COD:CPS- SGSST-FR-05

Permiso de trabajo
PERMISO DE TRABAJO VERSION 01
No
PAG 1-1
DD MM AAAA
Planta y/o lugar: Elaboración
DD MM AAAA hh:mm
Inicio Desde:
Localización / ubicación: DD MM AAAA hh:mm
Terminación Hasta:

Actividad a realizar:

Nombre
Solicitante del permiso: Quien ejecuta Contratista Sub contrat.
Cargo
TRABAJO DE ALTO RIESGO A REALIZAR
Trabajo en altura Espacios confinados Izaje de cargas
Manipulación de explosivos
Trabajo en caliente Trabajo eléctrico Excavaciones
NOMBRE DE LOS TRABAJADORES QUE PARTICIPAN EN LA ACTIVIDAD
Nombres y apellidos Cedula Cargo Firma

LISTA DE VERIFICACIÓN
Aspectos Generales Sí No N/A
¿El personal que realizará la actividad cuenta con seguridad social vigente?
¿El personal que realizará la actividad cuenta con la competencia y certificación requerida?
¿Se tiene el Análisis Seguro de Trabajo de la actividad debidamente diligenciado, vigente y en el sitio de trabajo?
¿Se ha planeado la actividad critica a realizar?
¿Cuentan los trabajadores con los EPP´s adecuados y en buen estado según la actividad a ejecutar? Cuales:
¿Se tienen y encuentran en buenas condiciones las herramientas requeridos segun el tipo de actividad a realizar? Cuales:
¿Son adecuadas las condiciones de orden y aseo del sitio o lugar en el que se ejecutará la actividad?
¿Se ha señalizado y demarcado el sitio de trabajo de acuerdo con la actividad a realizar?
¿Se han aislando energias peligrosas?
¿Se cuenta con equipos de comunicación intrínsecamente seguros y están en buenas condiciones?
¿Se ha designado un trabajador como asistente de seguridad durante la ejecución de la labor?
Nombre: ___________________________________________
¿El responsable de la labor o asistente de seguridad verificó verbalmente el estado de salud del equipo de trabajo?
¿Se cuenta con personal capacitado para atención de emergencias?
¿El equipo de trabajo conoce el procedimiento de emergencias?
Aspectos especificos según actividad a ejecutar Sí No N/A
El tipo de trabajo a realizar incluye: Trabajo sobre plataforma ____ Trabajo en alta pendiente ____
Trabajo en suspensión ____ Trabajo en escaleras ____ Otro ____ ¿Cuál?_________________
Altura aproximada a la acual se va a desarrollar la actividad ________ mts
¿Cuenta el personal que realizará la actividad con certificación de aptitud médico vigente?
¿Cuenta el personal que realizará la actividad con constancia de capacitación o certificación de competencia laboral para caídas en
Trabajo en altura

trabajo en alturas vigente?

¿Se encuentran en buenas condiciones los elementos del sistema de prevención contra caídas según el tipo de actividad a realizar?
Cuales:

¿Se cuenta con los equipos y sistemas de acceso para trabajo en alturas requeridos segun el tipo de actividad a realizar? Cuales:

SST-PGS-PG-10/2 V3
 ¿Los puntos de anclaje por cada trabajador son adecuados y cumplen con lo estipulado en la normatividad vigente?
¿Se cuenta con personal capacitado y equipo adecuado para rescate de emergencia?
Aspectos especificos según actividad a ejecutar Sí No N/A
¿El personal auxiliar esta debidamente capacitado?
¿La zona de trabajo o equipos a utilizar se encuentran libres gases, presión u otro factor de riesgo? Hora prueba_______
CO2:_____O2:_____H2s_____LEL:_____Fecha calibración detector:______________ Equipo:____________Encargado de medición:
________________________________
Trabajo en caliente

¿El sitio de trabajo se encuentra por lo menos a 10 metros de presencia de materiales inflamables o combustibles?

¿El sitio de tabajo se encuentra aislado mediante la instalación de mamparas o elementos de protección del área?
¿Cuándo se requiere ventilación forzada en la actividad a ejecutar, está es adecuada y suficiente?
¿El sitio de trabajo cuenta con ventilación adecuada y suficiente?
¿Cuentan con puestas a tierra los equipos requeridos en la actividad?
¿El elemento sobre el cual se realizará el trabajo en caliente se encuentra desernegizado, bloqueado y sin producto inflamable según
corresponda?
¿Hay presencia de equipos de control de fuego en el área de trabajo?

SST-PGS-PG-10/2 V3
 Aspectos especificos según actividad a ejecutar Sí No N/A
¿Tiene el personal que realizará la actividad árnes y línea de vida en buenas condiciones?
¿La zona de trabajo o equipos a utilizar se encuentran libres gases, presión u otro factor de riesgo? Hora prueba_______
CO2:_____O2:_____H2s_____LEL:_____Fecha calibración detector:______________ Equipo:____________Encargado de medición:
________________________________
Espacios confinados

¿El sistema de ingreso y salida al espacio confinado es adecuado?

¿La zona de trabajo se encuentra libre de emanación de atmosferas peligrosas?
¿Se realizó pruebas de gases con equipo de medición de atmósferas?
¿Se encuentran controladas las temperaturas del sitio en el que se ejecutará la actividad?
¿Se realizaron los bloqueos necesarios de fuentes de energia para la ejecución de la actividad?
¿El nivel de presión sonora es adecuada y permite la comunicación?
¿El sitio de trabajo cuenta con ventilación adecuada y suficiente?
¿Cuándo se requiere ventilación forzada en la actividad a ejecutar, está es adecuada y suficiente?
¿Se ha designado un trabajador como vigia durante la ejecución de la labor?
Nombre: __________________________________________ Medio de comunicación: _________________________
¿Se cuenta con personal y equipo adecuado para la atención de emergencias?
Aspectos especificos según actividad a ejecutar Sí No N/A
¿Cuentan los trabajadores que realizarán la actividad EPP´s adecuados y dieléctricos?
¿Se han tomado las medidas preventivas necesarias según la tensión a manejar (baja, media, alta)?
¿Las herramientas o equipo a utilizar se encuentran en buenas condiciones y estan debidamente bloqueados y desenergizados?
Trabajo eléctrico

¿Se encuentran debidamente diligenciadas e instaladas las tarjetas de bloqueo?

¿Se verificó la ausencia de tensión previo al comienzo de la actividad?
¿Los factores externos analizados permiten que la actividad se ejecute?
¿Se encuentran disponibles y debidamente diligenciadas las tarjetas de bloqueo?
¿Se realizó charla de seguridad con enfásis en las 5 reglas de oro?
¿Se realizó pruebas de gases con equipo de medición de atmósferas?
¿Se cuenta con personal y equipo adecuado para la atención de emergencias?
Aspectos especificos según actividad a ejecutar Sí No N/A
¿El operario, aparejador y señalizador son personal capacitado y certificado?
¿Los equipos de izaje y herramientas están certificados y en buenas condiciones?
Izaje de cargas

¿Cuentan los trabajadores que realizarán la actividad con EPP´s adecuados?

¿El radio de giro se encuentra debidamente señalizado?
¿El plan de izaje ha sido preparado y probado previo al inicio de la actividad?
¿La carga total es igual o menor al 80% de la capacidad del equipo de carga?
¿Se han bloqueado y desnergizado las energías peligrosas presentes?
Aspectos especificos según actividad a ejecutar Sí No N/A
¿El personal que realizará la actividad cuenta con los EPP´s adecuados y en buen estado?
¿Se verificó la existencia y ubicación de instalaciones bajo tierra?
¿Se comunicó a las partes interesadas la realización de la actividad?
¿Se cuenta con un sistema disponible para el drenaje de la excavación?
¿El material removido se encuentra como minimo a 1 m del borde de la excavación?
Excavaciones

¿Se encuentra la excavación gradudada, entibada o soportada (para evitar derrumbes)?

¿Se realizó estudio de suelo (excavaciones quer superan las 4,5 m)?
¿Se consideran condiciones de seguridad para espacio confinado (cuando la excavación es superior a 1,3 m)?
¿Se realizó pruebas de gases con equipo de medición de atmósferas?
¿El nivel de presión sonora es adecuada y permite la comunicación?
¿El sitio de trabajo cuenta con ventilación adecuada y suficiente?
¿Cuándo se requiere ventilación forzada en la actividad a ejecutar, está es adecuada y suficiente?
¿Se cuenta con personal y equipo adecuado para la atención de emergencias?
Observaciones:

Responsable del trabajo Responsable del área Verificación SST Verificación interventoría
(cuando aplique)
Nombre: Nombre: Nombre:
Nombre:
Firma: Firma: Firma: Firma:

VALIDACIÓN

FECHA NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA FIRMA DE QUIEN AUTORIZA OBSERVACIONES/CONSIDERACIONES

CIERRE

¿El trabajo ha sido terminado? Sí No Fecha: Hora:

¿El área de trabajo se encuentra en condiciones de orden

Sí No Responsable del cierre
y aseo?
Nombre: Cierre:
Si no ha sido terminado,
especifique la razon:

SST-PGS-PG-10/2 V3