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CAPÍTULO 33G

Bloqueo ciático poplíteo guiado por ultrasonido

Admir Hadzic, Ana M. Lopez, Catherine Vandepitte y Xavier Sala-Blanch

BLOQUE CIÁTICO POPLÍTEO DE UN VISTAZO

• Indicaciones: cirugía de pie, tobillo y tendón de Aquiles

• Posición del transductor: transversal sobre la fosa poplítea
• Objetivo: propagación de la anestesia local alrededor del nervio
ciático dentro de la vaina epineural
• Anestesia local: 15-20 ml

CONSIDERACIONES GENERALES

La anatomía del nervio ciático en la fosa poplítea es variable, y la división

en nervio tibial (TN) y nervio peroneo común (CPN) ocurre a una distancia
inconstante del pliegue poplíteo (Figura 33G – 1). Con las técnicas
basadas en estimuladores de nervios, se han utilizado volúmenes más
grandes (p. Ej.,> 40 ml) de anestésico local para aumentar las
posibilidades de éxito del bloqueo. Sin embargo, la guía ecográfica reduce
el volumen requerido para un bloqueo confiable porque la inyección se
puede detener una vez que se observa una dispersión adecuada.
Los abordajes más comunes del bloqueo ciático poplíteo son
el abordaje lateral, con el paciente en decúbito supino o lateral, y
el abordaje posterior en decúbito prono o lateral (Figura 33G – 2
). Si bien la posición del paciente y la trayectoria de la aguja
difieren entre los dos enfoques, el resto de los detalles de la
técnica son similares. FIGURA 33G – 1. Anatomía transversal del nervio ciático en la fosa
La inyección de anestésico local debe ocurrir dentro de la vaina poplítea. Se muestran el nervio peroneo común (CPN), el nervio tibial
(TN), la arteria poplítea (PA), la vena poplítea (PV), el fémur, el músculo
del nervio ciático que contiene ambos componentes del nervio.1-14
bíceps femoral (BFM), el músculo semimembranoso (SmM) y el músculo
La inyección se logra idealmente en la posición donde ambos
semitendinoso (StM). (Reproducido con permiso de Hadzic A:Bloques de
componentes del nervio están dentro de la vaina pero ligeramente nervios periféricos de Hadzic y anatomía para anestesia regional guiada
separados por tejido adiposo, lo que permite la colocación segura de por ultrasonido, 2ª ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2011.)
la aguja entre ellos.15 Aunque el bloqueo del nervio ciático puede ser
 CC
S.S
Automóvil
PÁGINAS
TE Tclub
R
ER33británico
XG
A B

FIGURA 33G – 2. Se puede realizar el abordaje posterior del bloqueo ciático poplíteo guiado por ecografía (A) con el paciente en posición lateral, o
(B) con el paciente en decúbito prono. (Reproducido con permiso de Hadzic A:Bloques de nervios periféricos de Hadzic y anatomía para anestesia
regional guiada por ultrasonido, 2ª ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2011.)

Se logra con una inyección alrededor de cualquiera de los componentes
nerviosos, la inyección en el espacio entre ambos es más común en la
práctica clínica.16,17
ANATOMÍA DE ULTRASONIDOS
Comenzando con el transductor en posición transversal en el pliegue
poplíteo, se identifica la arteria poplítea, ayudada con ecografía Doppler
color cuando sea necesario, a una profundidad de aproximadamente 3-4
cm. La vena poplítea
superficial (posterior) a él. A cada lado de la arteria están los
músculos bíceps femoral (lateralmente) y los músculos
semimembranoso y semitendinoso (medialmente). El nervio tibial se
coloca superficial y lateral a la vena y se ve como una estructura
hiperecoica, ovalada o redonda con un patrón de panal (Figura
33G-3). Al pedirle al paciente que flexione el tobillo en dorsiflexión y
flexión plantar, las dos ramas del nervio ciático se retuercen o se
mueven entre sí. Por lo general, es necesario inclinar el transductor
caudalmente para sacar el nervio del tejido adiposo vecino.
Una vez que se ha identificado el nervio tibial, el CPN se visualiza
un poco más superficial y lateral al nervio tibial. El transductor debe
deslizarse en sentido proximal hasta que los nervios tibial y peroneo
estén
antes de su d

Bíceps
Femoris

CPN
Tennesse
Medio

PV

Pensilvania

Fémur

FIGURA 33G – 3. Sonoanatomía del nervio ciático en la fosa poplítea. Las

dos divisiones principales del nervio ciático, el nervio tibial (TN) y el nervio
peroneo común (CPN), se ven inmediatamente laterales y superficiales a
la vena poplítea (PV) y la arteria (PA). Esta imagen fue tomada a 5 cm por
encima del pliegue de la fosa poplítea, donde el TN y el CPN recién
comenzaron a divergir.
FIGURA 33G-4 Sonoanatomía del nervio ciático (ScN) antes de su
división. Se muestra el ScN, superior y lateral a la arteria poplítea
(PA), colocado entre el músculo bíceps femoral (BFM), el músculo
semimembranoso (SmM) y el músculo semitendinoso (StM).
 630 PRÁCTICA CLÍNICA DE REGIONA
PARTE 3
FIGURA 33G-5. Distribución esperada del bloqueo sensorial del nervio ciático a nivel de la fosa poplítea.
a una distancia de 5 a 10 cm del pliegue poplíteo, pero puede ocurrir muy cerca
del pliegue o, con menos frecuencia, más proximalmente en el muslo. A medida
que el transductor se mueve proximalmente, los vasos poplíteos se profundizan
y se vuelven más difíciles de captar. Deben realizarse ajustes en la profundidad,
ganancia, enfoque y dirección del haz de EE. UU. Para mantener el nervio visible
en todo momento. En la fosa poplítea, el nervio ciático se visualiza típicamente
a una profundidad de 2 a 4 cm.
Perla clínica
• Las imágenes de ultrasonido deben enfocarse específicamente
en identificar la vaina del nervio ciático (vaina de Vloka) que
contiene ambos componentes del nervio ciático (nervios tibial
y peroneo común). Una inyección exitosa depositará el
anestésico local dentro de la vaina de Vloka
DISTRIBUCIÓN EN BLOQUES
El bloqueo del nervio ciático produce anestesia del miembro inferior por debajo
de la rodilla, tanto motor como sensorial, con la excepción de la pierna y el pie
medial, que es el territorio del nervio safeno, una rama del nervio femoral. Se
conservan las fibras motoras de los músculos isquiotibiales; sin embargo, las
fibras de la cara posterior de la articulación de la rodilla están bloqueadas (
Figura 33G-5.). Para una revisión más completa de la distribución del nervio
ciático, consulte el Capítulo 3.
EQUIPO
El equipo recomendado para un bloqueo ciático poplíteo
incluye lo siguiente:
• Máquina de ultrasonido con transductor lineal (8-12 MHz),
funda estéril y gel
• Bandeja de bloqueo de nervios estándar
• Una jeringa de 20 ml que contiene anestésico local
• Aguja estimulante aislada de 50 a 100 mm, calibre 21 a
22, bisel corto
• Estimulador de nervios periféricos
• Monitor de presión de inyección
• Guantes esterilizados
HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE:
ENFOQUE LATERAL
Este bloqueo se realiza con el paciente en decúbito supino o lateral.
Esto se puede lograr descansando el pie sobre un reposapiés
elevado o flexionando la rodilla mientras un asistente estabiliza el pie
y el tobillo en la cama (Figura 33G-6). Si se usa estimulación nerviosa,
se requiere la exposición de la pantorrilla y el pie para observar las
respuestas motoras.
HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE:
ENFOQUE POSTERIOR
Este bloqueo se realiza con el paciente en decúbito prono o lateral (figura
33G-2). Un pequeño reposapiés es útil para facilitar la identificación de
una respuesta motora si se utiliza estimulación nerviosa. Un reposapiés
también relaja los tendones isquiotibiales, lo que facilita la colocación y
manipulación del transductor.
OBJETIVO
El objetivo es inyectar el anestésico local dentro de la vaina de
tejido conectivo común (Vloka) que envuelve el TN y el CPN.
Alternativamente, se pueden realizar bloques separados de TN y
CPN.
 Bíceps

CC
femoral

S.S
Automóvil
PÁGINAS
TE
CPN Semimembranoso

Tclub
R
ER33británico
XG
Bíceps Tennesse

femoral

FIGURA 33G-6. Técnica de inserción de aguja para bloquear el nervio Pensilvania

ciático en la fosa poplítea mediante abordaje lateral con el paciente en Fémur

decúbito supino. (Reproducido con permiso de Hadzic A:Bloques de
nervios periféricos de Hadzic y anatomía para anestesia regional
guiada por ultrasonido, 2ª ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2011.)
TÉCNICA
Se desinfecta la piel y se coloca el transductor para identificar
el nervio ciático. Si el nervio no es evidente de inmediato,
inclinar el transductor hacia los pies puede ayudar a mejorar
el contraste y sacar el nervio "del fondo". Deslizar el
transductor ligeramente proximal o distal puede mejorar la
calidad de la imagen y permitir una mejor visualización.
Se recomienda realizar el bloqueo en el nivel donde TN y CPN
comienzan a divergir pero todavía están en la vaina del nervio
ciático común (Vloka). Para el abordaje lateral, se hace una
pápula en la cara lateral del muslo 2-3 cm por encima del borde
lateral del transductor, y la aguja se inserta en plano en una
horizontal.
FIGURA 33G-8. Ruta de la aguja simulada y distribución de anestésico
local para bloquear el nervio ciático (TN y CPN) en la fosa poplítea
mediante el abordaje lateral. PA: arteria poplítea.
avanzó hacia el nervio ciático (Figuras 33G-7 y 33G-8). Para el abordaje
posterior, la aguja se inserta en un plano de lateral a medial (Figura
33G-9.) o fuera del avión (Figura 33G – 10). Si se utiliza estimulación
nerviosa (0,5 mA, 0,1 mseg), el contacto de la punta de la aguja con
cualquiera de las ramas del nervio suele estar asociado con una respuesta
motora de la pantorrilla o del pie. Una vez que se coloca la punta de la
aguja dentro de la vaina del nervio ciático común, se inyecta 1 a 2 ml de
anestésico local para confirmar el lugar de inyección adecuado. Dicha
inyección debe dar como resultado una distribución de anestésico local
dentro de la vaina y la separación de TN y CPN dentro de Vl.

Bíceps
Bíceps femoral
femoral

Semimembranoso
CPN Semimembranoso
CPN
Bíceps Tennesse

Bíceps Tennesse
femoral
femoral

Pensilvania

Pensilvania Fémur
Fémur

FIGURA 33G-9. Ruta de la aguja simulada y colocación de la punta de

FIGURA 33G-7. Ruta de la aguja simulada y colocación de la punta de la aguja la aguja para bloquear el nervio ciático (TN y CPN) a través del
para bloquear el nervio ciático (TN y CPN) mediante el abordaje lateral. PA: abordaje posterior, en el plano de lateral a medial. PA: arteria
arteria poplítea. poplítea.
 632 CLÍNICO

Bíceps Bíceps
femoral femoral
PARTE 3

CPN Semimembranoso CPN Semimembranoso

Bíceps Tennesse
Bíceps Tennesse

femoral femoral

Pensilvania Pensilvania

Fémur Fémur

FIGURA 33G – 10. Ruta de la aguja simulada y colocación adecuada de la FIGURA 33G-11. Trayectoria de la aguja simulada, posición de la punta de la aguja y
punta de la aguja para bloquear el nervio ciático (TN y CPN) a través del propagación del anestésico local (área sombreada en azul) para bloquear el nervio
abordaje posterior fuera del plano. PA: arteria poplítea. ciático (TN y CPN) a través del abordaje posterior fuera del plano. PA: arteria
poplítea.

Cuando la inyección de anestésico local no parece provocar una
diseminación dentro de la vaina del nervio ciático y alrededor de los
componentes del nervio ciático, es posible que sea necesario reposicionar
la aguja e inyecciones adicionales. La inyección correcta se reconoce
cuando el anestésico local se esparce proximal y distalmente al sitio de la
inyección alrededor de ambas divisiones del nervio, lo que puede
documentarse observando la propagación del anestésico local dentro de
la vaina de Vloka próxima al lugar de la inyección.
Por lo general, es suficiente una sola inyección de anestésico local.
CONSEJOS
• Para mejorar la visualización de la aguja, un sitio de punción en la
piel 2-3 cm lateral al transductor reducirá el ángulo entre la aguja
y la huella del transductor (consulte la Figura 33G-6).
• La presencia de una respuesta motora a la estimulación nerviosa es
útil pero no necesaria si se visualizan bien el nervio, la aguja y la
propagación del anestésico local.
• Nunca inyecte contra una alta resistencia porque esto puede
indicar una inyección intraneural (la presión de inyección debe
ser <15 psi).
• En el abordaje posterior del bloqueo poplíteo, se puede utilizar
una técnica en el plano (lateral o medial) o fuera del plano (
Figuras 33G-9 mediante 33G-12). Si bien el abordaje lateral en el
plano se usa comúnmente, la ventaja del abordaje fuera del
plano es que la trayectoria de la aguja atraviesa la piel y el tejido
adiposo en lugar de los músculos y, por lo tanto, es menos
dolorosa.

azuelaic - LunCmia/ norteYSOA

Abordaje lateral en plano Aproximación fuera del plano Abordaje medial en plano

FIGURA 33G – 12. Se muestra un abordaje en plano (lateral o medial) o fuera del plano; el operador debe poder elegir cualquiera de estas
orientaciones de la aguja, según la configuración de las ramas tibial y peronea común en el lugar de la inyección.

FIGURA 33G-13. Bloqueo ciático continuo en la fosa poplítea mediante
abordaje lateral con el paciente en decúbito supino. La aguja se coloca
dentro de la vaina epineural del nervio ciático. Después de una inyección
de un pequeño volumen de anestésico local para confirmar la posición
correcta de la aguja, se inserta un catéter 2-4 cm más allá de la punta de
la aguja. La precarga del catéter es útil para facilitar el procedimiento.
(Reproducido con permiso de Hadzic A:Bloques de nervios periféricos de
Hadzic y anatomía para anestesia regional guiada por ultrasonido, 2ª ed.
Nueva York: McGraw-Hill, 2011.)
BLOQUE CIÁTICO POPLÍTEO CONTINUO
GUIADO POR ULTRASONIDO
El objetivo del bloqueo ciático poplíteo continuo es colocar el
catéter dentro de la vaina del nervio ciático en la fosa
poplítea (Figura 33G-13.).
El catéter se inserta 4-5 cm más allá de la punta de la aguja y su
colocación correcta se documenta observando la inyección de LA
dentro de la vaina del nervio ciático. El catéter se asegura pegándolo
a la piel o haciendo un túnel.
El abordaje lateral puede tener alguna ventaja sobre el abordaje en
decúbito prono con respecto a la colocación del catéter. En primer lugar,
el músculo bíceps femoral tiende a estabilizar el catéter y disminuye la
posibilidad de desplazamiento, en comparación con el tejido subcutáneo
de la fosa poplítea en el abordaje en decúbito prono. En segundo lugar, si
la rodilla debe estar flexionada y extendida, el lado del muslo es menos
móvil que la parte posterior de la rodilla. Finalmente, el acceso al sitio del
catéter es más conveniente con el abordaje lateral en comparación con el
abordaje en decúbito prono.
Un régimen de infusión inicial común es ropivacaína al 0,2% a 5
ml / h con un bolo de 5 ml administrado por el paciente cada 60
minutos.
LECTURAS SUGERIDAS
Aguirre J, Perinola L, Borgeat A: Evaluación ecoguiada del local
parámetros de propagación anestésica necesarios para un bloqueo quirúrgico rápido del nervio
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TE
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 Bloqueo ciático poplíteo guiado por ultrasonido 635

9. Ip V, Tsui B: la inyección a través de la vaina paraneural en lugar de la extensión 14. Vloka JD, Hadzić A, Lesser JB, et al: Una vaina epineural común para los nervios en
circunferencial facilita el bloqueo seguro y eficaz del nervio ciático. Reg Anesth la fosa poplítea y sus posibles implicaciones para el bloqueo del nervio ciático.
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10. Endersby R, Albrecht E, Perlas A, Chan V: Semántica, nombre inapropiado o 15. Choquet O, Capdevila X: Bloqueos nerviosos guiados por ecografía: se

CC
incertidumbre: ¿dónde está el epineuro en la ecografía? Reg Anesth Pain debe definir la posición real de la aguja. Anesth Analg 2012; 114: 929–

S.S
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Automóvil
PÁGINAS
11. Tran DQ, Dugani S, Pham K, Al-Shaafi A, Finlayson RJ: una comparación aleatoria 16. Sinha SK, Abrams JH, Arumugam S, et al: El bloqueo del nervio femoral con bloqueo

TE
entre el bloqueo del nervio ciático poplíteo subepineural y convencional guiado selectivo del nervio tibial proporciona una analgesia eficaz sin pie caído después de una

Tclub
por ecografía. Reg Anesth Pain Med 2011; 36: 548–552. artroplastia total de rodilla: un estudio prospectivo, aleatorizado y ciego al observador.

R
ER33
12. Sala-Blanch X, López AM, Pomés J, Valls-Sole J, García AI, Hadzic A: No hay evidencia Anesth Analg 2012; 115: 202-206.

británico
clínica o electrofisiológica de lesión nerviosa después de la inyección intraneural 17. Ting PH, Antonakakis JG, Scalzo DC: bloqueo del nervio peroneo común

XG
durante el bloqueo ciático poplíteo. Anestesiología 2011; 115: 589–595. guiado por ecografía a nivel de la cabeza del peroné. J Clin Anesth 2012;
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13. Morau D, Levy F, Bringuier S, et al: Evaluación guiada por ultrasonido de los parámetros de
propagación del anestésico local necesarios para un bloqueo quirúrgico rápido del
nervio ciático poplíteo. Reg Anesth Pain Med 2010; 35: 559–564.
636
CAPÍTULO 33H
Bloque de tobillo guiado por ultrasonido
Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez, Sam Van Boxstael y Hassanin Jalil
BLOQUE DE TOBILLO DE UN VISTAZO
• Indicaciones: Cirugía distal del pie y del dedo del pie
• Posición del transductor: alrededor del tobillo; depende del nervio
a bloquear
• Objetivo: propagación de la anestesia local alrededor de cada nervio
individual
• Anestesia local: 3-5 ml por nervio
CONSIDERACIONES GENERALES
El uso de una técnica guiada por ultrasonido (EE. UU.) Le brinda al médico la
capacidad de reducir el volumen de anestésico local requerido para el bloqueo
del tobillo. Debido a que los nervios involucrados están ubicados relativamente
cerca de la superficie, los bloqueos de tobillo son fáciles de realizar; sin
embargo, el conocimiento de la anatomía del tobillo es esencial para garantizar
el éxito.1
ANATOMÍA DE ULTRASONIDOS
El bloqueo de tobillo implica anestesiar cinco nervios separados:
dos nervios profundos y tres nervios superficiales. Los dos
nervios profundos son el nervio tibial y el nervio peroneo
profundo. Los tres nervios superficiales son los nervios peroneo
superficial, sural y safeno. Todos los nervios, excepto el safeno,
son ramas terminales del nervio ciático; el nervio safeno es una
rama sensorial del nervio femoral.
- Nervio tibial
El nervio tibial es el más grande de los cinco nervios al nivel del
tobillo y proporciona inervación al talón y la planta del pie. Con el
transductor lineal colocado transversalmente a (o justo proximal)
al nivel del maléolo medial, el nervio se puede ver
inmediatamente posterior a la arteria tibial posterior.
(Figuras 33H – 1, 33H – 2, y 33H – 3). El Doppler color puede ser muy
útil para localizar la arteria tibial posterior cuando no es evidente. El
nervio suele aparecer hiperecogénico con un patrón de panal. Un
mnemónico útil para las estructuras relevantes en los alrededores es
Tom, Dick UND Harry, que se refiere, de anterior a posterior, el t
tendón ibial posterior, flexorDtendón largo del igitorum, artery /
norteerve / vena y flexor htendón de allucis longus. Estos tendones
pueden parecerse al nervio en apariencia, lo que puede resultar
confuso. Debe tenerse en cuenta la relación íntima del nervio con la
arteria para evitar errores de identificación. En caso de duda, siga la
estructura de forma proximal: los tendones se convertirán en
vientres musculares, mientras que el nervio no cambiará de
apariencia.
- Nervio peroneo profundo
Esta rama del nervio peroneo común inerva los músculos
extensores del tobillo, la articulación del tobillo y el espacio
interdigital entre el primer y segundo dedo del pie. A medida
que se acerca al tobillo, el nervio cruza la arteria tibial anterior
desde una posición medial a lateral. Un transductor colocado en
orientación transversal al nivel del retináculo extensor mostrará
el nervio que se encuentra inmediatamente lateral a la arteria,
en la superficie de la tibia (Figuras 33H-4, 33H – 5, y 33H – 6). En
algunos individuos, el nervio recorre el lado medial de la arteria.
El nervio suele tener un aspecto hipoecoico con un borde
hiperecoico, pero es pequeño y, a menudo, difícil de distinguir
del tejido circundante.
Perla clínica
• Cuando el nervio peroneo profundo es difícil de identificar por
ecografía, una inyección alrededor de la arteria puede ayudar con
la visualización.
Anterior

CC
S.S
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TE Tclub
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Anterior

británico
XH
FIGURA 33H – 1. Posición del transductor e inserción de la aguja para Nervio tibial: tobillo, aspecto medial
un bloqueo del nervio tibial mediante técnica en plano.
FIGURA 33H – 3. El nervio tibial (TN) se ve posterior y profundo a la
arteria tibial posterior (PTA). TP, tibial posterior; FDL, flexor largo de los
dedos; FHL, flexor largo del dedo gordo; PTV, vena tibial posterior.
- Nervio peroneo superficial
El nervio peroneo superficial inerva el dorso del pie. Emerge
superficialmente a la fascia 10-20 cm por encima de la articulación
El extensor largo de los dedos y el músculo peroneo corto pueden
del tobillo en la superficie anterolateral de la pierna y se divide en
verse con un surco prominente entre ellos que conduce al peroné (
dos o tres pequeñas ramas. Un transductor colocado
Figura 33H-10). El nervio peroneo superficial se encuentra en este
transversalmente en la pierna, aproximadamente 5-10 cm proximal y
surco, justo en la profundidad de la fascia. Una vez que se ha
anterior al maléolo lateral, identificará las ramas nerviosas
identificado en esta ubicación más proximal, el nervio se puede
hiperecoicas que se encuentran en el tejido subcutáneo
rastrear distalmente hasta el tobillo o se puede bloquear a este nivel.
inmediatamente superficial a la fascia (Figuras 33H-7, 33H – 8, y 33H
Debido a que los nervios superficiales son bastante pequeños, su
– 9). Para identificar el nervio proximal a su división, el transductor
identificación con EE. UU. No siempre es posible.
puede trazarse proximalmente hasta que, en la cara lateral, el

Perla clínica

• Se recomienda el uso de una aguja de calibre pequeño (calibre 25) para

Medio disminuir la incomodidad del paciente, ya que la inserción de la aguja

en esta área puede ser dolorosa.

FDL
TP Aquiles
tendón
Tennesse

televisión de pago

PTA

Medio
maléolo
FHL

FIGURA 33H – 2. Anatomía transversal del nervio tibial a nivel del tobillo.
Se muestran la arteria tibial posterior (PTA) y la vena (PTV) detrás del
maléolo medial, el tibial posterior (TP) y el flexor largo de los dedos (FDL).
El nervio tibial (TN) está justo detrás de los vasos tibiales posteriores y
superficial al músculo flexor largo del dedo gordo (FHL). (Reproducido con
permiso de Hadzic A:Bloques de nervios periféricos de Hadzic y anatomía
para anestesia regional guiada por ultrasonido, 2ª ed. Nueva York:
McGraw-Hill, 2011.)
FIGURA 33H – 4. Posición del transductor e inserción de la aguja para
bloquear el nervio peroneo profundo a la altura del tobillo. (Reproducido
con permiso de Hadzic A:Bloques de nervios periféricos de Hadzic y
anatomía para anestesia regional guiada por ultrasonido, 2ª ed. Nueva
York: McGraw-Hill, 2011.)
 638 PRA CLÍNICA
PARTE 3
Lateral
Nervio peroneo profundo - tobillo
FIGURA 33H-5. Anatomía transversal del nervio peroneo profundo a
nivel del tobillo. El nervio peroneo profundo (DPN) está ubicado justo
lateral a la arteria tibial anterior (ATA) y entre el extensor largo del dedo
gordo (EHL) y la tibia. Nótese la proximidad del extensor largo de los
dedos (EDL) y el tibial anterior (TA), que pueden servir como un punto de
referencia importante; para localizarlo, flexione y extienda manualmente
el dedo gordo del pie del paciente. El nervio peroneo profundo aparece
dividido en esta sección. (Reproducido con permiso de Hadzic A:Bloques
de nervios periféricos de Hadzic y anatomía para anestesia regional
guiada por ultrasonido, 2ª ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2011.)
- Nervio Sural
El nervio sural inerva el margen lateral del pie y el tobillo.
Proximal al maléolo lateral, el nervio sural puede visualizarse
como una pequeña estructura hiperecoica que está íntimamente
asociada con la pequeña vena safena superficial a la profunda.
Lateral
Nervio peroneo profundo: tobillo, aspecto anterior
FIGURA 33H – 6. Imagen ecográfica del nervio peroneo profundo (DPN),
visto en la superficie de la tibia, justo lateral a la arteria tibial anterior
(ATA). El nervio está dividido en esta imagen. Los tendones circundantes
son el extensor largo del dedo gordo (EHL) y el extensor largo de los
dedos (EDL). (Reproducido con permiso de Hadzic A:Bloques de nervios
periféricos de Hadzic y anatomía para anestesia regional guiada por
ultrasonido, 2ª ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2011.)
FIGURA 33H – 7. Posición del transductor e inserción de la aguja para
bloquear el nervio peroneo superficial.
fascia. El nervio sural, se puede rastrear a lo largo de la cara posterior de
la pierna, corriendo en la línea media superficial al tendón de achiles y los
músculos gastronemiosos (Figuras 33H-11,33H – 12, y 33H – 13). Se
puede utilizar un torniquete de pantorrilla para aumentar el tamaño de la
vena y facilitar su formación de imágenes; el nervio se encuentra a
menudo en las inmediaciones de la vena.
- Nervio safeno
El nervio safeno inerva el maléolo medial y una porción variable
de la cara medial de la pierna debajo de la rodilla. El nervio viaja
por la pierna medial a lo largo de la gran vena safena. Debido a
que es un nervio pequeño, se visualiza mejor a 10-15 cm
proximal al maléolo medial, utilizando la vena safena mayor
como referencia (Figuras 33H-14, 33H – 15, y33H – 16). Se puede
utilizar un torniquete proximal de pantorrilla para ayudar
Anterior
PBM SPN
Fíbula
EDL
Tibia
FIGURA 33H – 8. Anatomía transversal del nervio peroneo superficial
(NPS). EDL, músculo extensor largo de los dedos; PBM, músculo peroneo
corto. (Reproducido con permiso de Hadzic A:Bloques de nervios
periféricos de Hadzic y anatomía para anestesia regional guiada por
ultrasonido, 2ª ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2011.)
 CC
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Automóvil
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Anterior

Bloqueo de tobillo-nervio peroneo superficial
FIGURA 33H – 9. Anatomía ecográfica del nervio peroneo superficial
(NPS). PBM, músculo peroneo corto. (Reproducido con permiso de
Hadzic A:Bloques de nervios periféricos de Hadzic y anatomía para
anestesia regional guiada por ultrasonido, 2ª ed. Nueva York: McGraw-
Hill, 2011.)
británico
XH
FIGURA 33H – 11. Posición del transductor e inserción de la aguja para
bloquear el nervio sural. (Reproducido con permiso de Hadzic A:Bloques de
nervios periféricos de Hadzic y anatomía para anestesia regional guiada por
ultrasonido, 2ª ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2011.)
EQUIPO
El equipo recomendado para un bloqueo de tobillo es el siguiente:

aumentando el tamaño de la vena. El nervio aparece como una • Máquina de ultrasonido con transductor lineal (8-18 MHz),
pequeña estructura hiperecoica, junto a la vena. En este nivel, el funda estéril y gel
nervio suele tener varias ramas.

Perla clínica

• Cuando utilice venas como puntos de referencia, aplique la menor

presión posible sobre el transductor para permitir que las venas se
llenen.

DISTRIBUCIÓN DE ANESTESIA
Un bloqueo de tobillo produce anestesia de todo el pie. Para una
revisión más completa de la distribución de cada nervio, consulte el
Capítulo 3.

SPN
PBM
Anterior

EDL

Fíbula
Tibia
FIGURA 33H – 10. Anatomía ecográfica del nervio peroneo superficial
con estructuras marcadas. EDL, músculo extensor largo de los dedos;
PBM, músculo peroneo corto; NPS, nervio peroneo superficial.
FIGURA 33H – 12. Anatomía transversal del nervio sural a nivel del
tobillo. Se muestra el nervio sural (SuN) en la vecindad inmediata de
la vena safena menor (SSV). (Reproducido con permiso de Hadzic A:
Bloques de nervios periféricos de Hadzic y anatomía para anestesia
regional guiada por ultrasonido, 2ª ed. Nueva York: McGraw-Hill,
2011.)
 640 CLÍNICO

Aquiles
PARTE 3

PBM Sol SSV Tendón

Posterior
Fíbula
Medio

FIGURA 33H-13. Anatomía ecográfica del nervio sural (SuN). Se muestran

el músculo peroneo corto (PBM) y la vena safena menor (SSV).

• Bandeja de bloqueo de nervios estándar

• Tres jeringas de 10 ml que contienen anestésico local

• Una aguja de 1,5 pulgadas, calibre 22 a 25 con tubo de extensión de
bajo volumen
• Guantes esterilizados

SEÑALES Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

Este bloqueo se suele realizar con el paciente en decúbito supino. Un

FIGURA 33H-15. Anatomía transversal del nervio safeno (SaN) a
reposapiés debajo de la pantorrilla facilita el acceso al tobillo,
nivel del tobillo. (Reproducido con permiso de Hadzic A:Bloques de
especialmente para los bloqueos de los nervios tibial y sural. Un asistente
nervios periféricos de Hadzic y anatomía para anestesia regional
es útil para mantener la rotación interna o externa de la pierna según sea
guiada por ultrasonido, 2ª ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2011.)
necesario.

OBJETIVO
El objetivo es colocar la punta de la aguja inmediatamente adyacente a cada
uno de los cinco nervios y depositar el anestésico local hasta que se logre la
extensión alrededor de cada nervio.
TÉCNICA
Con el paciente en la posición adecuada, se desinfecta la piel. Para
cada uno de los bloques, la aguja se puede insertar en el plano o
fuera del plano. La ergonomía a menudo dicta qué enfoque es
Anterior

Bloqueo de tobillo-nervio safeno

FIGURA 33H-14. Posición del transductor e inserción de la aguja para
bloquear el nervio safeno. (Reproducido con permiso de Hadzic A:
Bloques de nervios periféricos de Hadzic y anatomía para anestesia
regional guiada por ultrasonido, 2ª ed. Nueva York: McGraw-Hill,
2011.)
FIGURA 33H-16. Anatomía ecográfica del nervio safeno (SaN). Se
muestran la gran vena safena (SaV) y el maléolo medial (Med. Mall.).
(Reproducido con permiso de Hadzic A:Bloques de nervios periféricos de
Hadzic y anatomía para anestesia regional guiada por ultrasonidoa, 2ª ed.
Nueva York: McGraw-Hill, 2011.)

más efectivo. Se predice un bloqueo exitoso mediante la propagación de
anestésico local inmediatamente adyacente al nervio; La redirección para
lograr una extensión circunferencial no es necesaria porque estos nervios
son pequeños y el anestésico local se difunde rápidamente en el tejido
neural. Por lo general, es suficiente con 3 a 5 ml de anestésico local por
nervio para un bloqueo eficaz.
CONSEJOS
• Si no se ven los nervios superficiales más pequeños (sural, safeno
y peroneo superficial), estos nervios pueden bloquearse
simplemente inyectando un anestésico local en el tejido
subcutáneo como un "habón de la piel"; para el nervio sural,
inyecte desde el tendón de Aquiles hasta el maléolo lateral; para
el peroneo superficial y el safeno, inyectar en sentido anterior de
un maléolo al otro, teniendo cuidado de no lesionar la vena
safena mayor.
• Para la cirugía en el antepié y los dedos de los pies, se puede omitir el
bloqueo del nervio safeno, ya que en el 97% de los pacientes la
inervación del nervio safeno no se extiende más allá del mediopié. Sin
embargo, un estudio anatómico encontró ramas del nervio safeno que
llegaban al primer metatarsiano en el 28% de las muestras.2,3
LECTURAS SUGERIDAS
Antonakakis JG, Scalzo DC, Jorgenson AS, et al: El ultrasonido no mejora
la tasa de éxito de un bloqueo del nervio peroneo profundo en el tobillo. Reg Anesth
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Bloque de tobillo guiado por ultrasonido 641
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