Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
CPAP nasal: una evaluación basada
en evidencias
Jerez E. Courtney
Objetivos educativos
• Comprender y describir los diferentes
dispositivos NCPAP.
• Explicar la evidencia actual sobre las
ventajas del uso de NCPAP en bebés.
• Describir las posibles complicaciones del uso
de NCPAP
La presión positiva continua en las vías respiratorias
(NCPAP, por sus siglas en inglés) nasal se ha vuelto
extremadamente popular en los últimos años. Aunque su
uso se basa en sólidos principios fisiológicos, aún se
necesitan más datos sobre los efectos beneficiosos a corto
y largo plazo, así como las posibles complicaciones. Las
opiniones personales y los prejuicios también han influido
en este ámbito. En este capítulo, describiremos las
principales formas de proporcionar NCPAP que se emplean
actualmente al momento de escribir este artículo. Luego
discutiremos los estudios de NCPAP que se han realizado
hasta la fecha y los clasificaremos según el nivel de
evidencia. Finalmente, sacaremos algunas conclusiones
basadas en la evidencia presentada y sugeriremos áreas
para futuras investigaciones.
SE Courtney, MD
Sección de Neonatología,
Departamento de Pediatría, Universidad de Arkansas para las
Ciencias Médicas, Hospital de Niños de Arkansas, 1900
Maryland, Little Rock, AR 72202, EE. UU. Correo electrónico:
scourtney@uams.edu
PC Rimensberger (ed.), Ventilación mecánica pediátrica y neonatal, DOI
10.1007 / 978-3-642-01219-8_7, © Springer-Verlag Berlín Heidelberg 2015
7
7.1 Historia de NCPAP
Aunque NCPAP se describió para su uso en recién nacidos
hace un siglo (traducción al inglés de Von Reuss 1921), no
se implementó con regularidad hasta la década de 1970,
después de la descripción de su uso por Gregory et al. en
un 1971Revista de Medicina de Nueva Inglaterra informe
(Gregory et al. 1971). La neonatología era una nueva
subespecialidad creciente en ese momento y el síndrome
de dificultad respiratoria (SDR) y su tratamiento eran de
sumo interés. Unos años antes, Avery y Meade habían
demostrado que el SDR se debía a una deficiencia de
surfactante (Avery y Mead1959), pero el tratamiento siguió
siendo en gran parte solo el uso de oxígeno suplementario.
La muerte del hijo del presidente Kennedy, Patrick, a causa
de RDS a una edad gestacional de 34 semanas, en 1963,
ocurrió antes del uso de ventilación mecánica en recién
nacidos. Incluso después de que la ventilación mecánica se
hizo más común, la presión al final de la espiración no se
utilizó de forma rutinaria.
Kattwinkel et al. Describieron el uso de puntas nasales para
proporcionar NCPAP. en 1973 (Kattwinkel et al.1973). Sin
embargo, rara vez se usaban puntas en ese momento, y el
soporte respiratorio generalmente se proporcionaba con un
ventilador a través de un tubo endotraqueal. En la década de
1970 y gran parte de la de 1980 se creía comúnmente que los
bebés prematuros deberían permanecer conectados al
ventilador hasta que fueran "lo suficientemente grandes" para
ser completamente autosuficientes sin necesidad de ningún
soporte respiratorio.
135
136 PC Rimensberger y col.

La displasia broncopulmonar (DBP) surgió como una 7.2 Descripción de NCPAP

causa importante de morbilidad y mortalidad una vez que Dispositivos

la vida de los bebés pudo prolongarse con ventilación

mecánica. Durante la década de 1980, el intenso interés en 7.2.1 Flujo continuo
formas de mejorar el resultado pulmonar llevó a ensayos
de surfactantes exógenos y enfoques alternativos para la Los dispositivos NCPAP de flujo continuo cambian la presión de
ventilación, como la oscilación de alta frecuencia. El uso de CPAP predominantemente por un mecanismo que no es un
NCPAP como modo primario o incluso secundario de cambio en el flujo. El mejor ejemplo es la CPAP generada por un
asistencia respiratoria disminuyó considerablemente. A ventilador. El flujo permanece constante, mientras que la
fines de la década de 1980, el interés en NCPAP revivió presión se ajusta mediante cambios en la resistencia en el
debido a un informe de menos TLP en mecanismo de la válvula espiratoria de
Babies and Children's Hospital, Columbia, el circuito del ventilador. Bubble CPAP es esencialmente una universidad, en la
ciudad de Nueva York (Avery et al.1987). Ensayos aleatorizados también
recientesun
no dispositivo
muestran unde flujo continuo,
aumento yacuando
en la DBP que la se
compara la NCPAP temprana con la intubación temprana, y un presión de CPAP
metaanálisis estáconcluye
reciente controlada
que principalmente porcon
la NCPAP temprana la
terapia con surfactante selectivo disminuye la muerte o la DBP profundidad bajo
en comparación elelagua
con del tubo
surfactante espiratorio
profiláctico (Fig. 7.1).
(Rojas-Reyes
Sin embargo,
2012). Desde entonces, el interés por proporcionar soporte respiratorio el flujo contribuye
sin la necesidad al endotraqueal
de un tubo cambio de presión
se ha
mantenido alto. durante la CPAP con burbujas, y es necesario un control
preciso de la presión en las fosas nasales para asegurar
que se esté administrando la presión adecuada (Kahn
et al.2007, 2008). Se puede utilizar una variedad de
puntas para administrar NCPAP de flujo continuo;

mi

H GRAMO

F
D C

Figura 7.1 Bubble NCPAP. (A) Pletismografía de inductancia
respiratoria abdominal y bandas torácicas; (B) globo
esofágico conectado al transductor de presión. (A, B) se
utilizan para mediciones de la mecánica pulmonar en este
caso. (C) Puntas nasales, (D) manómetro, (mi) oxígeno
licuadora con caudalímetro,F) humidificador calentado, (GRAMO
) tubo inspiratorio, (H) tubo espiratorio, (I) cámara de burbujas
subacuática (J Perinatology 2005 vol 25 p. 454, con autorización)
Ventilación mecánica pediátrica y neonatal 137

a B

Figura 7.2 Generador de NCPAP de flujo variable. (a) Inhalación: chorro hacia la rama inspiratoria. (B) Exhalación: flujo en chorro desviado por
la rama espiratoria (Neonatal Intensive Care vol 13 # 5 de septiembre de 2000, con autorización)

Figura 7.3 Generador Infant Flow

NCPAP aplicado a un modelo
infantil (con autorización,
CareFusion, Inc.)

la mayoría son puntas binasales, que parecen ser
más efectivas que el uso de una sola punta (De Paoli
et al. 2008).
7.2.2 Flujo variable
Los dispositivos NCPAP de flujo variable cambian la presión de
CPAP mediante ajustes en la tasa de flujo. Los dispositivos de
flujo variable son en su mayor parte máquinas independientes
que emplean un revólver especial. La boquilla actúa para
estabilizar la presión media de las vías respiratorias arrastrando
gas en los chorros inspiratorios.
y reducir el trabajo respiratorio por el efecto Coanda,
mediante el cual la exhalación "invierte" el flujo de gas
inspiratorio a lo largo de la ruta de menor resistencia: la
superficie curva de la ruta espiratoria (Moa et al. 1988;
Pandit y col.2001) (Higo. 7.2). En el momento de escribir
estas líneas, el dispositivo de flujo variable más
comúnmente empleado es el Infant Flow® sistema
(CareFusion, Inc., Yorba Linda, CA) (Fig. 7.3); otro
dispositivo muy similar es el Arabella®
(Hamilton Medical, Reno, NV). El dispositivo CPAP con
válvula de chorro de gas de Benveniste se usa
predominantemente en Escandinavia y es esencialmente un
CPAP de flujo variable (Benvieniste et al.1976). El dispositivo
138
Figura 7.4 Dispositivo NCPAP de dos niveles (SiPAP, con permiso
sion, CareFusion, Inc.)
consta de una boquilla recta y un tubo curvo que se
colocan coaxialmente con un anillo. El nivel de CPAP
se cambia aumentando o disminuyendo el flujo. La
presión generada debe medirse con un manómetro
de precisión.
7.2.3 CPAP de dos niveles
CPAP de dos niveles proporciona CPAP en dos niveles
en lugar de uno. El dispositivo alterna entre niveles con
una frecuencia y un tiempo en el nivel superior que
dependen del operador. El dispositivo de dos niveles
disponible en este escrito es SiPAP® (CareFusion, Inc.,
Yorba Linda, CA) (Fig. 7,4), que funciona de la misma
forma que Infant Flow® sistema y utiliza el mismo
revólver especial. El SiPAP-TR®,
PC Rimensberger y col.
disponible fuera de los EE. UU., se puede equipar
con una cápsula Graseby para sincronizar el
inicio del nivel superior de CPAP con la
respiración del bebé.
7.2.4 Ventilación nasal intermitente
con presión positiva (NIPPV)
NIPPV utiliza un dispositivo NCPAP no intubado para
proporcionar ventilación con presión positiva. La
NIPPV se analiza en otra parte de este libro y no se
incluirá en este capítulo.
7.3 Evaluación de los datos NCPAP
Los estudios de NCPAP han sido variados, se
remontan a muchos años e incluyen una variedad
de diseños de estudios. Además, NCPAP se emplea
con una variedad de dispositivos y bajo una
variedad de circunstancias. Por lo tanto, es
extremadamente difícil evaluar los estudios NCPAP
existentes. Intentaremos hacerlo discutiendo las
siguientes categorías generales de estudios algo
arbitrarias pero útiles:
1. NCPAP utilizado en la reanimación (el tensioactivo no forma
parte de la asignación del grupo de estudio)
2. NCPAP usado temprano o profilácticamente para la dificultad
respiratoria (el surfactante nuevamente no forma parte de
la asignación del grupo de estudio)
3. NCPAP utilizado junto con tensioactivo
exógeno
4. NCPAP utilizado para la extubación
5. NCPAP utilizado para la apnea del prematuro
6. Comparación de dispositivos NCPAP
Para proporcionar un enfoque basado en la
evidencia para evaluar los datos del NCPAP en estas
categorías, usaremos la siguiente clasificación de
evidencia:
1. Nivel I Revisión sistemática de ensayos
controlados aleatorios
2. Nivel II Ensayo controlado aleatorio
3. Nivel III Estudio de cohorte
4. Nivel IV Estudio de casos y controles
5. Nivel V Series de casos o controles históricos
6. Nivel VI Estudios completados antes de 1990
Ventilación mecánica pediátrica y neonatal
La inclusión del Nivel VI, estudios completados antes de
1990, es importante para las terapias respiratorias en
recién nacidos, ya que en 1990 la FDA aprobó el uso de
surfactantes exógenos y su uso se convirtió en algo común.
El surfactante exógeno tuvo un efecto dramático sobre la
morbilidad y la mortalidad del recién nacido prematuro.
Aproximadamente en esta época, también, comenzaron
diferencias dramáticas en la forma en que se ventilaba a los
bebés, incluida la ventilación oscilatoria y de chorro de alta
frecuencia, la ventilación convencional sincronizada y la
atención a la prevención del volutrauma y el barotrauma.
Además, el uso de esteroides prenatales se volvió más
común. Los estudios realizados antes de este momento
pueden no ser relevantes para la actualidad.
Tampoco discutiremos todos los artículos
publicados sobre el tema de NCPAP. Los artículos
incluidos en el metanálisis, en general, no se discutirán
individualmente. No obstante, esperamos presentar los
artículos que serán más útiles y representativos de la
literatura actual al momento de escribir este artículo y
que este enfoque le dará al lector una idea del estado
del arte con respecto a la NCPAP en recién nacidos.
Además, en las siguientes Tablas, tenga en cuenta que
"Favores" implicará que se encontró algún beneficio.
7.3.1 NCPAP utilizado en la reanimación
No hay duda de que un metaanálisis bien hecho de ensayos
controlados aleatorios suele ser el nivel más alto de
evidencia disponible. Sin embargo, existen varios factores
atenuantes, incluidas las fechas de publicación de los
ensayos incluidos. Se han publicado varias revisiones
Cochrane sobre el uso de NCPAP, pero muchas tienen hoy
un valor limitado debido a la inclusión de ensayos
realizados en las décadas de 1970 y 1980.
El uso de presión positiva durante la reanimación tiene
un buen sentido fisiológico, ya que se debe absorber
líquido del espacio alveolar y se deben abrir las unidades
alveolares que pueden ser atelectásicas. Sin embargo,
hasta hace muy poco, ningún ensayo aleatorizado abordó
este tema. El uso de presión positiva al final de la espiración
(PEEP) durante la ventilación con presión positiva en la
reanimación aún no se ha estudiado lo suficiente, incluso
en la actualidad (O'Donnell et al.2004). Upton y Milner
informaron una serie de casos de 30 bebés estudiados a
fines de la década de 1980 y sugirieron que el uso de
presión positiva al final de la espiración (PEEP) durante
139
La reanimación podría ser útil para establecer la
capacidad residual funcional (CRF) (Upton y Milner 1991
). Lindner y col. informó un estudio de cohorte
retrospectivo con controles históricos, comparando la
intubación inmediata (control, 1994,norte = 56) con
NCPAP inmediato (1996, norte = 67) en lactantes de
peso extremadamente bajo al nacer (ELBW).
Encontraron una reducción de la necesidad de
intubación en el último grupo (25%) (Lindner et al.1999).
Cabe destacar varios estudios más recientes. En 2004,
Finer et al. informó de un estudio de 104 lactantes de ELBW
asignados al azar para recibir CPAP / PEEP o no, utilizando
un reanimador neonatal con pieza en T (NeoPuff Infant
Resuscitator, Fisher-Paykel, Auckland, Nueva Zelanda). En
este estudio piloto, CPAP / PEEP en la sala de partos no
afectó la necesidad de intubación, ni en la sala de partos ni
en la UCIN (Finer et al.2004). En un estudio publicado en
2007, te Pas y Walther describieron un ensayo aleatorizado
de 207 bebés de <33 semanas de gestación. Los bebés
recibieron ventilación con bolsa y mascarilla con PEEP
mínima o una inflación sostenida y luego NCPAP, utilizando
el NeoPuff. Estos bebés eran considerablemente más
grandes que los reportados por Finer (peso medio al nacer
alrededor de 1300 g frente a alrededor de 775 g). En estos
bebés más grandes, el 37% de los bebés NCPAP requirieron
intubación a las 72 h y el 51% de los bebés ventilados con
bolsa y mascarilla (pags = 0,04) (te Pas y Walther 2007).
En un gran estudio multicéntrico, Morley et al.
asignaron al azar a 610 lactantes de 25 a 28 semanas de
gestación a CPAP o intubación a los 5 min de vida. A los
28 días, menos bebés recibieron oxígeno y menos
bebés requirieron ventilación en el grupo de CPAP. Sin
embargo, la tasa de muerte o DBP a las 36 semanas no
difirió entre los grupos, y la incidencia de neumotórax
en el grupo de CPAP fue del 9% frente al 3% en el grupo
de intubación (Morley et al.2008).
Tapia y col. estudiaron a 256 bebés que pesaban
entre 800 y 1500 gy respiraban espontáneamente al
nacer. Los lactantes se asignaron al azar a NCPAP u
oxyhood / cánula nasal; el tensioactivo subsiguiente se
administró de acuerdo con criterios preestablecidos.
Aquellos en el grupo de NCPAP regresaron a NCPAP
después del surfactante, los otros continuaron con
ventilación mecánica. Aquellos en el grupo de NCPAP
tenían menor necesidad de terapia con surfactante y
ventilación mecánica.
140 PC Rimensberger y col.

Tabla resumen: reanimación

Estudio Nivel de evidencia Favorece la CPAP Neutral Favorece la alternativa

Upton y Milner (1991) V X

Lindner y col. (1999) III X
Finer y col. (2004) II X
te Pas y Walther (2007) II X
Morley y col. (2008) II X
Tapia y col. (2012) II X

7.3.2 NCPAP usado temprano
o profilácticamente
para la dificultad respiratoria
El metanálisis de Ho et al. de CPAP temprana versus
CPAP tardía incluye solo estudios completados antes de
1990 (Ho et al.2010). Por lo tanto, aunque el
El análisis encontró que el uso posterior de ventilación mecánica continua con presión extratorácica
negativa se redujo con la CPAP temprana, la (CNEP) así como presión positiva. Nuevamente, la mayoría
Se desconoce la relevancia de este hallazgo para la
práctica actual y consideraremos que este análisis es de
interés histórico (evidencia de nivel VI). Avery et al., En
un estudio de cohorte de ocho centros publicado en
1987, encontraron una disminución en el TLP en un
centro que utilizó NCPAP temprano (Avery et al. 1987).
En otro ensayo de cohorte que incluyó los años
1988-1993, Jonsson et al. encontraron que solo un
tercio de los niños tratados con NCPAP temprano
requirieron posteriormente ventilación mecánica
(Jonsson et al.1997).
Un metaanálisis de 2005 de Subramaniam et al.
evalúa la cuestión similar de la NCPAP profiláctica,
antes de cualquier signo de dificultad respiratoria. Los
autores concluyen que no hay pruebas suficientes para
abordar esta cuestión (Subramaniam et al.2005). Solo
se incluyen dos ensayos, uno de
que se completó antes de 1990. El otro ensayo, publicado
por Sandri et al. en 2004, no encontró ningún beneficio con
la NCPAP profiláctica (Sandri et al. 2004). El criterio de
valoración principal de este ensayo fue la necesidad de un
tensioactivo exógeno.
En 2008, Ho et al. actualizó su metanálisis sobre
CPAP para la dificultad respiratoria e incluyó
de los estudios se publicaron mucho antes de 1990, aunque
dos de los estudios incluidos se completaron después de
1990. Buckmaster et al. Asignó aleatoriamente a 300
lactantes, todos> 30 semanas de gestación y en centros no
terciarios, a NCPAP u oxígeno por caja de entrada. Menos
bebés con NCPAP requirieron transferencia o fracasaron en
la terapia; más lactantes con NCPAP sufrieron neumotórax
(Buckmaster et al. 2007). El segundo ensayo, realizado por
Samuels et al., Evaluó CNEP frente a oxígeno en la caja de
entrada. Los lactantes supervivientes que recibieron CNEP
necesitaron menos días con oxígeno, 20,5 frente a 38,9. La
mortalidad no fue significativamente diferente (Samuels et
al.1996). El metaanálisis, que incluye los estudios de
Buckmaster y Samuels, concluyó que la presión de
distensión continua reduce la insuficiencia respiratoria y la
mortalidad, pero aumenta el neumotórax (Ho et al.2008).

Tabla resumen: uso temprano o profiláctico

Estudio Nivel de evidencia Favorece la CPAP Neutral Favorece la alternativa

Ho et al. (2010) VI X
Avery y col. (1987) VI X
Jonsson y col. (1997) III / VI X
Subramaniam y col. (2005) I / VI X
Ho et al. (2008) I / VI X
Ventilación mecánica pediátrica y neonatal
7.3.3 NCPAP utilizado junto con
tensioactivo exógeno
El interés en el uso temprano de NCPAP combinado con
la administración selectiva de surfactante como una
forma de evitar la ventilación mecánica prolongada ha
dado lugar a múltiples estudios y metaanálisis
recientes. En 1994 Verder et al. informaron de un
estudio en el que 68 bebés fueron asignados al azar a
NCPAP + surfactante o NCPAP solo (Verder et al.1994) El
surfactante se administró mediante lo que se conoce
como la técnica INSURE (INtubate, da SURfactant y
Extubate). Los bebés eran más grandes que en la
mayoría de los estudios posteriores, con un peso medio
al nacer de> 1300 g. Los autores encontraron que los
bebés en el grupo de NCPAP + surfactante tenían
menor necesidad de ventilación mecánica (VM) (43% vs
85%; pags = 0,003). En un estudio de 60 lactantes
mucho más pequeños e inmaduros, con un peso medio
al nacer de unos 950 g, Verder et al. examinó si a los
lactantes que requieren NCPAP les iría mejor con la
terapia temprana con surfactante (requerimientos de
oxígeno 37-55%) o un tratamiento posterior
(requerimientos de oxígeno 57-77%). Los lactantes en el
grupo de tratamiento temprano tuvieron una incidencia
de muerte o necesidad de ventilación mecánica muy
reducida (21% frente a 63%) (Verder et al.1999).
Tooley y Dyke asignaron al azar a 42 lactantes de 25
a 28 semanas de gestación a surfactante temprano y
extubación a NCPAP versus surfactante temprano y VM.
A las 72 h de edad, se intubó significativamente menos
lactantes en el grupo de NCPAP (47% frente a 81%)
(Tooley y Dyke2003).
Stevens et al. en2007. Estos revisores
concluyeron que el surfactante exógeno
temprano con extubación a NCPAP, en
comparación con el uso posterior de
surfactante exógeno selectivo con VM
continua, se asocia con menos necesidad de
VM, menor incidencia de DBP y menos
fugas de aire (Stevens et al.2007).
Kribs y col. informó en un estudio observacional
varias cohortes de bebés tratados entre 2000 y 2004.
Durante este tiempo, el uso temprano de NCPAP y
terapia con surfactante temprano se hizo cada vez más
141
frecuentes y, además, la supervivencia aumentó y las
tasas de DBP disminuyeron (Kribbs et al. 2008).
Un gran estudio de Columbia por Rojas et al. se
informó en 2009. En este ensayo aleatorizado, 279
bebés nacidos entre las 27 y 31 semanas de gestación y
con evidencia de dificultad respiratoria fueron
asignados al azar a NCPAP / surfactante temprano o
NCPAP solo. El resultado primario fue la necesidad de
ventilación mecánica posterior. Los criterios para VM
estaban predefinidos. La necesidad de VM fue del 26%
en el grupo de NCPAP / surfactante frente al 39% en el
grupo de NCPAP (RR = 0,69; IC del 95%: 0,49 a 0,97).
Además, la fuga de aire fue menor en el grupo de
NCPAP / surfactante (2% frente a 9%; RR = 0,25; IC del
95%: 0,07 a 0,85) (Rojas et al.2009).
Varios estudios recientes han abordado si el
tensioactivo profiláctico es superior a la NCPAP con una
administración selectiva de tensioactivo. En 2009, Sandri et
al. informó una comparación aleatoria de estas
intervenciones en 208 lactantes entre las 25 y 28 semanas
de gestación. No se encontraron diferencias en la
necesidad de VM, muerte o morbilidades importantes entre
los grupos (Sandri et al.2009). En el estudio más grande
hasta la fecha, el Grupo de estudio SUPPORT realizó un
ensayo multicéntrico aleatorizado que utilizó un diseño
factorial para evaluar la CPAP temprana (sala de partos)
versus la intubación / surfactante (dentro de la primera
hora después del nacimiento) y los rangos objetivo de
saturación de oxígeno en bebés extremadamente
prematuros. (los nacidos entre las 24 semanas 0 días y las
27 semanas 6 días). Se inscribieron un total de 1316 niños.
La muerte o DBP (definida como el requerimiento de
oxígeno a las 36 semanas) no fue diferente entre los
grupos. Algunos resultados secundarios favorecieron al
grupo NCPAP: necesidad de intubación, uso posnatal de
corticosteroides para DBP, días de ventilación mecánica y
ventilación mecánica el día 7 (Grupo de estudio SUPPORT
2010).
Vermont Oxford Network estudió tres
estrategias de manejo inicial en bebés de 26 0/7 a
29 6/7 semanas: surfactante profiláctico seguido de
ventilación mecánica, surfactante profiláctico con
extubación a NCPAP y NCPAP inicial con
administración selectiva de surfactante (Dunn et al.
2011). Este estudio inscribió a 648 bebés, pero se
cerró antes de alcanzar el tamaño de muestra
requerido de 876. No se encontraron diferencias en
la medida de resultado primaria de muerte o DBP,
142 PC Rimensberger y col.

pero menos lactantes en el grupo de NCPAP requirieron
intubación o surfactante.
Ninguno de los estudios anteriores encontró una reducción
en el TLP con el uso de NCPAP. Sin embargo, es importante
tener en cuenta dos cosas: una, ningún estudio ha encontrado
un aumento en la DBP con NCPAP / tensioactivo selectivo;
y dos, un metaanálisis reciente ha encontrado que en
estudios con aplicación rutinaria de NCPAP, la variable
de resultado combinada de muerte / DBP favorece la
NCPAP temprana con uso selectivo de surfactante
sobre surfactante profiláctico (RR = 1,12; IC del 95%:
1,02-1,24) ( Rojas-Reyes y col. 2012).

Tabla resumen: uso de NCPAP más surfactante

Estudio Nivel de evidencia Favorece CPAP + surf temprano Neutral Favorece CPAP solo, MV o surf tardío
Verder y col. (1994) II X
Verder y col. (1999) II X
Tooley y Dyke (2003) II X
Stevens y col. (2007) I X
Kribbs y col. (2008) III X
Rojas et al. (2009) II X
Sandri y col. (2010) II X
APOYO (2010) II X
Dunn y col. (2011) II X
Rojas-Reyes y col. (2012) I X

7.3.4 NCPAP para extubación Un estudio, de Robertson y Hamilton, no se

Davis y Henderson-Smart informaron de un metaanálisis de
NCPAP después de la extubación. Ocho de los nueve
ensayos incluidos se publicaron después de 1990 (Davis y
Henderson-Smart2003). La conclusión de este metanálisis
(evaluado como actualizado en 2009) fue que la NCPAP es
de hecho eficaz para prevenir el fracaso de la extubación en
los recién nacidos prematuros.
incluyó en el metanálisis debido a un diseño de
estudio algo diferente, evaluando la NCPAP con un
régimen de destete si se tolera en comparación con
el oxígeno con campana con un régimen de
aumento si es necesario. En este estudio
aleatorizado de 58 lactantes entre 24 y 32 semanas
de gestación, no se observaron diferencias en el
éxito de la extubación (Robertson y Hamilton1998).

Tabla resumen: NCPAP para extubación

Estudio Nivel de evidencia Favorece la CPAP Neutral Favorece la alternativa

Robertson y Hamilton (1998) II X

Davis y Henderson-Smart (2003) I X

7.3.5 NCPAP utilizado para la apnea
La NCPAP se utiliza a menudo para el tratamiento de la
apnea del prematuro, a pesar de que los datos sobre
este tema son relativamente escasos. La mayoría de los
estudios son bastante pequeños y se realizaron hace
muchos años. Henderson-Smart y Davis publicaron en
2001 un metanálisis de CPAP frente a teofilina para la
apnea del prematuro, que se actualizó en 2005
(Henderson-Smart et al.2001). Incluyó sólo un estudio,
concluido antes de 1990. En este estudio, CPAP fue
se aplicó con una mascarilla y la teofilina fue
más eficaz.
En 1975 Kattwinkel et al. estudiaron a 18 recién
nacidos prematuros y encontraron que la apnea se
redujo en un 69% con NCPAP y solo en un 39% con
estimulación cutánea profiláctica (Kattwinkel et al.1975).
En 1976, Speidel y Dunn informaron de 5 recién
nacidos prematuros que habían reducido o abolido la
apnea con la aplicación de CPAP (Speidel y Dunn 1976).
En 1985, Miller et al. describieron 14 recién nacidos
prematuros con y sin CPAP y encontraron ambos
Ventilación mecánica pediátrica y neonatal
y apnea obstructiva para reducirse con CPAP (Miller et
al. 1985). La apnea central no se vio afectada. Estos
investigadores, en 1990, informaron disminuciones en
la resistencia supraglótica en 10 prematuros
Tabla resumen: NCPAP para la apnea del prematuro
Estudio Nivel de evidencia
Kattwinkel y col. (1975) VI
Speidel y Dunn (1976) VI
Miller y col. (1985) VI
Miller y col. (1990) V X
Henderson-Smart y col. (2001) VI
7.4 Estudios comparativos de
dispositivos NCPAP
7.4.1 Estudios de lactantes
Hay una variedad de dispositivos NCPAP /
fuentes de presión disponibles, como hemos
discutido anteriormente. Como se mencionó
brevemente al comienzo de este capítulo, De
Paoli et al. (2008). La revisión incluyó estudios
aleatorios de lactantes tratados temprano con
NCPAP o extubados a NCPAP. Los revisores
concluyeron que las puntas binasales cortas son
más efectivas que las puntas únicas al evaluar las
tasas de reintubación y más efectivas que las
puntas nasofaríngeas para el SDR. El sistema
Infant Flow (flujo variable) parece ser más eficaz
que las puntas binasales cortas estándar para
algunos resultados. La duración de la estadía y
los días con oxígeno fueron menores con NCPAP
de flujo variable en un estudio (Stefanescu et al.
2003) y la reintubación fue menor en otro
estudio que solo se publicó en forma de
resumen.
Ahluwalia y col. evaluaron a 20 bebés en un
estudio cruzado de NCPAP de una sola punta y flujo
variable. No hubo diferencias a corto plazo en FiO2 o
signos vitales (Ahluwalia et al. 1998). En un estudio
no aleatorizado, Kavvadia et al. evaluaron los
mismos dispositivos y no encontraron ninguna
ventaja a corto plazo del flujo variable (Kavvadia et
al.2000).
En 2001, Courtney et al. reportaron un mayor
reclutamiento de volumen pulmonar con flujo variable vs.
143
Los bebés estudiaron con CPAP y postularon que la apnea
puede reducirse mediante una ferulización mecánica de las
vías respiratorias (Miller et al. 1990). Claramente, se
necesita más investigación en esta área.
Favorece la CPAP Neutral Favorece la alternativa
X
X
X
X
flujo continuo o cánula (Courtney et al. 2001) y
Pandit et al. informaron una disminución del trabajo
respiratorio con flujo variable en comparación con
NCPAP de flujo continuo (Pandit et al.2001). Liptsen
y col. han descrito una respiración más asincrónica
con NCPAP de burbujas en comparación con el flujo
variable (Liptsen et al.2005) y Boumecid et al.
informaron aumento del volumen corriente y
sincronía toracoabdominal con flujo variable en
comparación con el flujo continuo o la cánula nasal
(Boumecid et al.2007). La NCPAP de flujo variable
frente a flujo constante se evaluó en un ensayo
aleatorizado multicéntrico de 276 lactantes polacos
de 750 a 1500 g de peso al nacer. No hubo
diferencias en la necesidad de intubación o
reintubación entre los grupos (Bober et al.2013).
Gupta y col. asignaron al azar a 140 lactantes de 24
a 29 semanas de gestación a NCPAP de burbujas o flujo
variable y no encontraron diferencias en la extubación
exitosa. Un análisis de subgrupos encontró tasas más
bajas de fracaso de la extubación con la burbuja NCPAP
(Gupta et al.2009). No se han realizado otros ensayos
aleatorizados grandes de CPAP de burbujas que
evalúen los resultados clínicos. Un estudio cruzado
aleatorio de Courtney et al. Al evaluar el trabajo
respiratorio y otros parámetros respiratorios entre la
burbuja y la NCPAP derivada del ventilador, no se
encontraron diferencias en la mayoría de los
resultados, pero una mayor PO transcutánea2 durante
la burbuja NCPAP (Courtney et al. 2010).
El NCPAP de dos niveles tampoco ha sido bien
estudiado, pero los estudios hasta la fecha son alentadores.
En un estudio cruzado de NCPAP de flujo variable frente a
BiPAP de flujo variable, Migliori et al. encontrado mejor
144 PC Rimensberger y col.

oxigenación y ventilación con NCPAP de dos niveles
(Migliori et al. 2005). Lista y col. asignó al azar a 40
bebés a NCPAP de flujo variable o NCPAP de dos
niveles. Los bebés en el grupo de dos niveles tuvieron
un período más corto de asistencia respiratoria, menos
días con oxígeno y una menor duración de la estadía
(Lista et al.2010). O'Brien y col. no informaron
diferencias en el éxito de la extubación en 136 lactantes
menores o iguales a 1250 g, asignados al azar a NCPAP
binivel o continuo. Sin embargo, este estudio se
terminó con el cincuenta por ciento del tamaño de
muestra necesario (O'Brien et al.2013).
Dado que la mayoría de los sistemas de cánula nasal no
pueden controlar la presión administrada, es difícil
comparar directamente el uso de la cánula con la NCPAP.
Sin embargo, es importante señalar que las cánulas pueden
generar una presión positiva significativa, como señalaron
Locke et al. en 1993 (Locke et al.1993). Courtney y col. y
Sreenan et al. confirmó esto en 2001 (Courtney et al.2001;
Sreenan y col.2001). Kubicka y col. midieron las presiones
de la cavidad oral durante el tratamiento con cánula en 27
bebés y notaron una imprevisibilidad significativa en los
niveles de CPAP alcanzados (Kubicka et al.2008). Las cánulas
nasales de alto flujo se tratan en la secc.7.5.

Tabla de resumen: dispositivos NCPAP (no todos los dispositivos comparados en cada estudio)

Nivel de Favorece el estándar Favores Favores solteros Favorece el doble

Estudio evidencia CF o burbuja Favorece VF Bi-nivel diente puntas DAKOTA DEL NORTE

Ahluwalia y col. (1998) II X

Kavvadia y col. (2000) V X
Courtney y col. (2001) II X
Pandit y col. (2001) II X
Stefanescu y col. (2003) II X
Liptsen y col. (2005) II X
Migliori y col. (2005) III X
Boumecid y col. (2007) II
De Paoli y col. (2008) I X
Gupta y col. (2009) II X
Lista (2010) II X
Courtney y col. (2010) II X
Bober y col. (2013) II X
O'Brien (2013) II X
CF flujo continuo, VF flujo variable, DAKOTA DEL NORTEninguna diferencia

7.4.2 Estudios de modelos y animales
Se han realizado varios estudios de modelos
interesantes y estudios en animales de NCPAP. En
1996, Klausner et al. comparó el trabajo respiratorio
(WOB) durante el flujo variable frente a la NCPAP de
flujo continuo en un modelo y encontró que el WOB
disminuía con el flujo variable, un hecho confirmado
posteriormente en bebés por Pandit et al. (Klausner
et al.1996; Pandit y col.2001).
Utilizando un transductor de presión calibrado, De Paoli
et al. comparó la resistencia al flujo de aire utilizando una
variedad de puntas NCPAP. Los dispositivos con puntas
dobles cortas tenían la menor resistencia al flujo de aire, y
las puntas Infant Flow de tamaño mediano y grande en
realidad crean una presión negativa
dentro del dispositivo de flujo variable (De Paoli et al.
2002).
Pillow et al. han estudiado la NCPAP de burbujas en el
modelo de cordero intubado y han descubierto que, en
comparación con la NCPAP de flujo continuo estándar, la
inhomogeneidad de los gases en sangre y la ventilación
mejoraron y la proteína alveolar disminuyó con la NCPAP de
burbujas (Pillow et al.2007). Se desconoce si esto se aplica al
animal no intubado. Kahn y col. comparó la NCPAP de
burbuja y la NCPAP de flujo continuo estándar en un
estudio modelo y encontró que el flujo influye
significativamente en la presión suministrada durante la
NCPAP de burbuja, y el aumento del flujo provoca
aumentos significativos en la presión suministrada (Kahn et
al.2007). Estos investigadores confirmaron posteriormente
este hallazgo.
Ventilación mecánica pediátrica y neonatal
en un grupo de recién nacidos prematuros (Kahn et al. 2008
). Con base en sus hallazgos, recomiendan un monitoreo
preciso de la presión administrada a las fosas nasales
durante la burbuja NCPAP.
Thomson et al., En un modelo de babuino, encontraron
que la extubación temprana del babuino prematuro a
NCPAP no causó un desarrollo alveolar detenido, y los
pulmones eran similares a los pulmones de los babuinos
prematuros más maduros (Thomson et al. 2004).
7.5 Cánula nasal de alto flujo
Durante muchos años, los médicos han destetado a
los bebés de la NCPAP a una cánula nasal, lo que
permite el suministro de oxígeno adicional si es
necesario, a flujos de menos de 1 L / minuto. Locke
et al. para generar una presión espiratoria final
positiva no regulada, según el tamaño de la cánula,
la velocidad de flujo y el tamaño del conducto nasal
del lactante (Locke et al.1993). Sreenan y col. utilizó
flujos de hasta 2,5 L / minuto y proporcionó una
fórmula para ajustar el flujo de la cánula en función
del peso del lactante para generar una presión
espiratoria final "segura" (Sreenan et al.2001).
La facilidad de uso de la cánula y las complicaciones
de los traumatismos nasales y faciales informadas con
NCPAP (Robertson et al. 1996, Fischer y col. 2010,
Hogeling y col. 2012) han hecho que el uso de la cánula
nasal para el apoyo respiratorio sea cada vez más
popular. A principios de la década de 2000 aparecieron
dispositivos fabricados para cánulas nasales de "alto
flujo" calentadas y humidificadas (HFNC) con capacidad
para proporcionar flujos muy por encima de 1 a 2 L /
minuto. Dos de estos dispositivos (Vapotherm,
Stevensville, MD; y Fisher & Paykel Healthcare, Irvine,
CA) fueron estudiados por Kubicka et al., Quienes
concluyeron que a altas velocidades de flujo con la boca
cerrada, se generaba NCPAP impredecible y que la
HFNC no debería ser utilizado con el propósito de la
provisión de NCPAP (Kubicka et al.2008).
Una revisión Cochrane de HFNC de 2011 concluyó
que no había evidencia suficiente disponible con
respecto a la seguridad y efectividad de esta terapia
(Wilkinson et al. 2011). Sin embargo, poco después se
publicaron dos grandes ensayos aleatorizados. En un
ensayo multicéntrico aleatorizado de no inferioridad,
Manley et al.2013 asignado 303 bajo
145
recién nacidos con peso al nacer (peso medio al nacer
alrededor de 1040 g, edad gestacional media alrededor de
27,5 semanas) a HFNC (5-6 L / minuto) o NCPAP (7 cmH2O)
después de la extubación. El fracaso del tratamiento,
definido por parámetros respiratorios especificados, fue del
34,2% en el grupo de HFNC y del 25,8% en el grupo de
NCPAP. Esta diferencia cayó dentro de la diferencia de no
inferioridad predefinida de los autores del 20%. Sin
embargo, han surgido dudas sobre si este margen estaba
clínicamente justificado (Nagar et al. 2013). La mitad de los
lactantes que fracasaron en la HFNC fueron tratados con
éxito con NCPAP. En el segundo estudio, Yoder et al.
estudiaron a 432 lactantes de 28 a 42 semanas de gestación
que fueron asignados aleatoriamente a HFNC o NCPAP con
flujos y presiones preespecificados. Los lactantes podrían
ser asignados al azar para la terapia primaria o para el
tratamiento después de la extubación. No hubo diferencia
en el fracaso, definido como intubación dentro de las
primeras 72 horas de apoyo del estudio (10,8% HFNC; 8,2%
NCPAP). Los bebés con HFNC permanecieron en este modo
de estudio más tiempo que los bebés con NCPAP (pags <
0,01). No se encontraron otras diferencias entre los grupos
de estudio (Yoder et al.2013).
HFNC y NCPAP funcionan mediante diferentes
mecanismos. Mientras que NCPAP proporciona
presión y mejora la capacidad residual funcional
(FRC), HFNC mejora el CO2 eliminación y lavado de
espacios muertos. La aplicación correcta de un
HFNC debe limitar el tamaño de la cánula para que
haya una fuga grande. Por tanto, aunque puede
producirse cierta presión de distensión, se minimiza
el peligro de una presión alta y descontrolada y se
puede maximizar la eficacia del lavado de gas y el
arrastre de gas alrededor de la cánula. Para una
excelente revisión y descripción de estos conceptos,
consulte Dysart et al. y de Jongh et al. (Dysart et al.
2009, de Jongh y col. 2014). El calor y la
humidificación que proporcionan los sistemas HFNC
también es una ventaja significativa sobre los
sistemas de cánula de bajo flujo no calentados
(Greenspan et al.1991).
Para el lactante de peso extremadamente bajo al nacer
(<1000 go <27-28 semanas) en el que actualmente hay
pocos datos disponibles para el uso de HFNC, o para
cualquier lactante con FRC significativamente disminuido, el
uso de NCPAP es probablemente una mejor opción. Para
otros bebés, la HFNC parece ser una opción, siempre que
se emplee el tamaño de cánula correcto.
146
7.6 Conclusiones y direcciones
futuras
Claramente, la NCPAP es una terapia importante para
los bebés con muchas causas de dificultad respiratoria.
La revisión de las tablas resumidas de la evidencia
actualmente disponible indica que la NCPAP es
ventajosa cuando se usa temprano, especialmente con
surfactante, y para una extubación exitosa. El
neumotórax parece ser más común con NCPAP,
especialmente si el surfactante no se usa de manera
oportuna o no se presta mucha atención a la presión
administrada. Aún no se han realizado suficientes
estudios para recomendar definitivamente un
dispositivo sobre otro. La NCPAP de flujo variable
parece disminuir el trabajo respiratorio y puede ser
más útil en los bebés más pequeños. Bubble NCPAP y
NCPAP de dos niveles pueden mejorar el intercambio
de gases.
Es importante destacar que los médicos deben saber
cómo la NCPAP puede ayudar a sus pacientes, así como
dónde faltan pruebas, conocer las posibles complicaciones,
las diferencias entre los dispositivos y estar siempre
dispuestos a revisar sus prácticas de atención al paciente
frente a nuevos datos.
Esenciales para recordar
• NCPAP es un pilar importante de apoyo
respiratorio en el recién nacido. Puede
prevenir las complicaciones de la intubación y
la ventilación mecánica, disminuir la
necesidad de estas intervenciones y prevenir
el fracaso de la extubación.
• La NCPAP temprana con terapia con surfactante
selectivo reduce la muerte o DBP en
comparación con el surfactante profiláctico.
• Hay varios tipos de NCPAP disponibles y se
deben comprender sus diferencias para
usar cada uno de ellos de manera correcta
y óptima.
• La cánula nasal de alto flujo puede ser una
alternativa a la NCPAP. El uso óptimo de
HFNC y NCPAP requiere comprender las
diferencias en cómo afectan el
intercambio de gases.
PC Rimensberger y col.
Referencias
Ahluwalia JS, White DK, Morley CJ (1998) Flujo infantil
Presión positiva continua en las vías respiratorias de un conductor o de
una sola punta nasal: efectos fisiológicos a corto plazo. Acta Paediatr
87: 325–327
Avery ME, Mead J (1959) Propiedades de la superficie en relación con
atelectasia y enfermedad de la membrana hialina. Am J Dis
Child 97: 517–523
Avery ME, Tooley WH, Keller JB et al (1987) es crónica
¿Puede prevenirse la enfermedad pulmonar en lactantes de bajo
peso al nacer? Una encuesta de ocho centros. Pediatría 79: 26–30
Benvieniste D, Berg O, Pedersen JEP (1976) Una técnica
para la administración de presión positiva continua en las vías
respiratorias al recién nacido. J Pediatr 88: 1015–1019
Bober K, Swietlinski J, Zejda J et al (2013) Un multicéntrico
ensayo controlado aleatorio que compara la efectividad de dos
dispositivos nasales de presión positiva continua en las vías
respiratorias en recién nacidos de muy bajo peso al nacer.
Pediatr Crit Care Med 13: 191–196
Boumecid H, Rakza T, Abazine A et al (2007) Influencia
de tres dispositivos nasales de presión positiva continua en las
vías respiratorias sobre el patrón respiratorio en recién nacidos
prematuros. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 92: F298 – F300
Buckmaster AG, Gaston A, Wright IMR et al (2007)
Terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias
para lactantes con dificultad respiratoria en centros no
terciarios: un ensayo controlado aleatorio. Pediatrics 120:
509–518 Courtney SE, Pyon KH, Saslow JG et al (2001) Lung
patrón de reclutamiento y respiración durante la presión nasal
positiva continua de flujo variable versus flujo continuo en las
vías respiratorias en bebés prematuros: una evaluación de tres
dispositivos. Pediatría 107: 304–308
Courtney SE, Kahn DJ, Singh R et al (2010) Bubble y
Presión positiva continua en las vías respiratorias nasal derivada
del ventilador en bebés prematuros: trabajo respiratorio e
intercambio de gases. J Perinatol. doi:10.1038 / jp.2010.55 Davis
PG, Henderson-Smart DJ (2003) Nasal continuo
presión positiva en las vías respiratorias inmediatamente
después de la extubación para prevenir la morbilidad en recién
nacidos prematuros. Cochrane Database Syst Rev (2): CD000143.
doi:10.1002 / 14651858.CD000143
De Paoli AG, Morley CJ, Davis PG et al (2002) In vitro
Comparación de dispositivos nasales de presión positiva continua
en las vías respiratorias para recién nacidos. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 86: F42-F45
De Paoli AG, Davis PG, Faber B et al (2008) Dispositivos y
fuentes de presión para la administración de presión positiva
continua nasal en las vías respiratorias (NCPAP) en recién nacidos
prematuros. Cochrane Database Syst Rev (1): CD002977. doi:
10.1002 / 14651858.CD002977.pub2
de Jongh BE, Locke R, Mackley A et al (2014) Trabajo de
índices respiratorios en lactantes con insuficiencia respiratoria
que reciben cánula nasal de alto flujo y presión nasal positiva
continua en las vías respiratorias. J Perinatol 34: 27–32 Dunn MS,
Kaempf J, de Klerk A et al (2011) Aleatorizado
ensayo que compara 3 enfoques para el manejo respiratorio
inicial de recién nacidos prematuros. Pediatría 128: e1069 –
e1076