SOLICITUD INDIVIDUAL

SEGURO DE VIDA OBLIGATORIO

Nit. 860.011.153-6

INGRESO
Personal Asegurable: Personal Activo de la Policía Nacional así: Oficiales, Suboficiales, Nivel Ejecutivo, Agentes, Patrulleros de Polícia, Personal
X
ACTUALIZACIÓN DE DATOS no Uniformado, Alféreces, Cadetes, Alumnos de las escuelas de formación, Auxiliares Bachilleres y Auxiliares regulares de la Policía Nacional.

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO CLASE DE VINCULACIÓN: SUCURSAL: NUMERO DE PÓLIZA:

04 01 2022 ASEGURADO ESTATAL 3400004127-0

TOMADOR: NIT:
POLICÍA NACIONAL 800.141.397-5
INFORMACIÓN ASEGURADO
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

SANCHEZ CEPEDA JENSY LORENA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: LUGAR DE EXPEDICIÓN: FECHA DE EXPEDICIÓN:
X C.C. C.E. NO. 1,007,395,452 BOGOTÁ, D.C. 23 11 2018
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: ESTADO CIVIL:

DUITAMA 20 11 2000 M X F X SOLTERO CASADO UNIÓN LIBRE

GRADO: UNIDAD POLICIAL A LA QUE PERTENECE: DEPENDENCIA:

PATRULLERO MEBOG CAI LOS LIBERTADORES

DEPARTAMENTO: MUNICIPIO: EMAIL:
CUNDINAMARCA BOGOTÁ, D.C. jensy.sanchez@correo.policia.gov.co
DIRECCIÓN DOMICILIO ACTUAL: TELÉFONO MÓVIL: TELÉFONO FIJO:

CL 13 SUR 6 34 EST SAN CRISTOBAL E-4 BOGOTÁ, D.C. 3208179296 18670987

BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO
NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: PARENTESCO % DESIGNADO:

LUIS FERNANDO SANCHEZ SANCHEZ :

X C.C. C.E. T.I. NO. 19420014 PADRE
50

DIRECCIÓN: CIUDAD: TELÉFONOS: FECHA DE NACIMIENTO:

DUITAMA
CL 9 8 67 SC GUADALUPE CS 30 UR VIÑA DEL MAR 3208671024-3208671024 12 04 1971
NOMBRES Y APELLIDOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: PARENTESCO % DESIGNADO:

NELLY MARCELA CEPEDA ASCENCIO :

X C.C. C.E. T.I. NO. 51986783 MADRE
50

DIRECCIÓN: CIUDAD: TELÉFONOS: FECHA DE NACIMIENTO:

DUITAMA
CL 9 8 67 UR URBANIZACIÓN VIÑA DEL MAR CASA 30 3143833304- 08 02 1970
NOTA: EN CASO DE CAMBIAR EL VALOR ASEGURADO, LOS BENEFICIARIOS RECIBIRÁN LA MISMA PROPORCIÓN TOTAL DESIGNADO: 100%

HUELLA ÍNDICE DERECHO PARA USO EXCLUSIVO DE LA POLICÍA NACIONAL

RECIBIDO Y FECHA DE TALENTO HUMANO

JENSY LORENA SANCHEZ CEPEDA GRADO FIRMA Y POSTFIRMA

JEFE UNIDAD DE TALENTO HUMANO
C.C. 1,007,395,452
NOTA: ESTE FORMATO SERÁ VÁLIDO CUANDO SE INCLUYA EN LA HISTORIA LABORAL O EN EL MOMENTO DE LA RECEPCIÓN POR PARTE DE LA OFICINA DE TALENTO HUMANO DONDE
LABORA, ESTE FORMULARIO NO PODRÁ SER ENTREGADO DIRECTAMENTE EN LAS OFICINAS DE LA UNIÓN TEMPORAL
CUALQUIER ENMENDADURA, BORRÓN, INCONSISTENCIA DE LA INFORMACIÓN EN CUANTO A LOS PORCENTAJES DARÁ POR NULO EL FORMULARIO Y NO TENDRÁ NINGUNA VALIDEZ
EN CASO DE SINIESTRO.

EL TRÁMITE DE LA RECLAMACIÓN ANTE LA UNIÓN TEMPORAL DE SEGUROS NO REQUIERE DE INTERMEDIARIOS, NI ABOGADOS, TODA VEZ QUE LA COMPAÑÍA
PAGA LA INDEMNIZACIÓN DIRECTAMENTE AL BENEFICIARIO.