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com

Neuroterapéutica
https://doi.org/10.1007/s13311-018-00694-0

REVISIÓN

Terapia génica para enfermedades neurodegenerativas

Vivek Sudhakar1 Y R. Mark Richardson1

# La Sociedad Estadounidense de NeuroTerapéutica Experimental, Inc. 2018

Abstracto
La terapia génica tiene el potencial de proporcionar beneficios terapéuticos a millones de personas con
enfermedades neurodegenerativas a través de varios medios, incluida la corrección directa de los mecanismos
patógenos, la neuroprotección, la restauración neurológica y el control de los síntomas. Por tanto, la eficacia
terapéutica depende del conocimiento de la patogénesis de la enfermedad y de la especificidad temporal y espacial
requerida de la expresión génica. Un desafío crítico adicional es lograr la transducción más completa de la estructura
objetivo mientras se evita la fuga a regiones vecinas o espacios perivasculares. El campo de la terapia génica ha
entrado recientemente en una nueva era tecnológica, en la que la administración mejorada por convección guiada
por resonancia magnética intervencionista (iMRI-CED) es el estándar de oro para verificar la administración precisa
de vectores en tiempo real.

Palabras clave Terapia de genes . Enfermedad de Parkinson . Enfermedad de Huntington . Enfermedad de Alzheimer. vector viral. resonancia magnética intraoperatoria.

Introducción como factores de crecimiento, se pueden administrar directamente al

Las enfermedades neurodegenerativas afectan a una gran parte de nuestra
población cada vez más anciana en todo el mundo. La enfermedad de
Parkinson idiopática (EP) afecta a más de un millón de personas solo en los EE.
UU., Y el 1% de las personas mayores de 60 años tienen probabilidades de
desarrollar EP, mientras que se estima que 5,7 millones de estadounidenses
de todas las edades viven con demencia de Alzheimer. Sin embargo, las
terapias actuales para los trastornos neurodegenerativos tienen como
objetivo el alivio sintomático y no abordan la patología subyacente. A medida
que avanza la neurodegeneración, se reduce la eficacia de los tratamientos
farmacológicos. Debido a que la barrera hematoencefálica evita que
cantidades significativas de la mayoría de los agentes administrados por vía
sistémica alcancen niveles terapéuticos del parénquima sin producir toxicidad,
los efectos secundarios significativos generalmente aumentan con el aumento
de la dosis de medicación. La administración intracerebral directa de agentes
terapéuticos es una estrategia que elude la barrera hematoencefálica para
atacar el proceso de la enfermedad con especificidad anatómica funcional.
Moléculas terapéuticas, tales
* R. Mark Richardson
richardsonrm@upmc.edu
parénquima cerebral o, alternativamente, se pueden administrar los
genes que codifican este tipo de moléculas. El primer enfoque requiere
la re-administración crónica del agente terapéutico, mientras que una
infusión de terapia de un solo gen puede tener una durabilidad del
orden de una década o más.
Los procesos de enfermedades neurodegenerativas a menudo implican la
acumulación progresiva de proteínas disfuncionales dentro de las células, lo
que conduce a la muerte celular. No existen terapias que corrijan los procesos
patológicos neurodegenerativos subyacentes; Las terapias actuales
proporcionan un alivio meramente sintomático. A medida que avanza el
proceso de la enfermedad subyacente, la eficacia de los tratamientos
farmacológicos se reduce, a pesar de los aumentos en la dosis de medicación.
Por lo tanto, aumenta la relación entre los efectos secundarios y los
beneficios. La administración intracerebral de fármacos, específicamente la
terapia génica, es una estrategia prometedora para mitigar estas deficiencias
en el tratamiento médico. Al alterar o inducir la expresión de proteínas
específicas, la terapia génica puede permitir la neuroprotección, la
restauración neurológica y, en última instancia, la corrección del mecanismo
patógeno subyacente.
Sin embargo, los parámetros apropiados de la terapia génica dependen de
la patogénesis de la enfermedad y de la evolución temporal del fenotipo
patológico. Además, debe tenerse en cuenta la especificidad temporal y

1 espacial de la expresión génica. La especificidad temporal en la terapia génica

Laboratorio de Modulación Cerebral, Departamento de Cirugía Neurológica,
se refiere a si la expresión génica es constitutiva o regulada, mientras que la
Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh,
Pittsburgh, Pensilvania 15213, EE. UU. especificidad espacial se refiere a
 V. Sudhakar y RM Richardson

AADC = descarboxilasa de aminoácidos aromáticos; CED = entrega mejorada por convección; GAD = glutamato descarboxilasa; GDNF = factor neurotrópico derivado de la glía; UPDRS = Escala unificada de calificación de la enfermedad
si y cómo la expresión génica se limita a una región cerebral o tipo de

Terminado (debido a problemas financieros

razones; NCT00643890)

Completado (NCT00229736)
célula en particular. La administración neuroquirúrgica focal de vectores
de terapia génica elude la barrera hematoencefálica y permite

Activo, no reclutando
(NCT00985517)
especificar la terapia en regiones anatómicas de interés, evitando la
exposición a otras áreas del cerebro en las que la expresión transgénica

Estado actual
no es necesaria o no es deseada [1]. Aunque la expresión génica bajo el
control de promotores específicos potencialmente puede ser regulada
por medicamentos (en lugar deBsiempre activadô) y administrado a
grupos de células específicos (permitiendo efectos neuronales

Grupo AAV2-GAD; no
atribuido al tratamiento

Dos pacientes experimentaron

Intracraneal asintomático
específicos del fenotipo), el estado actual de la técnica en los ensayos de

obstrucción intestinal en

hemorragia reportada

síntomas transitorios
12 meses Acontecimiento adverso grave:

hemorragias con
terapia génica humana no implica la expresión génica regulada o
específica del fenotipo.

Eventos adversos

postoperatorio
Entrega de terapia génica

hacer un seguimiento

6 meses
Vectores virales

Hora de

3 años
Los vectores virales modificados se utilizan para suministrar genes de
interés al cerebro, habiéndose utilizado vectores derivados de virus

Examen motor UPDRS

AAV-hAADC-2 como medida
debido a los eventos adversos
Cambio en las puntuaciones de UPDRS
adenoasociados (AAV) casi exclusivamente en ensayos clínicos para

Seguridad y tolerabilidad de
trastornos del SNC. Una excepción son los vectores lentivirales, que

Cambio desde el inicio en

pueden transportar una carga útil de ADN mayor y se han utilizado en
un ensayo clínico hasta la fecha [2]. Los AAV se pueden subdividir en Resultado primario
serotipos, según sus perfiles de cápside. Las partículas de vectores medidas)
virales se transportan dentro del cerebro de una región a otra, ya sea de
manera anterógrada (transducción de células en una región del cerebro
que recibe proyecciones del sitio de infusión), de manera retrógrada

(sustancia negra)
(transducción de células en una región del cerebro que envía
proyecciones a el lugar de la inyección), o ambos. La forma de este

2,4 × 10̂ 11 vg

1.0 × 10 ^ 12 vg
9 × 10̂ 10 vg
3 × 10 ^ 11 vg

(putamen)
transporte depende del serotipo y, en el caso de experimentos
Núcleo subtalámico intraparenquimatoso 1 × 10̂ 12 vg

preclínicos, de la especie transducida [3]. Comprender cómo un serotipo

Dosis

específico distribuye los productos génicos de la región objetivo para la

entrega del vector es crucial para crear un paradigma de terapia génica
predecible y reproducible [4-9]. Debido a su especificidad fenotípica
sustancia negra

relativa para las neuronas y el perfil de seguridad clínica, AAV2 ha sido el

Putamen y

estándar de oro para la terapia génica neuroquirúrgica y se ha utilizado

Anatómico

Putamen

en múltiples fases 1 [10-14] y estudios de fase 2 [15, dieciséis] (Mesas 1 y

objetivo

2). Dado que AAV2 tiene una fuerte preferencia por el transporte
tabla 1 Ensayos clínicos completados en la enfermedad de Parkinson

anterógrado del producto génico [9], cuando se utilizan vectores AAV2,

(SECCIÓN DE LA ECONOMÍA)

(SECCIÓN DE LA ECONOMÍA)
Intraparenquimatoso

Intraparenquimatoso

se debe asumir que los objetivos de las neuronas de proyección aguas

abajo también expresarán el transgén.
Entrega
ruta

Plataforma quirúrgica
AAV-hAADC-2

(CERE-120)
AAV2-GAD

AAV2-NTN

Actualmente existe una plataforma estándar de oro para la

administración neuroquirúrgica de vectores de terapia génica, tras más
Vector

de dos décadas de trabajo preclínico y clínico. El desarrollo de la entrega

mejorada por convección (CED) en la década de 1990 permitió
de Parkinson
Parkinson

Parkinson

Parkinson

distribuciones eficientes, directas y controladas de partículas de vectores

enfermedad

enfermedad

enfermedad
Enfermedad

virales en todo el cerebro. Descrito por primera vez por Oldfield et al. [17
], CED utiliza un gradiente de presión para generar la
Tabla 2 Ensayos clínicos en curso sobre la enfermedad de Parkinson

Enfermedad Vector Entrega Dosis objetivo Resultado primario Hora de Adverso Actual
ruta medidas) hacer un seguimiento eventos estado

Parkinson AAV2-hAADC Intraparenquimatoso Putamen 2.5 × 10 ^ 12 vg Cambio en las fluctuaciones motoras; por ciento 12 meses Aún no informado Activa, reclutando
enfermedad (VY-AADC02) (CED guiado por iMRI) cobertura del putamen; cambio en la (NCT03562494)
Terapia génica para enfermedades neurodegenerativas

actividad de la enzima AADC; seguridad de

VY-AADC02 medida por el número de
eventos adversos, cambios en los signos
vitales, examen físico y análisis de
laboratorio clínico, cambios en los
hallazgos en las imágenes cerebrales y
trastornos del control impulsivo
Parkinson AAV2-hAADC Intraparenquimatoso Putamen 7.5 × 10̂ 11 vg Seguridad de la transferencia de genes AADC 3 años Aún no informado Activo, no reclutando
enfermedad (VY-AADC01) (CED guiado por iMRI) 1,5 × 10̂ 12 vg (NCT01973543)
4,7 × 10̂ 12 vg
Parkinson AAV2-hAADC Intraparenquimatoso Putamen 9.4 × 10 ^ 12 vg Clasificación de eventos adversos / daño grave 3 años Aún no informado Activo, no reclutando
enfermedad (VY-AADC01) (CED guiado por iMRI) eventos en verso; Imágenes por resonancia (NCT03065192)
magnética; examen físico de rutina; análisis de
laboratorio clínico de rutina; cambio en la
puntuación C-SSRS
Parkinson AAV-hAADC-2 Intraparenquimatoso Putamen 3 × 10̂ 11 vg Seguridad de la administración intraputaminal de 6 meses para el análisis de Aún no informado Reclutamiento

enfermedad (CED guiado por iMRI) 9 × 10 1̂1 vg AAV-hAADC-2 Datos de PET; 10 años (NCT02418598)
seguimiento clínico.
Parkinson AAV2-GDNF Intraparenquimatoso Putamen 9 × 10 1̂0 vg Seguridad y tolerabilidad de 4 diferentes 5 años Aún no informado Activo, no reclutando
enfermedad (CED guiado por iMRI) 3 × 10 1̂1 vg títulos de AAV2-GDNF (NCT01621581)
9 × 10 1̂1 vg
3 × 10 1̂2 vg
Parkinson ProSavin (lentivirus Intraparenquimatoso Putamen 1,9 × 10̂ 7 vg Gravedad de los eventos adversos, así como Hasta 10 años Treinta EA graves fueron Activo, no reclutando
enfermedad codificación para TH, 4 × 10 7̂ vg respuestas motoras evaluadas por la informó. Ninguno fue (NCT01856439;
AADC y GTP-CH1 1.8 × 10 ^ 8 vg UPDRS. considerado a ser EudraCT #s
relacionados con el ensayo 2007-001109-26 y
clínico. 2009-0175253-35)

AADC = descarboxilasa de aminoácidos aromáticos; CED = entrega mejorada por convección; C-SSRS = Escala de calificación de gravedad del suicidio de Columbia; GDNF = factor neurotrópico derivado de la glía; GTP-CH1 = guanosina
trifosfato ciclohidrolasa 1; iMRI = resonancia magnética intervencionista; NTN = neurturina; TH = tirosina hidroxilasa

Figura 1 Cánula de infusión compatible con
resonancia magnética para CED clínica. Una
cánula de diseño de dos pasos con
cuerpo de cerámica y manguito interior de
sílice diseñado para permitir volúmenes de
imprimación bajos. El cuerpo de cerámica está
revestido con una funda protectora de
polímero exterior (MRI Interventions, Inc.)
flujo masivo de infusión dentro del espacio de líquido intersticial. Debido
a que el CED se basa en la convección de fluidos en lugar de la difusión
pasiva para lograr la distribución, puede entregar uniformemente altas
concentraciones de macromoléculas en volúmenes significativos. El
desarrollo posterior de una cánula de infusión con un paso cerca de la
punta de la cánula permitió que se ejerciera una presión positiva sin un
reflujo significativo [18]. No obstante, las infusiones estereotáxicas se
produjeron en una caja negra, ya que no había ningún método para
verificar si la infusión se distribuyó dentro del objetivo o se filtró a las
regiones vecinas o retrocedió por el recorrido de la cánula.
De manera similar, las infusiones estereotácticas empleadas en
ensayos clínicos anteriormente se produjeron sin un método para
verificar el grado en que la infusión se distribuye dentro del objetivo
durante el curso de la infusión, frente a fugas a regiones vecinas o
reflujo por el trayecto de la cánula. Por esta razón, se cree que el fracaso
de los ensayos de infusión de proteínas y terapia génica en la EP se debe
en gran parte a una administración inadecuada. El desarrollo de CED
guiada por resonancia magnética en tiempo real utilizando resonancia
magnética intervencionista o intraoperatoria (iMRI-CED) busca superar
estos desafíos al permitir la monitorización de la infusión mediante la
coadministración de un agente de contraste de resonancia magnética
mezclado con el fármaco terapéutico. Los estudios en primates no
humanos han permitido cuantificar la dinámica de la CED y la detección
intraoperatoria de fugas y reflujo [19-22], definición de estructura
específica Bzona verdeŝ delineada como zonas confiables de colocación
de cánulas [23, 24], y la verificación de que las distribuciones de
gadoteridol visibles en la resonancia magnética se corresponden bien
con los patrones de expresión transgénica posteriores [25, 26]. Estos
resultados sentaron las bases para planificar la colocación de la cánula
con respecto a la anatomía de cada paciente y llevaron al desarrollo de
una plataforma clínica para iMRI-CED [25, 27].
Actualmente, la única plataforma de administración de fármacos
compatible con MRI disponible comercialmente (MRI Interventions,
Irvine, CA) incluye un dispositivo de puntería montado en el cráneo
(SmartFrame®), una cánula CED resistente al reflujo (SmartFlow®)
(Fig. 1) y un paquete de software integrado en resonancia
magnética (ClearPoint®) que se comunica con la consola
V. Sudhakar y RM Richardson
y el neurocirujano operativo en la sala de resonancia magnética. Las
características clave de esta plataforma son 1) posicionamiento del paciente
en el pórtico de resonancia magnética bajo anestesia general; 2) definición de
las coordenadas del objetivo con respecto al isocentro de MRI en lugar de a
un espacio estereotáctico separado; 3) alineación de la trayectoria e inserción
de la cánula a través de una guía de trayectoria montada en un orificio de
trépano en lugar de un sistema estereotáctico tradicional basado en un
marco; 4) integración de la planificación, inserción y confirmación por
resonancia magnética en tiempo real de la colocación de la cánula y la
posterior distribución de la infusión durante un solo procedimiento; 5) diseño
de cánula que involucra un pequeño lumen interno para permitir un volumen
de cebado bajo y un desperdicio mínimo de agentes terapéuticos, y una punta
de dos pasos que minimiza el reflujo del fármaco. La precisión del sistema
ClearPoint se validó por primera vez preclínicamente en estudios de infusión
de primates no humanos [25], y posteriormente se ha validado ampliamente
para la colocación clínica de cables de estimulación cerebral profunda, con
errores de orientación promedio del orden de 1 mm [28-31]. Esta plataforma
permite que la colocación de la cánula se alinee con precisión con la
trayectoria planificada, optimizando la capacidad de utilizar el diseño de dos
pasos para controlar el inicio de la infusión dentro de la estructura objetivo
(Fig.2).
Estudios preclínicos a ensayos clínicos
Enfermedad de Parkinson
Hasta ahora se han empleado dos estrategias de tratamiento en
ensayos clínicos de terapia génica mediada por AAV2 para la EP.
Primero, las terapias sintomáticas tienen como objetivo mejorar los
síntomas clínicos en lugar de alterar el curso de la enfermedad. Se han
empleado dos estrategias, que implican la transferencia de genes de 1)
descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), que cataliza la síntesis de
ácido γ-aminobutírico (GABA) a partir del glutamato o 2) aromáticoL
-aminoácido descarboxilasa (AADC), una enzima limitante para la síntesis
de dopamina que convierte la levodopa en dopamina. En segundo lugar,
las terapias neurorestorativas, centradas en
Terapia génica para enfermedades neurodegenerativas
Figura 2 Posición inicial de la cánula de infusión. Las flechas naranjas indican
el artefacto de la cánula de infusión y las flechas blancas indican el borde del
putamen, en vistas axial (izquierda) y sagital (derecha). El círculo rojo indica la
ubicación del segundo paso, que está a ~ 8 mm del borde del putamen,
colocando la punta ~ 5 mm en la estructura objetivo. Inicial
intentar restaurar las funciones celulares afectadas por el proceso de la
enfermedad, han involucrado en vivo transferencia genética de un factor
neurotrófico, ya sea 1) factor neurotrópico derivado de la glía (GDNF) o 2)
neurturina.
AAV2-GAD
La estrategia de AAV2-GAD se centró en administrar GAD al núcleo
subtalámico (STN) en un esfuerzo por aumentar la inhibición local
de GABA y corregir la hiperactividad patológica en este ganglio
basal. Aunque se ha observado que la inyección de un agonista del
receptor GABA, muscimol, en el STN reduce los síntomas motores
de la EP [32], cuando finalmente se probó la entrega de AAV2-GAD
al STN de primates no humanos lesionados por MPTP, no se
observó ninguna mejora en las escalas de calificación clínica [33].
No obstante, se realizaron ensayos de fase I y fase II en los que se
administró AAV2-GAD, a través de CED, al STN de pacientes con EP [
dieciséis, 34]. Los ensayos de fase I involucraron a 12 pacientes que
recibieron una infusión unilateral de 50 μL de AAV2-GAD en el STN
del hemisferio más sintomático, en tres grupos de dosificación
diferentes: 1 × 1011 vg / mL, 3 × 1011 vg / mL y 1 × 1012 vg / mL. Los
sujetos demostraron mejoras en los puntajes de la Escala Unificada
de Calificación de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS) hasta 12
meses después de la infusión. Las exploraciones con FDG-PET
confirmaron la eficacia de la transferencia génica, ya que hubo una
disminución en la actividad del STN [34]. En el ensayo de fase II, 16
sujetos recibieron infusiones bilaterales de AAV2-GAD (1 × 1012 vg /
mL) y se evaluaron a los 6 meses. Los pacientes mostraron mejoras
en los síntomas motores de la EP, pero no en mayor medida de lo
que se podría lograr después de la estimulación cerebral profunda
del STN [dieciséis].
el reflujo hasta el primer paso confinará el volumen de infusión inicial dentro
del putamen. La inserción adicional de la cánula de manera que el segundo
paso alcance el borde del putamen permitirá una mayor expansión esférica
del volumen de infusión dentro del objetivo.
AAV2-AADC
En los pacientes con EP, la terapia de reemplazo de dopamina es eficaz
en las primeras etapas de la enfermedad para controlar los síntomas.
Sin embargo, a medida que avanza la enfermedad, las dosis crecientes
de levodopa no proporcionan el mismo beneficio terapéutico, lo que a
menudo da como resultado fluctuaciones motoras graves y discinesias
inducidas por levodopa. La terapia génica AADC es un enfoque
profármaco, en el que el reemplazo anatómicamente focal de la enzima
hAADC permite un alto nivel de conversión de levodopa en dopamina,
en el contexto del uso continuo de medicamentos con levodopa. El
cuerpo estriado poscomisural (territorio sensoriomotor) ha sido el
objetivo elegido para esta terapia, ya que las neuronas espinosas
medianas dentro del cuerpo estriado no se deterioran en la EP, y los
estudios han demostrado la capacidad de estas células para expresar
transgenes durante largos períodos de tiempo [35, 36]. Los estudios
preclínicos demostraron que la administración de hAADC a primates
lesionados por MPTP produjo mejoras a largo plazo estadísticamente
significativas en las puntuaciones de calificación del comportamiento,
redujo significativamente los requisitos de levodopa y redujo los efectos
secundarios de la levodopa [35-39]. Además, [18F] -fluoro-L-metro-tirosina
(FMT; un marcador de la actividad de AADC) Las imágenes de PET de
primates no humanos parkinsonianos (NHP) que recibieron hAADC
demostraron una sobreexpresión continua de AADC 9 años después de
la infusión, lo que indica la eficacia a largo plazo de esta terapia [35, 36].
Un ensayo clínico de fase 1 exploró la administración de AAV2-
hAADC en 10 pacientes que posteriormente fueron monitoreados
por hasta 5 años [10, 12, 40]. Se administraron cien microlitros de
vector por hemisferio en dos sitios en cada putamen, con dos
cohortes de dosis (9 × 1010 vg y 3 × 1011 vg). Las gammagrafías PET-
FMT posoperatorias de seis meses demostraron un
 V. Sudhakar y RM Richardson

Aumento del 25% y del 65% en los niveles de captación de AADC en los
grupos de dosis baja y alta, respectivamente [40]. Este estudio demostró
la seguridad de esta estrategia terapéutica, con una eficacia modesta,
pero el patrocinador de la industria no continuó en fases posteriores. El
análisis de las imágenes T2 posoperatorias inmediatas demostró que la
cobertura de la región objetivo probablemente fue bastante variable [22
]. No obstante, la señal elevada de PET observada en los primeros 12
meses persistió durante 4 años en ambos grupos de dosis [40]. Sin
embargo, el UPDRS sin medicación mostró un lento deterioro después
del primer año, lo que sugiere la necesidad de un ensayo de eficacia
controlado con dosis de vector más altas, utilizando visualización de
resonancia magnética en tiempo real de la distribución del vector.
Actualmente se está llevando a cabo un nuevo ensayo de fase I para
administrar AAV2-hAADC al putamen, esta vez empleando iMRI-CED (
ClinicalTrials.gov: NCT01973543). Los volúmenes de infusión se han
incrementado significativamente y hasta 8.8 × 1012 Los genomas del vector se
entregarán por sujeto. La inscripción en los estudios de fase 1b se completó
recientemente en la Universidad de California, San Francisco y el Centro
Médico de la Universidad de Pittsburgh. El uso de iMRI-CED da como resultado
una capacidad notable para rastrear y modular dinámicamente las infusiones
de vectores en tiempo real (Fig.3) y permite cálculos precisos del volumen de
cobertura de vector infundido en la región del cerebro objetivo. Los estudios
de fase 2 están en curso.
Los resultados de un ensayo abierto de fase 1/2 de dos centros
(Créteil, Francia y Cambridge, Reino Unido) de ProSavin, un vector
lentiviral que codifica no solo AADC, sino también las otras enzimas
biosintéticas de dopamina que limitan la velocidad, tirosina
hidroxilasa y ciclohidrolasa 1, se notificaron en 2014 [2]. Aunque los
vectores lentivirales tienen la ventaja de poder transportar una carga útil
genética mayor que los vectores AAV, ningún ensayo clínico que utilice
en vivo Se había informado previamente sobre la administración de
vectores lentivirales en cualquier enfermedad humana. En este estudio
abierto de escalada de dosis con seguimiento de 12 meses, se evaluaron
3 dosis de ProSavin en 4 cohortes de pacientes con entrega bilateral al
putamen. El aumento de la discinesia con medicación fue el evento
adverso más común, que se resolvió en cada caso con la reducción de la
medicación dopaminérgica, pero no se observaron discinesias sin
medicación. Las puntuaciones motoras UPDRS sin medicación se
redujeron significativamente a los 6 y 12 meses en todos los pacientes,
en relación con sus valores de referencia (33% y 31%, respectivamente);
sin embargo, no se observaron diferencias significativas entre las
diferentes cohortes de dosis.
El objetivo terapéutico de esta estrategia de terapia génica era producir
una producción continua y estable de dopamina en la región motora del
putamen. Sin embargo, la evaluación de este efecto mediante tomografía por
emisión de positrones produjo resultados contradictorios. No hubo efecto en
18Captación de F-levodopa, un análogo de levodopa utilizado para evaluar la
función presináptica dopaminérgica estriatal, después de la administración de
ProSavin. Por el contrario, la unión de [11C] racloprida, que evalúa el grado de
unión de la dopamina al receptor de dopamina D2, aumentó de manera
dependiente de la dosis. De manera similar, no hubo un efecto dependiente
de la dosis en las puntuaciones motoras UPDRS, a pesar de que los autores
cambiaron a un método de infusión continua, aumentaron la velocidad de
administración a 3 μL / min y disminuyeron la

Fig. 3 Visualización en tiempo real de la

infusión guiada por resonancia magnética
bilateral simultánea de AAV2-AADC (mezcla
1: 1 con gadoteridol) en el putamen
(sombreado azul en el panel a). (a)Se
espera que las infusiones crezcan
concéntricamente después de alcanzar el
primer paso. (B) La cánula se avanza en
incrementos de ~ 2 a 3 mm, con el objetivo
de llenar la estructura de proximal a distal.
(C) Un segundo paso actúa como una
barrera temporal adicional para el
crecimiento del volumen de infusión a lo
largo del eje de la cánula. (D) Una vista
axial demuestra ser apropiado

cobertura del putamen, a cada

lado, al final del fármaco
procedimiento de entrega
Terapia génica para enfermedades neurodegenerativas
diámetro de la cánula entre la segunda y la tercera cohortes para
aumentar la velocidad de administración y mejorar la distribución del
vector. La conclusión de los autores fue que no podían proceder a un
ensayo controlado con placebo doble ciego más definitivo hasta poseer
un modo y una dosis óptimos de administración, reconociendo
esencialmente que sin una resonancia magnética en tiempo real
durante la infusión del vector viral, no es posible para determinar la
entrega precisa y adecuada. No obstante, este trabajo demostró la
seguridad de este primer uso en el hombre de un vector a base de
lentivirales para un trastorno del sistema nervioso central.
GDNF
Las terapias neurorestorativas tienen como objetivo modificar los procesos
patológicos subyacentes. Se han identificado múltiples neurotrofinas
restauradoras y, de ellas, el GDNF ha demostrado ser el más prometedor para
mejorar la patología de Parkinson en modelos animales [41]. El GDNF y las
neurotrofinas relacionadas son miembros de la superfamilia del factor de
crecimiento transformante-β (TGF-β). Se han desarrollado y evaluado dos
paradigmas de administración de GDNF en ensayos clínicos y preclínicos:
infusiones de proteínas directas y transferencia de genes mediada por AAV.
En los ensayos clínicos, las infusiones intraestriatales de proteína GDNF [42], a
pesar de los resultados positivos de la fase I de etiqueta abierta [43, 44], no
cumplió con los criterios de valoración primarios en las pruebas de fase II
doble ciego y se detuvo después del desarrollo de complicaciones de
hardware y la detección de anticuerpos neutralizantes contra GDNF
recombinante en el líquido cefalorraquídeo. El análisis de este ensayo reveló
que la mayoría de GDNF no pudo migrar lejos de la punta del catéter, lo que
llevó a una cobertura mínima del putamen [45]. Un nuevo estudio de
infusiones intermitentes de GDNF glial administradas a través de CED está
actualmente en curso en el Reino Unido (EudraCT # 2011-003866-34). Este
ensayo prueba una plataforma desarrollada recientemente que consta de un
puerto anclado en hueso transcutáneo y un sistema de catéter múltiple
implantable para la CED intermitente crónica [46].
Los primeros experimentos preclínicos de terapia génica de GDNF
informados emplearon un vector lentiviral, administrado al cuerpo
estriado y la sustancia negra de monos normales de edad avanzada y
con lesiones por MPTP [47]. Estos estudios proporcionaron evidencia
para la prevención de una mayor degeneración nigroestriatal y para el
brote de fibras degeneradas, y los animales no demostraron respuesta
inmunológica y continuaron la expresión de GDNF 8 meses después de
la infusión. Posteriormente, múltiples estudios han investigado la
seguridad y eficacia de administrar dosis más grandes de AAV2-GDNF al
cerebro de NHP normal y lesionado por MPTP [48-50]. Es importante
destacar que Bankiewicz y sus colegas alteraron el modelo experimental
para que coincida con la presentación clínica de la EP con mayor
precisión [50]. Administraron el vector viral solo después de que los
síntomas de la EP habían estado presentes durante más de 6 meses, en
lugar de administrar el gen a las pocas semanas de crear la lesión de
MPTP, un período de tiempo en el que el GDNF aún podía actuar de
manera protectora en lugar de reconstituyente. En monos que han
tenido síntomas de EP durante 6 meses, el VAA2 putamenal posterior
La administración de GDNF resultó en puntajes de calificación clínica
significativamente mejorados, aumento de la captación de PET-FMT y
aumento de la rotación de DA. Partiendo de este trabajo, combinado con
los avances de Bankiewicz y sus colegas utilizando CED guiado por
resonancia magnética intervencionista [27], se inició un ensayo de fase 1
financiado por los NIH en el Centro Clínico de los Institutos Nacionales
de Salud para administrar cuatro dosis diferentes de AAV2-GDNF a
pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada (ClinicalTrials.gov:
NCT01621581).
Neurturina
La neurturina (NTN) es un homólogo funcional y estructural de
GDNF que se ha informado que se une tanto al receptor de GDNF
(GFRα2) como al receptor de GFRα1 [51]. El potencial de la
neurturina para actuar como un agente neuroprotector, similar al
de GDNF, se probó en NHP que recibieron una infusión de AAV2-
NTN 4 días después de la infusión de MPTP en el cuerpo estriado y
la sustancia negra [52]. Se produjo una recuperación progresiva de
la función, comenzando 4 meses después de la infusión y
persistiendo hasta el final del estudio (10 meses), junto con
evidencia histológica de inervación dopaminérgica nigroestriatal
conservada. Posteriormente, se exploró el suministro de AAV2-NTN
al putamen humano en ensayos clínicos de fase I y fase II [11, 15, 53
]. Doce pacientes de fase I recibieron infusiones bilaterales de AAV2-
NTN (etiquetado como CERE-120 por el patrocinador de la industria)
en el putamen, en dos grupos de dosificación: dosis baja (1,4 × 1011
vg / mL) y dosis alta (5.7 × 1011 vg / mL), cada uno de los cuales
recibió solo 40 μL de vector, administrado a través de una jeringa
Hamilton sin CED. No hubo efectos adversos graves y los pacientes
mostraron una mejora significativa en la puntuación motora de la
UPDRS 6 meses después de la infusión (reducción del 27,9% en el
grupo de dosis baja y del 51,2% en el grupo de dosis alta).
Con base en estos resultados, se realizó un ensayo de fase II
doble ciego controlado con cirugía simulada de 12 meses con la
misma metodología, y se inscribieron 34 pacientes que recibieron
40 μL por hemisferio de AAV2-NTN (5.7 × 1011 vg / mL). Esta cohorte,
sin embargo, no experimentó mejoras clínicamente significativas,
en comparación con un grupo de placebo, a los 12 meses después
de la infusión [15]. Los investigadores del estudio plantearon la
hipótesis de que la falta de eficacia clínica se debió a la falla del
transporte retrógrado del vector desde el putamen a la sustancia
negra y realizaron un segundo estudio de fase I con AAV2-NTN, en
el que el vector se administró a la sustancia negra de la EP.
pacientes [54]. Luego de una demostración adecuada de seguridad,
se realizó un ensayo de fase II, dirigido tanto a la sustancia negra
como al putamen (2.0 × 11 vg y 1.0 × 12 vg respectivamente); sin
embargo, solo se entregaron 30 μL y 150 μL de vector a estas
regiones respectivas. Se inscribieron 51 pacientes en este ensayo
multicéntrico doble ciego de 15 a 24 meses, pero no hubo
diferencias significativas entre los grupos en el criterio de
valoración principal o en la mayoría de los criterios de valoración
secundarios [53]. Estos resultados fuertemente

sugieren que se produjo una administración insuficiente o inexacta del vector, dados
los bajos volúmenes de infusión y la falta de resonancia magnética en tiempo real.
Enfermedad de Huntington
La enfermedad de Huntington es un trastorno autosómico dominante
causado por un número excesivo de repeticiones CAG de trinucleótidos
en el exón 1 del cromosoma 4, lo que da como resultado una proteína
huntingtina poliglutaminada (mHtt) [55]. En última instancia, los niveles
aumentados de mHtt se agregan dentro de las neuronas espinosas del
medio estriado y las neuronas corticales piramidales y son responsables
del fenotipo patológico observado en la EH. Los pacientes suelen
presentarse alrededor de los 40 años con síntomas motores, cognitivos
y psiquiátricos. Los síntomas motores varían según la progresión de la
enfermedad. Al principio, los pacientes muestran movimientos
coreiformes con alteración de la marcha que progresa a bradicinesia y
rigidez [56]. Los cambios cognitivos incluyen déficits en la atención y
flexibilidad mental, mientras que las manifestaciones psiquiátricas
incluyen depresión, apatía e impulsividad [57].
Un enfoque terapéutico experimental popular para abordar
la patología subyacente ha sido diseñar fármacos que
disminuyan los niveles de mHtt en un esfuerzo por detener la
progresión de la enfermedad [58]. La terapia génica es una
opción de tratamiento atractiva para la EH, ya que permite
apuntar directamente a núcleos disfuncionales en un esfuerzo
por reducir los niveles de mHtt. Las estrategias preclínicas de
terapia génica para la EH han evolucionado y ahora se centran
en el uso de la interferencia de ARN (ARNi) para suprimir los
niveles patológicos de mHtt. ARNi implica el uso de pequeñas
moléculas de ARN, como ARN de interferencia corto, ARN de
horquilla corta y microARN para apuntar a moléculas de ARNm
y hacer que sean destruidas por el complejo de silenciamiento
inducido por ARN [59]. Estas técnicas permiten un
direccionamiento preciso del ARNm de mHtt y reducen la
probabilidad de efectos adversos fuera del objetivo. Además,
los estudios con primates no humanos han demostrado que las
reducciones en la Htt normal de hasta un 45% pueden tolerarse
bien [60, 61]. [62-64]. Se ha observado una distribución
generalizada del transgén, como cabría esperar a partir de las
propiedades de AAV5 [5], y como sería de desear para este
trastorno. En el momento de redactar este informe, este
trabajo no ha avanzado a una etapa clínica.
Enfermedad de Alzheimer
Aunque la enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más común de
demencia en todo el mundo, su fisiopatología subyacente es menos
conocida que en la EP y la EH. La EA se asocia con la pérdida de
neuronas colinérgicas en el núcleo basal de Meynert, y los inhibidores de
la colinesterasa siguen siendo el tratamiento principal que se ofrece a
los pacientes con EA, pero proporcionan solo una modesta
V. Sudhakar y RM Richardson
mejoría sintomática en general. La función de las neuronas colinérgicas
en el prosencéfalo basal aumenta con el factor de crecimiento nervioso
(NGF), cuyos efectos protectores se han demostrado en primates no
humanos de edad avanzada y en aquellos con lesiones [sesenta y cinco-
67].
La administración de genes de NGF utilizando AAV2 se estudió
inicialmente en un ensayo clínico de fase 1 de aumento de dosis en
pacientes con EA leve a moderada, en el que se demostró la seguridad y
viabilidad a largo plazo mediante un enfoque quirúrgico tradicional.
Recientemente se informaron los resultados del ensayo de fase 2
multicéntrico de seguimiento (10 centros médicos académicos de EE.
UU.) [14]. Ese estudio reclutó a 49 participantes con EA leve a moderada
que fueron asignados al azar (1: 1) a una cirugía simulada o para recibir
inyecciones intracerebrales de AAV2-NGF. Estas infusiones se realizaron
sin utilizar CED y sin utilizar la guía de iMRI. Aunque este procedimiento
fue seguro y bien tolerado durante 24 meses, no se observaron
diferencias significativas entre los grupos de tratamiento y placebo en la
medida de resultado primaria, la escala de evaluación de la enfermedad
de Alzheimer, subescala cognitiva. Los autores del estudio señalaron que
se necesita una confirmación patológica de la focalización precisa de
genes, lo cual es especialmente cierto dado que las infusiones
ocurrieron en una caja negra, sin ninguna verificación de que se
administró el vector adecuado, como podría haberse realizado con iMRI-
CED.
Conclusiones
Las estrategias terapéuticas para el reemplazo o la adición de genes en
los trastornos cerebrales neurodegenerativos continúan evolucionando
a medida que se avanza en la comprensión de los aspectos críticos de la
fisiopatología molecular subyacente. Con el advenimiento de iMRI-CED,
que permite la entrega confiable de vectores terapéuticos con
verificación en tiempo real, el campo neuroquirúrgico ahora está listo
para maximizar la traducción potencial de estas estrategias para la
eficacia clínica.
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