DIPLOMADO VIRTUAL

EN SEGURIDAD INDUSTRIAL

INVESTIGACIÓN DE
ACCIDENTES

Msc. Ing. Marcela Bustillos Ergueta

----2019----
 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

INDICE

1. Introducción.- ..................................................................................................................................3
2. Conceptos básicos relacionados a la investigación de accidentes. – ...........................................3
3. ¿Cuáles son los objetivos de la investigación de accidentes? ......................................................4
4. ¿Quién debe participar en la investigación de los accidentes de trabajo? ...................................5
5. ¿Cómo realizar la investigación de accidentes?............................................................................5
6. Métodos para investigación de accidentes. – ................................................................................7
6.1.- Método del árbol de causas. - ...................................................................................................8
6.2.- Método del análisis de la cadena causal o de causalidad.- ....................................................14
6.3. Método SCRA: síntoma-causa-remedio-acción ...................................................................20
6.4. Método del diagrama de Ishikawa ........................................................................................22
7. Informe de investigación. - ...........................................................................................................24
8. La Pirámide de Bird.- ....................................................................................................................26
9. Índices de siniestralidad y accidentabilidad. – .............................................................................27
 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

1. Introducción.-

La investigación de todos los accidentes de trabajo que se producen en la empresa,

independientemente de la gravedad de los mismos, nos permite conocer situaciones de
riesgo real o potencial, e implantar medidas de carácter correctivo e incluso preventivo,
ayudándonos a mejorar las condiciones de seguridad y salud en el trabajo y aumentando
la competitividad de las empresas.

Diferentes autores señalan que la investigación debería extenderse a todos los

accidentes, incluidos aquellos que no hayan ocasionado lesiones a los trabajadores
expuestos, es decir, a los incidentes. Su investigación permitirá identificar situaciones de
riesgo desconocidas o infravaloradas hasta ese momento e implantar medidas correctoras
para su control, sin que haya sido necesario esperar a la aparición de consecuencias
lesivas para los trabajadores expuestos.

Con los resultados de la investigación de accidentes se revisará y actualizará la

evaluación de riesgos y la planificación de las actividades preventivas, para adaptarla y
actualizarla. Bien por ser un riesgo no detectado, por no haberse llevado a cabo las
medidas propuestas, o por no ser eficaz o adecuada la medida propuesta para el riesgo
que ha sucedido.

2. Conceptos básicos relacionados a la investigación de accidentes. –

Accidente:
Evento no deseado que ocasiona daños o pérdidas (personales,
materiales, producción y medio ambiente).

Incidente:
Evento no deseado que, en circunstancias un poco diferentes,
podría haber ocasionado daños o pérdidas

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 Peligro:
Todo aquello que puede causar daño o perdida (personal, material,
producción, medio ambiente).

Riesgo:
Es lo que podría suceder como consecuencia de la existencia del
peligro.

Acto inseguro:
Es un comportamiento de la persona, que no es realizado en
forma correcta o segura. Exposición Innecesaria a sufrir un
accidente o incidente.

Condición insegura:
Una condición insegura es una situación física presente en el
ambiente de trabajo que aumenta la posibilidad de ocurrencia
de un accidente.

3. ¿Cuáles son los objetivos de la investigación de accidentes?

La investigación de accidentes tiene como

objetivo principal la deducción de las
causas que los han generado, para
diseñar e implantar medidas correctoras
encaminadas, tanto a eliminar las causas
para evitar repetición del mismo accidente
o similares, como aprovechar la
experiencia para mejorar la prevención en
la empresa.

Todo accidente es una lección y de su

investigación se debe obtener la mejor y
la mayor información posible no sólo para
eliminar las causas desencadenantes del
suceso y así evitar su repetición, sino
también para identificar aquellas causas
que estando en la génesis del suceso propiciaron su desarrollo y cuyo conocimiento y
control han de permitir detectar fallos u omisiones en la organización de la prevención en la
empresa y cuyo control va a significar una mejora sustancial en la misma.

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 La investigación de Accidentes es un proceso que nos permite recopilar y evaluar minuciosamente
toda evidencia sobre los hechos, sus causas, consecuencias e implementar medidas correctivas del
caso para evitar nuevas pérdidas.

4. ¿Quién debe participar en la investigación de los accidentes de trabajo?

El trabajador accidentado tiene un papel crucial en la investigación, ya que es quien mejor

sabe lo que ha sucedido. Los mandos intermedios o responsables de la empresa deben
también ser parte de la investigación, para que se impliquen en las actividades preventivas de
la misma, dado que ellos son:

• Los que mejor conocen el trabajo, así como a los trabajadores.

• Los responsables de la seguridad del personal a su cargo.
• Quienes deberán aplicar la medida correctora y por tanto deben estar convencidos de
su eficacia.

Los responsables de seguridad o los que forman parte de esta área, son quienes constituyen
una ayuda y un soporte; dado que ayudan y asesoran a quien realice la investigación. Es
recomendable que las investigaciones complejas sean lideradas por ellos.

También es importante la participación de los trabajadores presentes durante el accidente

(testigos) para contrastar y comprobar el testimonio del trabajador accidentado. La
información del accidente debe recabarse de todas las fuentes posibles, la implicación de
todos los agentes mencionados enriquecerá la investigación.

5. ¿Cómo realizar la investigación de accidentes?

La investigación de accidentes no consiste sólo en determinar la causa, hay que realizar

un proceso de recogida de información que nos permita saber:

• qué pasó, y la secuencia cronológica del suceso

• cómo pasó

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Lo primero que debe determinar, en el momento de realizar la investigación del accidente,
es qué ocurrió realmente, cuáles fueron las acciones que se realizaron y cuáles las acciones
preventivas significativas que no se llevaron a cabo.

En esta fase de la investigación es importante diferenciar qué actividades se realizaron de

las que deberían haberse realizado.

Puede comenzarse la investigación a partir del relato de los hechos que realice el trabajador
accidentado.

Después se debe preguntar a las personas que hayan presenciado el accidente, aclarando
las dudas que puedan surgir. En esta etapa lo importante es comprender qué pasó
realmente, y el orden temporal en el que sucedieron los hechos.

Además de las declaraciones de los involucrados, puede considerarse como fuente

de información:

✓ Opiniones de expertos
✓ Informes técnicos o de peritaje
✓ Informes de asistencia médica
✓ Análisis de procedimientos de operación y SySO
✓ Histórico de incidentes parecidos
✓ Información sobre condiciones de operación
✓ Verificación de eventuales cambios en la operación
✓ Registros de mantenimiento de equipos

Cuando tenga una idea clara de lo ocurrido, se debe poner por escrito. Después, en el lugar
del accidente, se debe comprobar la secuencia de los hechos y aclarar las dudas que
puedan surgir.

Una vez que sepa qué ocurrió, debe responder a la segunda pregunta: ¿por qué ocurrió?
Las causas del accidente son todas las circunstancias que tuvieron que concurrir para que
se produjera; generalmente hay varias causas para cada accidente, así que no nos
debemos conformar con la primera que se identifique.

Identificada una causa, revisar la descripción del accidente y comprobar qué más hizo falta
para que sucediera cada uno de los hechos. Para esta revisión puede ser útil volver a
preguntar a los compañeros del accidentado, a su mando directo, testigos, etc.

Para conocer de forma objetiva, clara y concreta lo que ha sucedido y poder proponer
medidas que eviten que vuelva a producirse el mismo riesgo, se deben tomar en cuenta las
siguientes recomendaciones:

✓ No buscar responsables, sólo CAUSAS.

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 ✓ Sólo hechos probados, concretos y objetivos, nada de suposiciones, ni conjeturas, ni
interpretaciones.
✓ No realizar juicios de valor durante la recogida de información, hay que ser objetivos.
✓ Tomar datos en el mismo momento posterior al accidente, cuanto antes se tomen los
datos más fiables serán. Tratar de evitar la confusión que se produce después de un
accidente.
✓ Entrevistar al accidentado, siempre que sea posible, para tener una información más
real de lo sucedido.
✓ Entrevistar a los testigos directos, que pueden aportar datos del accidente.
✓ Realizar las entrevistas individualmente, para evitar influencias, y contrastar
versiones.
✓ La investigación del accidente se realiza in situ, es imprescindible conocer el lugar, la
distribución de los elementos y del espacio, conocer el entorno físico.
✓ Considerar todos los aspectos que hayan podido intervenir:

o Condiciones materiales
o Organización del trabajo
o Entorno físico y medioambiental
o Características del trabajador

6. Métodos para investigación de accidentes. –

A la hora de elegir un método se deben tener en cuenta una serie de recomendaciones, entre
ellas:

• Debe ser sencillo, fácil de usar.

• Debe ser concreto, y recoger los datos necesarios e imprescindibles para
identificar las causas.
• Debe facilitar el trabajo de recogida de datos, se recomienda que haya un
listado de causas agrupadas por tipos.
• Se deben incluir las medidas correctoras a llevar a cabo, para evitar que se
repita el accidente.
• Debe ser revisado y aprobado por el empresario, máximo responsable.

Los métodos que se describen más adelante, son los que son de utilidad práctica para
realizar una investigación de accidentes laborales con calidad contrastada en la mayoría de
los casos. En este sentido, las metodologías de análisis de causas son herramientas de
análisis sistemáticas que guían a los investigadores a encontrar las causas originales o
causas raíz de los accidentes e incidentes. Estas herramientas sustituyen al análisis intuitivo
de causas y ayudan a profundizar en el mismo.

Existen diversos métodos de análisis de causas de accidentes e incidentes, entre ellos

métodos de análisis de riesgos cualitativos o cuantitativos, de indudable interés preven -
tivo, que están más indicados para aplicarlos al caso de accidentes en instalaciones

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complejas con procesos de trabajo altamente tecnificados. Es el caso del an álisis “What
if”, que traducido literalmente quiere decir “¿Qué pasa si ...?” que puede ser utilizado
también para investigar accidentes. Tampoco se incorpora el método HAZOP o Análisis
Funcional de Operatividad, técnica basada en la premisa de que los accidentes se
producen como consecuencia de una desviación de las variables de un proceso
respecto de los parámetros normales de operación por la misma razón. Existen otros
métodos, como el conocido con el nombre de “árbol de fallos” porque como en los casos
citados en el párrafo anterior, están elaborados pensando en procesos complejos,
instalaciones de trabajo de alta tecnología o equipos de trabajo con sistemas de
funcionamiento complejos. El árbol de fallos consiste en descomponer sistemáticamente un
suceso complejo en sucesos intermedios hasta llegar a sucesos básicos, en los que la
aplicación de medidas es más fácil de concebir y adoptar. En este método, se detectan en
la línea que desarrolla en análisis los elementos clave, sin los cuales el suceso no se podría
haber producido.

A continuación, se explican de forma resumida cuatro posibles métodos que son

utilizados en la actualidad. Dos de ellos son métodos que se han desarrollado
específicamente para el análisis de accidentes e incidentes en el cam po de la pre-
vención de riesgos laborales, como son el árbol de causas y análisis de la cadena
causal. Los otros dos son métodos desarrollados para el análisis de problemas de
calidad fundamentalmente, pero que pueden utilizarse también para accidentes e
incidentes. Estos son el SCRA (síntoma- causa- remedio-acción), y el Diagrama causa-
efecto o diagrama de Ishikawa, también llamado de espina de pescado.

6.1.- Método del árbol de causas. -

Es un método de investigación que está muy extendido y se trata de un diagrama que

refleja la reconstrucción de la cadena de antecedentes del accidente, indicando las
conexiones cronológicas y lógicas existentes entre ellos.

El árbol causal refleja gráficamente todos los hechos recogidos y las relaciones existentes
sobre ellos, facilitando, de manera notable, la detección de causas aparentemente ocultas y
que el proceso metodológico seguido nos lleva a descubrir.

Iniciándose en el accidente, el proceso va remontando su búsqueda hasta donde tengamos

que interrumpir la investigación. El árbol finaliza cuando:

• Se identifican las causas primarias o causas que, propiciando la génesis de

los accidentes, no precisan de una situación anterior para ser explicadas. Estas
causas están relacionadas con el sistema de gestión de prevención de riesgos
laborales de la empresa.

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 • Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los
antecedentes que propiciaron una determinada situación de hecho.

La investigación de accidentes, ayudada por la confección del árbol de causas, tiene como
finalidad averiguar las causas que han dado lugar al accidente y determinar las medidas
preventivas recomendadas tendentes a evitar accidentes similares y a corregir otros
factores causales detectados, en particular los referentes a los fallos del sistema de gestión
de prevención de riesgos laborales.

Toma de datos

Para poder realizar el árbol de causas, previamente es necesario haber llevado a cabo
una toma de datos. Se trata de reconstruir “in situ” las circunstancias que concurrieron en el
momento inmediatamente anterior al accidente y que permitieron o posibilitaron la
materialización del mismo.

Ello exige recabar todos los datos sobre el accidente, el tiempo, el lugar, el agente
material, las condiciones del agente material, el puesto de trabajo, las condiciones del
puesto de trabajo, la formación y experiencia del accidentado, los métodos de trabajo, la
organización de la empresa, etc. Todos aquellos datos complementarios que se juzguen
de interés para describir secuencialmente cómo se desencadenó el accidente.

En la acción de recabar los datos anteriores hay que tener presentes varios criterios:

• Evitar la búsqueda de responsabilidades. Una investigación técnica del accidente

persigue identificar “causas” (factores), nunca responsables.

• Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y

objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones.

• Evitar hacer juicios de valor durante la “toma de datos”. Los mismos serían
prematuros y podrían condicionar desfavorablemente el desarrollo de la
investigación.

• Realizar la investigación del accidente lo más inmediatamente posible. La toma

de datos deberá realizarse en el mismo lugar donde haya tenido lugar el
accidente, verificando que no se hayan modificado las condiciones del lugar.
Comprobar si la situación de trabajo en el momento del accidente se
correspondía a las condiciones habituales o se había introducido algún cambio
ocasional.

• Obtener declaraciones, si es posible, del propio accidentado, testigos presenciales,

otros trabajadores que ocupen o hayan ocupado ese puesto de trabajo, mandos,
miembros de la organización preventiva de la empresa y representantes de los

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 trabajadores (delegados de prevención). Es conveniente realizar las entrevistas de
forma individualizada.

La información que se deberá solicitar es un relato cronológico de lo que sucedió hasta el

desencadenamiento del accidente.

Si es preciso, efectuar fotografías y recoger muestras para realizar su posterior análisis. En

su caso, realizar mediciones ambientales.

Es conveniente tratar de detectar el mayor número de factores causales posibles. Analizar

cuestiones relativas tanto a condiciones materiales de trabajo, como organizativas y de
comportamiento humano aumenta la riqueza preventiva de la investigación.

Organización de los datos recabados

El árbol de causas o diagrama de factores del accidente persigue evidenciar las relaciones
entre los hechos que han contribuido a la producción del accidente.

Existe un código gráfico para la identificación de variaciones o hechos permanentes y

ocasionales:

✓ HECHO OCASIONAL
✓ HECHO PERMANENTE

Se acostumbra a construir el árbol de arriba hacia abajo partiendo del suceso último (daño
o lesión), aunque puede también construirse de derecha a izquierda o de izquierda a
derecha partiendo en todos los casos de la lesión o del daño.

A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la
conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho, formulando las
siguientes preguntas:

¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?

O bien:
¿Qué antecedente (y) ha causado directamente el hecho (x)?.
¿Dicho antecedente (y) ha sido suficiente, o han intervenido también otros ante-
cedentes (y,z,...)?

En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con
distintas situaciones:

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Primera situación: cadena

El hecho (x) tiene un solo antecedente (y) y su relación es tal que el hecho (x) no se
produciría si el hecho (y) no se hubiera producido previamente.

(x) e (y) constituyen una cadena y esta relación se representa gráficamente del siguiente
modo:

Cadena (y) (x)

(y)
Conjunción (x)
(z)

(aa)

Ejemplo de “cadena”. Se rompe el gancho (y) de una grúa y se cae la carga suspendida (x).
La caída de la carga, el hecho (x) tiene su antecedente en la rotura del gancho (y).

Segunda situación: conjunción

El hecho (x) no tendría lugar si el hecho (y) no se hubiese previamente producido, pero la
sola materialización del hecho (y) no entraña la producción del hecho (x), sino que para que
el hecho (x) ocurra es necesario que además del hecho (y) se produzca el hecho (z).

El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z). Se dice que (y) y (z) forman una conjunción que
produce (x) y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo: (y) y (z) son
hechos independientes, no estando directamente relacionados entre sí; es decir, para que
se produzca (y) no es preciso que se produzca (z) y a la inversa.

Ejemplo de “conjunción”. Una tubería de la instalación de aire comprimido golpea en la

cabeza (x) a un trabajador que pasaba por el lugar (y), al producirse la rotura de la tubería
(z) por acción de la presión.

La rotura de tubería (z) y la presencia del trabajador en el lugar (y) en el lugar de la

instalación que se rompe son dos hechos independientes entre sí, pero que se requiere que
sucedan simultáneamente para que tenga lugar el accidente.

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Tercera situación: disyunción

Varios hechos (x1), (x2) tienen un único hecho antecedente (y) y su relación es tal que ni el
hecho (x1), ni el hecho (x2) se producirían si previamente no hubiera ocurrido el hecho (y).

Esta situación en la que un único hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (x1) y
(x2) se dice que constituye una disyunción y esta relación se representa gráficamente del
siguiente modo:

(x1) y (x2) son hechos independientes, no estando directamente relacionados entre sí; es
decir; para que se produzca (x1) no es preciso que se produzca (x2) y la inversa.

Ejemplo de “disyunción”. Un corte imprevisto de corriente eléctrica (y) origina el fallo de una
máquina (x1) y la caída por las escaleras de un trabajador por falta de visibilidad (x2).

En este caso el corte imprevisto de la corriente eléctrica (y) da lugar a dos hechos
consecuentes: el fallo de la máquina (x1) y la caída del trabajador por las escaleras (x2).

Por otra parte, el fallo de la máquina (x1) y la caída de un trabajador por las escaleras (x2)
son dos hechos independientes que no están relacionados entre si. En efecto, para que se
caiga el trabajador por las escaleras (x2), no es necesario que falle la máquina (x1).

Cuarta situación: independencia

No existe ninguna relación entre el hecho (x) y el hecho (y), de modo que (x) puede
producirse sin que se produzca (y) y viceversa.

Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y, en representación gráfica, (x) e (y) no
están relacionados.

Independencia (y) (x)

Ejemplo de “independencia”. El atrapamiento de la mano de un operario en el punto de

operación (x) y la rotura de un gancho de una grúa (y) distante de la máquina.

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Ejemplo de aplicación del método del árbol de causas:

En una empresa dedicada a la fabricación de pan, y situada en las afueras de una

población, se efectúa diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de
noche, para lo cual, el conductor-repartidor utiliza un camión de reparto de la empresa.

El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camión, se encuentra con
que no arranca, razón por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, también de la
empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar.

Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del día es mayor del
habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes. Al salir de la fábrica, la
carretera que conduce a la ciudad está colapsada debido a la lluvia, por lo que decide tomar
una carretera secundaria, en la que existen pendientes pronunciadas. Al descender por una
de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos, y choca contra un árbol,
resultando gravemente herido. La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento
que se efectúa en el camión de reparto y una posterior revisión demostró que los frenos
estaban en mal estado.

Fig. 1. Ejemplo árbol de causas

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6.2.- Método del análisis de la cadena causal o de causalidad.-

Este método está basado en el modelo causal de pérdidas, el cual pretende, de una
manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron
lugar a una pérdida.

Es un estudio que investiga y expone de manera eficaz, cuáles son las causas
determinantes que desencadenan en un accidente laboral y se basa en el principio de la
MULTICAUSALIDAD

Los problemas en general y los accidentes en particular nunca son los resultados de una
sola causa, este modelo se basa en 3 etapas.

◦ Pre contacto: Donde están las causas básicas del orden de factor personal,
basados en las premisas de que “no sabe, no puede, no quiere

◦ Contacto: Nos lleva a un evento no deseado, un incidente que es un cuasi

accidente

◦ Post contacto: Perdida a las personas, materiales y procesos

Para analizar las causas se parte de la pérdida y se asciende lógica y cronológicamente a

través de la cadena causal pasando por cada una de las etapas que están indicadas en la
Figura 2. En cada etapa se buscan los antecedentes, en la etapa anterior, preguntando por
qué.

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 Modelo de causalidad de pérdidas

FALTA DE CAUSAS CAUSAS ACCIDENTE

CONTROL BÁSICAS INMEDIATAS INCIDENTE

• Sistemas • Factores • Actos o • Contacto con

inadecuados personales condiciones energías o
• Estándar • Factores de subestándar sustancia
inadecuado trabajo
• Cumplimient
o
inadecuado

Fig. 2. Modelo de causalidad

Los pasos, por lo tanto, vienen a ser los siguientes:

Anotar todas las pérdidas.

El resultado de un accidente es la "pérdida" (como se observa en la figura anterior), que

puede involucrar a personas, propiedad, procesos y, en última instancia, a las capacidades
de producción.

Como primer paso en el análisis de las causas se deberá anotar cada pérdida.

Ejemplo : HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA

Anotar los contactos o formas de energía que causaron la pérdida

Este es el suceso anterior a la "pérdida", el contacto que podría causar o que causa la
lesión o daño. Cuando se permite que existan las causas potenciales de accidentes,
queda siempre abierto el camino para el contacto con una fuente de energía por encima
de la capacidad límite del cuerpo o estructura.

A continuación, se ofrecen algunos de los tipos más comunes de transferencia de

energía:

• Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con).

• Golpeado por (objeto en movimiento).
• Caída a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que caída el objeto y golpee el
cuerpo).
• Caída al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse).
• Atrapado entre (aplastado o amputado).

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 • Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación, sustancias cáusticas, sustancias
tóxicas, ruido), etc.

Cuando se permite que existan condiciones inseguras (tales como: máquinas o

herramientas desprotegidas) o cuando se permiten actos inseguros (como en la limpieza
con gasolina), existe siempre la posibilidad de contactos e intercambios de energía que
dañan a las personas, a la propiedad y/o al proceso.

El segundo paso del análisis de causas consiste en anotar al lado de cada pérdida y
anteponiéndola a las mismas, los contactos que dieron lugar a la pérdida.

Ejemplo :

HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA

MANO DERECHA AMPUTADA

PALMA DE LA MANO HERIDA INFECCIÓN EN

POR LA PUNTA DE UN DESTORNILLADOR HERIDA POR NO SER
DESINFECTADA

Elaborar listado de causas inmediatas (actos y condiciones inseguras o subestándar).

Las "causas inmediatas" de los accidentes son las circunstancias que se presentan
justo ANTES del contacto. Por lo general, son observables o se hacen sentir. Se suelen
dividir en "actos inseguros" (o comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de
un accidente) y "condiciones peligrosas" (o circunstancias que podrían dar paso a la
ocurrencia de un accidente).

Son actos y condiciones subestándar, que constituyen las causas inmediatas por lo general,
por ejemplo, las siguientes:

ACTOS INSEGUROS O SUBESTANDAR

✓ Operar equipos sin autorización

✓ No señalar o advertir
✓ Fallo en asegurar adecuadamente
✓ Operar a velocidad inadecuada
✓ Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad, entre otros.

CONDICIONES PELIGROSAS O SUBESTANDAR

✓ Protecciones y resguardos inadecuados

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 ✓ Equipos de protección inadecuados o insuficientes
✓ Herramientas de protección inadecuadas o insuficientes
✓ Espacio limitado para desenvolverse
✓ Peligro de explosión o incendio
✓ Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones
metálicas, vapores, entre otros.

El tercer paso del análisis de causas consiste en anteponer para cada contacto las causas
inmediatas que lo originaron. El proceso se consigue preguntando el por qué de cada
contacto. Se pueden utilizar como referencias listas de actos y condiciones inseguras.
Ejemplo :

PERDIDAS: HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA

CONTACTO: PALMA DE LA MANO HERIDA POR LA PUNTA DE UN DESTORNILLADOR

CAUSAS INMEDIATAS:

• Uso de destornillador de tamaño inadecuado

• Punta de destornillador gastada
• Ranura de inserción en tornillo de material muy blando
• Se sujeta el tornillo sin usar equipo de protección individual
• Se reutiliza un tornillo gastado
• Velocidad excesiva por finalizar el trabajo antes de fin de turno

Elaborar listado de causas básicas (factores personales y factores del trabajo)

Las causas básicas corresponden a las causas reales que se manifiestan detrás de los
síntomas; a las razones por las cuales ocurren los actos inseguros y condiciones
peligrosas; a aquellos factores que, una vez identificados, permiten un control significativo.
A menudo, se les denomina causas orígenes.

Esto se debe a que las causas inmediatas (los síntomas, los actos inseguros y condiciones
peligrosas) aparecen, generalmente, como bastante evidentes, pero para llegar a las
causas básicas y ser capaces de controlarlas, se requiere un poco más de investigación.

Las causas básicas tienen que ver con aspectos como los que se indican a continuación, y
se dividen en dos categorías importantes:
FACTORES PERSONALES. Entre los que cabe señalar: Capacidad inadecuada - Falta de
conocimiento - Falta de habilidad - Tensión (stress), entre otros.

FACTORES DEL TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL): Diseño inadecuado -

Compras incorrectas - Herramientas, equipos y materiales inadecuados, entre otros.

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El cuarto paso del análisis de causas consiste en anteponer para cada acto inseguro o
condición insegura ó subestándar las causas básicas (factores personales y factores del
trabajo) que lo originaron. El proceso se consigue preguntando el porqué de cada acto
inseguro o condición insegura o subestándar. Se puede utilizar como referencias listas de
factores personales y factores del trabajo.

Ejemplo :

CAUSA INMEDIATA:
• Uso de destornillador de tamaño inadecuado

CAUSAS BÁSICAS:
• Selección inadecuada de la herramienta
• Normas de trabajo inadecuadas
• Conocimiento deficiente en el uso y selección de las herramientas.
• Falta de instrucciones previas escritas del trabajo

Elaborar listado de faltas de control

El control es una de las cuatro funciones esenciales de la Gerencia: planificación -

organización - dirección y control. Estas funciones corresponden a la labor que debe
desempeñar cualquier mando.

Sin un Sistema de Prevención, con sus normas y procedimientos, y sin un control del
mando adecuado se da origen a la secuencia de causa-efecto y, a menos que se pueda
corregir a tiempo, va a conducir a pérdidas.

Existen tres razones comunes que originan una falta de control. Existencia de:

1) sistemas de prevención no adecuados,

2) normas ó procedimientos del sistema no adecuadas, y

3) incumplimiento de las normas y procedimientos.

El quinto paso del análisis de causas consiste en identificar precisamente qué normas o
procedimientos del sistema de prevención no son adecuados, ó no existen ó no se cumplen
(evaluación de riesgos, programa de inspecciones, programa de formación, vigilancia de la
salud, control de contratas, etc.), y que por lo tanto pueden dar origen a toda la cadena
causal.

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 FALTA DE CAUSAS BÁSICAS CAUSAS ACCIDENTE
CONTROL INMEDIATAS INCIDENTE
Factores personales
• Formación/in- Actos inseguros Palma de la
formación • Selección mano herida
• Instrucciones inadecuada de la • Uso de destornillador por la punta de
en el trabajo herramienta. No de tamaño un
• Procedimien- evalúa la herramienta inadecuado destornillador
tos de trabajo necesaria. • Sujeción de tornillo
• Normas de • Conocimiento sin usar equipo de
dirección deficiente. Falta de protección personal
preparación en el uso • Reutilizar tornillo
y selección de gastado
herramientas • Prisa por terminar el
trabajo, antes de
Factores de trabajo finalizar su turno
PERDIDAS Y
• Normas de trabajo Condiciones LESIONES
inadecuadas. No peligrosas
existen normas Herida inciso
escritas sobre el uso • Punta del contusa en
de herramientas que destornillador mano derecha
se deben usar. gastada
• Dirección deficiente. • Ranura de inserción
No se dan las en tornillo de
instrucciones previas material muy blando
al trabajo, a falta de •
normas de trabajo.

Fig. 3. Aplicación del modelo de causalidad

Las causas básicas, así como inmediatas, están descritas en una Tabla denominada SCAT,
la cual permite un análisis sistemático de las causas.

La Tabla SCAT, sintetiza diferentes acciones relacionadas con varios aspectos

relacionados con el sistema de gestión y cuya falta de control generan para cada tipo de
aspecto causas básicas y causas inmediatas que generan el incidente o accidente, para
finalmente determinar el tipo de perdida.

Algunas organizaciones o empresas emplean esta tabla para la aplicación del método de
causalidad.

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 Fig. 4. Relación de la Tabla SCAT con las fases del modelo de causalidad

6.3. Método SCRA: síntoma-causa-remedio-acción

La metodología denominada SCRA (Síntoma -> Causa -> Remedio -> Acción) se utiliza
para resolución de problemas triviales en el ámbito de la calidad y puede ser utilizada de
forma sencilla para el análisis de causas de accidentes e incidentes de consecuencias
leves ó moderadas y potencial de la misma magnitud y en los que el suceso no tiene gran
complejidad. Este análisis se realizará en grupo, por el equipo más adecuado de
investigación del accidente/incidente.

El análisis se basa en los siguientes pasos :

• SINTOMA: Accidente /Incidente ocurrido y hechos.

• CAUSA: Análisis de las causas del accidente/incidente preguntándose
repetidamente, hasta 5 veces, ¿porqué? , hasta encontrar la causa raíz del
accidente/incidente.
• REMEDIO: Propuesta de soluciones recabando aportaciones del equipo que
investiga.
• ACCION: Concreción de las propuestas de soluciones en actuaciones detalladas,
en un plan de acción.

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La parte del análisis de causas, como se indica, se basa en preguntarse hasta cinco veces
¿porqué?, comenzando por el accidente. A cada paso la respuesta se convierte en
consecuencia y su porqué sería la causa ó antecedente.

La causa real suele manifestarse en el nivel de la quinta causa: accidente

Apliquemos el método al ejemplo del conductor repartidor de pan que hemos utilizado para
ilustrar el método del árbol de causas.

SINTOMA

• Qué: Al descender por una pendiente pronunciada, no responden los frenos y choca
contra un árbol resultando gravemente herido.

• Quién: conductor- repartidor

• Dónde: En pendientes pronunciadas de carretera secundaria

• Cuando: cuando efectuaba el reparto diario de productos fabricados en jornada de noche,

por una carretera alternativa, al estar la vía habitual colapsada por la lluvia.

• Cómo: Con la furgoneta auxiliar sobrecargada, al no arrancar el camión de reparto, y no

querer efectuar dos viajes.

CAUSA

• Choque con un árbol

• No responden los frenos
• Fuerte pendiente
• Vía alternativa auxiliar
• Vía usual colapsada
• Lluvia
• Frenos en mal estado
• No se revisa la furgoneta
• Furgoneta auxiliar
• Camión no arranca
• Sobrecarga
• Evitar un segundo viaje

REMEDIO

Revisar periódicamente furgoneta auxiliar. Incluir frenos como aspecto crítico.

No sobrecargar furgoneta

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Chequeo previo de camión
Buscar otra ruta alternativa sin pendientes

ACCION

Establecer un plan de acción para adoptar las medidas preventivas establecidas, señalando
responsable, plazo de ejecución y presupuesto.

6.4. Método del diagrama de Ishikawa

El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama causa-efecto o “espina de pescado” es

un método de análisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el
área de calidad, sin embargo, el método puede también ser utilizado para el análisis de
accidentes e incidentes. Sobre todo, en casos de accidentes graves ó incidentes de alto
potencial, en los que el análisis además puede presentar complejidad y no se sabe a priori
cuáles pueden ser las causas principales.

Fig. 5. Figura aplicativa del modelo de la Espina de pescado

Para el desarrollo del diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos que influyen
en el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo, como son:

• Método: Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento de trabajo que

especifique cómo debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones de seguridad.

• Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber contribuido a
que ocurra el accidente/incidente: Situación anímica, permanencia en el trabajo, falta de
formación

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• Material: Se debe determinar qué equipos de protección individual utilizaba el operario
en el momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben mejorar e incluso si es
necesario disponer de algún EPI más para desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para
productos y sustancias peligrosas desde el punto de vista higiénico o ergonómico

• Máquina/Equipo/Instalación: Se deben determinar todos los factores de la máquina,

equipo o instalación que durante el proceso de trabajo completo puedan haber sufrido una
variación y contribuir así a que ocurra el accidente/incidente.

Para la representación del diagrama, se parte a la derecha de la hoja del suceso que ha
ocasionado la pérdida y desde la izquierda se traza una flecha que divide la hoja en la
que lo estamos representando por la mitad. Hacia esta línea central se dirigen cuatro
flechas que agrupan cada una a los aspectos indicados (método, persona, material, equipo).
Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada
flecha siguiendo el mismo sistema.

Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los cinco porqués. Cada
antecedente encontrado al preguntar por qué, se sitúa en una flecha que según el nivel
de por qué se va situando de forma paralela a la central que va a parar a la flecha
principal del aspecto.

Así, el siguiente antecedente estará en una flecha paralela a la del aspecto y que
termina en el anterior horizontal. Y así hasta llegar a las causas raíz en cada rama.

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El aspecto que toma el diagrama es el de una espina de pescado, por eso también se
denomina Diagrama de espina de pescado.

Fig. 6. Aplicación del modelo de la Espina de Pescado

7. Informe de investigación. -

Es de suma importancia que, a la conclusión de la investigación del accidente, el mismo

se concluya con la emisión de un informe, este puede estar en formato físico o digital y
formara a ser parte de la documentación del sistema de gestión.

Las organizaciones pueden asumir su propio formato para el informe, éste sin embargo
deberá tener la información resultante del proceso de investigación y deberá contener
además un detalle de las medidas correctivas o preventivas que se han establecido, para
evitar que el accidente vuelva a suceder.

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DATOS DEL ACCIDENTADO
Nombre y apellidos Antigüedad en la empresa Antigüedad en el
puesto
Edad Tipo de contrato Categoría profesional

DATOS DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

Fecha del accidente
Lugar del accidente
Descripción de la lesión
Hora del accidente Hora de trabajo (1ª, 2ª,...) Causa baja
(SI/NO)
Es su puesto de trabajo Parte del cuerpo
habitual (SI/NO) afectada
Agente material que la provoca

Gravedad potencial del accidente: Posibilidad de repetición:

Muerte Grave Leve Frecuente Ocasional Raro

DAÑOS MATERIALES
Sí No Identificación de la perdida:
Costes estimados en Euros:
Objeto / equipo / sustancia que causó la pérdida:
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE
Descripción del accidente, ¿Qué paso?, ¿Cómo paso?, Secuencia cronológica del suceso. Se pueden incluir fotografías y
croquis.

ANÁLISIS DE LAS CAUSAS

Puede aplicarse alguna metodología para la identificación de las causas (métodos para investigación de accidentes)

MEDIDAS PREVENTIVAS
Especificar medidas propuestas, coste, responsable de ejecución y planificación

Personal entrevistado (nombres y datos de localización):

Persona que firma el informe Firma: Fecha:

Revisado por Firma: Fecha:

Fig. 7. Modelo de informe de investigación de accidente

Es importante también que se defina, los tiempos que se han de aplicar para la
investigación de accidentes, algunas organizaciones establecen plazos para generar el
reporte final o informe final de la investigación, generalmente 72 horas y previamente
definen la generación de un informe preliminar que debe emitirse en un tiempo menor,
usualmente 24 horas.

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El reporte o informe de investigación, es una herramienta del sistema de gestión que se
empleará por la alta dirección para análisis futuros y el proceso de mejora continua, por
lo tanto serán revisados por los responsables de seguridad para identificar no
conformidades además de realizar seguimiento a la aplicación de medidas preventivas o
correctivas.

8. La Pirámide de Bird.-

La Pirámide de Bird también llamada teoría de la pirámide de accidentalidad, pirámide de Frank

Bird, y/o pirámide de Heinrich es la representación de gráfica que indica que tras un accidente
fatal subyacen alertas previas.

Desarrollada por Frank Bird en 1969 basado en el estudio de 1,750,000 accidentes en donde se
concluyó que cada accidente fatal se presentaban 10 accidentes graves, por cada 10 accidentes
graves se presentan 30 accidentes leves, es decir, estadísticamente en una empresa donde se
presenten demasiados incidentes va a presentar graves accidentes. Entonces decimos que
1750000 accidentes se estudiaron.

Los niveles de la pirámide muestran que para eliminar los accidentes más graves se debe
prevenir los accidentes leves, la pirámide contiene los siguientes niveles: 1 representa los
accidentes fatales, que puede ser mortal o incapacidad permanente 10 son accidentes graves
con perdida de tiempo, con o sin daño material 30 son aquellos accidentes leves con daños
materiales, con o sin lesión 600 son aquellos casos de riesgo en donde no se produjo lesión ni
daño
El último nivel está constituido por las condiciones inseguras, cuya cuantía no es fácil de
determinar, ya que no existe un parámetro general para la creación u ocurrencia de los mismos y
para que se genere un incidente o accidente puede haber uno o varios actos y condiciones
inseguras.

Fig. 8. Pirámide de Bird

Diferentes estudios señalan que la determinación de incidentes se basa en

observaciones de actos y condiciones inseguras. De ahí es que muchas empresas y
proyectos, van registrando estas observaciones y sus incidentes.

Las observaciones están orientadas a identificar actos inseguros y condiciones

inseguras, este último puede realizarse a través de inspecciones a las áreas de trabajo.
Para el registro de actos inseguros la empresa o el proyecto debe definir cuáles son los

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más frecuentes en las áreas de trabajo y llevar estadísticas de los mismos. A través de
la observación de actos inseguros se generan los reportes de incidentes.

Fig. 9. Pirámide de Bird, incluidas las observaciones

9. Índices de siniestralidad y accidentabilidad. –

El control de los incidentes y accidentes que suceden en la organización, se controlan a través

de índices, los más conocidos son los de siniestralidad y accidentabilidad

En seguridad, mediante los índices estadísticos se permite expresar en cifras relativas, las
características de accidentalidad de una empresa, o de las secciones, de la misma,
facilitándonos unos valores útiles que nos permiten compararnos con otras empresas, con
nosotros mismos o con el sector.

Algunos conceptos principales son:

✓ Primeros Auxilios (PA), hace referencia a todos los eventos en los cuales fue
necesario realizar atención de primeros auxilios.
✓ Caso Médico (CM), son todos aquellos eventos en los cuales el trabajador o
empleado requirió de atención médica específica.
✓ Actividad Restringida (TR), cuando producto de la atención médica, el trabajador o
empleado no puede realizar sus tareas de forma normal y tiene ciertas restricciones
en la misma.
✓ Tiempo perdido (TP), las horas de trabajo que se suspendieron producto de un
accidente.
✓ Fatalidad (F), cuando el accidente tiene como resultado la muerte del trabajador o
empleado.
✓ Daños Materiales (DM), cuando producto del accidente se ha tenido daños
materiales
✓ Hora Hombre Trabajados (HHT), el total de horas de trabajo que se tiene en la
empresa. NO se considera vacaciones, permisos, bajas médicas, licencias. Total de
horas efectivas de trabajo de todo el personal de la empresa

En seguridad, los índices de siniestralidad se expresan considerando dos factores:

o Índices de siniestralidad por daño personal

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 o Índices de siniestralidad por daño material

Índices de siniestralidad por daño personal

El término siniestralidad laboral hace referencia a la frecuencia con que se

producen siniestros con ocasión o por consecuencia del trabajo, sólo incluye a los trabajadores
con las contingencias profesionales aseguradas o las horas por estos trabajadas; y contabiliza
los sucesos para los que se ha establecido la actuación del seguro.
Existen varios índices estadísticos de siniestralidad laboral, relacionados específicamente con
los daños personales, establecidos para calcular la frecuencia con que se producen los
siniestros, estos son:

Índice de frecuencia (IF), En este índice debe tenerse en cuenta que no deben incluirse los
accidentes in-itínere ya que se han producido fuera de las horas de trabajo
Deben computarse las horas reales de trabajo, descontando toda ausencia en el trabajo por
permiso, vacaciones, baja por enfermedad, accidentes, etc.
Dado que el personal de administración, comercial, oficina técnica, etc., no está expuesto a
los mismos riesgos que el personal de producción, se recomienda calcular los índices para
cada una de las distintas unidades de trabajo

( N º AccidentesTiempoPerdido + N º Fatalidades )
IF = K
HorasHombreTrabajadas

Constante K = 1000000 (HHT)

Índice de severidad o gravedad (IS), representa el número de jornadas o días perdidos por
cada mil horas trabajadas.
Las jornadas o días perdidos o no trabajados son las correspondientes a incapacidades
temporales.
En las jornadas de pérdida deben contabilizarse exclusivamente los días laborales

N º DiasPerdidos
IS = K
HorasHombreTrabajadas

Constante K = 1000000 (HHT)

Índice de incidencia (II), Este asimismo puede expresarse en % (10 2); en este caso
representa el número de accidentes ocurridos por cada 1000 trabajadores
Este índice es un parámetro claro e intuitivo para la dirección y trabajadores de una
empresa, sin embargo no permite comparación directa con periodos diferentes (mes,
trimestre, año)

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Este índice es utilizado cuando no se dispone de información sobre las horas trabajadas.
Generalmente en la Empresa es preferible el empleo del Índice de Frecuencia pues aporta
una información más precisa.

N º AccidentesTiempoPerdido
II =  1000
N º TrabajadoresExpuestos

Índice de accidentabilidad (IA), establece la relación entre el índice de frecuencia y

severidad por cada 1000 trabajadores.

IF  IS
IA =
1000
Índice de total de lesiones (IL), es la sumatoria de los accidentes personales con tiempo
perdido, tiempo restringido, casos médicos y primeros auxilios, sobre el total de horas
hombre trabajadas.

N º AccidentesPersonales(TP + TR + CM + PA
IL = *K
HorasHombreTrabajadas

Constante K = 1000000 (HHT)

Índices de siniestralidad por daño material

La siniestralidad, puede también afectar directamente a bienes materiales de la organización

o la empresa, para ello se tienen índices que establecen la relación directa con los mismos,
entre ellos:

Índice de frecuencia (IFDM), es el número de accidentes que han generado u ocasionado

daño material sobre las horas hombre trabajadas, por la constante K

N º AccidentesDañoMaterial
IFDM = K
HorasHombreTrabajadas

Constante K = 1000000 (HHT)

Índice de severidad o gravedad (IGDM), establece la relación entre el costo de los

accidentes con daño material sobre las horas hombre trabajadas por la constante K

CostoAccidentesDañoMaterial
IGDM = K
HorasHombreTrabajadas

Constante K = 1000000 (HHT)

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