UNIVERSIDAD DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD

“HUGO CHÁVEZ FRÍAS”

PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN
EN FISIOTERAPIA “PNFFT”.

CUADERNO DE CAMPO
Periodo Lectivo: Carrera y/o Mención:
Nombre de la comunidad y Municipio Nombre del prestador de Servicio Hoja N°

C.I:
Mes: Fecha de la visita:
Hora de Inicio: Hora de Cierre: Horas cumplidas:
Descripción del Inicio de la Actividad

Descripción del Desarrollo de la Actividad

Descripción del Cierre dela Actividad

Observación

Firma del Sello Firma del Tutor Firma del prestador

Vocero a cargo de servicio

Firma del paciente

Fecha