SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL SGSSO-PRP-R005

DEPARTAMENTO PREVENCION DE RIESGOS

DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL REV: 0 FECHA: Octubre 2021

Proyecto
Nombre
Rut
Fecha de Nacimiento
Edad
Dirección
Teléfono
Estado Civil
Número de hijos
Profesión u Oficio
Contacto en caso de emergencia

Antecedentes físicos y de salud

Si No Explique
¿Ha sufrido Algún Accidente de trabajo?
¿Ha sido operado?
¿Tiene Algún Problema Cardiaco, Pulmonar o Renal?
¿Sufre o ha sufrido de epilepsia?
¿Ha sufrido lesiones de espalda huesos o músculos?
¿Sufre de Nauseas, Mareos o Vértigo?
¿Tiene Algún Problema Alérgico?
¿Tiene algún problema de visión?
¿Usa Lentes Ópticos?
¿Tiene Problemas de audición?
¿Padece Diabetes?
¿Sufre de Hipertensión arterial
¿Ha sufrido de desmayos, si es así por que razón?
¿Si padece de alguna de las enfermedades señalas las controla?

Hábitos
Si No Explique
¿Fuma y que tan seguido o en cantidad lo hace?
¿Bebe y que tan seguido o en cantidad lo hace?
¿Tiene o a tenido algún problema de Adicción?
¿Toma algún medicamento?
¿Consume o a consumido drogas y de qué tipo?
¿Practica algún deporte?
¿Qué tipo de deporte?
¿Con que frecuencia?

Conoce su:
Peso: Estatura:

Observaciones

Doy fe que todas las respuestas contestadas en este documento son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la ley: 19.628 Autorizo a mi empleador y al
organismo administrador de la ley N° 16.744 para divulgar los resultados de esta declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si estos fueran
requeridos, Consentimiento informado.

Firma del Postulante