CENTRO MÉDICO DOMINICO-CUBANO, S.R.L.

(en lo adelante la “Clínica”)

CONSENTIMIENTO PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA O PROCEDIMIENTOS

Yo, Sr/Sra___________________________________________________________________________
Documento de identidad___________________________ Procedo a entender y reconocer:
1- Su médico tratante o técnico especialista es
Dr./Dra_______________________________________
2- La clínica mantiene personal e instalaciones adecuadas y habilitadas por el Ministerio de Salud
Pública para asistir a los médicos o cirujanos autorizados (profesionales liberales e independientes,
no empleados o trabajadores de la Clínica) para que estos profesionales puedan realizar operaciones
quirúrgicas y otros procedimientos especiales de diagnóstico o tratamiento.
Todas las operaciones y procedimientos pueden envolver riesgos de fracaso en sus resultados,
complicaciones, lesiones, y aun la muerte, tanto sea por causas conocidas como ignoradas, y no existe
garantía en cuanto a resultados o a obtener la cura.
Usted tiene el derecho a ser informado de esos riesgos, así como de la naturaleza de la operación o el
procedimiento, los beneficios o los efectos esperados de dicha operación o procedimiento y de los
métodos alternativos de tratamientos disponibles y de sus riesgos y beneficios. Consulte con su médico
o técnico especializado.
Excepto en caso de emergencia, las operaciones o procedimientos no se realizaran hasta que usted haya
tenido la oportunidad de recibir dicha información y que haya dado su consentimiento. Usted tiene el
derecho a consentir o rehusar cualquier operación o procedimiento propuesto en cualquier momento
antes de su realización.
3- Sus médicos o cirujanos han recomendado la siguiente operación o procedimiento:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ Bajo su
autorización y consentimiento de esta operación o procedimiento, junto con otros diferentes u otros
procedimientos que en la opinión de su médico o cirujano tratante puedan en caso de emergencia
estar indicados, se descarga a la Clínica de cualquier acción u omisión del médico o técnico
especialista o tratante.
Las operaciones o procedimientos serán realizados por el cirujano o médico tratante nombrados
anteriormente (o en el evento de que ellos no pudieran llevarlo a cabo o completarlo por un sustituto
calificado) junto a los asistentes, anestesistas, patólogos y radiólogos del cuerpo médico autorizado de la
Clínica, a los cuales el médico o cirujano tratante hayan asignado responsabilidades.
4- Por su firma al pie de este documento autoriza al patólogo a usar a su criterio cualquier miembro,
órgano o cualquier tejido extirpado durante la operación o procedimiento señalado precedentemente.
 a veces es necesario tomar muestras biológicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser conservadas
y utilizadas posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad que usted
padece. No se usaran directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para otros fines
distintos se le pedirá por escrito el consentimiento para ello. Si no da su consentimiento para ser
utilizadas en investigación, las muestras se destruirán una vez dejen de ser útiles para documentar su
caso según las normas del centro hospitalario. En todos los casos se protegerá adecuadamente la
confidencialidad en todo momento.
5- Para asegurar que usted ha entendido la operación o procedimientos, su médico le dará una
explicación completa de la operación o procedimiento antes de que usted decida si va a no su
consentimiento.

Apreciamos y esperamos que, si tiene alguna pregunta, la haga.

Su firma en todas las hojas significa: 1) que usted ha leído y entendido la información provista en
ella; 2) que la operación o procedimiento señalado precedentemente ha sido explicado a usted
adecuadamente por su médico o técnico especialista; 3) que usted ha tenido la oportunidad de hacer
preguntas; 4) que usted ha recibido toda la información deseada concerniente a la operación o
procedimiento; 5) que usted autoriza y consiente la realización de la operación o procedimiento; 6)
que usted reconoce que le ha informado a su médico o técnico especialista, previamente sobre
posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, existencia de prótesis,
marcapasos, medicamentos actuales o cualquier otra circunstancia, y de ser positivo, ha dejado
constancia por escrito de tal advertencia; 7) que usted autoriza que se realicen las actuaciones
oportunas, incluyendo modificaciones en la forma de realizar la intervención para evitar los peligros
o daños potenciales para la vida o la salud que pudieran surgir en el curso de la intervención,
incluyendo de manera no limitativa la transfusión de sangre; 8) que usted da su consentimiento para
la administración de los anestésicos que se consideren necesarios o aconsejables y que a la vez
comprende que cualquier tipo de anestesia entraña un riesgo y la posibilidad de complicaciones,
lesiones y a veces muerte, sin perjuicio de la información más detallada que pueda facilitar el propio
equipo de anestesistas, y a quien otorgare el correspondiente consentimiento; 9)que usted conoce
que si ocurren complicaciones en la intervención o el procedimiento, puede ser necesaria la cirugía
adicional u otros tratamientos. La práctica de la Medicina y la Cirugía no es una ciencia exacta, y
aunque se esperan buenos resultados, no hay garantía explícita o implícita sobre los resultados que
pueden obtenerse. El medico actuante y el equipo intervendrán bajo sus mejores esfuerzos; 10) que
usted reconoce pagar el coste de la intervención quirúrgica o procedimiento de los cargos resultantes
(hospitalario, medico, medicamentos, insumos, etc). Si el coste está cubierto por un seguro, usted
puede ser responsable de pagos adicionales, deducciones y cargos no cubiertos. Puede haber costes
adicionales si se dan complicaciones derivadas de la intervención quirúrgica o procedimiento. Los
cargos pro cirugía secundaria o cirugía hospitalaria de día relacionadas con revisión quirúrgica
también corren a su cargo.

FECHA:_______________________ FIRMA:______________________

HORA:________________________ Si no es el paciente poner relación o

Parentesco:____________________________
 TESTIGO:______________________

______________________________ Nada escrito debajo_____________________________

CENTRO MÉDICO DOMINICO-CUBANO
Dr. Piñeiro Esq. Jonas Salk, Zona Universitaria
Santo Domingo, R.D.
Tel. 809-221-5501

Historia Clínica
Nombres:_____________________________ Apellidos:_____________________ Fecha:__________________
Fecha Nac.:___________________________ Edad:______________________ Sexo:______________________
Familiar Cercano:______________________ Estado Civil:_________________ No. Cedula_________________
Tel.:_________________________________ Seguro Médico:_______________ # Afiliado:_________________

Historia De Enfermedad Actual

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Antecedentes Patológicos Familiares y Personales
____ Personal _____ Padre ______ Madre _____ Hermano ______Otros

____ Cardiopatía _____ Asma Bronquial ______ Artritis Gota ______ Hepatitis
____Hipertensión _____ Diabetes ______ Anf. Cere. Vasc. ______ Neoplasia
____ Sífilis _____ Tiroides ______ Enf. Renales ______ Enf. Psiquiatra
____ Vascular _____ Obesidad ______ Enf. Respiratoria ______ Otra Especifique
____ Epilepsia _____ Ulcera Séptica ______ Enf. Hematológica

Hospitalizaciones ____ No ____ Si Especifique__________________________________

Alergias ____ No ____ Si Especifique__________________________________
Transfusiones ____ No ____ Si Especifique si hubo reacciones __________________
Medicamentos ____ No ____ Si Tipo complicaciones __________________________
Traumatismo ____ No ____ Si Especifique__________________________________
Hábitos Tóxicos ____ Café ____ Alcohol ____ Drogas
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Sistema Respiratorio
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Sistema Cardiovascular
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Sistema Digestivo
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Sistema Genito Urinario

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Sistema Hematolinpoyetico
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Sistema Osteo Miocular

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Sistema Endocrino Metabólico

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Sistema Sistomologia
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Evolución Psicológica
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

________________________ ______________________
Firma Médico Fecha
 CENTRO MÉDICO No.

DOMINICO-CUBANO Día
FECHA
Mes Año

INFORME DE GASTOS

PACIENTE______________________________________________ HABITACIÓN No.__________________

PRIVADO SEGURO CONTRATO No.________________________________

PACIENTE EN SALA DE CIRUGÍA SALA DE PARTOS

PREPARTO CUIDADOS INTENSIVOS

CONCEPTO MEDICINAS ANÁLISIS DE LABORATORIO EQUIPOS ESPECIALIZADOS

MATERIAL GASTABLE RADIOGRAFÍAS OTROS

FECHA CANTIDAD DESCRIPCION PRECIO TOTAL

UNITARIO
 TOTAL RD$

CENTRO MÉDICO
DOMINICO-CUBANO
Dr. Piñeiro Esq. Jonas Salk, Zona Universitaria
Santo Domingo, R.D.
Tel. 809-221-5501

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ANESTESIA

Nombre:__________________________________________________________________ Edad:_____________________
Expediente:_____________________ Sexo:_____________ Tel.:____________________ Edad:_____________________

El propósito de la anestesia es permitir que sea operado sin sufrir dolor, mediante la administración de fármacos anestésicos
por vía intravenosa, inhalatoria o loco-regional.
El medico anestesiólogo es el encargado de controlar todo el proceso de principio a fin de tratar posibles complicaciones que
pudieran surgir.
Riesgos generales:
Para la valoración del riesgo quirúrgico debemos considerar, el riesgo debido a la propia intervención quirúrgica, del cual me
informará el cirujano y el riesgo que se deriva de la anestesia. Sé que millones de personas se operan y anestesian todos los
años sin complicaciones.
Descripción del procedimiento:
- La anestesia general: consiste en proporcionarme un estado reversible de pérdida de la conciencia, de analgesia y
relajación muscular. Para ello, es preciso pinchar una vena por la que se administraran los sueros y los fármacos
necesarios según mi situación y el tipo de cirugía previsto. Durante la anestesia general, al estar dormido y relajado, es
preciso colocarme un tubo u otros dispositivos, a través de la boca o la nariz, que permitirán mantener la respiración de
forma adecuada. Según la complejidad de la cirugía o de mi estado de salud, necesitaré diferentes grados de
monitorización que incluyen la función del corazón y los pulmones. En ocasiones será necesaria la canalización de una
arteria o el sondaje de la vejiga o el estómago, además de la monitorización habitual en todos los pacientes quirúrgicos.
No obstante los riesgos típicos de la anestesia general son:
- La introducción del tubo hasta la tráquea puede entrañar alguna dificultad y a pesar de hacerlo con cuidado, dañar
algún diente o lesionar alguna zona de la boca, faringe o laringe.
- ____________________________
Durante la colocación del tubo puede pasar al pulmón parte _______________________________
del contenido del estómago y ocasionar complicaciones
respiratorias que pueden ser graves. Una forma de prevenir esta Firma
Preparado por: del Encargado
complicación es guardar ayuno absoluto (sólidos y
líquidos), según las indicaciones de su anestesiólogo.
- Después de la anestesia general, durante algunas horas, pueden aparecer algunas molestias como ronquera, náuseas y
vómitos, temblores u otras complicaciones que generalmente revisten poca gravedad y que generalmente desaparecen en
las siguientes 48 horas.

- La anestesia loco-regional: consiste en la inyección de medicamentos llamados anestésicos locales, en la proximidad

de un nervio, de un grupo de nervios o de la columna vertebral, mediante diferentes técnicas, produciendo ausencia de
dolor en la región donde se me va a intervenir. Es un acto anestésico que requiere exactamente las mismas precauciones
y vigilancia por el anestesiólogo que la anestesia general.
La administración de la anestesia loco-regional tiene riesgos típicos que son:
- Como consecuencia de la dificultad que plantea el acceso a un punto anestésico concreto, la anestesia administrada
pasa rápidamente a la sangre o a las estructuras nerviosas, produciendo los efectos de una anestesia general que se puede
acompañar de complicaciones graves, como la disminución de la presión arterial, alteraciones en el electrocardiograma,
convulsiones y coma. Generalmente estas complicaciones se solucionan, pero requieren llevar a cabo la intervención
prevista, con anestesia general.
- Tras la administración de la anestesia loco-regional pueden surgir molestias, tales como dolor de cabeza, o de espalda,
que desaparezcan en días posteriores.
- Es posible, después de este tipo de anestesia, que queden molestias en la zona, con sensación de acorchamiento u
hormigueo, generalmente pasajeros, retención urinaria, náuseas y vómitos, así como una analgesia incompleta.
 La administración de sueros u fármacos que son imprescindibles durante la anestesia, pueden producir,
excepcionalmente, reacciones alérgicas. Estas reacciones pueden llegar a ser graves. No esta aconsejada la práctica
sistémica de pruebas de alergia a los fármacos anestésicos, ya que no es adecuado hacerlo en pacientes sin historia
previa de reacción adversa a los mismos. Además estas pruebas no están libres de riesgos, y aun siendo su resultado
negativo, los fármacos anestésicos probados pueden producir reacciones adversas durante el acto anestésico.
Independientemente de los riesgos y complicaciones considerados anteriormente, durante un procedimiento anestésico
pueden producirse situaciones graves que den lugar a un desenlace fatal.
Como consecuencia de mi estado clínico puede ser necesario que se me transfunda sangre ( o algún derivado de ella) que
procede de donantes sano que no reciben ninguna compensación económica por la donación. Cada donación es analizada
con técnicas de máxima precisión para la detección de determinadas enfermedades infecciosas (hepatitis, sida, etc) que
se transmiten por la sangre. A pesar de ello y/o sus componentes pueden seguir transmitiendo estas enfermedades,
aunque con un riesgo de muy baja frecuencia. Al igual que los medicamentos, la sangre y sus componentes puede
originar reacciones transfusionales.
Riesgos personalizados:
Todo acto quirúrgico lleva implícitas una seria de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir
tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, y que por mi situación vital actual, diabetes, cardiopatía,
hipertensión, anemia, edad avanzada, obesidad) pueden aumentar riesgos o complicaciones como:
_________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Existe una clasificación denominada ASA que valora el riesgo del paciente en función de la situación de la salud del
mismo en el momento que se va a realizar la cirugía.
ASA i: Estado de salud excelente, sin enfermedades sistémicas. Sin limitaciones de actividad.
ASA II: Enfermedad sistémica añadida, pero controlada. Sin limitaciones de actividad.
ASA III: Enfermedad importante de un sistema o de varios sistemas, pero controlada (con tratamiento).
- Limitaciones de la actividad pero no incapacitante.
ASA IV: Estado de salud precario con al menos una enfermedad severa con mal control o estado terminal.
- Paciente incapacitado.
ASA V: Estado de salud muy malo o moribundo. –Paciente incapacitado.
ASA VI: paciente en muerte cerebral
En función de mi estado de salud actual se considera una valoración ASA______________
DECLARACION DEL ENFERMO
- he sido informado por el medico abajo mencionado de:
 Los procedimientos e inconvenientes que pueden presentarse.
 Las posibles alternativas del mismo.
 Que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación puede revocar el consentimiento que ahora
presto.
- He comprendido la información recibida y he podido formular todas las preguntas que he creído oportunas.

CONSIENTO
Y en tales condiciones,

____________________ _____________________
PACIENTE MÉDICO
No. Exequatur________________

En___________________________________, día______________ de________________ de_________________________

DECLARACION del familiar, persona allegada o representante legal, que han recibido la información
Nombre____________________________________ Parentesco_____________________ Firma______________________
Ced._________________________
DECLARACION del 2do testigo en su caso
Nombre_________________________________________________ Tel.______________ Firma______________________

NEGACIÓN O REVOCACIÓN
Ante los testigos abajo firmantes, yo._____________________________________________________
 después de ser informado/a de la naturaleza y riesgos del procedimiento arriba indicado, manifiesto hoy día____________
de_______ de__________, de forma libre y consciente mi denegación/revocación para su realización, haciéndome
plenamente responsable de las consecuencia medico legales que puedan derivarse de este decisión.

____________________________ _______________________________
PACIENTE MÉDICO
Quienes firmen este documento entiende (n), acepta (n), y reconoce (n), frente al CENTRO MEDICO DOMINICO CUBANO S.R.L. (en lo
adelante Clínica) lo siguiente:

1. Que es su responsabilidad de otorgar información real fidedigna en este documento y en cualquier otro cuestionario o formularios
requeridos por la clínica.
2. Que es su responsabilidad autorizar a su médico a realizar los procedimientos que han sido requeridos por su estado de salud, sea
quirúrgico o de diagnóstico o de cualquier otra naturaleza. En caso de no haber autorizado a su médico aun, la clínica le exhorta y recomienda no
firmar esta hoja de admisión y que no se efectué ningún procedimiento.
3. Que la Clínica es un centro de salud habilitado por las autoridades públicas y cuenta con recursos limitados de equipos, utensilios e
insumos, sujetos a disponibilidad que permiten una adecuada atención del médico al paciente.
4. Que el paciente debe reconocer que cualquier procedimiento o intervención es realizado por el médico o técnico especializado y no por
la clínica y en efecto la clínica no es responsable de daños y perjuicios causados por terceros.
5. Que la Clínica no tiene personal médico o técnico especialista inscrito en nómina; de ahí que ningún médico o técnico especialista que
atienda el paciente es empleado o trabajador de la clínica y en efecto no existe responsabilidad solidaria frente a las actuaciones personales que
haga el médico o técnico especialista por acción u omisión frente a la clínica.
6. Que es su responsabilidad haber suministrado clara y correctamente toda la información personal y de salud del paciente a la Clínica,
especialmente condiciones preexistentes (cáncer, diabetes, hipertensión, lesiones respiratorias, alergias, otras; adjunto a esta hoja de admisión
para su facilidad se encuentra un listado de posibles condiciones preexistentes); sobre esas informaciones se deducirán situaciones de hecho que
incidirán o repercutirán en el paciente o en su integridad física, por lo que ante la omisión, falta, tergiversación o falsedad en los datos
suministrados a la clínica son de exclusiva responsabilidad de los declarantes que firman este documento.
7. Que, si usted (es) no conoce (n) toda la información oportuna y correctamente del historial médico y clínico del paciente, o de cambios
en la posición final o medica del paciente, los firmantes son los únicos responsables de la consecuencia de tales hechos, no pudiendo deducir una
falta atribuible a la Clínica.
8. Que pueden ocurrir efectos secundarios en las medicaciones que sean suministrada al paciente y se confiere el descargo a la clínica de
cualquier responsabilidad que no haya sido previa y formalmente informada a la Clínica
9. Que los diagnósticos médicos, tratamientos y opiniones sobre una misma condición, varían entre distintos profesionales de la medicina
por lo que no existe obligación de resultado frente a los médicos o personal técnico que asiste al paciente, sino de medios.
10. Que autorizan a la clínica y al médico o técnico especializado a practicar cualquier procedimiento sea quirúrgico, médico, diagnostico o
de cualquier naturaleza que amerite la condición del paciente durante el periodo que permanezca hospitalizado, confiriendo completo y descargo
a favor de la clínica por tales conceptos.
11. Que en caso de emergencia, urgencia o por higiene mental, según sea el caso, el paciente puede ser objeto de anestesia.
12. Que autoriza a la Clínica a entregar la copia fiel al record-expediente del paciente (antes, durante o con posteridad a la hospitalización,
procedimiento o intervención), en caso de requerimiento judicial o sea requerido por el Ministerio de Salud Pública y de sus dependencias.
13. Que se obligación del paciente con su médico o técnico especialista de procurar supervisión médica continua de la condición que
originó el ingreso del paciente en la clínica incluso con posteridad a la salida o “Alta”.
14. Que en esta hoja de admisión figura el término de “Persona Responsable” quien se obliga a suministrar las informaciones requeridas
por la Clínica, la toma de decisiones del ingreso médico y pagar solidariamente el total de los gastos y costos generados por el paciente en la
Clínica.
15. Que la Clínica se reserva el derecho a solicitar al paciente o persona responsable la liquidación parcial o total de la cuenta, en aquellos
casos de permanencia en la Clínica.
16. Que reconocen pagar el coste de la intervención quirúrgica o procedimiento de los cargos resultantes hospitalarios, médicos,
medicamentos, insumos, etc, si el coste está cubierto por un seguro usted puede ser responsable de pagos adicionales, deducciones y cargos no
cubiertos. Puede haber costes adicionales si se dan complicaciones derivadas de la intervención quirúrgica o procedimientos. Los cargos por
cirugía secundaria o cirugía hospitalaria de día relacionadas con revisión quirúrgica podrían también correr a su cargo.
17. Que todo pago debe ser realizado a la Clínica en el momento de ser el paciente de alta o por abandono voluntario u otra causa. La falta
de cancelación de pago generará un interés de 1.5% mensual de la deuda, por cada mes o fracción de mes en incumplimiento, más cualesquier
gasto de abogados en ejecución judicial.

________________________________________ _________________________________
NOMBRE DE LA PERSONA RESPONSABLE NOMBRE DEL PACIENTE
_____________________________________ __________________________________
FIRMA DE LA PERSONA RESPONSABLE FIRMA DEL PACIENTE

______________________________________ __________________________________
CEDULA DE LA PERSONA RESPONSABLE CEDULA DEL PACIENTE