DRNP-SDOR-FOR-

SUBDIRECCIÓN DE OPERACIONES REGISTRALES

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS

(Llenar con letra imprenta y legible)

Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)

X Regularización del récord de ejecución de obras Modificación del récord de ejecución de obras
Página:

Nº Total de páginas :

RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS PÚBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: FEBRERO AÑO: 2020 N° de Registro:

2 0 4 7 7 3 6 6 1 7 2
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): LENUS SAC. R.U.C.:

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa)
Monto de la Valorización
N° de Colegiatura del Monto de la valorización acumulada al
Monto contratado periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
Fecha de Suscripción del Supervisor o Inspector que mes correspondiente
el inspector o supervisor
1) Entidad contratante contrato aprueba la Valorización (N°
Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP)
R.U.C
I II III IV

(1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d

2) Descripción de la obra
1)

2)

1)

2)

1)

2)

1)

2)

SUBTOTAL 1:

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura valorización
Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Monto de Participación Número de del Supervisor o acumulada del
Fecha de periódica aprobada por periódica del de Participación en el
Original de la Obra Consorcio Consorcio Registro de los Inspector que porcentaje de
Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
1) Entidad contratante demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
(1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
2) Descripción de la obra
1) Municipalidad Distrital de Santa Cruz

MEJORAMIENTO AMPLIACION DE LA INFRAESTRUCTURA DE LA

2) I.E. N° 16437 DISTRITO DE SANTA CRUZ, PROVINCIA DE CUTERVO 2 0 2 2 2 2 2 3 1 7 3 LP 01 2018 MDSC-CS S/5,623,021.45 22% S/1,237,064.72 12/7/2018 - 44487 197,637.96 43,480.35 1,155,725.24 81,339.4802
- CAJAMARCA

1) Municipalidad Distrital San Miguel de el Faique

MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA POTABLE Y

DISPOSICION DE EXCRETAS EN LOS CASERIOS: CALANGLA,
2) 2 0 4 7 7 3 6 6 1 7 2 PCPE 13 2018 MDSMF-CS S/6,484,851.03 45% S/2,918,182.96 5/24/2019 - 77160 130,649.52 58,792.28 2,649,915.65 268,267.3155
SANTA ANA, SAUCE PUEBLO NUEVO, GASPAR DISTRITO DE SAN
MIGUEL DE EL FAIQUE - HUANCABAMBA - PIURA

1) Municipalidad Distrital de Sallique

CREACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO

BASICO, EN LAS LOCALDIADES DE AYACATE, NUEVO PARAISO Y
2) 2 0 2 2 1 7 7 0 8 7 1 LP 01 2019 MDS/CS-1 S/5,003,168.77 50% S/2,501,584.39 9/11/2019 - 82457 385,361.21 192,680.61 2,139,823.85 361,760.5400
EL CASERIO DE PASHUL, DISTRITO DE SALLIQUE - JAEN -
CAJAMARCA

1) Municipalidad Distrital Santo Domingo de la Capilla

MEJORAMIENTO, AMPLIACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE

E INSTALACION DE LETRINAS CON BIODIGESTOR EN LA
2) 2 0 2 2 0 8 9 4 4 7 0 AS 002 2019 MDSC/CS S/1,327,675.39 50% S/663,837.70 10/7/2019 - 108230 31,423.88 15,711.94 418,166.84 245,670.8550
LOCALDIAD DE SANTA ROSA, DISTRITO DE SANTO DOMINGO DE
LA CAPILLA - CUTERVO - CAJAMARCA

1) Municipalidad Distrital de San Juan de Licupis

MEJORAMIENTO DEL SERVICIO VIAL CON PAVIMENTACION PARA

2) 2 0 1 9 5 7 7 0 6 6 3 LP 001 2019 MDH/CS S/2,046,218.46 50% S/1,023,109.23 10/14/2019 - 95339 271,757.03 135,878.52 920,658.76 102,450.4735
LA CIUDAD DE SAN JUAN DE LICUPIS - CHOTA - CAJAMARCA

1) Municipalidad Distrital de Pitipo

MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE LOS SERVICIOS DE

EDUCACION PRIMARIA EN LA I.E. N° 11534 JOSE E. CAMPOS
2) 2 0 1 9 0 3 6 4 0 5 5 AS 001 2019 MDP/CS S/10,138,618.11 50% S/5,069,309.06 12/3/2019 - 24781 1,295,649.01 647,824.51 1,662,235.36 3,407,073.6950
PERALTA CENTRO POBLADO BATANGRANDE, DISTRITO DE
PITIPO - FERREÑAFE - LAMBAYEQUE

1) Municipalidad Distrital de la Florida

MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DEL SERVICIO DE AGUA

POTABLE Y SANEAMIENTO EN LOS CASERIOS DE LIMONCITO,
CARRIZAL, VISTA ALEGRE, AJOSMAYO, MONTECRISTO Y LOS
2) 2 0 1 8 0 9 7 6 2 1 4 LP 002 2019 MDLA/CS S/9,358,254.04 50% S/4,679,127.02 11/11/2019 - 85814 757,625.22 378,812.61 1,148,082.71 3,531,044.3150
ANEXOS EL PALMO, SEQUEZ BAJO, GUARANÍ, PIEDRA ANGOSTA,
LA CUEVA Y HUALANGUITO, DISTRITO DE LA FLORIDA - SAN
MIGUEL - CAJAMARCA

1) Universidad Nacional Toribio Rodrigues de Mendoza

CONSTRUCCION DEL CENTRO DE PROMOCION DE LA

2) 2 0 4 7 9 3 9 3 5 6 8 001 2019 UNTRM S/4,457,833.95 85% S/3,789,158.86 11/26/2019 - 179755 311,007.58 264,356.44 1,746,471.74 2,042,687.1220
INVESTIGACION Y TRANSFERENCIA TECNOLOGICA DE LA UNTRM

1) Programa Nacional de Innovacion Agraria- PNIA

ACONDICIONAMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA DE LA
2) 2 0 5 6 3 3 9 5 7 4 6 144 2019 PNIA- BID S/5,166,272.04 20% S/1,033,254.41 11/19/2019 - 96169 708,521.81 141,704.36 680,545.77 352,708.636
ESTACION EXPERIMENTAL AGRARIA SANTA RITA INIA

1) Municipalidad Distrital de Salas

MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE LOS SERVICIOS DE

2) EDUCACION INICIAL EN LA I.E. N°213 DEL DISTRITO DE SALAS- 2 0 1 6 3 8 6 6 8 5 5 PEC 01 2019 MDS/CS1 S/3,514,400.50 80% S/2,811,520.40 1/23/2020 - 26693 154,788.75 123,831.00 123,831.00 2,687,689.4000
LAMBAYEQUE-LAMBAYEQUE

1) Municipalidad Distrital de Trompeteros

MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y

2) SANEAMIENTO EN LA LOCALIDAD DE SAN CARLOS - DISTRITO DE 2 0 1 9 7 9 7 8 7 2 5 LP 002 2018 MDT S/3,006,501.26 40% S/1,202,600.50 9/13/2018 - 92279 176,358.63 70,543.45 1,166,112.51 36,487.992
TROMPETEROS - LORETO - LORETO

SUBTOTAL 2: 13,035,840.3440

Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 41,614,548.6600
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 13,035,840.3440
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 28,578,708.3160
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL

, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:

1.-
Página 1/1

2.-

3.-
DRNP-SDOR-FOR-

SUBDIRECCIÓN DE OPERACIONES REGISTRALES

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS

(Llenar con letra imprenta y legible)

Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)

X Regularización del récord de ejecución de obras Modificación del récord de ejecución de obras
Página:

Nº Total de páginas :

RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS PÚBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: FEBRERO AÑO: 2020 N° de Registro:

2 0 4 7 7 3 6 6 1 7 2
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): LENUS SAC. R.U.C.:

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa)
Monto de la Valorización
N° de Colegiatura del Monto de la valorización acumulada al
Monto contratado periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
Fecha de Suscripción del Supervisor o Inspector que mes correspondiente
el inspector o supervisor
1) Entidad contratante contrato aprueba la Valorización (N°
Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP)
R.U.C
I II III IV

(1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d

2) Descripción de la obra
1)

2)

1)

2)

1)

2)

1)

2)

SUBTOTAL 1:

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura valorización
Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Monto de Participación Número de del Supervisor o periódica aprobada por acumulada del
Fecha de periódica del de Participación en el
Original de la Obra Consorcio Consorcio Registro de los Inspector que porcentaje de
Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
1) Entidad contratante demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
(1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
2) Descripción de la obra

1) Municipalidad Provincial de Cutervo

MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE LOS SERVICIOS DE

EDUCACION SECUNDARIA EN LA IE TOMAS PORFIRIO GALVEZ
2) 2 0 1 7 4 6 9 1 2 6 7 PEC 10 2018 MPC/CS S/11,612,460.11 30% S/3,483,738.03 12/11/2018 - 40669 0.00 0.00 0.00 3,483,738.03
QUISPE DEL CENTRO POBLADO DE SINCHIMACHE, DISTRITO DE
CUTERVO, PROVINCIA DE CUTERVO,CAJAMARCA

1) Municipalidad Distrital de Callayuc

AMPLIACION Y MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE

2) Y SANEAMIENTO BASICO DEL CENTRO POBLADO SAN JOSE DEL 2 0 2 0 7 8 8 4 6 1 9 LP 1 2019 MDC/CS S/8,339,465.29 40% S/3,335,786.12 1/24/2020 - 45582 0.00 0.00 0.00 3,335,786.12
LIRIO DISTRITO DE CALLAYUC- CUTERVO - CAJAMARCA

SUBTOTAL 2: 6,819,524.1490

Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 41,614,548.6600
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 6,819,524.1490
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 34,795,024.5110
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL

, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD
* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:

1.-
Página 1/1

2.-

3.-
DRNP-SDOR-FOR-

SUBDIRECCIÓN DE OPERACIONES REGISTRALES

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS
(Llenar con letra imprenta y legible)

Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)

X Regularización del récord de ejecución de obras Modificación del récord de ejecución de obras
Página:

Nº Total de páginas :

2 3 5 8 4
RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS PÚBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: AGOSTO AÑO: 2020 N° de Registro:

2 0 3 4 8 9 3 8 7 0 4
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): SECURGRAMA SRL R.U.C.:

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura del Monto de la Valorización
Monto de la valorización acumulada al
Fecha de Suscripción del Monto contratado Supervisor o Inspector que periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
mes correspondiente
contrato aprueba la Valorización (N° el inspector o supervisor
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP) Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE JAYANCA

REHABILITACIÓN DE LOS CAMINOS VECINALES POR EL CRITERIO

DE INTEGRALIDAD 1.43 KM EN LOS CASERIOS TOMASITA, EL PEC 1 2019 MDJ 25.11.2019 3,482,117.47 41257 298,471.80 3,223,481.32 258,636.15
2) MARCO, PAN DE AZUCAR, CRUCE TOMASITA, NORIA NUEVA, 2 0 1 4 1 7 8 5 0 3 7
PROGRESO BAJO - PROGRESO EN EL DISTRITO DE JAYANCA-
LAMBAYEQUE- LAMBAYEQUE.

1)
2)

SUBTOTAL 1: 258,636.15

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección N° de Colegiatura Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) valorización
Número de del Supervisor o Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Monto de Participación Fecha de acumulada del
Original de la Obra Consorcio Consorcio Registro de los Inspector que periódica aprobada por periódica del
porcentaje de
de Participación en el
Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
1) PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO URBANO

Mejoramiento del sistema de agua potable e instalación AS 14 2017 PNSU 7,405,371.09 40.00% 2,962,148.44 28.12.2017 60175 0.00 0.00 2,825,713.82 136,434.62
2) del sistema de alcantarillado en el centro poblado Pampa 2 0 2 0 7 5 5 3 6 9 8
Libre, Chancay – Huaral - Lima código SNIP Nº 117772

1) GOBIERNO REGIONAL DE CAJAMARCA SEDE CENTRAL

CONSTRUCCION CARRETERA CORTEGANA - SAN
ANTONIO - EL CALVARIO- TRES CRUCES- CANDEN - AS 39 2017 GRC 12,357,269.75 40.00% 4,942,907.90 15.03.2018 28090 770,714.06 308,285.62 2,628,104.21 2,314,803.69
2) 2 0 4 5 3 7 4 4 1 6 8
DISTRITO DE CORTEGANA, PROVINCIA DE
CELENDIN CAJAMARCA
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE UTICYACU
MEJORAMIENTO DE LA CARRETERA UTICYACU - LP 1 2018 MDU 9,185,514.84 51.00% 4,684,102.57 04.09.2018 36615 0.00 0.00 3,463,108.45 1,220,994.12
2) SANGACHE, DISTRITO DE UTICYACU SANTA CRUZ - 2 0 2 2 6 7 4 7 1 4 2
CAJAMARCA.
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTO DOMINGO DE LA
CREACION DEL SERVICIO DE TRANSITABILIDAD
ENTRE LAS LOCALIDADES DE CALABOCILLO PAN LP 1 2018 MSDC 11,282,753.18 50.00% 5,641,376.59 24.09.2018 44579 0.00 0.00 4,311,450.04 1,329,926.55
2) 2 0 2 2 0 8 9 4 4 7 0
DE AZUCAR DISTRITO DE SANTO DOMINGO DE LA
CAPILLA- CUTERVO - CAJAMARCA

SUBTOTAL 2: 5,260,795.12
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 341,865,864.52
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 15,629,123.35
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 326,236,741.17
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

22 FEBRERO 2021
CHICLAYO FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL
, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS NELSON ALAMIRO ROJAS TARRILLO

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° 28100218

* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:
Página 1/1

1.-
2.-

3.-
DRNP-SDOR-FOR-

SUBDIRECCIÓN DE OPERACIONES REGISTRALES

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS
(Llenar con letra imprenta y legible)
Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)
X Regularización del récord de ejecución de obras Modificación del récord de ejecución de obras Página:

Nº Total de páginas :
RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS PÚBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: #REF! AÑO: 2020 N° de Registro: 2 3 5 8 4

APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): SECURGRAMA SRL R.U.C.: 2 0 3 4 8 9 3 8 7 0 4

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura del Monto de la Valorización
Monto de la valorización acumulada al
Fecha de Suscripción del Monto contratado Supervisor o Inspector que periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
mes correspondiente
contrato aprueba la Valorización (N° el inspector o supervisor
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP) Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d
1)
2)
1)
2)

SUBTOTAL 1:

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura valorización
Monto de Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Número de del Supervisor o periódica aprobada por acumulada del
Participación Fecha de periódica del de Participación en el
Original de la Obra Consorcio Registro de los Inspector que porcentaje de
Consorcio Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
1) Entidad contratante demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
(1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
2) Descripción de la obra
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE OCUMAL
CREACION DE LA TROCHA CARROZABLE LP 1 2018 MDU 2,088,301.03 50.00% 1,044,150.52 28.09.2018 66573 0.00 0.00 753,658.40 290,492.12
2) YAULICACHI HUALMAL, DISTRITO DE OCUMAL- LUYA 2 0 1 8 5 6 1 0 4 2 1
- AMAZONAS
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE PUCARA - JAEN
MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE EDUCACIÓN EN
LOS NIVELES INICIAL N°473 - PRIMARIA 16825 Y LP 1 2018 MDP 8,019,969.60 80.00% 6,415,975.68 02.10.2018 54174 0.00 0.00 6,310,277.58 105,698.10
2) SECUNDARIA DE LA LOCALIDAD DE SAN JUAN DE 2 0 2 0 3 9 3 6 0 2 9
TAPUSCA, DISTRITO DE PUCARA PROVINICA DE
JAEN- CAJAMARCA.
1) GERENCIA SUB-REGIONAL CUTERVO
MEJORAMIENTO DEL CAMINO VECINAL PUENTE GR-CAJ-
LP 3 2018 22,919,401.54 20.00% 4,583,880.31 27.12.2018 47113 169,314.56 33,862.91 4,270,779.92 313,100.39
2) TECHIN - CRUCE CHIRIMOYO , DISTRITO DE 2 0 4 5 3 3 8 3 4 7 5 GSRC
QUEROCOTILLO - CUTERVO CAJAMARCA
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTA ROSA - JAEN
REHABILITACION, MEJORAMIENTO DE LA
CARRETERA PUERTO SALINAS – SANTA LP 1 2018 MDSR 19,703,172.06 71.00% 13,989,252.16 11.01.2019 40162 0.00 0.00 9,125,509.25 4,863,742.91
2) 2 0 1 9 7 6 3 7 9 0 1
ROSA, DISTRITO DE SANTA ROSA – JAEN –
CAJAMARCA

SUBTOTAL 2: 5,573,033.51
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 341,865,864.52
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 15,629,123.35
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 326,236,741.17
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

22 FEBRERO 2021
CHICLAYO FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL
, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS NELSON ALAMIRO ROJAS TARRILLO

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° 28100218

* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:
Página 1/1

1.-
2.-
3.-
DRNP-SDOR-FOR-

SUBDIRECCIÓN DE OPERACIONES REGISTRALES

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS
(Llenar con letra imprenta y legible)

Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)

X Regularización del récord de ejecución de obras Modificación del récord de ejecución de obras
Página:

Nº Total de páginas :

RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS PÚBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: AGOSTO AÑO: 2020 N° de Registro: 1 3 2 6 3 6

2 0 6 0 2 0 3 4 8 2 9
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): CEZUL CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. R.U.C.:

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura del Monto de la Valorización
Monto de la valorización acumulada al
Fecha de Suscripción del Monto contratado Supervisor o Inspector que periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
mes correspondiente
contrato aprueba la Valorización (N° el inspector o supervisor
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP) Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d

1)
2)

SUBTOTAL 1: -

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección N° de Colegiatura Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) valorización
Número de del Supervisor o Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Monto de Participación Fecha de acumulada del
Original de la Obra Consorcio Consorcio Registro de los Inspector que periódica aprobada por periódica del
porcentaje de
de Participación en el
Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JUAN DE LICUPIS
MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE
AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DEL DISTRITO DE LP 2 2018 MDL 10,992,284.17 4.00% 439,691.37 15.03.2019 23584 97194 0.00 0.00 353,708.56 85,982.81
2) 2 0 1 9 5 7 7 0 6 6 3
SAN JUAN DE LICUPIS - PROVINCIA DE CHOTA -
REGION CAJAMARCA.
1)

2)

1)

2)

1)

2)

SUBTOTAL 2: 85,982.81
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 1,342,453.86
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 85,982.81
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 1,256,471.05
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

1 OCTUBRE 2021
CHICLAYO FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL
, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS CARLOS MICHAEL CORONADO BURGA

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° 45531494

* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:
Página 1/1

1.-
2.-

3.-
DRNP-SDOR-FOR-

SUBDIRECCIÓN DE OPERACIONES REGISTRALES

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS
(Llenar con letra imprenta y legible)

Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)

X Regularización del récord de ejecución de obras Modificación del récord de ejecución de obras
Página:

Nº Total de páginas :

RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS PÚBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: SETIEMBRE AÑO: 2020 N° de Registro: 1 3 2 6 3 6

2 0 6 0 2 0 3 4 8 2 9
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): CEZUL CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. R.U.C.:

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura del Monto de la Valorización
Monto de la valorización acumulada al
Fecha de Suscripción del Monto contratado Supervisor o Inspector que periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
mes correspondiente
contrato aprueba la Valorización (N° el inspector o supervisor
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP) Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d

1)
2)

SUBTOTAL 1: -

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección N° de Colegiatura Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) valorización
Número de del Supervisor o Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Monto de Participación Fecha de acumulada del
Original de la Obra Consorcio Consorcio Registro de los Inspector que periódica aprobada por periódica del
porcentaje de
de Participación en el
Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JUAN DE LICUPIS
MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE
AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DEL DISTRITO DE LP 2 2018 MDL 10,992,284.17 4.00% 439,691.37 15.03.2019 23584 97194 0.00 0.00 353,708.56 85,982.81
2) 2 0 1 9 5 7 7 0 6 6 3
SAN JUAN DE LICUPIS - PROVINCIA DE CHOTA -
REGION CAJAMARCA.
1)

2)

1)

2)

1)

2)

SUBTOTAL 2: 85,982.81
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 1,342,453.86
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 85,982.81
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 1,256,471.05
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

1 OCTUBRE 2021
CHICLAYO FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL
, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS CARLOS MICHAEL CORONADO BURGA

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° 45531494

* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:
Página 1/1

1.-
2.-

3.-
DRNP-SDOR-FOR-

SUBDIRECCIÓN DE OPERACIONES REGISTRALES

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS
(Llenar con letra imprenta y legible)

Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)

X Regularización del récord de ejecución de obras Modificación del récord de ejecución de obras
Página:

Nº Total de páginas :

RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS PÚBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: OCTUBRE AÑO: 2020 N° de Registro: 1 3 2 6 3 6

2 0 6 0 2 0 3 4 8 2 9
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): CEZUL CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. R.U.C.:

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura del Monto de la Valorización
Monto de la valorización acumulada al
Fecha de Suscripción del Monto contratado Supervisor o Inspector que periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
mes correspondiente
contrato aprueba la Valorización (N° el inspector o supervisor
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP) Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d

1)
2)

SUBTOTAL 1: -

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección N° de Colegiatura Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) valorización
Número de del Supervisor o Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Monto de Participación Fecha de acumulada del
Original de la Obra Consorcio Consorcio Registro de los Inspector que periódica aprobada por periódica del
porcentaje de
de Participación en el
Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JUAN DE LICUPIS
MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE
AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DEL DISTRITO DE LP 2 2018 MDL 10,992,284.17 4.00% 439,691.37 15.03.2019 23584 97194 0.00 0.00 353,708.56 85,982.81
2) 2 0 1 9 5 7 7 0 6 6 3
SAN JUAN DE LICUPIS - PROVINCIA DE CHOTA -
REGION CAJAMARCA.
1)

2)

1)

2)

1)

2)

SUBTOTAL 2: 85,982.81
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 1,342,453.86
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 85,982.81
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 1,256,471.05
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

1 OCTUBRE 2021
CHICLAYO FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL
, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS CARLOS MICHAEL CORONADO BURGA

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° 45531494

* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:
Página 1/1

1.-
2.-

3.-
DRNP-SDOR-FOR-

SUBDIRECCIÓN DE OPERACIONES REGISTRALES

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS
(Llenar con letra imprenta y legible)

Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)

X Regularización del récord de ejecución de obras Modificación del récord de ejecución de obras
Página:

Nº Total de páginas :

RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS PÚBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: NOVIEMBRE AÑO: 2020 N° de Registro: 1 3 2 6 3 6

2 0 6 0 2 0 3 4 8 2 9
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): CEZUL CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. R.U.C.:

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura del Monto de la Valorización
Monto de la valorización acumulada al
Fecha de Suscripción del Monto contratado Supervisor o Inspector que periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
mes correspondiente
contrato aprueba la Valorización (N° el inspector o supervisor
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP) Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d

1)
2)

SUBTOTAL 1: -

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección N° de Colegiatura Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) valorización
Número de del Supervisor o Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Monto de Participación Fecha de acumulada del
Original de la Obra Consorcio Consorcio Registro de los Inspector que periódica aprobada por periódica del
porcentaje de
de Participación en el
Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JUAN DE LICUPIS
MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE
AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DEL DISTRITO DE LP 2 2018 MDL 10,992,284.17 4.00% 439,691.37 15.03.2019 23584 97194 0.00 0.00 353,708.56 85,982.81
2) 2 0 1 9 5 7 7 0 6 6 3
SAN JUAN DE LICUPIS - PROVINCIA DE CHOTA -
REGION CAJAMARCA.
1)

2)

1)

2)

1)

2)

SUBTOTAL 2: 85,982.81
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 1,342,453.86
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 85,982.81
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 1,256,471.05
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

1 OCTUBRE 2021
CHICLAYO FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL
, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS CARLOS MICHAEL CORONADO BURGA

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° 45531494

* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:
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INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS
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2 0 6 0 2 0 3 4 8 2 9
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): CEZUL CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. R.U.C.:

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura del Monto de la Valorización
Monto de la valorización acumulada al
Fecha de Suscripción del Monto contratado Supervisor o Inspector que periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
mes correspondiente
contrato aprueba la Valorización (N° el inspector o supervisor
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP) Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d

1)
2)

SUBTOTAL 1: -

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección N° de Colegiatura Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) valorización
Número de del Supervisor o Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Monto de Participación Fecha de acumulada del
Original de la Obra Consorcio Consorcio Registro de los Inspector que periódica aprobada por periódica del
porcentaje de
de Participación en el
Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JUAN DE LICUPIS
MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE
AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DEL DISTRITO DE LP 2 2018 MDL 10,992,284.17 4.00% 439,691.37 15.03.2019 23584 97194 0.00 0.00 353,708.56 85,982.81
2) 2 0 1 9 5 7 7 0 6 6 3
SAN JUAN DE LICUPIS - PROVINCIA DE CHOTA -
REGION CAJAMARCA.
1)

2)

1)

2)

1)

2)

SUBTOTAL 2: 85,982.81
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 1,342,453.86
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 85,982.81
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 1,256,471.05
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

1 OCTUBRE 2021
CHICLAYO FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL
, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS CARLOS MICHAEL CORONADO BURGA

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° 45531494

* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:
Página 1/1

1.-
2.-

3.-
DRNP-SDOR-FOR-

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INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS
(Llenar con letra imprenta y legible)

Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)

X Regularización del récord de ejecución de obras Modificación del récord de ejecución de obras
Página:

Nº Total de páginas :

RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS PÚBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: ENERO AÑO: 2021 N° de Registro: 1 3 2 6 3 6

2 0 6 0 2 0 3 4 8 2 9
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): CEZUL CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. R.U.C.:

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura del Monto de la Valorización
Monto de la valorización acumulada al
Fecha de Suscripción del Monto contratado Supervisor o Inspector que periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
mes correspondiente
contrato aprueba la Valorización (N° el inspector o supervisor
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP) Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d

1)
2)

SUBTOTAL 1: -

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección N° de Colegiatura Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) valorización
Número de del Supervisor o Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Monto de Participación Fecha de acumulada del
Original de la Obra Consorcio Consorcio Registro de los Inspector que periódica aprobada por periódica del
porcentaje de
de Participación en el
Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JUAN DE LICUPIS
MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE
AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DEL DISTRITO DE LP 2 2018 MDL 10,992,284.17 4.00% 439,691.37 15.03.2019 23584 97194 0.00 0.00 353,708.56 85,982.81
2) 2 0 1 9 5 7 7 0 6 6 3
SAN JUAN DE LICUPIS - PROVINCIA DE CHOTA -
REGION CAJAMARCA.
1)

2)

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1)

2)

SUBTOTAL 2: 85,982.81
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 1,342,453.86
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 85,982.81
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 1,256,471.05
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

1 OCTUBRE 2021
CHICLAYO FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL
, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS CARLOS MICHAEL CORONADO BURGA

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° 45531494

* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:
Página 1/1

1.-
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3.-
DRNP-SDOR-FOR-

SUBDIRECCIÓN DE OPERACIONES REGISTRALES

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS
(Llenar con letra imprenta y legible)

Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)

X Regularización del récord de ejecución de obras Modificación del récord de ejecución de obras
Página:

Nº Total de páginas :

RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS PÚBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: FEBRERO AÑO: 2021 N° de Registro: 1 3 2 6 3 6

2 0 6 0 2 0 3 4 8 2 9
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): CEZUL CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. R.U.C.:

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura del Monto de la Valorización
Monto de la valorización acumulada al
Fecha de Suscripción del Monto contratado Supervisor o Inspector que periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
mes correspondiente
contrato aprueba la Valorización (N° el inspector o supervisor
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP) Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d

1)
2)

SUBTOTAL 1: -

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección N° de Colegiatura Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) valorización
Número de del Supervisor o Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Monto de Participación Fecha de acumulada del
Original de la Obra Consorcio Consorcio Registro de los Inspector que periódica aprobada por periódica del
porcentaje de
de Participación en el
Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JUAN DE LICUPIS
MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE
AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DEL DISTRITO DE LP 2 2018 MDL 10,992,284.17 4.00% 439,691.37 15.03.2019 23584 97194 0.00 0.00 353,708.56 85,982.81
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REGION CAJAMARCA.
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2)

1)

2)

1)

2)

SUBTOTAL 2: 85,982.81
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 1,342,453.86
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 85,982.81
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 1,256,471.05
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

1 OCTUBRE 2021
CHICLAYO FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL
, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS CARLOS MICHAEL CORONADO BURGA

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° 45531494

* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:
Página 1/1

1.-
2.-

3.-
DRNP-SDOR-FOR-

SUBDIRECCIÓN DE OPERACIONES REGISTRALES

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS
(Llenar con letra imprenta y legible)

Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)

X Regularización del récord de ejecución de obras Modificación del récord de ejecución de obras
Página:

Nº Total de páginas :

RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS PÚBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: MARZO AÑO: 2021 N° de Registro: 1 3 2 6 3 6

2 0 6 0 2 0 3 4 8 2 9
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): CEZUL CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. R.U.C.:

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura del Monto de la Valorización
Monto de la valorización acumulada al
Fecha de Suscripción del Monto contratado Supervisor o Inspector que periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
mes correspondiente
contrato aprueba la Valorización (N° el inspector o supervisor
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP) Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d

1)
2)

SUBTOTAL 1: -

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección N° de Colegiatura Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) valorización
Número de del Supervisor o Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Monto de Participación Fecha de acumulada del
Original de la Obra Consorcio Consorcio Registro de los Inspector que periódica aprobada por periódica del
porcentaje de
de Participación en el
Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JUAN DE LICUPIS
MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE
AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DEL DISTRITO DE LP 2 2018 MDL 10,992,284.17 4.00% 439,691.37 15.03.2019 23584 97194 0.00 0.00 353,708.56 85,982.81
2) 2 0 1 9 5 7 7 0 6 6 3
SAN JUAN DE LICUPIS - PROVINCIA DE CHOTA -
REGION CAJAMARCA.
1)

2)

1)

2)

1)

2)

SUBTOTAL 2: 85,982.81
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 1,342,453.86
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 85,982.81
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 1,256,471.05
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

1 OCTUBRE 2021
CHICLAYO FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL
, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS CARLOS MICHAEL CORONADO BURGA

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° 45531494

* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:
Página 1/1

1.-
2.-

3.-
DRNP-SDOR-FOR-

SUBDIRECCIÓN DE OPERACIONES REGISTRALES

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS
(Llenar con letra imprenta y legible)

Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)

X Regularización del récord de ejecución de obras Modificación del récord de ejecución de obras
Página:

Nº Total de páginas :

RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS PÚBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: ABRIL AÑO: 2021 N° de Registro: 1 3 2 6 3 6

2 0 6 0 2 0 3 4 8 2 9
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): CEZUL CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. R.U.C.:

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura del Monto de la Valorización
Monto de la valorización acumulada al
Fecha de Suscripción del Monto contratado Supervisor o Inspector que periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
mes correspondiente
contrato aprueba la Valorización (N° el inspector o supervisor
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP) Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d

1)
2)

SUBTOTAL 1: -

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección N° de Colegiatura Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) valorización
Número de del Supervisor o Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Monto de Participación Fecha de acumulada del
Original de la Obra Consorcio Consorcio Registro de los Inspector que periódica aprobada por periódica del
porcentaje de
de Participación en el
Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JUAN DE LICUPIS
MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE
AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DEL DISTRITO DE LP 2 2018 MDL 10,992,284.17 4.00% 439,691.37 15.03.2019 23584 97194 0.00 0.00 353,708.56 85,982.81
2) 2 0 1 9 5 7 7 0 6 6 3
SAN JUAN DE LICUPIS - PROVINCIA DE CHOTA -
REGION CAJAMARCA.
1)

2)

1)

2)

1)

2)

SUBTOTAL 2: 85,982.81
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 1,342,453.86
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 85,982.81
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 1,256,471.05
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

1 OCTUBRE 2021
CHICLAYO FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL
, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS CARLOS MICHAEL CORONADO BURGA

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° 45531494

* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:
Página 1/1

1.-
2.-

3.-
DRNP-SDOR-FOR-

SUBDIRECCIÓN DE OPERACIONES REGISTRALES

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS
(Llenar con letra imprenta y legible)

Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)

X Regularización del récord de ejecución de obras Modificación del récord de ejecución de obras
Página:

Nº Total de páginas :

RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS PÚBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: MAYO AÑO: 2021 N° de Registro: 1 3 2 6 3 6

2 0 6 0 2 0 3 4 8 2 9
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): CEZUL CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. R.U.C.:

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura del Monto de la Valorización
Monto de la valorización acumulada al
Fecha de Suscripción del Monto contratado Supervisor o Inspector que periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
mes correspondiente
contrato aprueba la Valorización (N° el inspector o supervisor
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP) Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d

1)
2)

SUBTOTAL 1: -

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección N° de Colegiatura Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) valorización
Número de del Supervisor o Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Monto de Participación Fecha de acumulada del
Original de la Obra Consorcio Consorcio Registro de los Inspector que periódica aprobada por periódica del
porcentaje de
de Participación en el
Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JUAN DE LICUPIS
MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE
AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DEL DISTRITO DE LP 2 2018 MDL 10,992,284.17 4.00% 439,691.37 15.03.2019 23584 97194 0.00 0.00 353,708.56 85,982.81
2) 2 0 1 9 5 7 7 0 6 6 3
SAN JUAN DE LICUPIS - PROVINCIA DE CHOTA -
REGION CAJAMARCA.
1)

2)

1)

2)

1)

2)

SUBTOTAL 2: 85,982.81
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 1,342,453.86
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 85,982.81
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 1,256,471.05
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

1 OCTUBRE 2021
CHICLAYO FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL
, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS CARLOS MICHAEL CORONADO BURGA

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° 45531494

* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:
Página 1/1

1.-
2.-

3.-
DRNP-SDOR-FOR-

SUBDIRECCIÓN DE OPERACIONES REGISTRALES

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS
(Llenar con letra imprenta y legible)

Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)

X Regularización del récord de ejecución de obras Modificación del récord de ejecución de obras
Página:

Nº Total de páginas :

RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS PÚBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: JUNIO AÑO: 2021 N° de Registro: 1 3 2 6 3 6

2 0 6 0 2 0 3 4 8 2 9
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): CEZUL CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. R.U.C.:

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura del Monto de la Valorización
Monto de la valorización acumulada al
Fecha de Suscripción del Monto contratado Supervisor o Inspector que periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
mes correspondiente
contrato aprueba la Valorización (N° el inspector o supervisor
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP) Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d

1)
2)

SUBTOTAL 1: -

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección N° de Colegiatura Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) valorización
Número de del Supervisor o Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Monto de Participación Fecha de acumulada del
Original de la Obra Consorcio Consorcio Registro de los Inspector que periódica aprobada por periódica del
porcentaje de
de Participación en el
Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JUAN DE LICUPIS
MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE
AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DEL DISTRITO DE LP 2 2018 MDL 10,992,284.17 4.00% 439,691.37 15.03.2019 23584 97194 0.00 0.00 353,708.56 85,982.81
2) 2 0 1 9 5 7 7 0 6 6 3
SAN JUAN DE LICUPIS - PROVINCIA DE CHOTA -
REGION CAJAMARCA.
1)

2)

1)

2)

1)

2)

SUBTOTAL 2: 85,982.81
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 1,342,453.86
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 85,982.81
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 1,256,471.05
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

1 OCTUBRE 2021
CHICLAYO FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL
, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS CARLOS MICHAEL CORONADO BURGA

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° 45531494

* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:
Página 1/1

1.-
2.-

3.-
DRNP-SDOR-FOR-

SUBDIRECCIÓN DE OPERACIONES REGISTRALES

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS
(Llenar con letra imprenta y legible)

Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)

X Regularización del récord de ejecución de obras Modificación del récord de ejecución de obras
Página:

Nº Total de páginas :

RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS PÚBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: JULIO AÑO: 2021 N° de Registro: 1 3 2 6 3 6

2 0 6 0 2 0 3 4 8 2 9
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): CEZUL CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. R.U.C.:

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura del Monto de la Valorización
Monto de la valorización acumulada al
Fecha de Suscripción del Monto contratado Supervisor o Inspector que periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
mes correspondiente
contrato aprueba la Valorización (N° el inspector o supervisor
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP) Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d

1)
2)

SUBTOTAL 1: -

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección N° de Colegiatura Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) valorización
Número de del Supervisor o Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Monto de Participación Fecha de acumulada del
Original de la Obra Consorcio Consorcio Registro de los Inspector que periódica aprobada por periódica del
porcentaje de
de Participación en el
Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JUAN DE LICUPIS
MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE
AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DEL DISTRITO DE LP 2 2018 MDL 10,992,284.17 4.00% 439,691.37 15.03.2019 23584 97194 0.00 0.00 353,708.56 85,982.81
2) 2 0 1 9 5 7 7 0 6 6 3
SAN JUAN DE LICUPIS - PROVINCIA DE CHOTA -
REGION CAJAMARCA.
1)

2)

1)

2)

1)

2)

SUBTOTAL 2: 85,982.81
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 1,342,453.86
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 85,982.81
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 1,256,471.05
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

1 OCTUBRE 2021
CHICLAYO FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL
, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS CARLOS MICHAEL CORONADO BURGA

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° 45531494

* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:
Página 1/1

1.-
2.-

3.-
DRNP-SDOR-FOR-

SUBDIRECCIÓN DE OPERACIONES REGISTRALES

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS
(Llenar con letra imprenta y legible)

Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)

X Regularización del récord de ejecución de obras Modificación del récord de ejecución de obras
Página:

Nº Total de páginas :

4 9 8 9 7
RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS PÚBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: DICIEMBRE AÑO: 2019 N° de Registro:

2 0 4 8 7 8 8 4 9 1 1
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): CONSTRUCTORA EL PILCO E.I.R.L. R.U.C.:

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura del Monto de la Valorización
Monto de la valorización acumulada al
Fecha de Suscripción del Monto contratado Supervisor o Inspector que periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
mes correspondiente
contrato aprueba la Valorización (N° el inspector o supervisor
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP) Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d

1)
2)

SUBTOTAL 1: -

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección N° de Colegiatura Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) valorización
Número de del Supervisor o Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Monto de Participación Fecha de acumulada del
Original de la Obra Consorcio Consorcio Registro de los Inspector que periódica aprobada por periódica del
porcentaje de
de Participación en el
Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LA RAMADA

“MEJORAMIENTO DE LOS CAMINOS VECINALES

A NIVEL DE AFIRMADO TRAMOS: SIPIAN – AS 2 2019 MDLR/CS 415,578.82 50.00% 207,789.41 23.12.2019 14815 94239 124,677.44 62,338.72 62,338.72 145,450.69
2) CORRALCUCHO; LAS IGLESIAS–TAMBILLO; 2 0 2 2 0 8 9 4 5 5 1
COCHAGAN–CRUCE CON HIERBA BUENA–LA
RAMADA– CUTERVO– CAJAMARCA”
1)

2)

1)

2)

1)

2)

SUBTOTAL 2: 145,450.69
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 900,000.00
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 145,450.69
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 754,549.31
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

14 NOVIEMBRE 2021
CHICLAYO FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL
, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS SERGIO FLOIRAN SILVA GONZALES

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° 46422596

* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:
Página 1/1

1.-
2.-

3.-
DRNP-SDOR-FOR-

SUBDIRECCIÓN DE OPERACIONES REGISTRALES

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS
(Llenar con letra imprenta y legible)

Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)

X Regularización del récord de ejecución de obras Modificación del récord de ejecución de obras
Página:

Nº Total de páginas :

4 9 8 9 7
RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS PÚBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: ENERO AÑO: 2020 N° de Registro:

2 0 4 8 7 8 8 4 9 1 1
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): CONSTRUCTORA EL PILCO E.I.R.L. R.U.C.:

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura del Monto de la Valorización
Monto de la valorización acumulada al
Fecha de Suscripción del Monto contratado Supervisor o Inspector que periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
mes correspondiente
contrato aprueba la Valorización (N° el inspector o supervisor
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP) Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d

1)
2)

SUBTOTAL 1: -

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección N° de Colegiatura Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) valorización
Número de del Supervisor o Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Monto de Participación Fecha de acumulada del
Original de la Obra Consorcio Consorcio Registro de los Inspector que periódica aprobada por periódica del
porcentaje de
de Participación en el
Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LA RAMADA

“MEJORAMIENTO DE LOS CAMINOS VECINALES

A NIVEL DE AFIRMADO TRAMOS: SIPIAN – AS 2 2019 MDLR/CS 415,578.82 50.00% 207,789.41 23.12.2019 14815 94239 239,293.58 119,646.79 181,985.51 25,803.90
2) CORRALCUCHO; LAS IGLESIAS–TAMBILLO; 2 0 2 2 0 8 9 4 5 5 1
COCHAGAN–CRUCE CON HIERBA BUENA–LA
RAMADA– CUTERVO– CAJAMARCA”
1)

2)

1)

2)

1)

2)

SUBTOTAL 2: 25,803.90
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 900,000.00
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 25,803.90
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 874,196.10
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

14 NOVIEMBRE 2021
CHICLAYO FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL
, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS SERGIO FLOIRAN SILVA GONZALES

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° 46422596

* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:
Página 1/1

1.-
2.-

3.-
DRNP-SDOR-FOR-

SUBDIRECCIÓN DE OPERACIONES REGISTRALES

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS
(Llenar con letra imprenta y legible)

Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)

X Regularización del récord de ejecución de obras Modificación del récord de ejecución de obras
Página:

Nº Total de páginas :

4 9 8 9 7
RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS PÚBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: FEBRERO AÑO: 2020 N° de Registro:

2 0 4 8 7 8 8 4 9 1 1
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): CONSTRUCTORA EL PILCO E.I.R.L. R.U.C.:

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura del Monto de la Valorización
Monto de la valorización acumulada al
Fecha de Suscripción del Monto contratado Supervisor o Inspector que periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
mes correspondiente
contrato aprueba la Valorización (N° el inspector o supervisor
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP) Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d

1)
2)

SUBTOTAL 1: -

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección N° de Colegiatura Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) valorización
Número de del Supervisor o Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Monto de Participación Fecha de acumulada del
Original de la Obra Consorcio Consorcio Registro de los Inspector que periódica aprobada por periódica del
porcentaje de
de Participación en el
Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LA RAMADA

“MEJORAMIENTO DE LOS CAMINOS VECINALES

A NIVEL DE AFIRMADO TRAMOS: SIPIAN – AS 2 2019 MDLR/CS 415,578.82 50.00% 207,789.41 23.12.2019 14815 94239 51,607.80 25,803.90 207,789.41 0.00
2) CORRALCUCHO; LAS IGLESIAS–TAMBILLO; 2 0 2 2 0 8 9 4 5 5 1
COCHAGAN–CRUCE CON HIERBA BUENA–LA
RAMADA– CUTERVO– CAJAMARCA”
1)

2)

1)

2)

1)

2)

SUBTOTAL 2: 0.00
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 900,000.00
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 0.00
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 900,000.00
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

14 NOVIEMBRE 2021
CHICLAYO FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL
, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS SERGIO FLOIRAN SILVA GONZALES

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° 46422596

* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:
Página 1/1

1.-
2.-

3.-
DRNP-SDOR-FOR-

SUBDIRECCIÓN DE OPERACIONES REGISTRALES

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS
(Llenar con letra imprenta y legible)

Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)

X Regularización del récord de ejecución de obras Modificación del récord de ejecución de obras
Página:

Nº Total de páginas :

RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS PÚBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: SETIEMBRE AÑO: 2021 N° de Registro: 1 3 2 6 3 6

2 0 6 0 2 0 3 4 8 2 9
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): CEZUL CONTRATISTAS GENERALES S.A.C. R.U.C.:

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura del Monto de la Valorización
Monto de la valorización acumulada al
Fecha de Suscripción del Monto contratado Supervisor o Inspector que periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
mes correspondiente
contrato aprueba la Valorización (N° el inspector o supervisor
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP) Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d

1)
2)

SUBTOTAL 1: -

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección N° de Colegiatura Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) valorización
Número de del Supervisor o Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Monto de Participación Fecha de acumulada del
Original de la Obra Consorcio Consorcio Registro de los Inspector que periódica aprobada por periódica del
porcentaje de
de Participación en el
Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
1) MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN JUAN DE LICUPIS
MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SISTEMA DE
AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DEL DISTRITO DE LP 2 2018 MDL 10,992,284.17 4.00% 439,691.37 15.03.2019 23584 97194 0.00 0.00 353,708.56 85,982.81
2) 2 0 1 9 5 7 7 0 6 6 3
SAN JUAN DE LICUPIS - PROVINCIA DE CHOTA -
REGION CAJAMARCA.
1)

2)

1)

2)

1)

2)

SUBTOTAL 2: 85,982.81
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 1,342,453.86
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 85,982.81
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 1,256,471.05
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

1 OCTUBRE 2021
CHICLAYO FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL
, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS CARLOS MICHAEL CORONADO BURGA

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° 45531494

* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:
Página 1/1

1.-
2.-

3.-
DRNP-SDOR-FOR-

SUBDIRECCIÓN DE OPERACIONES REGISTRALES

INFORMACIÓN SOBRE RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS
(Llenar con letra imprenta y legible)

Marque con un aspa "X", el trámite a realizar (sólo se debe marcar un trámite)

X Regularización del récord de ejecución de obras Modificación del récord de ejecución de obras
Página:

Nº Total de páginas :

2 3 5 8 4
RÉCORD DE EJECUCIÓN DE OBRAS PÚBLICAS CONTRATADAS Y VALORIZADAS CORRESPONDIENTE AL MES DE: AGOSTO AÑO: 2020 N° de Registro:

2 0 3 4 8 9 3 8 7 0 4
APELLIDOS Y NOMBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL (según corresponda): SECURGRAMA SRL R.U.C.:

1. OBRAS CONTRATADAS (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante

Datos del Procedimiento de Selección Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) N° de Colegiatura del Monto de la Valorización
Monto de la valorización acumulada al
Fecha de Suscripción del Monto contratado Supervisor o Inspector que periódica aprobada por *Saldo por Valorizar
mes correspondiente
contrato aprueba la Valorización (N° el inspector o supervisor
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas de CIP o CAP) Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2a) (2b) (3a) (3b) (d) (4)=(1+3a)-2b-3b-d
1)
2)
1)
2)

SUBTOTAL 1: -

2. OBRAS EN CONSORCIO (Consignar los montos en soles. En caso de contratos suscritos en otros tipos de moneda, se determinará su equivalencia utilizando el factor de conversión del promedio ponderado venta de la SBS a la fecha de emisión de la Constancia de Capacidad Libre de Contratación)

Datos de la Entidad Contratante Monto de la

Datos del Procedimiento de Selección N° de Colegiatura Monto de la Monto de la Adicionales, Deductivos
(Consignar denominación completa) valorización
Número de del Supervisor o Valorización Valorización *Saldo por Valorizar del %
Monto % de Participación Monto de Participación Fecha de acumulada del
Original de la Obra Consorcio Consorcio Registro de los Inspector que periódica aprobada por periódica del
porcentaje de
de Participación en el
Suscripción del el inspector o porcentaje (%) de Consorcio
demás integrantes aprueba la participación
contrato supervisor participación
1) Entidad contratante Tipo N° Año Siglas del Consorcio Valorización (N° de al mes correspondiente Aprobado Ejecutado Acumulado Deductivos
R.U.C CIP o CAP)
I II III IV
2) Descripción de la obra (1) (2) (3)=(1)*(2) (4a) (4b) = (4a)*(2) (4c) (5a) (5b) (d) (6)=(3+5a)-4c-5b-d
1) UNIVERSIDAD NACCIONAL INTERCULTURAL FABIOLA
CREACIÓN DE LOS SERVICIOS ACADEMICA DE
ESTUDIOS GENERALES Y ADMINISTRATIVOS DE LA
UNIVERSIDAD NACIONAL INTERCULTURAL FABIOLA LP 3 2019 UNIFSL 7,228,174.99 60.00% 4,336,904.99 23.12.2019 34467 393,504.34 236,102.60 2,411,030.57 1,925,874.42
2) 2 0 5 6 1 1 6 4 4 3 7
SALAZAR LEGUIA BAGUA - EN LA LOCALIDAD DE
TOMAQUE - DISTRITO DE BAGUA - PROVINCIA
BAGUA - REGION AMAZONAS.
1) UNIDAD EJECUTORA COMITÉ DE ADMINISTRACIÓN DE
RENOVACIÓN DE CAMPO DEPORTIVO EN LA IIEE N°
5033 LAS 200 MILLAS EN LA LOCALIDAD DEL CS/CAFED-
AS 29 2019 227,438.23 85.00% 193,322.50 09.03.2020 89752 227,438.23 193,322.50 193,322.50 0.00
2) CALLAO, DISTRITO DE CALLAO, PROVINCIA 2 0 5 4 3 0 2 6 5 7 4 CALLAO
CONSTITUCIONAL DEL CALLAO, DEPARTAMENTO
CALLAO” CON CÓDIGO CUI 2460218.
1)

2)

1)

2)

SUBTOTAL 2: 1,925,874.42
Se podrá adjuntar hoja adicional, la misma que deberá ser copia de este formulario oficial con firma del representante legal o de la persona natural, según corresponda.
I Tipo de procedimiento.- Indicar el tipo de procedimiento de selección utilizando para ello las codificaciones señaladas en el siguiente cuadro:
Tipo de Procedimiento Codificación (a) CAPACIDAD MÁXIMA DE CONTRATACIÓN OTORGADA: 341,865,864.52
Licitación Pública LP
Adjudicación Simplificada AS (b) SALDO TOTAL (SUBTOTAL1+2) POR VALORIZAR A LA FECHA: 15,629,123.35
Contratación Directa CD
(c) CAPACIDAD LIBRE DE CONTRATACIÓN (a-b) 326,236,741.17
II N° - Número .- Incluir la numeración del procedimiento, el cual se deberá indicar con cuatro (04) dígitos.
III Año.- Indicar el año de convocatoria con cuatro (04) dígitos.
IV Siglas.- Consignar las siglas de la Entidad que realizó la convocatoria.
Participación.- Cuando se indique "participación" se refiere al monto y/o porcentaje de obligaciones asumidas por el consorcio.

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE USO DE LOS SERVICIOS RNP

a) La notificación de todos los actos del procedimiento se realiza a la bandeja de mensajes del RNP, entendiéndose efectuada el día del envío a ella. Excepcionalmente, cuando por fuerza mayor no sea posible notificar vía bandeja de mensajes RNP se notificará al correo electrónico declarado ante el RNP.
b) Toda la documentación presentada por el solicitante, deberá contener las últimas modificaciones respecto de la información requerida en el formulario oficial.
c) La información facilitada será usada exclusivamente por el OSCE para el cumplimiento de los fines propios de la entidad. Esta información podrá ser comunicada a otros organismos del Estado, dentro del marco de la colaboración entre entidades.
d) El representante legal del proveedor debe contrar con la facultad de representarlo en procedimientos administrativos ante entidades públicas, debidamente inscrita en SUNARP.
e) He tomado conocimiento del Decálogo del Buen Proveedor del Estado, el cual he visualizado a través del siguiente link: http://portal.osce.gob.pe/rnp/sites/default/files/Documentos/RNP/Archivos/decalogo_rnp_v3.pdf

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DOCUMENTOS, INFORMACIÓN Y DECLARACIONES PRESENTADAS

Declaro bajo juramento que:
a) He leído y acepto lo establecido en los términos y condiciones de uso de los servicios RNP.
b) Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, y sus modificatorias.
c) Faculto expresamente al OSCE a efectuar de oficio, en el transcurso de las diversas etapas de evaluación, las modificaciones a la información consignada en el formulario cuando se adviertan errores materiales y/o aritméticos incurridos por el suscrito como consecuencia de la constatación de datos a realizarse contra los documentos de sustento presentados en mi procedimiento.

22 FEBRERO 2021
CHICLAYO FIRMA DEL PROVEEDOR O REPRESENTANTE LEGAL
, DE DE
NOMBRES Y APELLIDOS NELSON ALAMIRO ROJAS TARRILLO

N° DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DNI N° 28100218

* Es preciso señalar que la finalización de la información de una Obra en el formulario oficial : "Información sobre Récord de Ejecución de Obras" que se presenta mensualmente, culminará sólo cuando el resultado obtenido en el saldo por valorizar de una obra contratada así sea en consorcio, sea igual a "CERO". Culminada la obra ésta no deberá ser declarada en los meses siguientes.
NOTAS / OBSERVACIONES DEL EJECUTOR:
Página 1/1

1.-
2.-

3.-