Señores:

TELEFONICA DEL PERU

Presente. -
Atención: Área de Operación e Ingeniería.
Referencia: Declaración Jurada de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Estimados señores:
Por medio del presente documento, nosotros, SISTEM SAT E.I.R.L., con RUC N° 20491082063,
señalando domicilio legal en Mz. I Lt. 19 BARRIO 2 SECTOR 2 PACHACAMAC VILLA EL SALVADOR,
provincia de Lima, departamento de Lima, debidamente representada por CARLOS CASA VARGAS,
identificado con DNI 8 0 0 6 8 3 5 3 , según facultades que se encuentran inscritas en la Partida del Registro de
Personas Jurídicas de Libros de sociedades Mercantiles; encargados de ejecutar los trabajos de implementación,
obra, mantenimiento o reparación de equipos de telecomunicaciones de la operadora AMERICAMOVIL PERÚ
S.A.C, en el marco del contrato de locación de servicios celebrado con la operadora; declaramos bajo
juramento lo siguiente:
1. Que, los trabajadores (propios terceros), asignados por nuestra empresa para ejecutarlos trabajos de
Instalación de la Banda 4G B38, en las estaciones a su cargo han sido debidamente entrenados
y capacitados en materia de Seguridad y Salud en el trabajo a realizar DENTRO DE LAS INSTALACIONES
DE TORRES UNIDASDEL PERÚ en el site:

ID DE SITIO NOMBRE DEL SITIO

PE-AYA_5004 ARTEAGA

2. Que, los trabajadores designados por nuestra empresa se encuentran aptos medicamente.
3. Que, hemos verificado y comprobado que el personal encargado de realizarlos trabajos asignados tiene la
experiencia y los conocimientos necesarios para ejecutarlas diferentes tareas asociadas a este, incluyendo
los trabajos calificados como de alto riesgo*.
4. Que, hemos comprobado que los trabajadores a los que hacemos referencia conocen y comprenden a
plenitud las normas de seguridad establecidas en la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
y su Reglamento; el Reglamento Nacional de Edificaciones vigente (Norma G-050); los procedimientos de
seguridad definidos por nuestra empresa, definidos por Telefónica y demás normas de seguridad y salud
en el trabajo vigentes.
5. Que, hemos entregado a nuestros trabajadores asignados, todo el equipamiento de seguridad necesario en
óptimas condiciones (casco, botines, sistemas anticaídas, lentes, etc.) para realizarlos trabajos del cuadro
N° 1 en el centro de trabajo señalado en el punto 1.
6. Que, nuestros trabajadores han pasado el examen médico ocupacional correspondiente, encontrándose
“aptos” para la ejecución de todos los trabajos asignados.
7. Que, nuestros trabajadores cuentan con el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) vigente.
8. Que, nuestro personal tiene pleno conocimiento de los riesgos asociados a las tareas asignadas, en
especial de los relacionados a los trabajos de altoriesgo.
9. Que, nuestro personal ha sido capacitado, conoce y comprende los conceptos básicos para la identificación
de peligros y evaluación de riesgos.
 10. Que hemos informado, entregado, capacitado y entrenado a cada uno de los trabajadores designados, en
los procedimientos de Seguridad y Salud en el Trabajo específicos para desarrollar las labores en su centro
de trabajo, así como los respectivos protocolos de seguridad, en especial en los relacionado s a trabajos de
alto riesgo*.
11. Que, nos comprometemos a supervisar y garantizar el cumplimiento de los estándares de Seguridad y
Salud en el Trabajo durante todo el tiempo que demanden los trabajos del cuadro N°1 realizados por
nuestro personal en su centro de trabajo, para lo cual designaremos a un Supervisor de Seguridad y Salud
en el Trabajo cuya única y exclusiva función será la de supervisor que las labores se lleven a cabo en
estricto cumplimiento de las normas de Seguridad y Salud en el Trabajo.
12. Que, la persona designada como Prevencionista es CARLOS CASA VARGAS con DNI
80068353.
13. Que, nos comprometemos a iniciar las labores (emisión del permiso de trabajo seguro), únicamente cuando se
haya verificado la implementación de todas las medidas de seguridad necesarias para la labor, se haya
llenado la ATS con la participación de los trabajadores asignados y se haya dado la Charla de 5 minutos
respectiva.

A continuación, detallamos los datos de los trabajadores asignados:

Item Apellidos Nombres DNI

1 CASA VARGAS CARLOS 80068353

2 QUISPE LLANTOY GEDEON 70403099
3 INOFUENTES GUTIERREZ WILBERT JHON 62302077
4 FLORES CABEZAS DANNY POOL 70454701
5 MEDRANO CRISOSTOMO ANTONY GERMAN 71041291
6 FABIAN VIVIANO JUAN ODISEO 42669210

Ratificamos la veracidad de todo lo señalado en el presente documento, por lo tanto, asumimos la responsabilidad
que pudiera generarse como consecuencia de la inobservancia de las declaraciones expresadas.
Suscribimos el presente documento en la ciudad de Lima, 10 de enero del 2022.

Atentamente: