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Protocolo de Cancer de Cabeza y Cuello
Protocolo de Cancer de Cabeza y Cuello
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
ÍNDICE
INDICE
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Esta guía es el resultado del consenso de los autores basado en las mejores
evidencias clínicas disponibles y aceptadas para el tratamiento de los pacientes con cáncer de
cabeza y cuello, para el desarrollo del tratamiento de estos pacientes en el Hospital
Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Esta guía pretende actualizarse periódicamente según las mejoras de tratamiento
basadas en las evidencias científicas que con los años vayan surgiendo.
Esta guía de práctica clínica de cáncer de cabeza y cuello (CCC) incluye los
carcinomas de labio, cavidad oral, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe, senos
paranasales, glándulas salivales y metástasis cervicales de primario desconocido.
Incidencia y etiología.
El cáncer de cabeza y cuello constituye el 3% de todos los cánceres. El consumo de
tabaco y alcohol son los factores epidemiológicos más comunes en el cáncer de cavidad oral,
orofaringe, hipofaringe, y laringe. Los pacientes con CCC tienen mayor riesgo de desarrollar un
segundo primario en cabeza y cuello, pulmón y esófago.
Manejo.
El tratamiento de los pacientes con CCC es complejo. La localización y extensión de la
enfermedad así como los hallazgos patológicos dictan el tratamiento adecuado (cirugía,
radioterapia, quimioterapia). Generalmente, el 40% de los pacientes en estadíos iniciales (I y II)
se tratan con una sola modalidad de tratamiento. Por el contrario, aquellos con estadíos
avanzados al diagnóstico, se suelen beneficiar de terapias combinadas.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
B) CARCINOMAS DE NASOFARINGE:
Carcinoma nasofaringeo:
Carcinoma no queratinizante (indiferenciado y diferenciado).
Carcinoma epidermoide queratinizante.
Carcinoma epidermoide basalioide.
Adenocarcinoma papilar nasofaringeo.
Carcinomas de tipo glándula salival.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Sialoblastoma.
Más del 90% de los tumores malignos de labio, cavidad oral y orofaringe y
aproximadamente el 95% de los tumores malignos de hipofaringe y laringe son carcinomas
epidermoides. El carcinoma epidermoide también es el tipo histológico más frecuente en
cavidad nasal y senos paranasales.
En la nasofaringe el más frecuente es el carcinoma nasofaringeo no queratinizante
indiferenciado.
En las glándulas salivales mayores el tipo más frecuente es el carcinoma
mucoepidermoide, pero en las glándulas salivales menores predominan el carcinoma adenoide
quístico.
4.-cTNM.- Indicar estructuras anatómicas invadidas por el tumor que tengan importancia en el T
del mismo.
En carcinomas de laringe, señalar también si existe o no fijación de las cuerdas
vocales.
En carcinomas de glándulas salivales indicar si existe o no clínicamente extensión
extraparenquimatosa.
6.-BIOPSIAS PREVIAS.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
-LOCALIZACIÓN:
Labio superior.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Labio inferior.
Comisura bucal derecha.
Comisura bucal izquierda.
No se puede determinar.
Otras (especificar):…………………
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
-INVASIÓN PERINEURAL:
Sí.
No
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
Afectados.
Próximos (menos de 10 milímetros).
Libres (10 o más milímetros).
No se puede determinar.
Distancia al margen más cercano (en milímetros):……….
El margen más cercano es:
Superficial.
Profundo.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Otros (especificar):…………………………
-LOCALIZACIÓN:
Mucosa de la mejilla (yugal) derecha.
Mucosa de la mejilla (yugal) izquierda.
Área retromolar derecha.
Área retromolar izquierda.
Surco buco-alveolar (vestíbulo de la boca), superior derecho.
Surco buco-alveolar (vestíbulo de la boca), superior izquierdo.
Surco buco-alveolar (vestíbulo de la boca), inferior derecho.
Surco buco-alveolar (vestíbulo de la boca), inferior izquierdo.
Encía superior derecha.
Encía superior izquierda.
Encía inferior derecha.
Encía inferior izquierda.
Paladar duro.
2/3 anteriores de la lengua, en su cara superior (dorsal).
2/3 anteriores de la lengua, en su cara inferior (ventral).
2/3 anteriores de la lengua, en su borde lateral derecho.
2/3 anteriores de la lengua, en su borde lateral izquierdo.
Suelo de la boca anterior.
Suelo de la boca lateral derecho.
Suelo de boca lateral izquierdo.
No se puede determinar.
Otras (especificar):…………………
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
-pT4b: El tumor:
Invade el espacio masticador.
Invade las láminas pterigoideas.
Invade la base del cráneo.
Afecta a la arteria carótida interna.
-INVASIÓN PERINEURAL:
Sí.
No.
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
Afectados.
Próximos (menos de 10 milímetros).
Libres (10 o más milímetros).
No se puede determinar.
Distancia al margen más cercano (en milímetros):………
El margen más cercano es:
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Superficial.
Profundo.
-LOCALIZACIÓN:
Pared anterior (área gloso-epiglótica):
Base de la lengua.
Vallécula derecha.
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Vallécula izquierda.
Pared lateral:
Amígdala palatina derecha.
Amígdala palatina izquierda.
Fosa y pilares amigdalinos derechos.
Fosa y pilares amigdalinos izquierdos.
Surco gloso-amigdalino derecho.
Surco gloso-amigdalino izquierdo.
Pared posterior.
Pared superior:
Cara inferior del paladar blando.
Úvula.
No se puede determinar.
Otras (especificar):…………………
-pT4b: El tumor:
Invade el músculo pterigoideo lateral.
Invade las láminas pterigoideas.
Invade la pared lateral de la nasofaringe
Invade la base del cráneo.
Afecta a la arteria carótida.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
-INVASIÓN PERINEURAL:
Sí.
No
.
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
Afectados.
Próximos (menos de 10 milímetros).
Libres (10 o más milímetros).
No se puede determinar.
Distancia al margen más cercano (en milímetros):………
El margen más cercano es:
Superficial.
Profundo.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Carcinoma verrucoso.
Carcinoma epidermoide basalioide.
Carcinoma epidermoide papilar.
Carcinoma de células fusiformes.
Carcinoma epidermoide acantolítico.
Carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma linfoepitelial.
Carcinoma de células gigantes.
Carcinoma de tipo glándula salival (especificar):…………………………
Carcinoide típico.
Carcinoide atípico.
Carcinoma de células pequeñas, de tipo neuroendocrino.
Carcinoma de células pequeñas combinado, de tipo neuroendocrino.
Carcinoma indiferenciado.
Otros (especificar):…………………………
-LOCALIZACIÓN:
Epiglotis suprahioidea derecha.
Epiglotis suprahioidea izquierda.
Pliegue aritenoepiglótico derecho.
Pliegue aritenoepiglótico izquierdo.
Aritenoides derecha.
Aritenoides izquierda.
Epiglotis infrahioidea derecha.
Epiglotis infrahioidea izquierda.
Cuerda vocal falsa (banda ventricular) derecha.
Cuerda vocal falsa (banda ventricular) izquierda.
Ventrículo laríngeo derecho.
Ventrículo laríngeo izquierdo.
No se puede determinar.
Otras (especificar):…………………
El tumor traspasa la línea media:
% del tumor en el lado derecho:………
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-pT3:
Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal.
Invade el área postcricoidea.
Invade tejidos pre-epiglóticos.
Invade el espacio paraglótico.
Con erosión pequeña del cartílago tiroides (por ejemplo pericondrio interno).
-pT4a:
Invade a través del cartílago tiroides.
Invade tejidos más allá de la laringe:
La tráquea.
Las partes blandas del cuello.
La musculatura extrínseca de la lengua.
Los músculos prelaríngeos.
El tiroides.
El esófago.
Otros (especificar):…………………
-pT4b:
Invade el espacio prevertebral.
Afecta a la arteria carótida.
Invade estructuras mediastínicas.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
-INVASIÓN PERINEURAL:
Sí.
No.
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
Afectados.
Próximos (menos de 5 milímetros).
Libres (5 o más milímetros).
Distancia al margen más cercano (en milímetros):………
El margen más cercano es:
Superficial.
Profundo.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Carcinoma verrucoso.
Carcinoma epidermoide basalioide.
Carcinoma epidermoide papilar.
Carcinoma de células fusiformes.
Carcinoma epidermoide acantolítico.
Carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma linfoepitelial.
Carcinoma de células gigantes.
Carcinoma de tipo glándula salival (especificar):…………………………
Carcinoide típico.
Carcinoide atípico.
Carcinoma de células pequeñas, de tipo neuroendocrino.
Carcinoma de células pequeñas combinado, de tipo neuroendocrino.
Carcinoma indiferenciado.
Otros (especificar):…………………………
-LOCALIZACIÓN:
Cuerda vocal derecha.
Cuerda vocal izquierda.
Comisura anterior.
Comisura posterior.
No se puede determinar.
Otras:…………………
El tumor traspasa la línea media:
% del tumor en el lado derecho:………
% del tumor en el lado izquierdo:………
-pT1a: Tumor limitado a una cuerda vocal (puede afectar a la comisura anterior o posterior)
con movilidad normal.
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-pT1b: Tumor que afecta a ambas cuerdas vocales (puede afectar a la comisura anterior o
posterior) con movilidad normal.
-pT2:
Se extiende a la supraglotis.
Se extiende a la subglotis.
Altera la movilidad de las cuerdas vocales, sin paralizarlas.
-pT3:
Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal.
Invade el espacio paraglótico.
Con erosión pequeña del cartílago tiroides (por ejemplo: pericondrio interno).
-pT4a:
Invade a través del cartílago tiroides.
Invade tejidos más allá de la laringe:
La tráquea.
Las partes blandas del cuello.
La musculatura extrínseca de la lengua.
Los músculos prelaríngeos.
El tiroides.
El esófago.
Otros:…………………
-pT4b:
Invade el espacio prevertebral.
Afecta a la arteria carótida.
Invade estructuras mediastínicas.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
-INVASIÓN PERINEURAL:
Sí.
No.
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
Afectados.
Próximos (menos de 5 milímetros).
Libres (5 o más milímetros).
No se puede determinar.
Distancia al margen más cercano (en milímetros):………
El margen más cercano es:
Superficial.
Profundo.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Carcinoide típico.
Carcinoide atípico.
Carcinoma de células pequeñas, de tipo neuroendocrino.
Carcinoma de células pequeñas combinado, de tipo neuroendocrino.
Carcinoma indiferenciado.
Otros (especificar):…………………………
-LOCALIZACIÓN:
Subglotis derecha.
Subglotis izquierda.
No se puede determinar.
Otras
El tumor traspasa la línea media:
% del tumor en el lado derecho:………
% del tumor en el lado izquierdo:………
-pT2: Tumor que se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o
disminuida.
-pT4a:
Invade a través del cartílago tiroides o cricoides.
Invade tejidos más allá de la laringe:
La tráquea.
Las partes blandas del cuello.
La musculatura extrínseca de la lengua.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
-pT4b:
Invade el espacio prevertebral.
Afecta a la arteria carótida.
Invade estructuras mediastínicas.
-INVASIÓN PERINEURAL:
Sí.
No.
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
Afectados.
Próximos (menos de 5 milímetros).
Libres (5 o más milímetros).
No se puede determinar.
Distancia al margen más cercano (en milímetros):………
El margen más cercano es:
Superficial.
Profundo.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
-LOCALIZACIÓN:
Parótida derecha.
Parótida izquierda.
Glándula submandibular (submaxilar) derecha.
Glándula submandibular (submaxilar) izquierda.
Glándula sublingual derecha.
Glándula sublingual izquierda.
No se puede determinar.
Otras (especificar):…………………
-pT2: Tumor mayor de 2 cm. pero no mayor de 4 cm. de dimensión máxima, sin extensión
extraparenquimatosa.
-pT3:
Tumor mayor de 4 cm. de dimensión máxima.
Tumor con extensión extraparenquimatosa.
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La mandíbula.
El conducto auditivo externo.
El nervio facial.
-pT4b:
Invade la base del cráneo.
Invade las láminas pterigoideas.
Afecta a la arteria carótida.
-INVASIÓN PERINEURAL:
Sí.
No.
-MÁRGENES QUIRÚRGICOS:
Afectados.
Libres.
No se puede determinar.
Distancia al margen más cercano (en milímetros):………
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No.
Vena yugular interna.
Músculo esternocleidomastoideo.
Glándula submadibular (submaxilar).
No se puede determinar.
Otras (especificar):…………………
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No obstante, cuando se realiza cirugía endoscópica o cirugía con láser (lo que es
frecuente en estas localizaciones y también es frecuente en la laringe), generalmente no se
suele recibir una pieza quirúrgica completa e intacta, sino en múltiples fragmentos. En estos
casos, no suele ser posible determinar el tamaño, ni la localización, ni el pT, ni si existe o no
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
afectación de márgenes quirúrgicos (a no ser que estos últimos se reciban en un frasco aparte
convenientemente etiquetado).
1.- Introducción:
• La imagen por RM, aunque tiene una menor resolución espacial que la TAC posee una
alta resolución en contraste; la ventaja de realizar secuencias multiplanares que nos
ofrecen una visión distinta de las diferentes lesiones; no utiliza radiaciones ionizantes y
el contraste usado no provoca, salvo excepcionalmente, reacciones alérgicas. No se
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
A todos los pacientes se les realizará Rx de tórax en dos proyecciones (PA y L).
Si existiese sospecha en este estudio de lesión primaria o metastásica se procederá a realizar
TAC de tórax.
4.- Itinerario:
En el informe radiológico que, en la medida de lo posible, debe ser realizado por los
profesionales que habitualmente informan estos estudios deben constar al menos:
2. Aspecto, tamaño y localización por niveles, según los criterios de la AJCC, de los
ganglios de aspecto patológico.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
6.- Esquema:
Diagnóstico radiológico
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Si patología
INFORME RADIOLÓGICO
7.-Seguimiento:
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recidivas precoces cuando la imagen anatómica está muy distorsionada por los tratamientos
recibidos por el paciente.
A todos los pacientes se les realizará en el seguimiento una radiografía de tórax en
dos proyecciones cuando esté clínicamente indicado.
El resto de controles quedará a criterio del médico responsable del paciente en función
de la agresividad de la lesión primaria, complejidad de la cirugía o cambios en la valoración de
la evolución clínica.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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Anatomía cervical
La región cervical ha sido clásicamente dividida en dos áreas anatómicas a raíz de la
descripción de Crile en 1906. En dicha técnica se persigue la disección de los espacios anterior
y lateral del cuello para la eliminación de un tumor de origen primario cervical, o para evitar la
diseminación cervical de aquellos originados en zonas de drenaje ganglionar cervical.
Facial Preauricular
Submental
Postauricular
Submandibular
Yuguloomohioideo Suboccipital
(yugular medio)
Cadena espinal
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
IV
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
anterior del trapecio, mientras que el anterior es el borde posterior del ECM y el inferior, la
clavícula.
Nivel VI. Ganglios del compartimento central: ganglios pretiroideos, paratraqueales,
recurrentes laríngeos y precricoideos. Se encuentran rodeando las estructuras viscerales de la
línea media, desde el hioides hasta la escotadura esternal. El límite lateral es el borde medial
de la vaina carotídea.
Nivel VII. Grupo mediastínico superior: ganglios traqueoesofágicos y mediastínicos. Se
extienden desde la escotadura supraesternal hasta el tronco braquiocefálico.
Labio inferior
Parte anterior del cuero cabelludo
Suelo de boca
Frente
Encía inferior
Parótida
Cara
Nariz Cavidad oral
Senos paranasales Orofaringe
Cavidad oral Nasofaringe
Glándula submaxilar Hipofaringe
Laringe supraglótica
Tiroides
Laringe Parte posterior del cuero cabelludo
Hipofaringe Oreja
Esófago cervical
Nasofaringe
Órganos intraabdom inales
Tiroides
Mama
Esófago
Pulmón
Pulmón
Esófago
Mam a
Tiroides
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La primera técnica estandarizada fue la disección radical de cuello descrita por Crile en
1906. Con el objetivo de disminuir la morbi-mortalidad asociada a este procedimiento,
posteriormente se describieron variaciones a la técnica clásica, con el propósito de conservar
una o más estructuras cervicales (vena yugular interna, nervio espinal, ECM), surgiendo así la
disección radical modificada y dentro de ésta, la disección funcional.
En el momento actual, el sistema más empleado de clasificación de las disecciones cervicales
diferencia:
• Disección cervical radical (clásica).
• Disección cervical radical modificada (DCRM).
o Tipo I: conserva el nervio espinal (DCRM-I).
o Tipo II: conserva el nervio espinal y el ECM (DCRM-II).
o Tipo III: o disección cervical funcional. Conserva el nervio espinal, el ECM y la
vena yugular interna (DCRM-III).
• Disección cervical selectiva.
o Disección cervical supraomohioidea.
o Disección cervical ampliada.
o Disección cervical lateral.
o Disección cervical posterolateral.
o Disección cervical del compartimento anterior.
• Disección cervical ampliada.
Disección limitada
(extirpación de menos de 3 niveles ganglionares) D. ganglios paratraqueales
D. ganglios mediastínicos
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Figura: Disección ganglionar cervical radical modificada, tipo II. Ganglios resecados:
niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: vena yugular interna y glándula
submaxilar. Se preservan el músculo esternocleidomastoideo, y el nervio espinal.
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Figura: Disección ganglionar cervical radical modificada, tipo III. Ganglios resecados:
niveles I, II, III, IV y V. Otras estructuras resecadas: glándula submaxilar. Se preservan el
músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Figura: Disección ganglionar cervical radical. Ganglios resecados: niveles I, II, III, IV y V.
Otras estructuras resecadas: músculo esternocleiodomastoideo, vena yugular interna,
nervio espinal y glándula submaxilar
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
1. Radioterapia Radical.
Habitualmente los pacientes en estadios iniciales tienen, casi siempre un buen pronóstico,
tanto con cirugía como con radioterapia. En estas etapas la elección del tipo de tratamiento
debe ser individual, considerando los resultados de control tumoral, estético y funcional, la
preferencia del paciente y su estado general. Habitualmente debe evitarse la combinación de
tratamientos (aumenta la morbilidad sin aumentar los resultados)
2. Radioterapia adyuvante.
Los pacientes en situación de estadios avanzado (resecable) se beneficiarán de la combinación
de tratamiento quirúrgico más radioterapia postoperatoria
Indicaciones generales de tratamiento adyuvante con radioterapia:
Borde quirúrgico próximo o afecto
T3 o T4 con gran invasión local
Lesiones poco diferenciadas o indiferenciadas
Invasión perineural, vascular o linfática
Afectación ósea, de piel o cartílago
Afectación ganglionar múltiple, uno mayor de 1’5 cm o ganglios en diversos niveles.
Extensión extracapsular ganglionar con infiltración de partes blandas
Alto riesgo de afectación ganglionar sin disección del cuello
3. Radioterapia paliativa
La radioterapia puede resultar un tratamiento sintomático eficaz en pacientes con mal estado
general, tumores muy avanzados no candidatos a tratamiento oncológico radical e incluso en
recidivas. Está indicada para tratamiento antiálgico, disminución de la disfagia o prevención de
hemorragia o ulceración cutánea por el tumor
Prescripción de dosis
Son diversos los estudios que han señalado que el control de la enfermedad mediante
radioterapia es dependiente de la dosis.
Con radioterapia externa las dosis máximas toleradas con relación a los órganos críticos
oscilan ente los 50 y los 76 Gy con fraccionamiento convencional de 1.8 a 2 Gy/sesión, cinco
veces por semana.
1 radioterapia radical: dependiendo de factores como tamaño, histología, asociación a
Quimioterapia (QT), se utilizaran los siguientes niveles de dosis, a) enfermedad subclínica: 50
Gy, b) T1-T2: 65 a 70 Gy y c) T3 y T4: 70 a 74 Gy.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
3 radioterapia paliativa: la dosis necesaria para alcanzar una paliación eficaz puede situarse
entre los 50 y 60 Gy. La dosis por fracción no debe superar los 3 Gy por día por la tolerancia
limitada de la mucosa orofaríngea.
2 RADIO-QUIMIOTERAPIA
Desde hace algún tiempo se acepta que se logran mejores resultados en cuanto al logro de
respuesta completa, control locorregional y supervivencia global a 3 años con diferencias
significativas en el tratamiento combinado RT-QT de modo concomitante. No sólo en
tratamientos de CCC localmente avanzado con intención radical, sino en los casos en los está
indicado un tratamiento adyuvante.
3 FRACIONAMIENTO ALTERADOS
Los esquemas de hiperfraccionamiento (76-80 Gy a 1´2 Gy 2v/día) y el fraccionamiento tipo
"boost concomitante" (72 Gy a 1´8 Gy diarios, añadiendo una segunda fracción de 1´5 Gy en
los últimos 12 días de tratamiento) han demostrado un aumento en el número de respuestas de
control locorregional. Sin embargo, ha sido a costa de una incidencia considerablemente más
alta de toxicidad aguda grado 3 y 4, así como crónica grado 3, frente al tratamiento
convencional.
Así mismo las interrupciones que ocurren durante el tratamiento tienen correlación con una
disminución del control locorregional.
La forma de combinar el mejor esquema de fraccionamiento RT con la mejor QT sin aumentar
las toxicidades agudas es un tema de debate.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Para los CCC existen múltiples órganos críticos (médula, tiroides, articulación
temporomandibular, oído, ojo, glándulas salivares mayores...), en los que se ha establecido la
dosis de tolerancia.
Dosis de tolerancia (especificada en Gy) hace referencia a una probabilidad menor del 5% de
aparición de complicaciones, para cada órgano o tejido, a los cinco años del tratamiento.
5 cm 10 cm 20 cm 5 cm 10 cm
Médula espinal 50 50 47 70 70
20 cm Mielitis
Articulación Temporo-
65 60 60 77 72 72 Trismus
mandibular
Córnea Ceguera
Cristalino 10 18 Cataratas
Parótida 32 32 46 46 Xerostomía
Hipotiroidismo subclínico
Tiroides
Hipotiroidismo clínico
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3. Definición de volúmenes
GTV: (Volumen Tumoral Macroscópico). "Masa palpable visible o demostrable" Incluye tanto el
tumor primitivo como las adenopatías metastásicas o cualquier otra metástasis.
CTV: (Volumen blanco clínico) Lo constituye el volumen anterior más un margen no
necesariamente uniforme para la extensión microscópica y las localizaciones ganglionares de
alto riesgo de enfermedad subclínica, para cada una de las localizaciones.
PTV: (Volumen Blanco Planificado). Concepto geométrico que comprende CTV más margen
por posicionamiento y/o movimiento de órganos y paciente para asegurar que la dosis prescrita
sea absorbida en el CTV
6. Simulación y verificación.
Realización de imágenes portales (utilizando el propio haz de irradiación terapéutico), de los
distintos campos de tratamiento, con la finalidad de verificar y documentar que el volumen
irradiado coincide con el planificado.
Marcado de los centros de entrada de los campos de tratamiento y comprobación de los
bloques de protección
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Localización N0 N1 N2
primaria
Cavidad oral Lengua móvil Ia,Ib,II y III Ia,Ib,II, III y IV Ia,Ib,II, III, IV y V
T1-T2 homolaterales homolaterales bilaterales
Lengua Móvil Ia,Ib,II y III Ia,Ib,II, III, IV y V Ia,Ib,II, III, IV y V
T3-T4 Bilaterales bilaterales bilaterales
(IV en 1/3 ant
lengua)
Suelo de boca Ia,Ib,II y III Ia,Ib,II, III y IV Ia,Ib,II, III, IV y V
bilaterales bilaterales bilaterales
Mucosa yugal Ia,Ib,II y III Ia,Ib,II ,III y IV Ia,Ib,II, III, IV y V
Trígono retromolar homolaterales Homolaterales bilaterales
Enc Encía lateral (Bilateralsi T3-T4)
Encía anterior Ia,Ib,II y III Ia,Ib,II, III y IV Ia,Ib,II, III, IV y V
bilaterales bilaterales bilaterales
Orofaringe Base de Lengua Ib,II, III, IV y Ib,II, III, IV y Ib,II, III, IV, V y
retrofaríngeos retrofaríngeos retrofaríngeos
bilaterales bilaterales Bilaterales
(+ Ib si afect. Ib)
Amígdala II, III y II, III y II, III, IV, V y
retrofaríngeos retrofaríngeos retrofaríngeos
homolaterales homolaterales Bilaterales
(+ Ib si afect. Pilar
amigd. anterior)
Paladar Blando II, III y II, III y II, III, IV, V y
retrofaríngeos retrofaríngeos retrofaríngeos
bilaterales bilaterales bilaterales
Hipofaringe Hipofaringe II, III y IV (+VI si II, III y IV (+VI si I, II, III, IV, V y
extensión esofágica) extensión esofágica) retrofaríngeos (+VI
si extensión
esofágica)
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Controlada No controlada
PIEL SECA Normal - -
HIDRATACION
Cambios Cambios
Eritema,
dolorosos, no dolorosos,
descamación
altera función interfiere función
REACCIÓN
DERMICA No -
MANO – PIE CURAS LOCALES
HIDRATACION CICATRIZANTES
ANALGESIA
Dolor o Ulceración o
REACCIÓN PUNTO Dolor, prurito, tumefacción con necrosis intensa
No -
INYECCION eritema inflamación o o prolongada o
flebitis requiere cirugía
Eritema no Eritema
Eritema doloroso
doloroso descamación
FOTOSENSIBILIDAD No -
FOTOPROTECCIÓN - HIDRATACIÓN
Intenso o Intenso o
Leve o
extendido. Alivio diseminado
localizado, alivio
espontáneo o Mal control a
espontáneo o
medidas pesar de
medidas locales
sistémicas tratamiento
PRURITO No -
Agua termal
Avene
CORTICOIDES
Infusión
ANTIHISTAMÍNICOS
manzanilla
53
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Eritema
Descamación
moderado a
húmeda Necrosis cutánea
activo o
Ligero eritema o confluente o ulceración
descamación
descamación > 1.5 cm no dérmica +/-
húmeda desigual,
DERMATITIS seca confinado a hemorragia
No st en arrugas y
ACTINICA pliegues. Edema
pliegues. Edema
depresible
moderado
Corticoides
Hidratación tópicos Cicatrizantes Suspender RT
Cicatrizantes
“ “ “ “
REACCION
No
RELLAMADA Corticoides
Hidratación tópicos Cicatrizantes ¿Cirugía?
Cicatrizantes
Erupción macular
o papular o
eritema con Eritroderma
prurito u otros sintomático
Erupción síntomas generalizado o Dermatitis
macular o asociados que erupción exfoliativa
papular o cubre < 50% de macular , generalizada o
ERUPCION – eritema sin la superficie papular o dermatitis
DESCAMACION síntomas corporal o vesicular que ulcerada
No asociados descamación cubre > 50% de
(Ej Steven-
Johnson) localizada u otras la superficie
lesiones que corporal
cubre < 50% de
la superficie
TRATAMIENTOS TÓPICOS:
• Aloe vera
• Corticoides:
• Peitel (Prednicarbto)
• Elocóm (Mometasona)
• Corticoides + Atb :Diprogenta
• Antisépticos: Furacín
• Cicatrizantes:
• Ac hialurórico
• Cicatral
• Conveen Critic Barrier
• Mepitel, Mepilex
• Linitul
54
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CURAS LOCALES:
• Suero fisiológico
• Secado a toques
• No cosmética en heridas
• NO ESPARADRAPOS
Hemorragia
catastrófica,
Requiere
requiere cirugía
transfusión
mayor no
Leve sin electiva
EPISTAXIS No -
transfusión
CONTROL
SUSPENDER
LOCAL Y
RT
TRANSFUSION
Necrosis o
ulceración
Reacción Reacción profunda; puede
pseudomembra pseudomembra incluir sangrado
Eritema de la nosa desigual nosa confluente no inducido por
MUCOSITIS* No
mucosa (parches < (parches traumatismo o
1.5 cm y no contiguos >1.5 abrasión menor
contiguos) cm )
SUSPENDER
RT
Obstrucción
completa (no
Disfagia que
puede tragar
Disfagia, requiere
saliva);
requiere alimentación por
ulceración con
DISFAGIA, Disfagia leve, pero principalmente sonda,
sangrado no
ESOFAGITIS, No puede comer dieta líquidos, purés o hidratación iv o
inducido por
ODINOFAGIA* regular dieta blanda hiperalimenta
traumatismo
ción
menor, abrasión
o perforación
SUSPENDER
DIETA
RT
Úlcera grave o
Eritema Eritema
necesidad de
doloroso, edema doloroso, edema
Úlceras indoloras, nutrición enteral
o úlceras, pero o úlceras que
ESTOMATITIS* eritema o dolor o parenteral o
No puede comer o requieren
FARINGITIS leve en ausencia intubación
tragar hidratación iv
de lesiones profiláctica
SUSPENDER
DIETA
RT
55
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Leve Moderada
XEROSTOMIA Normal - -
HIDRATACIÓN
Necrosis del
Otitis externa
Otitis externa tejido blando del
con
con supuración, conducto o del
CONDUCTO Otitis externa con descamación
mastoiditis hueso
AUDITIVO Normal eritema o húmeda
EXTERNO descamación seca
ANTIBIÓTICOS
SUSPENDER
CORTICOIDES
RT
ANESTÉSICOS TÓPICOS
Otitis serosa o
infección que
requiere
intervención Otitis con Necrosis de las
Otitis serosa sin
médica; supuración , partes blandas
disminución
disminución mastoiditis o del conducto o
subjetiva de la
subjetiva de la hipoacusia del hueso
audición
OIDO MEDIO – audición; rotura conductiva
Normal membrana
AUDICIÓN
timpánica con
supuración
OTITIS SEROSA: ANTIHISTAMINICOS Y
VASOCONSTRICTORES SUSPENDER
OTITIS INFECCIOSA: RT
ANTIBIOTICOS
Acúfenos o
Acúfenos o
hipoacusia,
hipoacusia, no
corregible con Pérdida auditiva
requiere ayuda ni
ayuda o grave uni o
OIDO INTERNO Hipoacusia solo tratamiento de la
Normal tratamiento para bilateral no
– AUDICIÓN por audiometría audición
la audición corregible
VASODILATADORES Y
PENTOXIFILINAS
Lubricante (Sucralfato)
Analgésicos sistémicos
AINEs
Opiáceos
Corticoides
Enjuagues (fórmulas magistrales)
Cicatrizantes (Ac. hialurónico)
Antifúngicos
Antibióticos
Suplementos dietéticos
56
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cambios
Sintomática e
oftalmológicos
interfiere con la Sintomática e
anormales, pero
función pero no interfiere con
asintomáticos o
con las actividades de la
sintomáticos sin
CONJUNTIVITIS No actividades vida diaria -
trastorno visual
diarias
(dolor, irritación)
LUBRICANTES
SUSPENDER
VASOCONSTRICTORES
RT
AINES -COIRTICOIDES
Cambios
Sintomática e
oftalmológicos
interfiere con la Sintomática e
anormales pero
función pero no interfiere con
asintomáticos o
con las actividades de la
sintomáticos in
QUERATITIS No actividades vida diaria -
trastorno visual
diarias
(dolor, irritación)
LUBRICANTES
SUSPENDER
VASOCONSTRICTORES
RT
AINES -COIRTICOIDES
Aumento de la
Elevación de la
presión
presión Trastornos de la Ceguera uni o
intraocular con
intraocular pero visión bilateral
GLAUCOMA No cambios en la
sin pérdida visual
retina
PILOCARPINA SUSPENDER RT
Moderado:
interfiere con la
Leve, no Interfiere con las
función, pero no
LAGRIMEO No interfiere con la actividades de la -
con las
función vida diaria
actividades
diarias
Atrofia moderada
y telangiecasias Atrofia marcada;
Atrofia y
Sin cambios moderadas; telangiectasias
sequedad leve
PIEL Sin cambios alopecia graves
completa
HIDRATACION ¿CIRUGIA?
Grave induración
Moderada
y pérdida de
Induración leve fibrosis sin
tejido
(fibrosis) y síntomas;
Sin cambios subcutáneo;
TEJIDO pérdida de grasa retracción leve <
Sin cambios contracción
SUBCUTÁNEO sc 10% reducción
>10% reducción
lineal
lineal
VITAMINA E Y PENTOXIFILINA ¿CIRUGIA?
57
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Catarata
sintomática,;
Catarata Queratitis grave;
ulceración
asintomática; retinopatía grave
corneal
ulceración o
moderada;
corneal, leve desprendimiento; Panoftalmitis;
retinopatía
OJO Sin cambios queratitis glaucoma grave ceguera
menor o
glaucoma
LUBRICANTE
LUBRICANTE
CICATRIZANTE
CICATRIZANTE CIRUGIA
PILOCARPINA
ANALGESIA
ANALGESIA
Atrofia moderada Atrofia marcada
y telangiectasias; con sequedad
Atrofia y Ulceración
escasa completa;
sequedad
MUCOSAS Sin cambios secreción Telangiectasias
mucosa graves
HIDRATACIÓN CICATRIZANTE
Sequedad
Xerostomía
Xerostomía leve; completa de la
moderada; pobre Fibrosis
respuesta a boca; no
GLÁNDULAS respuesta a
Sin cambios estímulos respuesta a
SALIVARES estímulos
estímulos
PILOCARPINA
SALIVA ARTIFICIAL
SECRECIME
Edema de
Disfonía; edema
aritenoides Edema grave;
de aritenoides Necrosis
moderado; condritis grave
LARINGE Sin cambios leve
condritis
VITAMINAS, AINES, CORTICOIDES CORTICOIDES, CIRUGIA
Hipotiroidismo Paciente
Hipotiroidismo sintomático o hospitalizado por
asintomático, tratamiento manifestaciones Coma
TIROIDES No
TSH elevada, sin sustitutivo de hipotiroidismo mixedematoso
tratamiento
HORMONOTERAPIA
Dolor moderado; Dolor intenso;
Necrosis
Asintomático; no retraso del detención del
/fractura
retraso del crecimiento; crecimiento;
espontánea
HUESO No crecimiento; esclerosis ósea esclerosis ósea
densidad ósea irregular densa
reducida
ANALGESIA CIRUGIA
Alteraciones
neurológicas
MEDULA Síndrome de Síndrome de objetivas al nivel Mono, para,
Sin cambios
ESPINAL Lhermitte leve Lhermitte grave o por debajo del cuadraplejía
nivel medular
tratado.
Disfagia Necrosis/
Fibrosis grave;
Fibrosis leve; completa para perforación;
dieta líquida;
disfagia parcial sólidos; dieta fístula
ESÓFAGO Sin cambios odinofagia;
para sólidos. No semisólida;
requiere
odinofagia dilatación CIRUGIA
dilatación.
opcional
58
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Tratamiento Radioterápico
Cuello:
Niveles Ganglionares de bajo riesgo: >= a 50 Gy a 1’8-2 Gy/sesión
Niveles Ganglionares de alto riesgo: 60 – 66 Gy a 1´8-2 Gy/sesión
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA
DEFINITIVA ADYUVANTE
59
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA
DEFINITIVA ADYUVANTE
60
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CARCINOMA DE LABIO
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA
DEFINITIVA ADYUVANTE
61
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA
DEFINITIVA ADYUVANTE
62
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CARCINOMA DE NASOFARINGE
Tratamiento Radioterápico
Cuello:
Niveles Ganglionares de bajo riesgo: : ≥ 50 Gy a 1’8-2 Gy/sesión
CARCINOMA DE HIPOFARINGE
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA
DEFINITIVA ADYUVANTE
63
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CARCINOMA GLOTICO
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA
DEFINITIVA ADYUVANTE
64
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CARCINOMA SUPRAGLOTICO
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA
DEFINITIVA ADYUVANTE
65
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CARCINOMA DE OROFARINGE
RADIOTERAPIA
RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA
DEFINITIVA ADYUVANTE
66
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Introducción:
67
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Quimioterapia de inducción
68
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Nuevas estrategias
®
El cetuximab ( Erbitux ) es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el dominio
extracelular del EGFR, con una gran afinidad y especificidad. En la actualidad, está indicado en
combinación con radioterapia en el carcinoma epidermoide de cabeza y cuello localmente
avanzado. Otras moléculas en investigación en la actualidad son los inhibidores de la actividad
® ®
de la tirosín cinasa como gefitinib (Iressa ) y erlotinib (Tarceva ) y los inhibidores de la
®
angiogénesis como bevacizumab (Avastín ).
69
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
QUIMIORRADIOTERAPIA CONCOMITANTE
•
2
El esquema estándar, es cisplatino 100 mg/m , los días 1, 22 y 43, concomitante con
la radioterapia.
•
2
Cetuximab semanal (1ª dosis a 400mg/m y posteriores, durante la radioterapia, a
2
250mg/m ), en tumores localmente avanzados.
QUIMIOTERAPIA DE INDUCCIÓN.
•
2 2
Esquema TPF(6): Taxotere (docetaxel) 75mg/m iv día 1 + CDDP 75-100 mg/m iv día
2
1 + 5FU 1000 mg/m en IC x 4 días. Actualmente es el esquema estándar.
•
2 2
Esquema PPF(7): Taxol (paclitaxell)175 mg/m iv día 1 + CDDP 75-100 mg/m iv día 1
2
+ 5FU 500 mg/m iv en IC los días 2º al 6º, cada 21 días.
•
2 2
Esquema PF(Al Sarraf)(8): CDDP 100 mg/m iv día 1 + 5FU 1000 mg/m iv en IC los
días 1º al 5º, cada 28 días.
70
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
MODIFICACIONES DE LA QUIMIOTERAPIA
71
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Estadios
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
72
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Estadio II T2 N0 M0
Estadio III T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
Estadio IVA T4a N0 M0
T4a N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4a N2 M0
Estadio IVB Cualquier T N3 M0
T4b Cualquier N M0
Estadio IVC Cualquier T Cualquier N M1
Grado histológico
Gx El grado histológico no puede ser valorado.
G1 Bien diferenciado.
G2 Moderadamente diferenciado.
G3 Pobremente diferenciado.
73
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
74
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
75
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
76
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Estadio IV B Cualquier T N3 M0
Estadio IV C Cualquier T Cualquier N M1
Laringe.
77
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
78
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Grado histológico
Gx El grado histológico no puede ser valorado.
G1 Bien diferenciado.
79
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
G2 Moderadamente diferenciado.
G3 Pobremente diferenciado.
80
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
81
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
G2 Moderadamente diferenciado.
G3 Pobremente diferenciado.
Esta clasificación sólo se aplica a los carcinomas de las glándulas salivales mayores:
parótida (C07.9), submaxilar (submandibular) (C08.0) y sublingual (C08.1). Los tumores que se
originan en las glándulas salivales menores no se incluyen en esta clasificación, sino en su
localización anatómica de origen, por ejemplo, lengua.
82
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
83
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
En todos los estadiajes N se puede utilizar una designación “U” o “L” que indique metástasis
por encima del borde bajo del cricoides (U) o por debajo del borde bajo del cricoides “L”.
Metástasis a distancia (M)
Mx No pueden valorarse las metástasis a distancia.
M0 No hay metástasis a distancia.
M1 Hay metástasis a distancia.
CATEGORÍAS DE CONSENSO
Nota: Todas las recomendaciones de la guía son categoría 2A, salvo excepciones que están
especificadas.
84
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
La cavidad oral incluye los labios, los dos tercios anteriores de la lengua, suelo de
boca, mucosa yugal, encía alveolar, trígono retromolar y paladar duro. El cáncer de labio posee
características diferenciales en cuanto a evolución y pronóstico del resto de la cavidad oral, por
ello hemos separado esta sublocalización del resto de la cavidad oral.
CÁNCER DE LABIO
El cáncer de labio supone hasta el 30% de los tumores malignos de la cavidad oral y
constituye un problema frecuente en poblaciones expuestas al sol. Representa entre el 12% y
el 16% de los cánceres de cabeza y cuello y el 2% del total de las neoplasias malignas.
En un 89% se localiza en el labio inferior, en un 7% en el labio superior y en un 4% en
la comisura. Esto se explica por la exposición solar más intensa que experimenta el labio
inferior. La edad media de afectación es de 65 años en el varón y de 69 años en la mujer. Es
mucho más frecuente en varones (sexo masculino/sexo femenino: 20/1, excepto en labio
superior: 5/1). Es 10 veces más frecuente en caucásicos frente a otras razas.
La supervivencia de los pacientes es la mayor de todo el área cervicofacial, situándose
en torno al 80% a los 5 años. Dicha supervivencia sin embargo desciende a un 5% si existen
metástasis cervicales.
La incidencia de metástasis ganglionares regionales es baja, especialmente en los
estadios iniciales, siendo menos del 10%. El riesgo de metástasis ganglionares está
relacionado con la localización, el tamaño y el grado histológico del tumor primario.
Diagnóstico y estudio de extensión:
El estudio inicial en consulta incluye:
• Historia clínica y exploración física (bimanual, palpando el tumor y las áreas
ganglionares).
• Biopsia.
• Rx de tórax. TAC torácico (si está indicado).
• Ortopantomografía.
• CT/ RMN. Para estudio ganglionar cervical, estudio del grado de extensión local
(afectación ósea, afectación del conducto del nervio dentario inferior...) (ver protocolo
de diagnóstico radiológico).
• PAAF: para la valoración citológica de las adenopatías clínicamente positivas.
• Evaluación dental.
• Evaluación nutricional.
• Estado general del paciente.
85
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
86
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de labio
Historia clínica, exploración física
Biopsia
Rx de tórax
Si está indicado: ortopantomografía, TC, RMN, ECO
Evaluación dental
Preanestesia
Tratamiento del cáncer de labio, Candidato a cirugía Alto riesgo quirúrgico Tratamiento estadios avanzados de
estadios iniciales cabeza y cuello
87
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de labio
T1- T2, N0
ó
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años.
Cáncer de labio
T3- T4a, N0
Cualquier T, N1-3
Candidato a cirugía
Factores adversos
Factores adversos
mayores a (uno o menores b < 2
dos) ó 2 ó más N1(estadio inicial) N2-3 (estadio inicial)
Un ganglio positivo sin factores menores b
Vaciamiento cervical
factores histopatológicos (cat 3 para selectivo
vs radical)
de riesgo
Observación ó
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años.
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
88
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de labio
Radioterapia
Radioterapia Radioterapia
definitiva adyuvante
El cáncer de cavidad oral es uno de los diez tipos más frecuentes de cáncer en el
mundo, constituyendo alrededor del 3% de todos los tumores malignos de los países
occidentales. Según los datos de registros de cáncer de base poblacional en España
correspondientes al año 1993 la tasa bruta de incidencia de cáncer oral (CIE-9 141, 143, 144 y
145) era de 8,6 casos por 100.000 varones, y 1,44 casos por 100.000 mujeres. El cáncer oral
constituiría el 2,74% de los tumores malignos en los varones y el 0,7% en las mujeres. El 70%
de los casos se consideran atribuibles al tabaco y el 31% también al alcohol.
La prueba diagnóstica definitiva para el carcinoma es el estudio histológico de los
tejidos afectados, y el método más utilizado y seguro es la biopsia abierta. La biopsia incisional
se debe realizar en el borde de la lesión, incluyendo tejido sano y tejido enfermo, evitando las
zonas necróticas.
El cáncer de cavidad oral incluye al de la mucosa yugal, el suelo de la boca, los dos
tercios anteriores de la lengua, la encía alveolar, el trígono retromolar y el paladar duro. La
89
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
cavidad oral tiene una gran cantidad de vasos linfáticos. La diseminación ganglionar ocurre con
más frecuencia en los grupos ganglionares del nivel I, II y III.
La afectación ganglionar cervical en el momento del diagnóstico aparece
aproximadamente en el 30% de los pacientes, pero el riesgo es distinto según la
sublocalización anatómica. Por ejemplo los de encía alveolar y paladar duro raramente dan
metástasis cervicales, mientras que en los pacientes con cáncer de lengua es muy frecuente
que haya metástasis ocultas (hasta el 50-60%). La valoración del estado de los ganglios
linfáticos regionales es esencial para establecer el correcto estadio y plan de tratamiento.
Labios
Reborde alveolar
Mucosa yugal
Suelo de boca
Lengua (oral)
Trígono retromolar
90
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
91
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
T3, N0 Resecable
resecable Alto riesgo
T1- T3, N1-3 T4, cualquier N quirúrgico
resecable resecable
92
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Excisión quirúrgica del primario Radioterapia externa +/-Braquiterapia Excisión quirúrgica del primario y reconstrucción
(preferible) y reconstrucción +/-
≥ 70 Gy al primario + vaciamiento cervical selectivo uni o bilateral
vaciamiento cervical selectivo uni o
bilateral ≥ 50 Gy cuello de riesgo
Enfermedad residual
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Quimio/radioterapia
(cat 1)
Radioterapia adyuvante
Radioterapia
adyuvante opcional Radioterapia adyuvante
Cirugía de rescate
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años.
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
93
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Excisión quirúrgica del primario (preferible) y Radioterapia externa +/-Braquiterapia +/- Quimioterapia/ radioterapia (cat. 3)
reconstrucción +/- vaciamiento cervical vaciamiento cervical
selectivo uni o bilateral Revalorar a los 45-50 Gy
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años.
a Factores adversos mayores: invasión ganglio nar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
94
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Características Características
histopatológicas adversas histopatológicas no
(márgenes positivos e invasión adversas Enfermedad residual Respuesta Cirugía de rescate+
perineural) cervical completa cervical vaciamiento cervical
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años.
Radioterapia Radioterapia
definitiva adyuvante
95
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CÁNCER DE NASOFARINGE
Consulta inicial
Historia clínica. El paciente con cáncer de nasofaringe puede estar asintomático durante
mucho tiempo y presentar unos síntomas iniciales que no siempre son fáciles de interpretar.
Suele consultar por los siguientes síntomas:
. Adenopatía cervical como primer síntoma, localizada en niveles II y tercio superior del V,
ipsilateral o bilateral. Es el motivo de consulta del 40 % de los pacientes.
. Hipoacusia de transmisión ipsilateral por obstrucción tumoral de la trompa de Eustaquio.
Es el primer síntoma del 25 % de los enfermos.
. Síntomas rinológicos, como primer motivo de consulta. Ocurre en otro 25 % de los
pacientes: obstrucción, epístaxis y rinorrea.
. Síntomas neurológicos como clínica inicial, se presentan en un 10 % de los enfermos:
neuralgia de la segunda rama del trigémino, parálisis del VI y dolor facial y periocular.
La exploración del cávum se debe completar con la del resto de los órganos
otorrinolaringológicos, así como una detallada palpación del cuello.
96
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Segunda consulta
. Valoración de las exploraciones complementarias solicitadas: TAC de nasofaringe y cuello,
radiografía de tórax, biopsia y análisis de sangre.
. Realizar clasificación TNM.
. Información al paciente.
. Facilitar al paciente la documentación clínica necesaria para la los Servicios de Oncología
Médica y Oncología Radioterapia.
97
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
2
Cualquier T y N M0: Quimioterapia concomitante a radioterapia: 100 mgr/m de Cis-Platino los
2
días 1, 22 y 43 de RT, seguido de quimioterapia adyudante con Cis-Platino, 80 mg/m día 1 +
5-Fu CI x 4 días; repetir cada 4 semanas.
Revisiones
Las revisiones periódicas con la exploración endoscópica correspondiente, las debe realizar
el Otorrinolaringólogo encargado del proceso. Facilitará información a Oncología Médica y
Radioterapia, que seguirán revisiones con una periodicidad similar, facilitando al paciente en lo
posible, las consultas en el mismo día.
Se debe realizar una TAC basal al acabar los tratamientos.
Durante el primer año la revisión debe ser bimensual, para ser trimestral durante el
segundo. Entre el tercer y quinto año, la revisión se hará cada cinco o seis meses. A partir del
quinto año, se debe revisar entre nueve meses y un año. Anualmente se le debe realizar una
determinación de TSH y T4.
98
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de Nasofaringe
Historia Clínica, exploración Física
Biopsia
Rx Tórax (si está indicado TAC Tórax)
TAC con contraste +/- RM
Evaluación dental
Estudio de Extensión I (tórax, hígado Hueso)
CualquierT,
T1- N0, T1, N1-3 Cualquier N
Pequeño T2- N0 T2-4, Cualquier N M1
Quimio/radioterapia
Quimioterapia
concomitante
Radioterapia Radical
sobre Nasofaringe y
cadenas ganglionares
Quimioterapia adyuvante
Si respuesta completa
cervicales
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años.
Cáncer de nasofaringe
Radioterapia
definitiva
99
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CÁNCER DE OROFARINGE
Introducción
El cáncer de orofaringe representa el 1% de los tumores malignos del organismo, y el
15 % de los localizados en las vías aerodigestivas superiores. En España se diagnostican 4
pacientes nuevos por cada 100.000 habitantes y año. Aparecen principalmente entre los 50 y
70 años, pero existe una clara tendencia a descender la edad de presentación.
La orofaringe tiene como límites anatómicos por arriba la prolongación del paladar duro
y por abajo el hueso hioides. Por los lados, la amígdala palatina y sus pilares anterior y
posterior. Anteriormente está limitada por el istmo de las fauces y la base de la lengua. La
pared posterior limita con la de la rino e hipofaringe, y su soporte está constituido por la
musculatura constrictora y la fascia prevertebral. Las sublocalizaciones clínicas de la orofaringe
que son asiento de tumores malignos son la base de la lengua, el paladar blando, la región
amigdalina y la pared posterior.
La orofaringe tiene una abundante red linfática. Los vasos linfáticos drenan como
primer escalón, en los ganglios del tercio superior de las cadenas yugulocarotídeas,
extendiéndose después al resto de los niveles.
Desde el punto de vista epidemiológico, el hábito de consumir de alcohol y tabaco,
como en la mayoría de los tumores de las vías aerodigestivas superiores, constituye el principal
factor de riesgo. Otras causas de menor incidencia, son las radiaciones ionizantes, las
infecciones virales y la dieta pobre en vitaminas.
El paciente con tumor de la orofaringe tiene además un alto riesgo de padecer un
segundo tumor primario en la cabeza y en el cuello.
Consulta inicial
100
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Segunda consulta
. Interpretación de las exploraciones complementarias que se solicitaron: TAC, biopsia,
análisis, Rx de tórax y preanestesia.
. Realizar clasificación TNM.
. Información al paciente de su proceso y posibilidades de tratamiento. Información sobre las
secuelas en la deglución, locución, respiración y estética.
. Obtener el consentimiento informado en los impresos adecuados al proceso.
. Si el tratamiento comienza con una intervención quirúrgica, asignar fecha de ingreso con
carácter preferente.
. Si se opta por consultar a Oncología Médica o Radioterapia, facilitar al paciente, para
entregar en estos Servicios, la documentación clínica necesaria.
101
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
El tratamiento de los ganglios cervicales debe ser el mismo que el del tumor primario,
utilizando la cirugía para tratamiento de rescate.
Cuando se inicia el tratamiento con quimioterapia, entre ciclo y ciclo se debe realizar
una valoración de las lesiones, mediante la exploración correspondiente.
102
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Valorar reconstrucción.
Postoperatorio
El responsable del postoperatorio del paciente debe ser el facultativo que lo intervino.
. El mantenimiento de la PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA, tras la intervención del
tumor de orofaringe, por vías naturales o por vía externa con o sin traqueotomía, es prioridad
en el cuidado postoperatorio.
. Los cuidados de ENFERMERÍA son esenciales en esta fase del tratamiento, aplicando
el Protocolo de Cuidados de Enfermería para el paciente de ORL ó CMF hospitalizado.
. Los pacientes intervenidos se deben MOVILIZAR en las 24 primeras horas de operados.
. Puede ser necesaria la ALIMENTACION POR SONDA
. Prescripción de ANTIBIOTERAPIA Y ANALGESIA.
. INFORME DE ALTA HOSPITALARIA. Cita para REVISION AMBULATORIA.
. Si tras la intervención precisa tratamiento adyuvante, se debe facilitar al paciente la
documentación clínica que debe aportar a Oncología Médica o Radioterapia.
Revisiones
103
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de orofaringe
Historia clínica, exploración física, Biopsia
Rx de tórax ó TAC torácico
Si está indicado: ortopantomografía, ECO, TC, RMN
Evaluación dental
Estudio de preanestesia
Exploración bajo anestesia general (si estuviera indicado)
104
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de orofaringe
T1- T2, N0-1
ó
Quimio/radioterapia (cat. 1)
Enfermedad residual
Radioterapia Radioterapia
adyuvante opcional adyuvante
Cirugía de rescate
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
105
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de orofaringe
T3-4, N0
ó
No factores Factores
Respuesta Respuesta adversos adversos
completa incompleta
Factores adversos
mayores a (uno o Factores adversos
dos) ó 2 ó más menores < 2 b
Cirugía de rescate factores menores b
Cirugía de rescate
Quimio/radioterapia (cat. 1)
Radioterapia Radioterapia
adyuvante adyuvante
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
Cáncer de orofaringe
Cualquier T3-4, N+
Cualquier T, N2-3
ó
Quimioterapia de inducción seguido
Cirugía del primario y el cuello Quimioterapia/ radioterapia (cat. 1)
de QT/RT (cat. 3)
Cirugía de rescate+
vaciamiento cervical +
Reconstrucción
Radioterapia Observación ó
ó Quimio/radioterapia (cat 1) Observación
Vaciamiento cervical
(cat 3 para selectivo
Vaciamiento vs radical)
cervical (cat 3 para
selectiva vs radical)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
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Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
CÁNCER DE HIPOFARINGE
Introducción
Consulta inicial
107
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Historia clínica. El tumor de cualquiera de las tres sublocalizaciones produce una clínica
similar. El comienzo es tórpido e inespecífico. Cuando las molestias subjetivas son manifiestas,
el tumor está localmente avanzado o ha metastatizado.
Hay que sospecharlo ante un paciente fumador-bebedor que comienza con sensación
de cuerpo extraño, que evoluciona a la odinofagia. La otalgia refleja, la halitosis, la hemoptisis y
la disfonía son síntomas de tumor evolucionado. Muchas veces, la presencia de una
adenopatía cervical es el motivo de la consulta.
Exploración clínica. La inspección externa del cuello y la palpación del mismo, nos informará
de la presencia de masas cervicales, movilidad, número y tamaño de las mismas. Se debe
explorar igualmente la movilidad laríngea y el estado de la piel de la zona.
La hipofaringoscopia-laringoscopia indirecta es la exploración que más datos aporta.
Nos informará de la sublocalización, extensión y movilidad laríngea. Se puede completar con
telefaringoscopio y fibroscopio flexible. Con esta exploración, se suele delimitar la extensión del
tumor. En el mismo acto médico se realiza la biopsia, tras explicarle al paciente lo que se
pretende.
Si no se ha conseguido una buena información sobre la delimitación del tumor, se
puede realizar una hipofaringoscopia directa con anestesia general y esofagoscopia con
biopsia. Conviene limitar esta exploración con anestesia general a los casos estrictamente
necesarios.
Solicitud de exploraciones complementarias:
- TAC de laringe-cuello con contraste. RNM en segunda opción.
- Análisis de sangre: hematimetría, químico, coagulación, iones, enzimas, proteínas totales y
SCC.
- Radiografía de Tórax o TAC en pacientes con T3-4 o N3.
- Estudio preanestésico preferente si se prevé tratamiento quirúrgico.
- Evaluación dental.
Segunda consulta
- Valoración de las exploraciones complementarias solicitadas: TAC, biopsia, análisis, Rx de
tórax y preanestesia.
- Realizar clasificación TNM.
- Información al paciente de su proceso y posibilidades de tratamiento. Esta información debe
ser inequívoca, cuando el tratamiento quirúrgico va a originar secuelas en la voz, en la
deglución, y en la integridad de la vía respiratoria.
- Obtener por escrito el consentimiento informado, en los impresos elaborados para el
procedimiento.
- Si el tratamiento comienza por una intervención quirúrgica, asignar fecha de ingreso con
carácter preferente.
- Si se opta por consultar a Oncología Médica o Radioterapia, facilitar al paciente, para
entregar en estos Servicios, la documentación clínica necesaria.
108
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Generalidades
Al igual que en todo tratamiento oncológico, el objetivo que se persigue es eliminar
totalmente la enfermedad, intentando conservar las funciones. Este objetivo va a ser
especialmente difícil en el tratamiento del cáncer de hipofaringe pues cuando se realiza el
diagnóstico, el tumor suele estar localmente avanzado. La posibilidad de realizar cirugía
funcional está francamente reducida, y depende lógicamente de la extensión locorregional, y
del estado general y cardiopulmonar del paciente.
El cáncer de hipofaringe, es uno de los tumores malignos en los que la terapia
multidisciplinar tiene su mayor indicación.
Las resecciones amplias van a originar grandes secuelas. En ocasiones los defectos de
tejido en la vía digestiva, van a necesitar plastias y colgajos.
Cuando se inicia el tratamiento con quimioterapia, es necesario hacer una valoración
de la evolución de las lesiones entre ciclo y ciclo
109
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
los N tenían menos de 3 cms. y radical si más de 3 cms. Si precisa ambos vaciamientos
radicales, demorar el lado menos afecto 2-3 semanas). Si la anatomía patológica de las piezas
informan de factores adversos, existen ganglios positivos o es T3: RT o QT/RT.
- T4 Cualquier N de hipofaringe.
Previa quimioterapia de inducción, laringo-faringuectomía y vaciamiento bilateral. Radioterapia
adyuvante.
Opción conservadora en estos dos últimos grupos (T1 N2-3 y T2-3 cualquier N, y T4
cualquier N de hipofaringe):
Quimioterapia de inducción dos ciclos.
Si respuesta completa en primario: RT radical. Si además de respuesta completa en primario,
hay respuesta completa en cuello, y el estadío inicial era N1: observación. Si el estadío inicial
era N2-3, observación o vaciamiento ipsi o bilateral. Si persiste masa cervical: vaciamiento
radical.
Si hay respuesta parcial en primario: un ciclo más de QT. Si tras él hay respuesta completa:
RT radical y actuación en el cuello como en el grupo anterior.
Si tras el nuevo ciclo de QT, persiste tumor residual en primario: Cirugía de rescate. Sin rasgos
adversos en el estudio de las piezas: RT. Con rasgos adversos QT/RT adyuvantes.
Si hay menos que respuesta parcial en primario: cirugía de rescate y RT o QT/RT adyuvantes.
Segunda opción conservadora en estos dos últimos grupos (T1 N2-3 y T2-3 cualquier N,
y T4 cualquier N de hipofaringe): RT/QT concomitante.
Postoperatorio
El responsable del postoperatorio del paciente, debe ser el FACULTATIVO que lo
intervino.
El mantenimiento de la PERMEABILIDAD DE LA VIA AÉREA, tras cirugía endoscópica,
o por vía externa con cánula traqueal, constituye el principal cuidado postoperatorio.
Los cuidados de ENFERMERÍA son esenciales en esta fase del tratamiento, aplicando
el Protocolo de Cuidados de Enfermería para el paciente ORL hospitalizado.
Los pacientes intervenidos, se deben MOVILIZAR a las 24 horas de operados.
La alimentación en el postoperatorio se realiza por sonda.
Prescripción de ANTIBIOTERAPIA Y ANALGESIA.
INFORME de ALTA. Cita para revisión en Consulta Externa ORL.
Si tras la intervención precisa tratamiento oncológico adyuvante, facilitar al paciente la
documentación clínica que debe aportar a Oncología Médica u Oncología Radioterapia.
110
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Revisiones
Es necesario una TAC basal tras concluir los tratamientos. Las revisiones periódicas
con su exploración correspondiente, debe hacerlas el Otorrinolaringólogo o Cirujano
Maxilofacial encargado del proceso. Proporcionará información a Oncología Médica y
Radioterapia, que seguirán en sus revisiones una periodicidad similar, procurando en lo posible
la coincidencia de las consultas el mismo día.
Durante el primer año, la revisión será bimensual, para ser trimestral durante el
segundo. Entre el 3ª y el 5º año, las revisiones se harán cada cinco o seis meses. A partir del
5º año, se realizarán entre los 9 meses y el año.
Cáncer de hipofaringe
Historia clínica, exploración física, Biopsia
Rx de tórax ó TAC torácico
Si está indicado: ortopantomografía, ECO, TC, RMN
Evaluación dental
Estudio de preanestesia
Exploración bajo anestesia general (si estuviera indicado)
111
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de hipofaringe
T1, N0-1,
pequeños T2, N0
ó
Enfermedad Respuesta
residual cervical completa cervical
Radioterapia
Vaciamiento
adyuvante Observación
cervical (cat 3 para
selectiva vs radical)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
112
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de hipofaringe
T1, N2-3; T2-3,
cualquier N
ó
No factores
Factores adversos
adversos Respuesta completa Respuesta incompleta
del primario del primario
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
113
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de hipofaringe
Quimioterapia de inducción
Respuesta completa del primario Respuesta parcial del primario Menos que respuesta parcial del primario
Quimioterapia X 1 ciclo
Cirugía
Radioterapia radical
Respuesta completa Tumor primario
del primario residual
Factores adversos
mayores a (uno o Factores adversos
Observación ó dos) ó 2 ó más menores < 2 b
Vaciamiento
factores menores b
cervical (cat 3 para Vaciamiento cervical
selectiva vs radical) Observación (cat 3 para selectivo Radioterapia
vs radical) Radioterapia
adyuvante adyuvante
Quimio/radioterapia (cat1)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
114
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer de hipofaringe
T4a, cualquier N
Cirugía de rescate y
vaciamiento cervical
Tumor residual Respuesta
cervical completa cervical
Vaciamiento
cervical (cat 3) Observación ó
Observación
vaciamiento
cervical (cat 3)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
CÁNCER DE LARINGE
115
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Consulta inicial
- Historia clínica. Valoración de los síntomas e inicio de los mismos:
• La DISFAGIA, la odinofagia, la sensación de cuerpo extraño, la otalgia refleja y la voz
engolada son síntomas que se presentan en el cáncer supraglótico.
• La DISFONÍA es propia de los tumores de comienzo glótico. Para la valoración precoz
de este síntoma, será de gran utilidad la aplicación progresiva, del “Proceso asistencial
de disfonías” recientemente implantado.
• La DISNEA se presenta en tumores evolucionados de cualquiera de los tres planos
anatómicos.
• La existencia de una ADENOPATÍA cervical puede ser el primer síntoma que haga
consultar al paciente.
• La hemoptisis y la tos son más infrecuentes como primer motivo de consulta.
- Exploración física.
• Inspección general del cuello.
• Palpación de la laringe: límites de la misma, presencia del “craqueo” laríngeo,
movilidad durante la deglución, dolor a la palpación y alteraciones de la piel.
• Palpación del resto del cuello: ganglios (número, tamaño, localización, consistencia y
movilidad), empastamientos, fluctuaciones, calor y dolor. Palpación del pulso carotídeo
y de la glándula tiroides. La correcta evaluación de las metástasis cervicales es muy
importante, pues el pronóstico global del cáncer de laringe, va a depender
fundamentalmente del estado ganglionar al iniciar el tratamiento.
• Exploración de la cavidad oral, faringe y fosas nasales.
116
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Una vez recibidos los estudios histológico y radiológico, es necesario hacer el estudio
de extensión de la enfermedad y la consiguiente Clasificación TNM.
Segunda consulta
- Valoración de resultados, analítico, y preanestésico si se ha solicitado.
- Información al paciente del proceso y su tratamiento. Esta información será inequívoca,
cuando el tratamiento puede comprometer la voz, la deglución o se le va a realizar
traqueotomía o traqueostomía.
- Si procede tratamiento quirúrgico, asignar fecha de intervención preferente y obtener el
consentimiento informado por escrito, en los documentos elaborados para cada procedimiento.
- Si se opta por terapéutica conservadora, proporcionar al paciente la documentación clínica
adecuada, para entregar en Oncología Médica o Radioterápica.
117
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Consulta externa, donde se han reunido todos los documentos clínicos y administrativos del
proceso.
- Solicitud de sangre o derivados para intervención. Esta petición, se puede obviar en la cirugía
endoscópica del cáncer glótico.
- Antibioterapia preoperatoria. Medicación preanestésica si ha sido prescrita.
- Cuidados preoperatorios de enfermería en el Módulo de Hospitalización, según el Protocolo
de Enfermería para Enfermos Hospitalizados de ORL.
Generalidades
En el tratamiento del cáncer de laringe, intervienen la cirugía y la radioterapia como
tratamiento único o combinado, y la quimioterapia en combinación con las anteriores.
El primer tratamiento que se realiza, cuando la decisión es adecuada, es el más eficaz.
Los tratamientos de rescate tienen un alto índice de fracasos.
Actualmente en nuestro medio, la cirugía es la terapéutica más eficaz en los tumores
malignos de la laringe. La modalidad elegida para el tratamiento para los ganglios metastáticos
cervicales, se aconseja que sea la misma que la del tumor primario. En casos de persistencia
de adenopatías cervicales tras el tratamiento con radio y/o quimioterapia, se debe recurrir a la
cirugía.
Cuando se indica tratamiento conservador con RT o QT/RT, es necesario el
seguimiento de la lesión. Si a dosis de 45-50 Gy no se registra regresión del proceso, es
necesario plantearse cirugía de rescate.
La reciente introducción de la Cirugía Laríngea Endoscópica con Láser Carbónico, ha
supuesto un importante avance en el tratamiento del cáncer de la laringe.
Para la utilización adecuada de los medios terapéuticos, es necesario tener en cuenta
que entre el 20 y el 25 % de los pacientes con cáncer faringolaríngeo, va a desarrollar en los
cinco primeros años de seguimiento, un segundo tumor primario no relacionado con el anterior.
Las clasificaciones TNM tienen como finalidad principal el estudio epidemiológico y la
valoración de resultados.
Si se inicia el tratamiento con quimioterapia de inducción, es necesario valorar la
evolución de las lesiones con la exploración correspondiente.
118
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
En general, opción quirúrgica preferente con cordectomía parcial o total (lesión menor o
mayor de 3 mm) endoscópica asistida con láser, transmuscular o subpericóndrica. Observación
de las áreas ganglionares.
Radioterapia radical como tratamiento alternativo, si hay rechazo o contraindicación de
intervención quirúrgica.
- T1 N+ glótico:
Es infrecuente. La opción quirúrgica es la preferente. Seguir la misma actitud que el caso
anterior, más vaciamiento cervical ipsi o bilateral (vaciamiento funcional si N menor de 3 cm o
radical si más de 3 cm) si se optó por la cirugía. RT adyuvante postoperatoria si factores de
riesgo histológico presentes.
Si hay rechazo o contraindicación a la cirugía, tratamiento alternativo con RT, en el primario
y en las cadenas ganglionares.
- T2 N0 glótico:
En general, como opción preferente actitud quirúrgica en T2 superficiales, con cordectomía
endoscópica láser subpericóndrica ampliada a banda-ventrículo o subglotis si lo precisa.
Observación de las áreas ganglionares.
Laringuectomías parciales con técnica abierta. Las laringuectomías parciales clásicas no han
perdido su vigencia: hemilaringuectomía vertical de Hautant, frontal anterior de Silver, frontal
anterior ampliada con epiglotoplastia de Norris, crico-hioido-epiglotopexia de Majer-Piquet,
frontolateral de Leroux-Robert, etc. Estas técnicas pueden originar como secuela cierto grado
de aspiración, por lo que son mal aceptadas por pacientes con enfermedades sistémicas o
cardiopulmonares. Lo mismo ocurre con enfermos mayores de 65-70 años. Vaciamiento
selectivo ipsilateral u observación de áreas ganglionares.
Radioterapia radical en primario y cadenas como tratamiento alternativo,si existe rechazo o
contraindicación de cirugía.
- T2 N+ glótico:
Es infrecuente. La misma actitud quirúrgica que en el T2 N0, más vaciamiento cervical ipsi o
bilateral si se optó por la cirugía. Radioterapia postoperatoria si existen factores de riesgo
histológico en el estudio de las piezas quirúrgicas. Radioterapia radical en el primario y en los
territorios linfáticos en la opción conservadora.
- T3 glótico:
Opciones quirúrgicas. La cirugía es la más segura desde el punto de vista oncológico, si bien
es la que produce más secuelas.
- T3 N0 glótico:
Laringuectomía total con hemitiroidectomía ipsilateral. Vaciamiento selectivo cervical ipsi o
bilateral. Está indicada RT o QT/RT postoperatoria si el estudio de las piezas quirúrgicas
indican características anatomopatológicas desfavorables. Si no existen factores
desfavorables: observación potoperatoria.
- T3 N1 glótico:
119
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
120
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
121
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Quicio/Radioterapia concomitante.
- T3-4 N+ supraglótico resecable, sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de la base
de la lengua. Opción quirúrgica:
La quimioterapia neoadyuvante está indicada en casos de complejidad quirúrgica o para
facilitar el manejo operatorio. Se sigue con laringuectomía total ampliada o no, con doble
vaciamiento cervical, seguida de RT adyuvante si no hay factores desfavorables en las piezas
quirúrgicas, o RT/QT si los hay.
- T3-4 N+ supraglótico, resecable, sin destrucción de cartílago y/o afectación leve de la base
de la lengua. Opción conservadora:
Quicio/Radioterapia concomitante.
- T4 masivo N+ supraglótico resecable, con destrucción cartilaginosa, invasión importante de
la base de la lengua y/o afectación de la piel:
Con o sin quimioterapia de inducción, laringuectomía total, ampliada o no, con
hemitiroidectomía ipsilateral y vaciamiento cervical bilateral. RT adyuvante si no hay factores
desfavorables, y QT/RT concomitante si los hay.
- T4 N+ supraglótico no resecable: QT/RT concomitante.
122
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Postoperatorio
El cuidado postoperatorio de estos pacientes, intervenidos bien por vía endoscópica o
por vía cruenta, se basa en los siguientes puntos:
El responsable del postoperatorio del paciente, debe ser el FACULTATIVO que lo ha
intervenido. La vigilancia y cuidados de la FUNCIÓN RESPIRATORIA son prioritarios en el
postoperatorio. En los pacientes intervenidos por vía endoscópica, prescribir corticoides por vía
general. En los traqueotomizados y laringuectomizados, aerosoles con suero y mucolíticos.
Hidratación suficiente. Extracción de tapones mucosos traqueales si procede.
MOVILIZACION PRECOZ. Salvo casos muy excepcionales, el paciente intervenido se
puede levantar 24 horas después de la operación. Debe evitar la inmovilización en la cama.
Los intervenidos de cordectomía por vía endoscópica pueden probar alimentación oral
en el postoperatorio. El resto lo harán con sonda de alimentación.
Prescripción de ANTIBIOTERAPIA Y ANALGESIA postoperatorias.
Los CUIDADOS DE ENFERMERÍA son esenciales en esta fase del proceso, aplicando
el Protocolo de Cuidados de Enfermería para el paciente ORL Hospitalizado.
123
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
La mayoría de los intervenidos por vía endoscópica, pueden ser dados de ALTA
HOSPITALARIA a las 24 horas de intervenidos.
INFORME DE ALTA. Medicación. Cita para revisión en Consulta Externa ORL.
Proporcionar al paciente la DOCUMENTACIÓN CLÍNICA que debe presentar en
ONCOLOGÍA MÉDICA y/o ONCOLOGÍA RADIOTERAPIA en su caso.
LA ADQUISICION DE VOZ sucedánea en los laringuectomizados totales, se debe
intentar lo más precozmente posible. En nuestro Hospital, contamos con la inestimable
colaboración de la Asociación de Laringuectomizados de Córdoba, que encuadrados dentro de
la Asociación Española Contra el Cáncer, enseñan la técnica de la voz erigmofónica a nuestros
pacientes.
Revisiones
La revisión y exploración periódica de los pacientes tratados de un cáncer de laringe,
las debe realizar el Otorrinolaringólogo responsable de su tratamiento, haya sido éste
quirúrgico o multidisciplinar. Proporcionará información a Oncología Médica y Radioterapia, que
seguirán revisiones con una periodicidad similar, facilitando en lo posible al paciente las
consultas en el mismo día.
Las revisiones deben ser bimensuales durante el primer año, trimestrales durante el
segundo, y cada cinco o seis meses entre el tercer y quinto año. A partir del quinto año, se
debe revisar entre seis meses y un año.
Anualmente se debe prescribir una radiografía de tórax y si recibió RT, una
determinación de TSH y T4.
Una TAC basal al terminar los tratamientos, servirá de control para posibles estudios
posteriores si fuera necesario.
124
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer glótico
Displasia severa glótica
T1 glótico
Tis glótico
T1 N+
T1 N0
(infrecuente)
Resección endoscópica
Valorar cirugía de
Observación áreas Observación áreas Radioterapia rescate en caso de
ganglionares ganglionares postoperatoria si factores persistencia de la
de riesgo histopatológico. enfermedad
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
125
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer glótico
T2 glótico
T2 N+
T2 N0
(infrecuente)
Valorar cirugía de
Observación áreas
Observación áreas Radioterapia rescate en caso de
ganglionares
ganglionares postoperatoria si factores persistencia de la
de riesgo histopatológico. enfermedad
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
126
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer glótico
T3 glótico
T3 N0 T3 N1 T3 N1, N2-3
+/- Quimioterapia de
Quimio/radioterapia
Cirugía: Laringectomía total inducción.
Quimio/radioterapia concomitante
+ hemitiroidectomía Laringectomía total +
concomitante
ipsilateral + vaciamiento hemitiroidectomía ipsilateral
selectivo uni o bilateral + vaciamiento uni o bilateral
Cirugía: Laringectomía total
+ hemitiroidectomía
ipsilateral + vaciamiento uni Quimio/radioterapia
o bilateral concomitante
RT
Observación Quimio/radioterapia
Quimio/radioterapia Observación Quimio/radioterapia RT (cat 1) RT
(cat 1) RT (cat 1)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a 5 años. Revisión
anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
127
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer glótico
T4 glótico
Factores de riesgo
histopatológico adversos.
Valorar cirugía de Valorar cirugía de
rescate en caso de rescate en caso de
persistencia de la persistencia de la
enfermedad enfermedad
No Si
Radioterapia Radioterapia ó
Quimio/radioterapia
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
128
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer supraglótico
T1-2 N0 T1-2 N+
2º Opción mixta:
Vaciamiento cervical
bilateral + radioterapia
radical en laringe y cuello.
Valorar cirugía de
rescate en caso de
persistencia de la
enfermedad
Factores de riesgo
histopatológico adversos.
Valorar cirugía de
rescate en caso de
persistencia de la
Sin rasgos Con rasgos enfermedad
No Si histológicos histológicos
desfavorables desfavorables
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
129
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer supraglótico
T3-4 N0
T3-4 N0 sin destrucción de T3-4 N0 sin destrucción de T4 N0 resecable con destrucción T4 no resecable
cartílago y/o afectación leve de cartílago y/o afectación leve de de cartílago, invasión importante
base de lengua. base de lengua. de la base de la lengua y/o
Opción quirúrgica: laringectomía afectación cutánea.
Opción conservadora:
total+ hemitiroidectomía ipsi+ Quimio/radioterapia concomitante QT neoadyuvante+ laringectomía
vaciamiento selectivo bilateral. total ampliada o no,
hemitiroidectomía ipsilateral y
vaciamiento selectivo bilateral + QT/RT
RT ó QT/RT
Valorar cirugía de
Factores de riesgo rescate en caso de
histopatológico adversos. persistencia de la
enfermedad
Factores adversos
Factores
mayores a (uno o adversos Factores adversos
dos) ó 2 ó más Factores
menores < 2 b mayores a (uno o adversos
factores menores b dos) ó 2 ó más b
menores < 2
factores menores b
Radioterapia
Quimio/radioterapia Radioterapia
(cat 1) Radioterapia Quimio/radioterapia Radioterapia
(cat 1)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
130
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer supraglótico
T3-4 N+
T3-4 N+ supraglótico resecable sin T3-4 N+ supraglótico resecable sin T4 N+ masivo supraglótico con T4N+ no resecable
destrucción de cartílago y/o destrucción de cartílago y/o destrucción cartilaginosa, invasión
afectación leve de base de lengua. afectación leve de base de lengua. importante de la base de la lengua
Opción quirúrgica: Con o sin QT y/o afectación cutánea.
Opción conservadora:
de inducción, laringectomía total Quimio/radioterapia concomitante Con o sin QT de inducción,
ampliada o no+ hemitiroidectomía Laringectomía total ampliada o no,
ipsi+ vaciamiento bilateral. hemitiroidectomía ipsilateral y
vaciamiento selectivo bilateral + QT/RT
RT ó QT/RT
Valorar cirugía de
rescate en caso de
Factores de riesgo persistencia de la
histopatológico adversos. enfermedad
Radioterapia
Quimio/radioterapia Radioterapia
(cat 1) Radioterapia Quimio/radioterapia Radioterapia
(cat 1)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
a Factores adversos mayores: invasión ganglionar extracapsular y/o márgenes quirúrgicos afectos.
b Factores adversos menores: pT3 ó pT4, múltiples ganglios afectos (sin invasión extracapsular) N2 ó N3, afectación ganglionar en niveles IV ó V, invasión vascular ó perineural.
131
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer subglótico
T1 N0 T1 N1 T1 N2-3
1º Hemilaringectomía subglótica
Opción conservadora: en lesiones unilaterales y parcial
infravestibular. + vaciamiento
RT radical en tumores
cervical
potencialmente radiosensibles
2º RT radical en el primario y en
Lesión unilateral: el cuello, en tumores
hemilaringectomía subglótica potencialmente radiosensibles.
parcial + vaciamiento preventivo
QT/RT
prelaríngeo, para y pretraqueal y
supraclavicular.
Radioterapia ó
Quimio/radioterapia
Radioterapia
adyuvante si N+
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
132
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Cáncer subglótico
T2 N0 T2 N1 T2 N2-3
Lesión bilateral:
hemilaringectomía horizontal
infravestibular + vaciamiento
preventivo prelaríngeo, para y
pretraqueal y supraclavicular.
Radioterapia ó
Quimio/radioterapia
Radioterapia
adyuvante si N+
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
Cáncer subglótico
T3 N0 T3 N1 T3 N2-3
T4
QT/RT
Radioterapia ó
Quimio/radioterapia
Radioterapia
adyuvante
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
133
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
A: Supraestructura
B:Mesoestructura
Mesoestructura
C:Infraestructura
Infraestructura
134
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
El tratamiento deberá ser planificado para cada paciente de manera individual debido a
la complejidad y variabilidad que presentan estos tumores en la región de cavidad nasal y
senos paranasales.
El vaciamiento cervical ganglionar está indicado para el tratamiento del cuello con
adenopatías metastásicas.
135
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Exploración clínica
Endoscopia nasosinusal (ORL)
Rx Tórax y Ortopantomografía
T AC/RM cabeza y cuello
Exploración d ental (C. M axilofacial)
M ALIGNO
BIOPSIA
(endoscópica, aguja fina)
- Ca. epiderm oide
- Ca. indiferenciado
- Adenocarcinom a
- Tum or de glándula salival
- Estesioneuroblastom a
Linfomas - Sarcoma (no rabdomiosarcom a)
Benigno
Guías de tratamiento
SEGUIMIENTO: E xploración física cada 3 meses durante e l primer año, cada 4 meses durante e l segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anua l a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cue llo .
Solicitar T AC y/o RMN basal (cat 2B)
136
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)
137
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
T u m o r seno s M axilares
T4 (inop erab le y tod as las histolog ías)
1º Q T/ R T
ó
2º R T definitiva
ó
3º Tratam ie nto sintom ático
S E G U IM IE N TO : E xp lorac ió n física cad a 3 m es es d uran te el p rim e r a ñ o, c ada 4 m es es dura nte e l seg und o añ o , c ad a 6 m es es du ra n tes lo s
res ta nte s 3 a 5 añ os. R e vis ión anu al a p a rtir de los 5 a ño s . E xp lora ción e ndo scóp ic a . TS H cad a 6 -12 m es es s i se irra d ia e l c uello .
S o licitar TA C y/o R M N bas al (cat 2B )
QT / RT en primario y cuello
RT en primario y cuello
(Categoria 2B)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)
138
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
T u mo r d e s e n o s e t mo ida les
T1 y T2
ó
R e s e cc ió n q u ir úr g ic a c o m p let a R T d efin it iv a
R T (ad yu va n te ) ó
Q u im io /R T
s i c a ra c te rís tic as a d ve rs as
(m á rg en es q ui rúrgic os a fe c tos e in va s ión pe rine u ra l) C a t 2 B
S EG U IM IE NT O : E xplo ra ció n físi ca cad a 3 m e se s du ran te e l p rim e r año , cad a 4 m e se s du ran te e l se gun do a ño , ca da 6 m e se s d u ra nte s l o s
re sta n te s 3 a 5 añ o s. Re vi si ón an ual a p a rti r de l o s 5 a ño s. E xpl o ra ci ón en do sc óp ic a. T S H cad a 6 -1 2 m e se s si se i rra dia e l cu ello .
S oli ci ta r T A C y /o RM N ba sa l (ca t 2B )
139
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Radioterapia ó
Quim io/RT (cat 2B) si características adversas
(m árgenes positivos e invasión perineural)
SEG UIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 meses si se irradia el cuello.
Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)
140
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
QT / R T
ó
RT prim ario
ó
ensayos clínicos
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 m eses durante el prim er año, cada 4 m eses durante el segundo año, cada 6 m eses durantes los
restantes 3 a 5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 m eses si se irradia el cuello.
Solicitar TAC y/o RMN basal (cat 2B)
141
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Radioterapia
ó Quim io/R T si factores Radioterapia
adversos (afectación de
m árgenes quirúrgicos e invasión
perineural) cat 2B
SEGUIM IENTO: Exploración física cada 3 meses durante el prim er año, cad a 4 m eses durante el segundo año, cada 6 m eses durantes los
restantes 3 a 5 años. R evisión anual a partir de los 5 años. Exploración endoscópica. TSH cada 6-12 mes es si se irradia el cuello.
Solicitar T AC y/o RMN basal (cat 2B)
RT definitiva RT adyuvante
-Prim ario :
- Prim ario y adenopatías m acroscópicas : > 60Gy (1,8-2 Gy/día )
> 66-70 Gy (1,8-2 Gy/día)
-Cuello
Niveles ganglionares de alto riesgo
-Cuello : > 60G y (1,8-2 Gy/día)
Niveles ganglionares de bajo riesgo:
Niveles ganglionares de bajo riesgo
> 50 G y (1,8-2 Gy/día)
> 50 Gy (1,8-2 Gy/día )
142
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Los tumores de glándulas salivales son relativamente raros, con una incidencia
estimada menor de 1 por 100.000. Representan menos del 5% de los tumores de cabeza y
cuello.
Los tumores de las glándulas salivales comprenden los de glándulas salivales mayores
(parótida, submaxilar y sublingual) y los de glándulas salivales menores (de mucosa oral,
paladar, úvula, suelo de boca, parte posterior de la lengua, zona retromolar y periamigdalina,
faringe, laringe y senos paranasales). La glándula parótida es donde más frecuentemente se
localizan los tumores de glándulas salivales mayores y el paladar es el sitio más común de los
tumores de glándulas salivales menores. Son malignos el 20-25% de los tumores de parótida,
el 35-40% de los de glándula submaxilar, el 50% de los de paladar y del 95-100% de los de
glándula sublingual.
Los tumores de bajo grado en estadios iniciales generalmente son curables por medio
de resección quirúrgica solamente. El pronóstico es más favorable cuando se localizan en las
glándulas salivales mayores, particularmente en la parótida. El pronóstico es menos favorable
cuando se localiza en la glándula submaxilar y aun menos favorable cuando se encuentra en la
glándula sublingual o en una glándula salival menor. Los tumores de alto grado o de gran
tamaño tienen peor pronóstico y está indicado la resección quirúrgica combinada con
radioterapia postoperatoria. El pronóstico también depende de la glándula de origen, el tipo
histológico, el grado de malignidad, el estadio del tumor primario, la calidad del tratamiento
quirúrgico, la afectación o no del nervio facial, si tiene fijación o no a estructuras profundas y si
hay diseminación ganglionar o a distancia. La radioterapia puede mejorar el control local y
aumentar la supervivencia cuando no se pueden obtener márgenes quirúrgicos adecuados. Los
tumores recidivantes o irresecables pueden responder a la quimioterapia.
Diagnóstico y estadiaje
La clasificación estándar de los tumores malignos de las glándulas salivales se basa en
el examen clínico, el estudio de las imágenes y el examen histopatológico.
El examen clínico va a dar el tamaño de la lesión, la extensión locoregional y signos
sugestivos de malignidad (parálisis facial, trismo, infiltración cutánea). La exploración
endoscópica se utiliza para realizar biopsias de los tumores de glándulas salivales menores
localizados en faringe y laringe.
El examen clínico de la extensión locoregional se basa en la exploración del cuello. La
valoración del estado general del paciente nos va a orientar sobre si es operable o no.
El estudio por imágenes estándar consiste en un TAC cervicofacial o una ecografía de
alta resolución (nivel de evidencia B). En los tumores del maxilar se debe realizar una
ortopantomografía para completar el estadiaje. La RNM y sialografías son opcionales.
143
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Clasificación: grados.
La gradación histológica de los carcinomas de glándulas salivales es importante para
determinar un enfoque de tratamiento apropiado, (en algunos carcinomas no existe un
consenso unánime entre los distintos autores sobre su pronóstico y en carcinomas de baja
incidencia se tienen pocos datos). Por otra parte, el estadio clínico, particularmente el tamaño
del tumor, puede ser más importante en el pronóstico que el tipo histológico.
Por ello, en la última clasificación de la O.M.S., la gradación histológica sólo se
contempla en el carcinoma mucoepidermoide y en el adenocarcinoma N.O.S., en los que se
distinguen tres grados histológicos (bajo, intermedio y alto grado).
144
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
145
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
146
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
T1- T2, N0
Irresecable
No tratamiento previo,
resecable, >4 cm T3-T4 Recidiva
N0-N1, cualquier T N1-3
147
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a
5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Radiografía de tórax si hay signos clínicos. TSH cada 6-12 meses si ha habido radioterapia en el cuello.
148
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Resección
Resección incompleta,
completa
masa residual
macroscópica irresecable
•Alto grado o intermedio.
No características
•Márgenes quirúrgicos próximos.
histopatológicas adversas
•Invasión neural o perineural.
•Metástasis linfáticas.
•Invasión linfática/perivascular.
Radioterapia definitiva
o QT/RT (cat 2B)
Radioterapia adyuvante
ó QT/RT (cat 2B)
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a
5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Radiografía de tórax si hay signos clínicos. TSH cada 6-12 meses si ha habido radioterapia en el cuello.
RT ó
QT/RT (cat 2B) ó
Cirugía+ resección de
metástasis selectiva (cat 3) QT ó
Cuidados paliativos
RT
SEGUIMIENTO: Exploración física cada 3 meses durante el primer año, cada 4 meses durante el segundo año, cada 6 meses durantes los restantes 3 a
5 años. Revisión anual a partir de los 5 años. Radiografía de torax si hay signos clínicos. TSH cada 6-12 meses si hay irradiación del cuello.
149
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Radioterapia
150
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
151
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
152
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
PAAF
ó biopsia (si histopatología incierta)
P rim a rio lo ca liza d o G ang lio e n nive l I, II, III, V a lto G a ng lio e n n ive l IV , V b a jo
R a d io te ra p ia ce rvica l so lo
L e sió n re sid ua l N o le sió n re sid ua l
153
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
RT RT RT RT
(cuello solo) (cuello solo) (cuello solo) (cuello solo)
(cat 3) (cat 3) (cat 3) (cat 3)
ó ó ó ó
RT RT RT RT
(cuello solo) (cuello solo) (cuello solo) (cuello solo)
(cat 3) (cat 3) (cat 3) (cat 3)
ó ó ó ó
ó ó ó ó
QT/RT (cat 2B) QT/RT (cat 2B) QT/RT (cat 2B) QT/RT (cat 2B)
154
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Tratamiento radioterápico
• Mucosas: 50-54 Gy
• Cuello:
• Niveles de bajo riesgo:>=50 Gy
• Niveles de alto riesgo: 60-66 Gy
155
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
MARCADORES TUMORALES
CEA Adenocarcinomas ¿?
156
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
Notas:
SCC es tan sensible como poco específico (se eleva en cualquier epidermoide).
P ro to co lo d e m a rca d o re s tu m o rales
P re q uirúrgico , preR tx
A P : ep ide rm o id e A P : otros
S C C n o elev a do m u c o id e,
S C C elev a do ad en oca rc in o m a otros
qu ístic o
Si CEA S i C A 1 9 .9
elev a do , elev a do ,
S C C + cre atin in a a l m e s de l tto
N o p e d ir m á s segu im ien to segu im ien to N o p e d ir
(d is m in u ció n pos t qu irú rgic a/p ost
con C E A + con C A 1 9 .9 +
R tx)
AST o GGT AST o GGT
157
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
M a rc a d o re s tu m o ra le s e n m e tá s ta s is c e rvic a l d e
p rim a rio d e s c o n o c id o
P re q u irú rg ico , p re R tx,
p re b io p sia
M uje r: H om bre:
C E A , C A 15.3, P S A , C E A , C A 19.9 ,
C A 19.9 , C A 125 , C A 1 25, S C C , A F P ,
S C C , A F P , ßH C G , ßH C G , C Y FR A 2 1.1,
C Y FR A 2 1.1, eno la sa , c re atinina,
eno la sa, c reatin ina, GGT
GGT
S eguim ie nto c o n e l
m arca dor q ue
“m a rq ue”
158
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
SEGUIMIENTO
er
1 año: cada 1-3 meses.
2º año: cada 2-4 meses.
er
3 , 4º, 5º años: cada 4-6 meses.
5º año y siguientes: cada 6-12 meses.
REFERENCIAS
Anatomía Patológica
159
Comisión de Cáncer de Cabeza y Cuello (CCCC)
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