MANIFESTACIÓN DE INCIDENTES/

ACCIDENTES DE TRABAJO
Area : Infraestructura Versión: 00
Código: INFO-CS-016 Pagina 1/1

Nombre del involucrado: Cargo:

DNI: Empresa: Lugar:
Fecha del evento: Hora del evento: Equipo:
Placa o Codigo: Horometro Turno:
Sup. de turno: Incidente: Accidente
1. Descripción del evento ¿Cómo ocurrió el Incidente / Accidente de Trabajo?
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2. Causas Aparentes del evento (motivos por el cual sucedió el Incidente / Accidente de Trabajo)
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3. Acciones tomadas (inmediatas)
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4. Recomendaciones para evitar que se vuelva a repetir el Incidente / Accidente de Trabajo
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5. ¿Recibió charla de seguridad y cual fue el tema?
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6. ¿Que herraminetas de Gestión realizó?
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7.Croquis o diagrama

Nombre del declarante: Firma del declarante: Fecha de elavoración: Huella digital del declarante: