico derecho.

 Antecedentes Maternos:

Diabética desde hace 10 años, IVU recurrentes, dislipidemias e hipertensión arterial

 Antecedentes Personales:

Diagnosticado diabético desde hace 5 años

Dislipidemías
IVU recurrentes
Ansiedad, estrés
COVID severo, hace 6 meses

EXPLORACIÓN FÍSICA

F.C 86 lpm, F.R 22 rpm, TA 110/83 mg/dl Hg, Temp. 36.3 °C, glicemia prepandial 220
mg/dl, abdomen distendido, meteorismo, ligera palidez de tegumentos, dolor y ardor en
miembros inferiores.

ENFERMEDAD ACTUAL

ABC, menciona que el día de ayer al levantarse al baño se percató de un olor dulce y
penetrante al orinar, “algo similar a caña de azúcar” lo que le generó preocupación y acudió
a que le realizaran una glicemia capilar, obteniendo una cifra de 220mg/dl, por lo que se tomó
de inmediato su tratamiento (Metformina 850 mg cada 24 horas y Glimepirida 4mg cada 24
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horas), así como tratar de retomar hábitos

saludables, sin embargo, manifiesta ser complicado, puesto que le cuesta apegarse a ellos.

PLAN DE CUIDADOS

Realizado a partir de la recogida de datos y la valoración de las 14 necesidades básicas según

Virginia Henderson.

Necesidad de respirar

Eupneico. Fumador ocasional de 1 a 5 cigarrillos al año, menciona posterior al cursar COVI

19, se agita, fatiga y aumenta su respiración ante esfuerzos o caminatas prolongadas.

Necesidad de nutrición e hidratación

Pesa 91 kg, mide 1.80 m. ha aumentado su peso en los últimos meses. No presenta dificultad
para masticar, ingerir alimentos o bebida. Habitualmente como en casa en compañía de su
familia, sin embargo cena tarde por el horario en que sale del trabajo. Por las tardes, consume
frituras, café, pan o golosinas. Ocasionalmente su apetito se ve disminuido, sobre todo
cuando ingiere la Metformina, presentando, ardor o dolor estomacal, de igual forma ante el
consumo de café o irritantes. Ha intentado mantener hábitos alimenticios saludables, pero no
le gusta comer siempre lo mismo, pollo y verduras.

Necesidad de eliminación

Presenta distención abdominal, meteorismo, poliuria, glucosuria, heces pastosas de 2 a 3

veces al día.

Necesidad de movimiento

Practicaba futbol, dejó de hacerlo por la pandemia, así como presentar dolor y ardor en
piernas, dolor en rodillas, calambres y sensación de cansancio. En su trabajo permanece
deambulando y de pie por lo menos 6 a 8 horas de forma constante. El calzado que le
otorgan en el trabajo es rígido.

Necesidad de descanso y sueño

Regularmente duerme de 6 a 7 horas, mismas que interrumpe con frecuencia por levantarse
al baño, ya que orina muchas veces. Debido al cansancio toma siestas de 1 a 3 horas
durante el día.
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Necesidad de vestirse/desvestirse

Independiente para vestirse.

Necesidad de termorregulación

Eutermico. Sin alteraciones.

Necesidad de higiene y protección de la piel

Se baña 2 veces al día, por las mañanas y las noches. Seafeita, corta uñas y lava manos con
frecuencia. Se cepilla los dientes de 1 a 2 veces al día, con presencia de sangrado en encías
y sensación de piezas dentales “flojas”

Necesidad de evitar peligros

Menciona no hacerse revisiones continuas o control de sus niveles de glucosa. Trata de

apegarse al tratamiento prescrito. En ocasiones se siente abrumado por su diagnóstico, así
como ansiedad por ver el deterioro de sus padres debido a la enfermedad.

Necesidad de comunicarse

Se comunica satisfactoriamente y está contento con el apoyo que le otorga su familia. Es

sociable y extrovertido, tiene muchos amigos, sobre todo del futbol, pero ha dejado de verlos
debido a la pandemia.

Necesidad de vivir según sus creencias y valores

Es católico, su religión no afecta su seguimiento, sin embargo, es afecto al uso de remedios

tradicionales y hierbas para “estabilizar” su glucosa.

Necesidad de trabajo y realización

Se encuentra activo laboralmente, su trabajo es físicamente agotador y estresante pues tiene

responsabilidades y personal a su cargo.

Necesidad de jugar/participar en actividades recreativas

Debido a la pandemia ha dejado de practicar deporte y extraña realizar actividad, puesto que
ha incrementado su peso.

Necesidad de aprendizaje
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Nivel licenciatura. Menciona desear aprender más sobre la diabetes y cómo evitar
complicarse, como lo ha visto con sus padres.

ANÁLISIS Y SÍNTESIS DE LOS DATOS

ABC, de 37 años, F.C 86 lpm, F.R 22 rpm, TA 110/83 mg/dl Hg, Temp. 36.3 °C, glicemia
prepandial 220 mg/dl, pesa 91 Kg, mide 1.80 m,abdomen distendido, meteorismo, ligera
palidez de tegumentos, dolor y ardor en miembros inferiores. al levantarse al baño se percató
de un olor dulce y penetrante al orinar.

Diagnosticado con Diabetes Mellitus tipo II con manejo farmacológico desde hace 5 años,
Metformina 850 mg cada 24 horas y Glimepirida 4mg cada 24 horas), sin seguimiento de
hábitos nutricionale saludables, consumo frecuente de comida chatarra. Fumador ocasional
de 1 a 5 cigarrillos al año, posterior a cursar COVI 19, se agita, fatiga y aumenta su
respiración ante esfuerzos o caminatas prolongadas.

Manifiesta aumentado de peso en los últimos meses. Ocasionalmente su apetito se ve

disminuido, sobre todo cuando ingiere la Metformina, presentando, ardor o dolor estomacal,
de igual forma ante el consumo de café o irritantes, se observa distención abdominal,
meteorismo, poliuria, glucosuria.

Mencions dolor y ardor en piernas, dolor en rodillas, calambres y sensación de cansancio. En

su trabajo permanece deambulando y de pie por lo menos 6 a 8 horas de forma constante. El
calzado que le otorgan en el trabajo es rígido. Regularmente duerme de 6 a 7 horas, mismas
que interrumpe con frecuencia por levantarse al baño, ya que orina muchas veces. Debido al
cansancio toma siestas de 1 a 3 horas durante el día.

Se cepilla los dientes de 1 a 2 veces al día, con presencia de sangrado en encías y sensación
de piezas dentales “flojas”. Menciona no hacerse revisiones continuas o control de sus niveles
de glucosa. Trata de apegarse al tratamiento prescrito. En ocasiones se siente abrumado por
su diagnóstico, así como ansiedad por ver el deterioro de sus padres debido a la enfermedad.
Cuenta con el apoyo que le otorga su familia. Es sociable y extrovertido. Debido a la
pandemia ha dejado de practicar deporte y extraña realizar actividad, puesto que ha
incrementado su peso.

Es católico, su religión no afecta su seguimiento, sin embargo, es afecto al uso de remedios

tradicionales y hierbas para “estabilizar” su glucosa. Se encuentra activo laboralmente, su
trabajo es físicamente agotador y estresante. Menciona desear aprender más sobre la diabetes
y cómo evitar complicarse, como lo ha visto con sus padres.