FICHA DE INSCRIPCIÓN

Atendido por CECILIA VILLAMIL ID:

Fecha de inscripción Fecha de inscripción

Curso / Diplomado

INFORMACIÓN PERSONAL (Campo Obligatorio)

Apellido Paterno Apellido Materno
Nombres

Dirección
Distrito Provincia Departamento

Teléfono /Celular E-mail personal

Fecha de Nacimiento DNI Profesión u ocupación

Edad Técnico completo Técnico incompleto

Universitario completo Universitario incompleto

INFORMACIÓN LABORAL (OPCIONAL)

Razón social RUC
Cargo laboral Área
Dirección
Distrito Provincia Departamento

Teléfono central Fax

E-mail laboral
Gerente general

Socio ADEX Si No

FORMAS DE PAGO (CAMPO OBLIGATORIO)

Contado Descuento Fraccionado Descuento

Matrícula: ______________________ Matrícula + Cuota Inicial: ________________

Costo del Programa: _________________ ( ) Mensualidades: ___________________

INVERSIÓN TOTAL: __________________ INVERSIÓN TOTAL: ____________________

Boleta Factura

Razón social
RUC Teléfono Fax

Dirección

Distrito Provincia Departamento

ENCUESTA

¿Ha estudiado anteriormente en ADEX? Si No

Si la respuesta es sí; especificar nombre del programa

¿Por qué eligió estudiar en ADEX?

¿CÓMO SE ENTERO SOBRE EL CURSO / DIPLOMADO / PROGRAMA AL CUAL SE HA INSCRITO?

(Marcar una o más opciones, de ser necesario)

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Eventos Vía pública - vallas
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