Diario de

Medicina CLINICA

Artículo

La hipernatremia adquirida en la UCI se asocia con

inflamación persistente, inmunosupresión y
Síndrome de catabolismo

Christopher Rugg 1, *, Mathias Ströhle 1 , Benedikt Treml 1 , Mirjam Bachler 1,2 ,

Stefan Schmid 1 y Janett Kreutziger 1
1
Departamento de Medicina General y Quirúrgica de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Médico de
Innsbruck, Anichstr. 35, 6020 Innsbruck, Austria; mathias.stroehle@tirol-kliniken.at (MS);
benedikt.treml@tirol-kliniken.at (BT); mirjam.bachler@tirol-kliniken.at (MB);
stefan.schmid@tirol-kliniken.at (SS); janett.kreutziger@tirol-kliniken.at (JK)
2
Instituto de Medicina Deportiva, Medicina Alpina y Turismo de Salud, UMIT — Universidad de Ciencias de la Salud,
Informática y tecnología médicas, 6060 Hall in Tirol, Austria Correspondencia:
* christopher.rugg@tirol-kliniken.at ; Tel .: + 43-50-504-80271

Recibido: 13 de agosto de 2020; Aprobado: 17 de septiembre de 2020; Publicado: 18 de septiembre de 2020

Resumen: El desarrollo de hipernatremia mientras se encuentra en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es un

problema común con varios e indeseables.ffects. Se puede establecer un vínculo con la inflamación persistente, el
síndrome de inmunosupresión y catabolismo (PICS) de dos maneras. Por un lado, la hipernatremia puede provocar
inflamación y catabolismo a través del estrés de las células hiperosmolares y, por otro, el catabolismo profundo
puede provocar hipernatremia a través de la diuresis osmótica inducida por urea. En este estudio retrospectivo de
un solo centro, examinamos a 115 pacientes con estadías prolongadas en la UCI (≥14 días) y sufficient función renal.
Dependiendo de sus concentraciones séricas de sodio entre los días 7 y 21 de la UCI, tuvo lugar la asignación a un
grupo hipernatrémico (alto) y no hipernatrémico (bajo). Se detectaron signos distintivos de PICS dentro de la
cohorte completa. Treinta y tres de ellos (28,7%) suffEran de hipernatremia adquirida en la UCI, que se asoció con
signos explícitamente más altos de inflamación y catabolismo en curso, así como una estancia prolongada en la UCI.
El catabolismo se discriminó mejor por la tasa de generación de urea y la relación urea / creatinina que por la
concentración de albúmina sérica. Una causa asignable de hipernatremia fue la diuresis osmótica inducida por urea.
Cuando se trata de pacientes de la UCI que requieren un tratamiento prolongado, la hipernatremia debería al
menos desencadenar pensamientos sobre el PICS como factor contribuyente. En este sentido, la relación urea /
creatinina es un biomarcador de catabolismo de fácil acceso.

Palabras clave: hipernatremia; FOTOS; catabolismo; inflamación; relación urea / creatinina

1. Introducción

La hipernatremia es un problema común en pacientes críticamente enfermos [1]. Si bien las causas generales
simplemente se desglosan en una ganancia neta de sodio total o una pérdida neta de agua libre, la discriminación clínica de
la patología subyacente principal no siempre es fácil de realizar. La e deletéreaffLos efectos de este estado hiperosmolar van
desde patologías neurológicas (encogimiento de células cerebrales, inquietud, coma, desmielinización cerebral) [2,3] a una
posible rabdomiólisis [4,5], alteración de la utilización de glucosa y alteración de la gluconeogénesis [6,7] y disminución de la
función ventricular izquierda [8]. Dependiendo del tipo de unidad de cuidados intensivos (UCI), 2 a 6% de los pacientes
presentan hipernatremia al ingreso y hasta 7 a 26% desarrollan hipernatremia durante el tratamiento, predominantemente
en la primera semana [9-14]. Independientemente de si estuvo presente al ingreso o adquirido durante cuidados intensivos,
la hipernatremia ha demostrado ser un factor de riesgo predictivo e independiente de mortalidad por numerosos estudios en
diversas situaciones [9,12,13,15,dieciséis].

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Otro trastorno adquirido en la UCI asociado con un resultado indeseable es el síndrome de inflamación
persistente, inmunosupresión y catabolismo (PICS), que no debe confundirse con el llamado síndrome de cuidados
postintensivos, que también se abrevia. Desde su primera descripción por Gentile et al. en 2012 [17], el concepto de
PICS ha sido validado y se acepta cada vez más como la fisiopatología subyacente de la enfermedad crítica crónica
(ICC) [18-24]. El paradigma implica que, siguiendo las respuestas proinflamatorias y antiinflamatorias que se
desencadenan simultáneamente a una agresión inflamatoria importante (p. Ej., Traumatismo, quemaduras, sepsis,
pancreatitis aguda, etc.), el número creciente de supervivientes agudos procede a una recuperación bastante rápida.
o una trayectoria prolongada que termina parcialmente en CCI [18,19]. Clínicamente hablando, estos pacientes se
presentan con una estadía prolongada en la UCI (típicamente
> 14 días) bajo la coexistencia de in fl amación e inmunosupresión en curso, lo que resulta en catabolismo persistente y
disfunción orgánica [18-20]. Además de una estancia en la UCI de más de 14 días, los marcadores clínicos aplicados que
definen el diagnóstico son los siguientes: una proteína C reactiva (PCR) superior a 0,15 mg / dl como signo de in fl amación;
un recuento total de linfocitos por debajo de 0,800 G / L como signo de inmunosupresión; y una concentración de albúmina
sérica por debajo de 3,0 g / dL, un índice de altura de creatinina por debajo del 80% o una pérdida de peso superior al 10%
como signos de catabolismo en curso [17]. En cuanto a los pacientes con sepsis en UCI quirúrgica, un estudio observacional
pudo demostrar que más de la mitad de los supervivientes agudos terminaron desarrollando CCI. Esto se asoció con una
edad avanzada, una mayor tasa de infecciones adquiridas en el hospital y una supervivencia a los seis meses de tan solo el
63% [25].
En teoría, el vínculo con la hipernatremia se realiza de dos maneras. Por un lado, el catabolismo persistente con
ureagénesis elevada puede conducir a una producción abundante de urea en orina y posteriormente a una diuresis
osmótica inducida por urea con pérdida de agua libre de electrolitos y la consiguiente hipernatremia [26-31]. Por otro
lado, la hipernatremia en sí misma puede promover nuevamente el catabolismo de proteínas y también la
inflamación sistémica, principalmente a través del estrés de las células hiperosmolares [32-35]. Por lo tanto,
planteamos la hipótesis de que en pacientes con estancia prolongada en UCI pero sufficiente función renal, la
hipernatremia se asocia con PICS a través de la inflamación crónica y el catabolismo excesivo. El objetivo de este
estudio fue dilucidar esta asociación mediante el análisis de pacientes con estancia prolongada en UCI y por tanto
susceptibilidad existente para desarrollar PICS. Asumimos que un vínculo entre la hipernatremia y el PICS se debe en
parte a la diuresis osmótica inducida por urea. DiffSe analizaron las diferencias entre pacientes hipernatremicos y no
hipernatrémicos, especialmente en busca de signos de inflamación y catabolismo excesivo, así como la pérdida de
agua libre de electrolitos como causa asignable de hipernatremia.

2. Materiales y métodos

Este estudio retrospectivo fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Médica de Innsbruck (EK
Nr .: 1011/2020) y la Junta de Revisión Institucional. Debido a su diseño retrospectivo, el consentimiento para
participar no fue aplicable.
El estudio se realizó en el Departamento de Medicina General y Quirúrgica de Cuidados Críticos del Hospital
Universitario Médico de Innsbruck. Con 23 camas de nivel 3, nuestro departamento trata anualmente de 650 a 700 pacientes
con traumatismos múltiples y quemaduras, así como a pacientes después de trasplantes y cirugías cardíacas, vasculares,
torácicas y abdominales programadas y de emergencia. La población de estudio primaria consistió en pacientes tratados en
nuestro departamento dentro de un período de tiempo de 2 años desde el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de diciembre de
2019. Con el objetivo de un subconjunto con posibles signos de PICS, decidimos de fi nir nuestro período de observación
principal como el día 7 de la UCI a 21. Desden = 1374 pacientes elegibles, n =
Se excluyeron 1052 por una LOS de UCI de menos de 14 días (Figura A1). Para analizar adecuadamente la
hipernatremia y ciertos signos de catabolismo (relación urea / creatinina, tasa de generación de urea), seffiSe
requirió una función renal adecuada durante el período principal de observación. Debido a la falta de datos
sobre la depuración diaria de creatinina,n = Se excluyeron 169 pacientes. Otron = Se excluyeron 38 pacientes
debido a una depuración media de creatinina de menos de 45 ml / min durante los días 7 a 21 de la UCI. n =
115 pacientes se dividieron en un grupo alto y uno bajo según la media de su media diaria
concentraciones séricas de sodio (NaS) medido por potenciometría directa en el análisis de gases en sangre durante
el período de observación principal. El cut-off se fijó en 145 mmol / L y resultó en n = 33 pacientes en el
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alto y n = 82 pacientes en el bajo NaS grupo. Los criterios de inclusión, así como los pasos de exclusión y división de
grupos, se ilustran como un diagrama de flujo en la Figura.A1.
La información médica se obtuvo del sistema de información del hospital local, así como del sistema de
gestión de datos de pacientes de la UCI (PDMS; GE, Centricity Critical Care 9.0 SP1). Los parámetros extraídos
fueron edad, peso, puntaje simplificado de fisiología aguda al ingreso (SAPS-III) [36,37] y UCI LOS,
N / AS evaluado por potenciometría directa, osmolalidad plasmática (OsmoPl), equilibrio de líquidos, producción
de orina (OUTUr), creatinina sérica (CreaS) y urea (ureaS), concentración de glucosa en suero (GlucS), Laboratorio
de orina de 24 h (sodio- (NaUr), potasio- (KUr), creatinina- (CreaUr), concentración de urea (ureaUr),
osmolalidad (OsmoUr)), PCR, procalcitonina (PCT), leucocitos y linfocitos totales. Las variables derivadas o
calculadas incluyeron creatinina- (CrCl), agua libre (FWC) y depuración de agua libre de electrolitos
(EFWC), tasa de generación de urea (UreaGR), relación urea / creatinina sérica (ambas en mg / dL) y relación
de osmolalidad urinaria debida a osmoles urea frente a osmoles no ureicos (OsmoUrea/OsmoDescansar). La pérdida de proteína renal se
dedujo de la excreción total de urea derivando la pérdida de nitrógeno y aproximando una proporción de nitrógeno.
del 16% en una mezcla equilibrada de proteínas. La ingesta total de sodio del paciente fue generada por nuestro PDMS,
donde se almacena el contenido de sodio de los líquidos y fármacos intravenosos. La tasa de generación de urea se de fi nió
como la suma de la cantidad total de excreción renal de urea y la cantidad de cambios séricos de urea. Este último se estimó
multiplicando los cambios en la concentración sérica de urea con el agua corporal total esperada (0,6× peso corporal). Los
aclaramientos de agua libres de electrolitos libres y modi fi cados se calcularon de acuerdo con las fórmulas
descrito por Nguyen y Kurtz en 2012 (Tabla 1) [38].

Tabla 1. Fórmulas.

Unidades
( )]
OsmoUr
FWC = (FUERAUR × 1 - Osmo [ml / d]
[ Fórmula PAG
)]
1.0 3 ×(N / AUr +KUr)
EFWC = FUERA UR × 1 - N/A 23,8 +0,016× Gluc)( -120 )
[ml / d]
S+ S

UreaGR = FUERAUR ×UreaUr + UreaS [hoy] -UreaS [ayer] × 0,6 × peso corporal [g / d]

EFWC: depuración de agua sin electrolitos; FWC: depuración de agua libre; GlucS: concentración de glucosa en suero; KUr:
concentración de potasio en orina; N / AS: concentración de sodio en suero; N / AUr: concentración de sodio en orina; Osmopag:
osmolalidad plasmática; OsmoUr: osmolalidad urinaria; FUERAUR: producción de orina; UreaS: concentración de urea en suero; UreaUr:
concentración de urea en orina; UreaGR: tasa de generación de urea.

Después de la división en un grupo hipernatrémico (alto) y no hipernatrémico (bajo), se realizó una comparación con
respecto a la demografía (Tabla 2) y signos clínicos de PICS (Figura 1, Mesa 3). Los parámetros inflamatorios e
inmunosupresores incluyeron PCR, PCT, leucocitos y recuento absoluto de linfocitos. Debido a la escasez de mediciones
totales, el recuento absoluto de linfocitos se presentó como un promedio por paciente durante los días 7-21 de la UCI. Los
parámetros sustitutos para el catabolismo en curso incluyeron la concentración de albúmina sérica, la tasa de generación de
urea y la relación entre urea y creatinina sérica. Recientemente se ha publicado una relación urea / creatinina elevada por
encima de 75 (75 mg / dL: mg / dL = 141 mmol / L: mmol / L) como un nuevo biomarcador para el catabolismo asociado a
enfermedades críticas [39]. Nuestro grupo también ha realizado la con fi rmación como marcador de hipermetabolismo en
pacientes con quemaduras graves [26]. En el siguiente paso, se compararon el equilibrio de líquidos, la ingesta de sodio, la
función renal, la producción de orina, la producción de sodio en la orina y la composición osmolar con el fin de dilucidar un
posible vínculo fisiopatológico entre la hipernatremia y el PICS (Figura2, Mesa 3).
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Tabla 2. Demografía.

Elevado (n = 33) Bajo (n = 82)

Grupo Mediana (Q1-Q3) Mediana (Q1-Q3) pag-Valor
o n (%) o n (%)

Años de edad) 62 (49–68) 58 (44–69) 0,481

Género
Mujer 10 (30,3%) 30 (36,6%) 0,672
Masculino 23 (69,7%) 52 (63,4%)

SAPS III * 66 (56–76) 69 (59–75) 0.538

Tipo de admisión
Cirugia electiva 11 (33,3%) 15 (18,3%)
Cirugía de emergencia 5 (15,2%) 7 (8,5%)
Trauma 10 (30,3%) 42 (51,2%) 0,225
Septicemia 5 (15,2%) 12 (14,6%)
Otro médico 2 (6,1%) 6 (7,3%)

UCI + duración de la estancia

23 (19–35) 19 (16-26) 0,030
(dias)

Salir
Muerto 2 (6,1%) 5 (6,1%)
1.000
Viva 31 (93,9%) 77 (93,9%)
Los datos se presentan como mediana y rango intercuartílico (IQR). pag-El valor se refiere al grupo differences para alto vs. bajo. *
Puntuación III de fisiología aguda simplificada [36,37] + Unidad de cuidados intensivos.

Tabla 3. Características del estudio durante la observación principal período (UCI día 7-21).

Pop total. (n = 115) Elevado (n = 33) Bajo (n = 82)

Grupo pag-Valor
Mediana (Q1-Q3) Mediana (Q1-Q3) Mediana (Q1-Q3)
Leucocitos (G / L) 10,4 (8,1-11,4) 11,2 (8,6-14,9) 10,0 (7,8-13) 0,049
Linfocitos (G / L)
1.078 (0.859–1.605) 0,933 (0,780-1,230) 1. 250 (0,940–1,718) 0,080
*
PCR (mg / dl) 8,7 (4,7–14,2) 11,1 (6,1-17,8) 7,8 (4,4-13,1) 0,026
Procalcitonina
0,26 (0,13–0,60) 0,42 (0,22-0,80) 0,20 (0,10-0,45) <0,001
(ng / mL)

Albúmina (g / dL) 1,71 (1,55-2,00) 1,72 (1,55-2,00) 1,71 (1,55-1,99) 0,962

De urea a creatinina
79,6 (63,3-102,3) 91,0 (72,5-124,1) 75,3 (60,6–96,7) 0,005
proporción

Generación de urea
39,7 (29,4–51,8) 45,5 (35,5–57,7) 37,4 (27,5–48,7) 0,006
(g / d)
Pérdida de proteína renal
118 (87-154) 133 (101-174) 111 (81-144) 0,007
(g / d)
Creatinina
105,7 (71,2-158,3) 87,8 (62,2-127,3) 116,0 (78,1-172,2) 0,006
aclaramiento (mL / min)
Agua gratis -2095 -2378
-2276 (-3362–-1345) 0,161
aclaramiento (mL / d) (-3038–-1323) (-3543–-1357)
El equilibrio de fluidos
206 (-546–1096) 671 (-189–1685) 68 (-654–876) <0,001
(ml / d)
Ingesta de sodio
275 (205–382) 333 (208–440) 262 (205–352) 0,050
(mmol / d)
Sodio sérico
142 (138-147) 149 (144-153) 140 (137-143) <0,001
(mmol L)/
Datos presentados como mediana e IQR. pag-El valor se refiere al grupo diffdiferencias para alta vs. baja. * Debido a la escasez de
mediciones, el recuento absoluto de linfocitos se compara como un solo valor promedio por paciente en el período de tiempo de la UCI del
día 7-21.
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Figura 1. Hipernatremia, catabolismo e inflamación. Análisis de grupo dependiente del día de la unidad de cuidados
intensivos (UCI) presentado como mediana diaria y rango intercuartílico desde el ingreso hasta el día 21 de (a) sodio
sérico,B) relación urea / creatinina, (C) tasa de generación de urea, (D) leucocitos,mi) Proteína C reactiva (PCR) y (F)
procalcitonina. El rango de interés estadístico (UCI día 7-21) se indica mediante el área sombreada en gris.

Utilizando R (R Core Team) y RStudio versión 1.2.5001 (RStudio, Inc., Boston, MA, EE. UU.), Análisis estadístico del
grupo diffSe realizaron ediciones durante el período de observación principal (día 7-21 de la UCI). Cifras1 y 2 también
presenta un análisis gráfico de los parámetros seleccionados desde el ingreso a la UCI hasta el día
21. Los datos se probaron para determinar la distribución normal mediante la prueba de Shapiro-Francia y se
presentaron como mediana y rango intercuartílico (Q1-Q3) debido a una distribución no normal. En este escenario no
paramétrico, los dos grupos independientes que constan de múltiples datos longitudinales intraindividuales se
analizaron utilizando una estadística de tipo ANOVA modificada (paquete R: nparLD) [40]. En cuanto a la demografía,
se realizó la prueba de chi-cuadrado para detectar differences en frecuencias y el Mann-Whitney U-prueba para
grupo diffdiferencias de datos continuos (Tabla 2 y linfocitos absolutos en la tabla 3). p < 0,05 se consideró
significativo.
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Figura 2. Aclaramiento de agua libre de electrolitos, balance de líquidos e ingesta de sodio. Análisis grupal dependiente del día de
la UCI presentado como mediana diaria y rango intercuartílico desde el ingreso hasta el día 21 de (a) producción de orina, (B)
relación de osmolalidad urinaria (urea / no urea), (C) producción de sodio en orina,D) depuración de agua libre de electrolitos
(EFWC), (mi) equilibrio de fluidos y (F) ingesta de sodio. El rango de interés estadístico (día 7 a 21 de la UCI) se indica mediante el
área sombreada en gris.

3. Resultados

3.1. Demografía

Estudio de pacientes de UCI con sufficiente función renal durante el día 7-21 de la UCI y concomitantemente
dividiéndolos entre el medio NaS produjo un grupo hipernatrémico (alto; n = 33) y un grupo no hipernatrémico
(bajo; n = 82). Ambos grupos fueron similares en cuanto a edad, distribución de género, tipo de ingreso y
Puntaje de admisión SAPS III. Aunque el resultado de la UCI fue idéntico en ambos grupos, losffered signi fi
cativamente. La mediana de LOS fue cuatro días más larga en el grupo alto en comparación con el grupo bajo (Tabla2).

3.2. Asociación entre hipernatremia y PICS

La población de estudio completa, así como ambos grupos, se analizaron por separado con respecto a los
signos de PICS (Tabla 3). Con PCR elevada, tasa de generación de urea y valores de urea a creatinina como
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así como la disminución de los recuentos de linfocitos y las concentraciones de albúmina sérica, la población de estudio en
total presentó signos claros de PICS. El grupo alto, sin embargo, presentó signos PICS explícitamente aumentados en
comparación con el grupo bajo. Los leucocitos, PCR, PCT, la tasa de generación de urea y el cociente urea / creatinina fueron
significativamente más altos. Las concentraciones de albúmina sérica no difirieronffer pero fueron bastante bajas en ambos
grupos. La mediana de los recuentos absolutos de linfocitos fue claramente más baja en el grupo alto, pero no alcanzó un
significado claro, principalmente debido a una gran variación en ambos grupos. Mientras que la mesa3 presenta valores
medianos durante todo el período de observación (día 7-21 de la UCI), Figura 1 presenta un análisis gráfico día a día desde el
ingreso hasta la UCI el día 21.

3.3. Causas asignables de hipernatremia

Con el fin de dilucidar una posible interrelación entre hipernatremia y PICS, ambos grupos se analizaron con
respecto a la diuresis osmótica inducida por urea y la posterior pérdida de agua libre de electrolitos. Además, se
compararon los balances de líquidos, la ingesta de sodio y la función renal general. Como se muestra en la figura2, el
aumento de la tasa de generación de urea en el grupo alto también se acompañó de una fracción elevada de urea en
la excreción de osmoles urinarios. La combinación de una reducción consecutiva de la concentración de sodio en la
orina y una mayor producción de orina fue lo que definió la diuresis osmótica y condujo a una EFWC
significativamente elevada en el grupo alto. El aclaramiento de creatinina, medido directamente por muestreo de
orina de 24 h, fue mayor en el grupo bajo pero sufficientemente alto en ambos grupos (Tabla 3). Demostrando una
función renal adecuada, la depuración de agua libre, que representa la capacidad de concentración renal, noffer entre
los grupos y fueron altamente negativos en ambos grupos. Si bien los saldos de líquidos fueron significativamente
más altos, el aporte total de sodio fue más alto, pero solo perdió importancia en el grupo alto. Saldos medios de
sodio, como diffdiferencia entre la entrada de sodio y la salida de sodio renal, fueron negativas para ambos grupos
durante el período de observación (-13 mmol / d en el alto y -106 mmol / d en el grupo bajo).

4. Discusión

Se detectaron signos clínicos distintos de PICS en la cohorte completa de 115 pacientes de la UCI con una LOS
prolongada (≥14 días) pero sufficient función renal. Treinta y tres de ellos (28,7%) suffered de hipernatremia adquirida
en UCI. Esto se asoció con signos explícitamente más altos de inflamación y catabolismo en curso, así como con LOS
prolongados en la UCI. El catabolismo se discriminó mejor por la tasa de generación de urea y la relación urea /
creatinina que por la concentración de albúmina sérica. Una causa asignable de hipernatremia en estos pacientes es
la diuresis osmótica inducida por urea, que posteriormente causa pérdida de agua libre de electrolitos. Cuando se
trata de pacientes críticamente enfermos que requieren un tratamiento prolongado en la UCI, la hipernatremia enffi
La función renal ciente debería al menos desencadenar pensamientos sobre PICS como un posible contribuyente. En
este sentido, la relación urea / creatinina es un biomarcador de catabolismo de fácil acceso.

4.1. Demografía

Dependiendo del tipo de UCI (quirúrgica, médica o mixta), la incidencia de hipernatremia adquirida en UCI se ha
descrito en rangos del 7 al 26% [9,11,12,14]. Un parcialmente differing cut-off La definición de hipernatremia (145 o
150 mmol / L) puede explicar una parte de esta alta variabilidad, pero los regímenes de tratamiento específicos del
centro también son ciertamente importantes. Además, los propios criterios de inclusión pueden contribuir claramente
a las discrepancias observadas. En este sentido, hay que señalar una incidencia aún mayor del 28,7% en nuestra
población preseleccionada con EL prolongado en una UCI principalmente quirúrgica. Suponemos que al menos parte
de esta mayor incidencia se explica solo por un catabolismo profuso, como también se muestra en un estudio en
pacientes hipermetabólicos con quemaduras graves en nuestra UCI [26]. A diferencia de la literatura existente, en
este estudio no se pudo demostrar ningún impacto en la mortalidad de los pacientes hipernatrémicos. Apenas el 6,1%
de la población de nuestro estudio tuvo un desenlace fatal, lo que es bastante contrario a otros estudios, donde la
mortalidad de los pacientes hipernatrémicos adquiridos en la UCI alcanzó hasta más del 40% [1,9,11,12,14]. La
exclusión de pacientes con insuficienciaffiLa función renal adecuada o el requerimiento de terapia de reemplazo
renal, por supuesto, excluye parcialmente a los pacientes más graves y, por lo tanto, influye en las tasas de
mortalidad. Una UCI prolongada LOS para pacientes suffpor hipernatremia adquirida en la UCI como
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que se muestra en este estudio, sin embargo, está de acuerdo con la literatura reciente y enfatiza el significado e
importancia de la enfermedad observada [9,11,12,41]. Sin embargo, los resultados presentados en este estudio no
pueden determinar si la hipernatremia, la inflamación, el catabolismo o la combinación de los tres condujeron al
ICULOS prolongado observado.

4.2. Asociación entre hipernatremia y PICS

La combinación de nuevos conocimientos inmunológicos con una gran experiencia clínica es la forma en que PICS se
describió por primera vez en 2012 [17]. El intento de traducir la investigación fundamental en sustitutos fácilmente
disponibles para describir una condición clínica es cómo los biomarcadores y su cut-offs fueron determinados. Todavía no hay
consenso sobre la definición exacta de enfermedad crítica crónica, pero a menudo se acepta una LOS después del día 14 de la
UCI, como también se usa en este estudio [18,21,22]. El punto de transición a un PICS inicial que potencialmente termina en
CCI parece ser entre los días 7 y 10 de la UCI [17,18], de ahí la definición del período de observación principal en este estudio.
Con respecto a los marcadores de inflamación, los niveles de PCR estaban claramente dentro de la definición de PICS, incluso
cuando se utilizó un umbral recientemente publicado de 3 mg / dL derivado de un estudio retrospectivo sobre la agrupación
de PCR en PICS [42]. Sin embargo, la inmunosupresión no se prueba tan fácilmente. Si bien la investigación fundamental
sobre procesos fisiopatológicos está aumentando [43], los sustitutos de fácil acceso son difíciles de definir. El número de
mediciones absolutas de linfocitos realizadas en este estudio fue bastante escaso y, aunque el grupo alto tendió a alcanzar
valores más bajos, las medianas todavía estaban por encima del umbral definido inicialmente de 0,800 G / L. Curiosamente,
esto está en consonancia con otros estudios sobre PICS, que también han mostrado valores muy similares, por lo que la
sensibilidad del umbral propagado puede ser cuestionable [18,21,42]. Identificar fácilmente el catabolismo profuso también
puede ser un desafío. La concentración de seroalbúmina fue generalmente baja y no disminuyó.ffer entre los grupos.
Además, su calidad como biomarcador del catabolismo es muy debatible en el contexto de la UCI quirúrgica [44,45]. El uso del
índice de altura de creatinina depende directamente del aclaramiento de creatinina y se basa en la excreción de creatinina
esperada obtenida de sujetos sanos, lo que no es el caso en un entorno de UCI. Aquí también, medir la pérdida de peso no
siempre es factible, por no mencionar confiable. Para estimar el metabolismo de las proteínas con mayor precisión, nos
referimos a la tasa de generación de urea, medida como la suma de la excreción renal de urea y los cambios de urea sérica
(tabla1). Debe mencionarse que una ureagénesis elevada puede ser causada por la degradación de la proteína administrada
de forma endógena o exógena. Aunque diffNo se puede hacer una diferenciación entre los dos, se puede deducir una
estimación de la proteína metabolizada total. Suponiendo que una mezcla promedio de aminoácidos tiene un contenido de
nitrógeno de aproximadamente el 16%, es posible el cálculo inverso de urea sobre nitrógeno a proteína. El otro sustituto
utilizado en este estudio es el cociente urea-creatinina sérica, que se ha descrito para predecir el catabolismo en pacientes
con traumatismos graves [39]. En comparación con el valor inicial o los pacientes que fueron despedidos antes, aquellos con
estadías prolongadas mostraron un aumento significativo en esta proporción (> 75 (mg / dL: mg / dL)). La fisiopatología
detrás de la relación es teóricamente bastante simple: la degradación muscular y la disminución concomitante de la masa
muscular conduce a una producción elevada de urea pero a una generación reducida de creatinina [46]. Debido a que la
excreción de ambos depende de la función renal, la proporción permanece estable, bastante independiente de la lesión renal
aguda. La población de nuestro estudio con LOS prolongados en la UCI también tuvo una relación urea / creatinina
claramente aumentada durante el período de observación principal. Además, la proporción significativamente diferenteffered
entre los grupos, discriminando el grupo alto para ser más catabólico que el grupo bajo. Esto encaja perfectamente con una
clara elevación de la tasa de generación de urea en el grupo alto en comparación con el grupo bajo. Si bien se debe suponer
que una tasa de generación de urea elevada también se asocia con una descomposición de proteínas elevada y, por lo tanto,
con un catabolismo, incluso si los niveles peores de marcadores de inflamación (p. Ej., PCR) o inmunosupresión (p. Ej.,
Linfocitos) están asociados con la gravedad de la enfermedad en relación con PICS sigue siendo discutible.

Se puede establecer un vínculo entre PICS e hipernatremia de dos maneras. Por un lado, se ha demostrado que
el estrés de las células hiperosmolares desencadena el metabolismo de las proteínas, la degradación muscular y la
inmunomodulación [32-35], y por otro lado, se ha demostrado que el catabolismo excesivo causa hipernatremia a
través de la excreción urinaria profusa de urea, que conduce a diuresis osmótica y pérdida concomitante
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agua sin electrolitos [26-31]. A pesar de conceptualizar un círculo vicioso potencial, por supuesto, la compleja
fisiología detrás del PICS y la hipernatremia no se puede dividir en una sola causa.

4.3. Causas asignables de hipernatremia

La génesis de la hipernatremia adquirida en la UCI es siempre el resultado de la pérdida de agua libre o la ganancia de
sodio [1,3]. Como se esperaba, la carga de sodio inicial, principalmente a través del líquido de reanimación, fue generalmente
alta e incluso un poco más alta en el grupo alto, como se muestra en la Figura2. Después de este pico, los balances medios de
sodio fueron negativos, incluso sin considerar las pérdidas extrarrenales de sodio. Un aporte de sodio ligeramente más alto
en el grupo alto durante el día 7-21 de la UCI es atribuible al también mayor balance de líquidos. En este momento, no se
puede decir si se trata de un intento de tratamiento o una posible causa de hipernatremia. Concentrándose en las pérdidas
de agua libre, se ha propuesto el EFWC para la discriminación entre el origen renal (EFWC positivo) o extrarrenal (EFWC
negativo) [1]. Las pérdidas de agua extrarrenal incluyen pérdidas insensibles, diarrea u otras pérdidas (p. Ej., Drenajes, sondas
torácicas, succión nasogástrica), que se incluyen predominantemente en los balances de líquidos diarios. Las causas de las
pérdidas renales de agua se dividen a su vez en diuresis osmótica (principalmente por glucosa o urea), el uso de diuréticos de
asa, insuficiencia renalffideficiencia o diabetes insípida. Los dos últimos pueden ser excluidos por sufficreatinina ciente y
depuración de agua libre en nuestra población de estudio. Además, el control de la glucosa suele ser bastante estricto a
través de la insulina intravenosa en un entorno de UCI. Debido a la falta de datos, no se puede excluir el uso de diuréticos de
asa y se desconoce en este estudio. Su contribución a la hipernatremia observada no puede estimarse claramente. Aunque
los diuréticos de asa pueden disminuir la concentración de sodio en la orina y, por supuesto, inducir poliuria, por lo general
no aumentan la proporción de urea con respecto a otros osmoles en la excreción de osmoles renales, como se muestra en el
grupo alto. Concluimos que la combinación de esta relación elevada junto con la poliuria medida y la concentración reducida
de electrolitos en la orina es lo que define la diuresis osmótica, lo que conduce a una depuración de agua libre de electrolitos
y, al final, a contribuyendo al menos parcialmente a la hipernatremia observada en el grupo alto. Debido a que a menudo no
se piensa en la fisiopatología del catabolismo que induce la hipernatremia, estos hallazgos son de particular interés. Tratar
con pacientes sufferrar por hipernatremia adquirida en la UCI mientras se somete a una estadía prolongada en la UCI debe al
menos desencadenar pensamientos sobre un posible catabolismo en curso y PICS como factores contribuyentes.

4.4. Limitaciones

La principal limitación de este estudio es el diseño retrospectivo dentro de un único centro. No se pueden
excluir las características específicas del centro. También es lamentable la falta de datos sobre el uso de diuréticos de
asa y las escasas mediciones de linfocitos absolutos. Como en nuestro medio no se cumplían los criterios de
enfermedad renal crónica, decidimos establecer el umbral de suffifunción renal ciente basada en pensamientos
clínicos sobre la no necesidad de terapia de reemplazo renal, suffiexcreción de osmoles ciente y capacidad de
concentración. Por lo tanto, como este umbral puede desviarse de otros estudios, la comparabilidad puede verse
obstaculizada. No obstante, tanto la asociación entre hipernatremia y PICS como el EFWC como posible contribuyente
a la hipernatremia se presentan bien.

5. Conclusiones

En pacientes de UCI con una estancia prolongada pero bastante sufficiente función renal, los signos clínicos de PICS
suelen estar presentes. Un número respetable además suffer de hipernatremia adquirida en UCI. Con un catabolismo
excesivo, una causa asignable de hipernatremia es la diuresis osmótica inducida por urea, que posteriormente causa pérdida
de agua libre de electrolitos. Cuando se trata de pacientes críticamente enfermos que requieren un tratamiento prolongado
en la UCI, la hipernatremia enffiLa función renal adecuada debería al menos desencadenar pensamientos sobre el
catabolismo y el PICS como factores contribuyentes.

Contribuciones de autor: Conceptualización, RC, MS y SS; metodología, CR, BT y MS; software, CR; validación, CR, MS y SS;
análisis formal, JK y MB; investigación, CR; recursos, MS y SS; curación de datos, CR y JK; redacción: preparación del borrador
original, CR; redacción: revisión y edición, MS, BT,
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MB y JK; visualización, CR; supervisión, JK y SS; administración de proyectos, CR; Todos los autores han leído y aceptado la
versión publicada del manuscrito.

Fondos: Esta investigación no recibió financiación externa.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Apéndice A

Gráfico A1. Criterios de inclusión, pasos de exclusión y asignación de grupos.

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