Escuela Secundaria General No.

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“Guadalupe Victoria”

Historia Clínica

Este cuestionario es para fines médicos únicamente y para apoyar al alumno tanto emocional como físicamente
en sus actividades académicas. La información recibida es confidencial y será de uso exclusivo para propósitos
de salud y académicos.

Favor de leer cuidadosamente y responder cada una de las preguntas.

DATOS PERSONALES

1. Nombre del alumno: ________________________________________________

2. Grupo: ____________
3. Edad: _____________
4. Sexo: M F
5. Peso: ________
6. Estatura: ________
7. IMC: __________ (para ser llenado por médico escolar)
8. Realiza alguna actividad física: SI NO ¿Cuál?: ________________________
9. Nombre del padre, madre o tutor: ____________________________________________
10. Teléfonos de contacto: _______________________________________________________
11. Correo electrónico del alumno: ____________________________________
12. Correo electrónico del padre, madre o tutor: ___________________________________________
13. Cuántas personas viven con el alumno: ______________
14. Con quien vive el alumno: __________________________________________
15. Viven en casa propia: SI NO
16. Cuenta con computadora: SI NO
17. Cuenta con internet: SI NO
18. Cuenta con televisión: SI NO

DATOS MÉDICOS

19. Ha padecido:
a) Varicela: SI NO
b) Rubeola: SI NO
c) Sarampión: SI NO
d) Escarlatina: SI NO
e) Esquema de inmunizaciones completo: SI NO
f) Enfermedades de la piel: SI NO ¿Cuál?: _________________________________
g) Diarrea: __________________
h) Colitis o colon irritable: SI NO
i) Obesidad: SI NO
j) Diabetes: SI NO
k) Presión alta: SI NO
 l) ¿Ve bien de cerca y de lejos?: SI NO
m) ¿Usa lentes?: SI NO
n) Fecha de última revisión y graduación: _______________________
o) Problemas para escuchar u oír: SI NO
p) Uso de aparatos para escuchar u oír: SI NO
q) Enfermedades del corazón: SI NO
r) Fracturas: SI NO
s) Esguinces: SI NO
t) Pie plano: SI NO
u) Contusión o fractura craneal: SI NO
v) Pérdida del conocimiento (desmayos): SI NO
w) Alergia a alimentos o medicamentos: SI NO ¿Cuál?: ____________________________
x) Cirugías previas: SI NO ¿Cuál?: _____________________________________
y) Transfusiones de sangre: SI NO
z) Hospitalizaciones previas: SI NO ¿Debido a?: ______________________________
aa) Ha padecido Covid: SI NO ¿Cuándo? ___________________________________
bb) Alguien de la familia ha padecido Covid: SI NO ¿Quién y cuándo?: ___________________________
cc) Ha tenido pérdidas familiares por Covid: SI NO ¿Quién?: _______________________________
dd) Problemas de aprendizaje: SI NO
ee) Problemas de conducta: SI NO
ff) Problemas de ansiedad: SI NO
gg) Problemas de depresión: SI NO
hh) Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: SI NO
ii) ¿Consume o ha consumido algún tipo de droga? SI NO ¿Cuál?: ___________________________
jj) Algún padecimiento que presente en la actualidad: SI NO ¿Cuál?: ________________________
kk) Medicamentos que tome en la actualidad: SI NO ¿Cuáles?: _____________________________

20. Antecedentes ginecológicos.

a) Fecha de inicio de la menstruación: ______________________
b) Fecha del último periodo menstrual: ________________________
c) Ciclo regular (cada mes): SI NO
d) Menstruación con dolor: SI NO
e) Vida sexual activa: SI NO
f) Uso de anticonceptivos: SI NO ¿Cuál o cuáles?: _____________________________________

Atentamente.

Maestro Santiago Jorge García Perales

Director del plantel

Realizó:

Dra. Graciela E. Morales García

Médico Escolar