PROFESIONAL:

P.E,: P.E.T.: ) P.A.A.:

UHIVERSIDAD ESPECIALIZABA BE LAS AMÉREA§ PUI'ITAJE TOTAL:

DrREcctóH sr *prupúH Y oRIEI¡rsaón P$EoLoGlcA Fases:
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ENTREVISTA DE PRIMER INGRE§O Fecha de recibido de expediente:
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Bachiller: Co{egio: en que se Promedio Escolar: 1,{-l

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lntermedio:
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Careras a que Usted aspira: 2" ^t_ ,.t

Turno de la carrera: Matutins Ü Nocturno i,/ Virtual W Presencial

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Ánrg FAMILIAR: viven con
NOMBRE COMPLETO EDAT} ,PARENTE§CO OCUFACION

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E§TADO DE §ALUD: {Marque con un gancho}
¿Usted o algún familiar padecen de alguna enfermedad? No Si
( Quién: 7u Explique: f{t >grJq,v¡E'¡ üt I
¿Usted o algún farniliar padecen de alguna discapacidad? No
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-*- Ni_fu Explique:
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¿Sufre de alergias? No Sí V¿A qué?
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¿Se ha atendido con un especialista PsicÓlogo o Psiquiatra?: No Sí- ¿A que edad?
-Explique

ÁRel col,loucruAUEMoctoNAL:
¿Alguna vez ha intentado hacerse daño físico? ruo
r' S¡ Edad: Explique:

Hábitos: Fuma: No ' Si ¿Consume bebidas alcohólicas? - No "- S¡

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a s¡ rn¡smo: - positivas y de su personatidadi -

¿Por interesa estudiar la carrera que Aen alrCy úr,

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Ánr* soctAL:
Actividades que realiza en su tiempo C
¿Practica algún depofie? No Si ---- ¿Cuál o cuáles?
¿Posee tatuaje? N0 u* Si Área: ¿Posee piercing? No '- Si Área: No §i L/

- - FIRffiA DEL A§PIRANTE:

OB§ERVACIONES DEL ENTREVISTADOR:

Documentos Entregados:
ldentificación: _ Foto: _ Pre-media: Diploma: Créditos: Media: Diploma: _* Créditos
Boletín actual: _ Certificado de Buena Salud: Física:
- Mental:
- Títulos Universitarios: Diploma: Creditos:
-
P§EÓLOGO/A ENTREVI$TADOR: - -FECHA DE IHSCRIPCÉH: - -
Entrega de Resultados §e retira del proceso Cambio de Carrera o Reorientación
Fecha. Fecha: Carrera:
Firma. Firma: Fecha: Firma del Estudiante: