¿Qué más podemos ofrecer al

paciente con insuficiencia

cardiaca terminal?
Sonia Ruiz Bustillo
 2

• Insuficiencia cardiaca patología letal

• ¿Cuidados paliativos si la muerte no es

inminente o es impredecible?

• No sólo medidas agresivas para prolongar la

vida

• Cuidados paliativos dirigidos a optimizar el

bienestar físico y psicosocial
 3

¿Cuando considerar cuidados

paliativos?

• Combinación cuidados terapeúticos y

paliativos

• Predicciones difíciles
– Síntomas y función malos predictores
– Muerte súbita
 4
Algoritmo Cleveland Clinic
Cleveland Clinic Journal of medicine Vol 69, nr 4, april 2002
5
6
 7

¿Qué incluye el tratamiento

paliativo?
• Control de los sintomas (disnea, dolor,
nauseas, fatigabilidad, tos persistemte,
palpitaciones, insomnio)
• Información clara
• Preservar al máximo la autonomía
• Evitar tratamientos que alarguen sufrimiento
• Disminuir la carga familiar
• Sedación en fase terminal si necesaria
 8

¿y el DAI….?

• Plantear desconexión si se considera

tratamiento paliativo

• No guías de actuación

• Decisión conjunta con paciente y familia

(consideraciones religiosas, éticas, valorar
ansiedad)
 9

Nuestra experiencia
 10

Paciente ingresado

• No más alternativas terapeúticas

• CF IV

• Conversación con paciente y familia

– ¿quiere o puede irse a casa?
 11

Alta domiciliaria

• Se decide no acudir a UCIES o ingresar de

nuevo
• Tratamiento paliativo desde su ambulatorio de
zona (diurético ev, sedación ev….)
– Enfermera de enlace con primaria realiza
informe pre-alta y contacto con médico de
cabecera
– Contacto con UIC vía e-mail o telefónica
 12

No alta domiciliaria

• Interconsulta con unidad de cuidados

paliativos

• Tras valoración, traslado centro de cuidados

paliativos
 13

Paciente ambulatorio
Tratamientos en Hospital de día

• Diurético endovenoso

• Tratamiento de la anemia
 14

Importancia de la anemia en
pacientes con IC

• Influye negativamente en la calidad de vida relacionada

con la salud (Rev Esp Cardiol 2004;57(2):155 )

• Es un factor predictivo independiente de mayores gastos

derivados de la hospitalización (Am J Cardiol 2003;92(11):1300 SOLVD
substudy)

• Se relaciona con una peor capacidad funcional : la

prevalencia de anemia en pacientes con IC se
incrementa con la severidad de la CF NYHA (J Am Coll Cardiol
2000;35(7):1737)
 15

80
70
60
50
40 % Hb
<12
30
20
10
0
I II III IV

*% de pacientes en una cohorte de 142 pacientes con

IC controlados en una UIC con Hb < 12 g%
 16

¿Cómo la IC provoca anemia?

• Déficit de Fe:
– Malabsorción
– Pérdidas crónicas (AAS, Dicumarínicos)
• Pérdida de EPO y transferrina por la orina
• Down-regulation de EPO por IECA+ARA-II
• Hemodilución
• Perfusión reducida de la médula ósea
 17
¿Tratamiento de la anemia en la IC?

La anemia es un factor de riesgo de

peor evolución en pacientes con IC

El tratamiento de la anemia con rHuEPO + Fe

puede modificar positivamente la evolución
de estos pacientes en términos de función
ventricular, capacidad de esfuerzo y morbi
mortalidad
*J Am Coll Cardiol 2000;35:1737
 18
¿Que hacemos con la anemia?:
experiencia en nuestra UIC
• Hay que esperar estudios randomizados
• Situaciones a tener en cuenta

– ICC GF III-IV, FEVI< 40%,Hb<12,

tratamiento médico máximo,
descompensaciones frecuentes IC +
Clearance<90 : posibilidad de uso rHuEPO
+ Fe ev (amplia experiencia en pacientes
con anemia nefrogénica)

– ICC GF III-IV, FEVI< 40%,Hb<12,

tratamiento médico máximo,
descompensaciones frecuentes IC :
posibilidad de uso COMPASIVO rHuEPO + Fe
ev
 19

Objetivo del Estudio

Evaluación piloto unicéntrica, para explorar el

efecto a largo plazo de hierro sacarato
endovenoso y rHuEPO en los niveles de
NT-proBNP y los desenlaces clínicos de
pacientes con Insuficiencia Cardiaca Crónica
Avanzada, Disfunción Renal Leve a Moderada y
Anemia (Síndrome Cardio-Renal-Anemia)
no candidatos a otras alternativas terapéuticas
 65 Pacientes con CRAS e IC Avanzada 20
Anemia en 2 hemogramas consecutivos
IC Avanzada : Clase funcional NYHA III-IV persistente, episodios múltiples de retención hídrica que
hayan requerido furosemida EV (12m) u Hospitalización (6m), tratamiento óptimo, no candidatos
a otras alternativas terapeúticas
Disfunción Renal Leve a Moderada (CKD estadíos II o III o creatinina <3.0 mg/dL)

Grupo Intervención n= 27 Grupo Control n= 38

Corrección de Anemia (Hb12.5-14.5 g/dL) No Tratamiento de Anemia
con rHuEPO β 4000-10000 U sc /1 x semana
+ IVI sacarato (Venofer®)

Niveles de NT-proBNP basales y al seguimiento

Muerte, Hospitalización CV y Clase Funcional NYHA

Seguimiento Promedio 15 meses

ENDPOINTS
Cambios en los niveles de NT-proBNP
Cualquier Causa de Muerte, Hospitalization CV y
el End-Point Combinado (Muerte/Hospitalización CV)
 21

Clase Funcional NYHA p=0.19

4 4 p<0.001
p=0.12

3 3 p<0.001

2 2

1 1
Grupo Control Grupo Intervención
Basal Final Basal Final
 22
Hospitalización
5 70
60
4
50
3 40
p<0.001 p<0.001
30
2
20
1 10
0 0
Número de Admisiones CV Dias de Hospitalización

Control Intervención Control Intervención

 23

Ln Niveles NT-proBNP (pg/mL) p=0.8

10 10
p=0.016
9 9
p=0.34 p=0.019
8 8

7 7

6 6

5 5
Grupo Control Grupo Intervención
Basal Final Basal Final
 24

• En esta evaluación piloto, unicéntrica, el tratamiento a

largo plazo con hierro EV y rHuEPO, incrementa en
forma significativa los niveles de hemoglobina y reduce
la concentración de NT-proBNP en pacientes con
insuficiencia cardiaca crónica avanzada, anemia y
disfunción renal leve a moderada no candidatos a otras
alternativas terapéuticas.

• Comparados con pacientes similares que no recibieron

hierro EV y rHuEPO, el riesgo a largo plazo de
hospitalización cardiovascular y el endpoint combinado
de muerte y hospitalización cardiovascular, fueron
significativamente menores en los pacientes del grupo
de tratamiento.
 25

Futuro
 26

¿Inotrópicos ambulatorios?

• infusión intermitente inotrópicos: controversia

• pequeños estudios aleatorizados: dobutamina

o milrinona, produce una mejoría
hemodinámica y en algunos casos sintomática
asociada a un aumento de la mortalidad
(aumento de la concentración de AMPc y calcio
intracelular, estimular la apoptosis y arritmias
ventriculares)
 27

Levosimendan

• sensibilizador del calcio (inotropo-positivo,

vasodilatador)

• LIDO, REVIVE II, SURVIVE: mejora parámetros

hemodinámicos, no reducción mortalidad

• Varios estudios pequeños, no aleatorizados,

sugieren mejora parámetros hemodinámicos y
seguridad con infusión intermitente
 Protocolo estudio multicéntrico y
aleatorizado para valorar efecto y
seguridad de infusión intermitente
Levosimendan

•Múltiples hospitales en España

•Coordinación Unidad de Insuficiencia
cardiaca Hospital del Mar
 29

Objetivo

– Determinar la seguridad y eficacia de la

administración intermitente en régimen
extrahospitalario de levosimendan en forma
de infusión intermitente IV en 6 horas (dosis
0.05 – 0.2 microgr/Kg/minuto), sin dosis de
carga, cada 3 semanas, en pacientes con IC
crónica avanzada.
 30

Punto final primario

• Punto final combinado: Mejoría de la disnea o

fatiga, empeoramiento de la IC y
Hospitalización por IC
 31

Punto final secundario

• Mortalidad por causa cardiovascular,
• Mortalidad por cualquier causa
• Días fuera del hospital
• Tiempo hasta la primera hospitalización
• Reingreso por IC
• Reingreso por cualquier causa
• Días de hospitalización por IC
• Días de hospitalización por cualquier causa
• Cambios en la concentración de NT-ProBNP
• Cambios en la calidad de vida (Evaluada por Minesota
LHF o Kansas City Q).
• Utilización de recursos
• Costo-efectividad
 32

Punto final de seguridad

• Reporte espontáneo de reacciones adversas

• Hipotensión sintomática (caída de más de 10
mmHg asociada a síntomas)
• Arritmia ventricular sintomática (evaluada
mediante Holter implantable)
• Muerte súbita.
 33

Importancia colaboración
con primaria
• Enfermera de enlace con primaria

• Enfermera gestora de casos

• Interconsulta directa con facultativos o

enfermera especializada vía e-mail o
telefónica (< 24 h)

• Dudas pacientes o familiaresvía e-mail o

telefónica (< 24 h)
www.hospitaldelmar.cat/insuficiencia-
cardiaca

uic@hospitaldelmar.cat
 35
l’IMAS a la ciutat
Àrea d’influència