Secretaria de Salud

Sistema Integrado de Información en Salud

Manual de Usuario
Historia Clínica Adulto de VIH

Sistema de Información Integrado en Salud

Módulo de VIH

Febrero-2020
COMO CREAR UNA HISTORIA CLINICA DE ADULTO DE VIH

Opcion 1: Ingreso de un nuevo usuario.

Al completar el registro de un usuario nuevo enrolado al modulo de Historia Clinica de Adulto, el
sistema lo dirigira automaticamente a la siguiente pantalla. Ingrese la fecha en que se registro la
Historia Clinica de VIH en el campo Fecha de Reporte.

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1. Se visualizará la Historia Clínica Adulto en color amarillo.

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LLENADO DE LA HISTORIA CLINICA ADULTO (MAYORES DE 18 AÑOS)

SECCIÓN 1: ESTABLECIMIENTO INFORMANTE

Complete la información requerida en el apartado de Establecimiento Informante.

SECCIÓN 2: DATOS GENERALES DEL USUARIO/A.

Complete la información requerida en este apartado que incluyen Tipo de población, Condición e
información del usuario.

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SECCIÓN 3: MOTIVO CONSULTA Y SINTOMA PRINCIPAL

Complete la información requerida en el apartado Motivo Consulta y Síntoma Principal.

SECCIÓN 4: HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Complete la información requerida en el apartado de Historia de la Enfermedad Actual.

SECCIÓN 5: CONSENTIMIENTO INFORMADO

Complete la información requerida en el apartado Funciones Orgánicas Generales las cuales

incluyen con menú desplegable con las opciones: Normal, Disminuido y Aumentado

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SECCIÓN 6: INTERROGATORIO POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS (IOAS)

En el siguiente apartado de Interrogación por Órganos, Aparatos y Sistemas, en los apartados del
6.1 al 6.19 se presentan varias opciones para cada uno seleccione las opciones que correspondan.

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SECCIÓN 7: ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

En la sección de Antecedentes Personales Patológicos contiene varios apartados complete cada

uno según corresponda.

A. En el apartado Enfermedades de la niñez, se presentan cuatro patologías con menú

desplegable con las opciones: Si y No. Seleccione la opción que corresponda en cada una de
las patologías.

B. En el apartado Enfermedades del adulto, se presentan las siguientes patologías con menús
desplegables con las opciones: un menú con Si / No y otro menú con formato de fecha.
Seleccione y llene cada campo que corresponda en cada una de las patologías.

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C. En el apartado Antecedentes Hospitalarios, Traumáticos y Quirúrgicos, se presentan los
siguientes campos para Hospitalarios, Traumáticos y Quirúrgicos. Complete cada campo
que aplique.

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D. En el apartado Antecedentes de Diagnostico de VIH, complete los campos en el caso que
aplique este apartado.

E. En el apartado Antecedentes de Profilaxis, Tratamiento e Interrupción de ARV, complete

los campos en el caso que aplique este apartado.

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F. En el apartado Antecedentes de Infecciones Oportunistas, complete la información
requerida en cada campo que se solicita.

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 G. En el apartado Antecedentes de Profilaxis para Infecciones Oportunistas, complete los
campos en el caso que aplique este apartado.

SECCIÓN 8: ANTECEDENTES INMUNO-ALÉRGICO

Complete el apartado de Antecedentes Inmuno-Alérgico.

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SECCIÓN 9: ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
En la sección de Antecedentes Personales Patológicos contiene varios apartados complete cada
uno según corresponda.

A. En el apartado Ambiente Físico, complete la información requerida en cada campo que se

solicita.

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B. En el apartado Hábitos y Dietas, complete la información requerida en cada campo que
aplique.

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SECCIÓN 10: ANTECEDENTES DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
En la sección de Antecedentes de Salud Sexual y Reproductiva contiene varios apartados complete
cada uno según corresponda.

A. En el apartado Antecedentes Sexuales, complete la información requerida si aplica.

B. En el apartado Planificación Familiar, complete la información requerida en cada uno de los

campos.

C. En el apartado Factores de Riesgos / Comportamientos Sexuales en los últimos 12 meses,

cada campo contiene un menú desplegable con las opciones: Si y No. Seleccione la opción
que corresponde para campo.

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D. En el apartado Antecedentes de Infecciones de Transmisión Sexual, complete la
información de este apartado.

E. En el apartado Antecedentes Andrológicos, complete la información en este apartado, en

caso que aplique.

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F. En el apartado Antecedentes Ginecológicos, complete la información en este apartado, en
caso que aplique.

G. En el apartado Antecedentes Obstétricos, complete la información en este apartado, en

caso que aplique.

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SECCIÓN 11: EMBARAZO ACTUAL

Complete el apartado de Datos del Embarazo Actual.

SECCIÓN 12: ANTECEDENTES FAMLIARES HEREDITARIOS Y PATOLÓGICOS

En la sección de Antecedentes Familiares Hereditarios y Patológicos contiene dos apartados

complete cada uno según corresponda.

A. En el apartado Antecedentes Familiares Hereditarios, complete la información en este

apartado, en caso que aplique.

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 B. En el apartado Antecedentes Familiares de VIH, complete la información en este apartado,
en caso que aplique.

SECCIÓN 13: EXAMEN FÍSICO

En la sección de Examen Físico contiene varios apartados complete cada uno según corresponda.

A. En el apartado Apariencia Física, ingrese cualquier descripción en relación a la apariencia

física del paciente.

B. En el apartado Signos Vitales, ingrese la información requerida en cada campo de este

apartado.

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C. En el apartado Medidas Antropométricas, ingrese la información requerida en cada campo
de este apartado.

D. En el apartado Exploración por Sistemas, ingrese la información requerida en cada campo

de este apartado.

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SECCIÓN 14: EVALUACION NEUROLÓGICA

En la sección de Evaluación Neurológica contiene varios apartados complete cada uno según
corresponda.

A. En el apartado Orientación Temporo-Espacial, complete la información requerida en cada

campo.

B. En el apartado Memoria, complete la información requerida en cada campo.

C. En el apartado Valoración Motora, complete la información requerida en cada campo.

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D. En el apartado Valoración Sensitiva / Reflejo, complete la información requerida en cada
campo.

E. En el apartado Valoración de la Marcha, complete la información requerida en cada campo.

F. En el apartado Evaluación de Pares Craneales, complete la información requerida en cada

campo.

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SECCIÓN 15: EVALUACIÓN TB / VIH

Complete el apartado de Evaluación TB / VIH, según corresponda a cada campo.

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SECCIÓN 16 y 17: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SINDROMICO Y ETIOLOGICO ITS
En las siguientes secciones se encuentras los siguientes diagnósticos con su respectivo tratamiento
seleccione la / las opciones que correspondan con su respectivo tratamiento.

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P á g i n a 24 | 32
SECCIÓN 18: SOLICITUD Y RESULTADO DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS E
IMAGEN
Complete la información requerida en el siguiente apartado.

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SECCIÓN 19: DIAGNÓSTICOS

Complete la información requerida en el apartado de Diagnóstico.

SECCIÓN 20: CONTINUO DE LA ATENCIÓN EN VIH

Complete la información requerida en el siguiente apartado.

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SECCIÓN 21: TRATAMIENTO MEDICO Y EFECTOS SECUNDARIOS AL TARV

Complete la información requerida en el siguiente apartado siguiente referente tal tratamiento y

efectos secundarios al TARV

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A. En el apartado Medicamentos Utilizados para Profilaxis de Infecciones Oportunistas,
seleccione las opciones que correspondan.

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SECCIÓN 22: REFERENCIA / VINCULACIÓN
Complete la información requerida en el siguiente apartado de Referencia y Vinculación.

SECCIÓN 23: INTERCONSULTA / REFERENCIA

Complete la información requerida en el siguiente apartado de Interconsulta.

SECCIÓN 24: PROXIMA CITA

Ingrese la fecha de la siguiente cita programada en el campo fecha.

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SECCIÓN 25: DATOS DEL MEDICO RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
Complete la información requerida en este apartado

Para finalizar con el llenado de la Historia Clínica Adulto presione la opción Completo

Presione el botón de Completo en la pantalla de confirmación que aparecerá.

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4. Verifique que el formulario se muestre en color gris, indicando que el mismo fue completado
de manera exitosa.

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SECCION 9: IMPRESIÓN DE FORMULARIO

A continuación, se detallan los pasos a seguir para imprimir el formulario de Boleta de Solicitud de
Examen para VIH que ha sido completado.

1. Presione el botón Imprimir formulario.

Presione el botón de imprimir en la ventana que aparecerá. Verifique que su impresora este
configurada para impresión en esta pantalla.

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