Historia

Clínica
Ginecológic
Integrantes:
Requena Dubraska
Rivas Guillermo
Rivero Mariangel
¿Qué es la Historia Clínica
Ginecológica?
Es la herramienta clave para el manejo de la
paciente obstétrica y ginecológica. Debe ser
sistemática y completa, y sirve para identificar
factores de riesgo de la paciente y establecer el
diagnóstico diferencial de su dolencia.

Para la correcta realización de la historia clínica se requieren

dos requisitos:
Realizarla de manera estructurada .
 Tener conocimientos adecuados para dirigir el interrogatorio
de manera certera.
 Partes de la Historia Clínica
• Datos de FiliaciónGinecológica

• Motivo de consulta

• Enfermedad actual

• Impresión Diagnóstica

• Antecedentes Familiares

• Antecedentes Personales

• Antecedentes Ginecológicos

• Examen Funcional

• Examen Físico General y Ginecológico

 Datos de Filiación
 Nombres y Apellidos
 Edad
Cedula de Identidad
 Lugar de Nacimiento
 Dirección Actual
 Estado Civil
 Religión
 Contacto en caso de emergencia
 Motivos de Consulta

Atraso Sensación
Leucorrea Dolor Pélvico
Menstrual de bulto

Disminución Sangrado
Sangrado
o aumento uterino Infertilidad
post- coito
de la libido anormal

Urgencia Oleadas de
Disuria
miccional calor
 Enfermedad Actual
Debe describirse los síntomas, procurando seguir orden cronológico de
su evolución, su intensidad, frecuencia y reflejando síntomas o signos
acompañantes.

Debe incluir:
 Identificación de la paciente (Edad, procedencia, ocupación,
número de gestaciones, abortos, cesáreas y partos)
 Orden cronológico del padecimiento con evolución.
 Exámenes practicados.
 Diagnósticos previos y tratamientos recibidos.
 Fecha de la última menstruación.
 Antecedentes
Antecedentes Familiares
Los más relevantes son los oncológicos y las enfermedades hereditarias.
Enfermedades crónicas y metabólicas, HTA, Tumores malignos, Ginecopatías
o Mastopatía benignas, Gemelaridad, Malformaciones, Defectos congénitos,
Infertilidad.

Antecedentes Personales
 Antecedentes médicos
 Antecedentes quirúrgicos.
 Alergias.
 Transfusiones.
 Medicaciones habituales
 Antecedentes Ginecológicos
9 – 12 años
 Menarca. Fecha de la primera menstruación
Precoz - Normal - Tardía
 Características de la menstruación.
Frecuencia. Rango normal entre 21-35 días
< 21 días Proiomenorrea
> 35 días Opsomenorrea
Ciclos sin menstruar Amenorrea
Duración. Rango normal entre 2 a 7 días.
Cantidad/ Abundancia. Entre 90/120 ml
Hipomenorrea, Eumenorrea e
Hipermenorrea
 Dismenorrea.
Dolor pélvico durante la menstruación.
 Antecedentes Ginecológicos
 Tensión premenstrual. Más frecuentes: Cefalea,
mastalgia, congestión pélvica y edema.
 Fecha de Ultima Menstruación.
 Relaciones sexuales. Edad de inicio, regularidad,
frecuencia, dolor.
 Numero de parejas sexuales.

 Leucorrea. Cantidad, color, olor, irrita o no los genitales

externos (presencia de prurito, ardor y disuria)

 Anticonceptivos . Tipo, desde cuando, durante cuanto

tiempo, cuando se suspendieron.
 Antecedentes Ginecológicos
 Gestas. Fecha, duración, forma de culminación. Sexo y estado del
producto. Lactancia.
 Abortos.
 Numero de Partos (Características del parto)
 Numero de Cesáreas (Complicaciones)
 Menospausia.
Terapia de reemplazo hormonal
Premenopausia, menopausia o postmenopausia
 Ultima citología
 Ultima mamografía
 Examen Funcional
 General
 Piel
 Cabeza
Ojos
Cardiovascular
 Oidos
Respiratorio
 Nariz
Gastrointestinal
Boca
Genitourinario
Cuello  Tiroides
Musculo
esquelético
Neurológico
 Examen Físico
1. Signos vitales. (Incluir el dolor).  Peso, Talla, IMC  Peso / Talla x Talla.

2. Piel.
3. Cabeza.
4. Ojos, oidos, nariz y boca.
5. Cuello (Tiroides, Ganglios linfáticos)
6. Cardiopulmonar.
7. Abdomen. (Cicatricez, tumores, visceromegalias, ascitis)
8. Extremidades (Simetría, Varices, Edema)
9. Neurológico.
 Examen
Físico
Ginecológic
 Examen Físico Ginecológico
La exploración ginecológica básica debe incluir:

 Exploración mamaria.

 Exploración abdominal

 Exploración propiamente ginecológica.

 Exploración Mamaria
Inspección de las mamas Se inspecciona en busca de:

Al principio se observan con la • Asimetrias

paciente sentada en la camilla con • Edema

las manos en las caderas y pectorales • Descamación

flexionados. • Retracción del pezón.

• Piel de Naranja

Piel de Naranja: Edema que

confiere un aspecto arrugado
y áspero de la piel
 Exploración Mamaria
Valoración de los Ganglios linfáticos

• Después de la inspección, se palpan los ganglios

linfáticos axilares, supraclaviculares e infraclaviculares
con mayor facilidad colocando a la mujer sentada
con la extremidad superior sujetada por el médico.

• Conforme el médico desliza la mano desde la parte

superior a la inferior en la axila, detecta los ganglios
linfáticos y los comprime de manera momentánea
contra la pared torácica lateral.
 Exploración Mamaria
Palpación de las mamas

Después de la inspección, se realiza

la palpación mamaria con la mujer en
posición supina y una mano por arriba
de la cabeza para extender el tejido
Se utilizan las yemas de los dedos con las
mamario sobre la pared torácica.
cuales se realizan movimientos circulares y
deslizados

En cada punto de palpación, se valoran

los tejidos tanto superficiales como
profundos
 Exploración Mamaria
Palpación de las mamas

Explorar por cuadrantes siguiendo el sentido de

las agujas del reloj, empezando por el cuadrante
superoexterno.

 En caso de encontrar algún resultado anormal,

éste se describe según su ubicación en la mama
derecha o izquierda, la posición según las manecillas
del reloj, su distancia desde la aréola y su tamaño.
 Presencia de Galactorrea
 Exploración Abdominal
Es prudente realizar una exploración del
abdomen, al menos de las fosas ilíacas e hipogastrio.

• Mediante la inspección, buscando distensiones o

abultamientos o cicatrices

• Mediante la palpación para la localización de

tumoraciones pélvicas o incluso abdominales.
 Exploración Ginecológica
Requiere que la paciente se sitúe en posición ginecológica o de litotomía.

• Lesiones
• Inspección de los genitales externos, monte de
• Verrugas
Venus y perineo. Deben explorarse los labios
• Ulceras
mayores, menores y el introito vaginal.
• Cicatrices
En ocasiones la exploración requiere una • Tumoraciones
inspección con lente de aumento. Se
denomina vulvoscopia

Tras la inspección hay que realizar

palpación, especialmente de los labios
mayores para localizar las glándulas
de Bartolino.
Exploración Ginecológica
Luego se procede a la exploración de la vagina y el
cérvix uterino.

Inspección con espéculo vaginal. (Especuloscopia)

1. Introducir el espéculo siguiendo el eje anteroposterior del

introito.

2. Tras introducir el espéculo se procede a su apertura, con

cuidado, para visualizar las paredes vaginales y el cérvix.

3. Realización de un frotis, toma de citología

cervicovaginal o realización de colposcopia.

4. Finalizada la especuloscopia se retira el espéculo y se

procede a realizar el tacto bimanual.
 Exploración Ginecológica
El tacto bimanual consiste en la introducción de los dedos
índice y mediano en la vagina (mano vaginal), mientras la
otra mano explora el abdomen (mano abdominal).

Se pueden explorar las paredes vaginales,

el cérvix uterino, el útero y los anexos
uterinos (trompas y ovarios).
 Exploración Ginecológica
 Vagina: Valorar la consistencia de las paredes y la
presencia de nódulos o puntos de dolor.

 Cérvix: debe valorarse sus dimensiones, movilidad y

presencia o no de dolor a la movilización.

 Útero: deben valorarse sus dimensiones, regularidad,

consistencia, movilidad y posición.

 Anexos uterinos: En condiciones normales es frecuente

no poder «palpar» los anejos, pero hay que evaluar la
presencia de tumores y sus características
(dimensiones, consistencia, movilidad y dolor asociado
a palpación o movilización).
 Exploración Ginecológica
1. Durante la valoración, se introducen los dedos índice y
medio con guante de forma simultánea en la vagina hasta
llegar al cuello uterino.

2. Una vez que se alcanza el cuello uterino, se analiza la

orientación del útero mediante el dedo índice hacia el
interior sobre la cara anterior del cuello uterino.

3. Cuando el útero se encuentra en anterversión, el istmo se

desliza en sentido superior,

4. Mientras que en el útero en retroversión se palpa la vejiga

blanda.
Exploración Ginecológica
 La exploración rectovaginal puede ser importante
en determinados contextos clínicos, por lo tanto, no
es una exploración rutinaria. Fundamentalmente
esta exploración debe realizarse ante la sospecha
de afectación del tabique rectovaginal en
determinadas enfermedades.

 Para realizar esta exploración, tras cambiar de

guante, el dedo índice se introduce en la vagina y
el mediano en el recto. De este modo, el tabique
rectovaginal queda entre ambos dedos y puede ser
evaluado.
 Exploraciones Básicas Obstétricas
Signos Vitales

• Altura Uterina
• Exploraciones de Genitales Palpación • Maniobras de Leopold
• Exploraciones de Abdomen Grávido
Auscultación
 Exploraciones Básicas Obstétricas
Altura Uterina
Es la distancia entre la sínfisis pubiana) y el
fondo uterino (la parte más alta del útero),
ambos determinados por palpación.

Corresponde con la edad gestacional y con el

tamaño fetal, por lo que es un buen método de
despistaje de anomalías del crecimiento fetal
en gestaciones simples.
Exploraciones Básicas Obstétricas
Altura Uterina
 Exploraciones Básicas Obstétricas
Maniobras de
Leopold
En la primera maniobra de Leopold el
examinador coloca las manos en el fondo
uterino, así detecta lo que está a este nivel. Por lo
tanto, puede deducir la parte presentada, la
cabecera (cefálica) o la nalga (podálica).

En la segunda maniobra, las manos se colocan a

ambos lados del abdomen materno. Así se puede
localizar la espalda y determinar la situación fetal
(longitudinal, oblicua o transversa) y la variedad
(derecha o izquierda).
 Exploraciones Básicas Obstétricas
Maniobras de
Leopold
• La tercera maniobra sirve para
confirmar la presentación y,
• La cuarta evalúa el grado de
encajamiento de la presentación.
 Exploraciones Básicas Obstétricas
Auscultación Tiene como finalidad percibir e identificar

Fetal los ruidos cardíacos fetales.

El latido cardiaco fetal tiene como el del tic tac del

reloj del bolsillo : Consiste en un primer tono causado
por la sístole ventricular , luego una pausa corta, un
segundo tono producido por el cierre de las válvulas
semilunares , y un silencio mas largo.

Valor Normal de 120-160

latidos por minuto.
 Gracias
por su
Atención!