ORDEN DE COBRO

IPS Genera: REGIONAL BARRANQUILLA-BARRANQUILLA Orden No.: 933-141852300

Fecha de Expedición: 2021/12/15 Hora: 13:50:57
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)000933014185230000008(92)008000001046716800(93)20220414

TI 1046716800 YEIKOB THOMAS CHAVERRA TABOADA BENEFICIARIO Edad: 8 años

Fecha N: 2013/05/25 Semanas Cotizadas: 437 Plan: POS IPS SURA ALTOS DEL PRADO
Tel: 3444590 Tel Contacto: Celular: 3016909654 Correo: sailormoonz19@hotmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

IRMA CARO CASTELLAR CC 32668210 CH: 085730094401
Dirección: CRA 30 CORREDOR 1 -850 CONS 620 Datos de Contacto: 6053776550/6053776551/3015034291
PORTO AZUL

INFORMACIÓN DEL COBRO

Grupo de Ingresos: A
Tipo de Cobro: COPAGO
Porcentaje de Copago: 11.5% Valor: Tope Maximo: 260,747
Cobrado en: PRESTADOR

PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
891901 891901 891901 MONITORIZACION ELECTROENCEFALOGRAFICA POR VIDEO Y RADIO F848 12
(NIÑOS)

OBSERVACIONES

SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/04/14. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
INTERNET
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Firma Responsable y Sello Cód.