O

1. NOMBRE DE LA COMPAÑIA: _______________________________________

2. DIRECCION OFICINA PRINCIPAL: ____________________________________
______________________________________________________________
3. NO. TELEFONICO OFICINA PRINCIPAL: _______________________________
4. CORREO ELECTRONICO____________________________________________
5. LUGAR Y FECHA DE INCORPORACION: _______________________________
6. FECHA DE INICIO DE ACTIVIDAD COMERCIAL:
_________________________

7. DETALLE DE PRINCIPALES ACCIONISTAS EN LOS ULTIMOS 2 AÑOS:

Nombre Ocupación Nacionalidad % de acciones

1.
2.
3.
4.
5.

8. NOMBRE Y DESIGNACION PARA EJECUTIVO PRINCIPAL DE LA COMPAÑIA

(ADJUNTAR ORGANIGRAMA DE LA COMPANIA).
-
___________________________________________________
___________________________________________________

9. ACTIVIDAD PRINCIPAL DEL COMPAÑIA (INSPECCION, FUMIGACION, CONTROL DE

PLAGAS, ETC.):

______________________________________________________________
_______________________________________________________
_____________________________________________________

Programa Mundial de Alimento

10. NOMBRE Y DIRECCION DE SUS PRINCIPALES ENTIDADES BANCARIAS
(FAVOR
PROVEER CARTA DE SOPORTE DE ENTIDAD BANCARIA SOBRE EL ESTADO FINANCIERO Y
CREDIBILIDAD DE SU COMPAÑIA):
______________________________________________________________
_______________________________________________________

_____________________________________________________

11. NÚMERO DE COLABORADORES DE TIEMPO COMPLETO EN OFICINA

PRINCIPAL:
______________________________________________________________
12. OTRAS OFICINAS:
País Nombre de la Propietario Correo No. de
Compañía total, parcial o Electrónico colaborad
agente ores (si es
oficina
propia)
A
B
C
D
E

13. ENUMERE 5 CLIENTES PRINCIPALES DE LOS ULTIMOS 2 AÑOS:

1.
2.
3.
4.
5.

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14. FUMIGADOR AUTORIZADO (MARQUE) SI/NO
Adjuntar los siguientes documentos: Registro de la Alcaldía, Licencia del
Ministerio de Salud y el Documento Único De Registro (DUR) DGI

_________________________________________________

15. PRODUCTOS FUMIGANTES UTILIZADOS:

16. NOMBRE COMPLETO DE PERSONAL AUTORIZADO PARA FUMIGACION

1.
2.
3.
4.
5.

17. ANTECEDENTES Y METODOS DE FUMIGACION APLICADOS:

18. ENUMERE EQUIPOS PROPIEDAD DE LA COMPAÑIA. SI APLICA, FAVOR

MARQUE EL ESPACIO EN PARENTESIS:
(i) HOJAS DE CONTROL DE FUMIGACION ( )
(ii) SACOS DE ARENA P ECARPAR ( )
(iii) MEDIDOR LECTURA DE GAS ( )
(iv) VEHICULO/MOTOCICLETA ( )
(v) FUMIGANTES ( )
(vi) MASCARA DE GAS ( )
(vii) TRAJE PROTECTOR ( )
(viii) GUANTES/PROTECCION DE OJOS ( )

Programa Mundial de Alimento

 ACTUALMENTE ESTA USTED, O HA SIDO NOTIFICADO DE ESTAR
INVOLUCRADO EN ALGUN LITIGIO POR MONTOS MAYORES A LOS USD
$10,000.00? (MARQUE) SI/NO

POR LA PRESENTE CERTIFICO QUE LA INFORMACION ANTES MENCIONADA ES

VERDADERA EN LO MEJOR DE MI CONOCIMIENTO Y ESTOY DE ACUERDO EN QUE
PRUEBAS DOCUMENTALES ADICIONALES DEBERAN SER PROPORCIONADAS DE
SER REQUERIDAS.

FIRMA Y SELLO:

______________________________________________________

NOMBRE COMPLETO: ___________________________________________

DESIGNACION/CARGO: _________________________________________

FECHA: ______________________________________________________

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