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Formato para El Reporte de Actos y Condiciones Inseguras y Autoreporte Condiciones en Salud Te Escucho - V1
Formato para El Reporte de Actos y Condiciones Inseguras y Autoreporte Condiciones en Salud Te Escucho - V1
CONTRATO: FECHA:
1. DATOS GENERALES
2. DATOS ESPECIFICOS
OBSERVACIONES:
REVISO SUPERVISOR
PC3/MIS DOCUMENTOS/H.S.E.-Q/FORMATOS
PC3/MIS DOCUMENTOS/H.S.E.-Q/FORMATOS
SISTEMA GERENCIAL DE H.S.E - Q DPTO: H.S.E.Q
CONTRATO: FECHA:
1. DATOS GENERALES
2. DATOS ESPECIFICOS
OBSEVACIONES:
REVISO SUPERVISOR
PC3/MIS DOCUMENTOS//H.S.E.-Q/FORMATOS
PC3/MIS DOCUMENTOS//H.S.E.-Q/FORMATOS
SISTEMA GERENCIAL DE H.S.E - Q DPTO: H.S.E.Q
CONTRATO: FECHA:
1. DATOS GENERALES
2. DATOS ESPECIFICOS
OBSERVACIONES:
REVISO SUPERVISOR
PC3/MIS DOCUMENTOS//H.S.E.-Q/FORMATOS
FORMATO PARA EL REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES
INSEGURAS Y AUTOREPORTE CONDICIONES EN SALUD
TE ESCUCHO
I. IDENTIFICACIÓN
Fecha Consecutivo
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III. ACTOS INSEGUROS
Marque con una X si el acto y/o la condición insegura observada se encuentran relacionadas en
el siguiente listado, de lo contrario relaciónelas al final del mismo.
SC04-F07 Vr1(2020-08-04)
Cuál? ___________________________________________________
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IV. CONDICIONES INSEGURAS
Áreas sin señalización de emergencias
Ruido excesivo
Espacios inadecuados de circulación
Ventilación general inadecuada
Iluminación deficientes o excesiva
Áreas de almacenamiento inadecuadas
Materiales ubicados y/o almacenados inapropiadamente
Áreas de trabajo obstaculizadas
Áreas en inadecuadas condiciones de orden y aseo
Inapropiada clasificación de residuo solidos
Fugas o pérdidas de agua
Luces, equipos prendidos innecesariamente
Mobiliario en mal estado
Techos en mal estado o con posibilidad de desplome
Otro
Cuál? ___________________________________________________
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V. AUTOREPORTE CONDICIONES DE SALUD
Cuál sistema se encuentra afectado por su sintomatología?
Nervioso Tegumentario
Cardiovascular Sensorial
Osteomuscular Respiratorio
Digestivo Psicosocial
Responsable Grupo
ACCIONES PROPUESTAS
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Las acciones propuesta requieren modificación de la matriz de identificación de
peligros, valoración de riesgos y determinación de controles. SI NO
Se requiere reprogramar acciones
Las acciones fueron eficaces SI NO de intervención SI NO
SC04-F07 Vr1(2020-08-04)
VIII. SOPORTES DE CIERRE
Fotografías Informe Recibidos a satisfacción Otros
SC04-F07 Vr1(2020-08-04)