Vaf PR 003 Udes

SGC - VAF
Procedimiento de Acciones
Correctivas, Preventivas y
de Mejora
Vicerrectoría Administrativa y Financiera

UNIVERSIDAD DE SANTANDER
SGC - VAF
Sistema de Gestión de la Calidad VAF
PROCEDIMIENTO DE ACCIONES Versión: 14

CORRECTIVAS PREVENTIVAS Y DE
MEJORA
SC-CER440961 VAF-PR-003-UDES Página 2 de 36
1. PROPÓSITO
Establecer la metodología para la identificación, análisis y eliminación de las causas

de No conformidades, que afecten los diferentes procesos y/o subprocesos que
conforman el Sistema de Gestión de la Calidad VAF1 SGC - VAF, con el fin de prevenir
que vuelvan a ocurrir. Así mismo, aplica para la identificación de oportunidades de
mejora de los servicios, procesos y/o subprocesos del SGC-VAF.
En cuanto al Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, aplica para la

definición e implementación de las acciones preventivas y correctivas necesarias, con
base en los resultados de la supervisión y medición de la eficacia del Sistema de
Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST), de las auditorías y de la
revisión por la alta dirección, en cumplimiento a lo estipulado en el Artículo 2.2.4.6.33
del Decreto 1072 de 2015.
Para el Centro de Conciliación de la Universidad de Santander UDES, este

procedimiento aplica para la determinación de acciones correctivas y preventivas
orientadas al tratamiento de no conformidades actuales o potenciales, identificadas
a partir de los resultados de las actividades de seguimiento y evaluación definidos en
los numerales 3.2.3, 4.1, 4.2 y 4.3, de la NTC 5906 de 2012.
2. ALCANCE
Este procedimiento aplica para todos los procesos, subprocesos y/o actividades que
han adoptado el Sistema de Gestión de la Calidad VAF, los servicios del Centro de
Conciliación en los campus de Bucaramanga, Cúcuta y Valledupar y para todos los
procesos académico-administrativos de la UDES en todos sus campus, en
cumplimiento del Decreto 1072 de 2015 que establece el Sistema de Gestión de
Seguridad y Salud en el Trabajo, Capítulo 6.
3. RESPONSABLE
Todo el personal que integra los procesos y/o subprocesos del SGC-VAF es
responsable por la aplicación de este procedimiento para determinar e implementar
las acciones necesarias para garantizar la eficacia del Sistema de Gestión de Calidad.
La Coordinación de Calidad es responsable de hacer cumplir este procedimiento.
La Coordinación del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo debe

garantizar la aplicación de este procedimiento para definir e implementar las acciones
1
VAF Vicerrectoría Administrativa y Financiera
Documento avalado para aplicación en la Universidad de Santander según Acuerdo de Consejo Superior 004 de 2015

MEJORA
correctivas y preventivas necesarias para garantizar la eficacia del Sistema de

Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.
Por su parte, corresponde a los directores de los Centros de Conciliación la
responsabilidad de la aplicación de este procedimiento en la toma de acciones
correctivas y preventivas, considerando las fuentes de identificación de no
conformidades actuales o potenciales definidas en la NTC 5906 de 2012.
La Coordinación de Calidad del SGC-VAF es la responsable de la actualización del

documento con el apoyo de la Coordinación del SG-SST en cuanto al contenido
relacionado con el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.
4. DESARROLLO DEL CONTENIDO
Es de gran importancia tener en cuenta la diferencia existente entre realizar una

corrección, implementar una acción correctiva o preventiva y emprender una acción
de mejora.
Cuando se trate de acciones correctivas, se debe revisar si aplica la corrección del

hallazgo reportado, en cuyo caso debe incluirse dentro del plan de acción la acción o
acciones necesarias para corregir la no conformidad reportada. Es necesario tener
en cuenta que el objetivo de las acciones correctivas es evitar la ocurrencia de nuevos
incumplimientos asociados a la causa identificada u otras similares. Por otra parte,
se define que el plan de acción se estructure de acuerdo al ciclo PHVA.
De acuerdo al Decreto 1072 del 2015, las acciones correctivas y preventivas del SG-
SST, deben estar orientadas a identificar y analizar las causas fundamentales de las
no conformidades con base en lo establecido en el decreto y las demás disposiciones
que regulan los aspectos del Sistema General de Riesgos Laborales; y, la adopción,
planificación, aplicación, comprobación de la eficacia y documentación de las medidas
preventivas y correctivas.
En cuanto a los Centros de Conciliación se establece en el requisito 4.4 de la NTC

5906 de 2012, la obligatoriedad de la toma de acciones correctivas o preventivas
según el caso, a partir del análisis de la información resultante de las actividades de
seguimiento definidas en los literales e y f del requisito 3.2.3 y en cumplimiento de
los requisitos 4.1, 4.2 y 4.3.
4.1 DESCRIPCIÓN
La Vicerrectoría Administrativa y Financiera dispone de un aplicativo para la

administración de su Sistema de Gestión de Calidad. Para el desarrollo de este
documento, en adelante se denominará como aplicativo.

MEJORA
4.1.1 Identificación de la no conformidad u oportunidad de mejora
4.1.1.1 Procesos y subprocesos del SGC-VAF
Cualquier funcionario del Sistema de Gestión de Calidad VAF o del Sistema de Gestión
de la Seguridad y Salud en el Trabajo, puede identificar una No Conformidad real o
potencial u oportunidad de mejora.
Algunas de las fuentes de identificación de No conformidades u oportunidades de

mejora que motivan la implementación de una acción correctiva y/o de mejora en el
Sistema de Gestión de Calidad VAF son:
1. Auditorías.
2. Mediciones, seguimiento y análisis de datos de los procesos.
3. Requisitos legales.
4. Peticiones, quejas, reclamos, sugerencias o felicitaciones reportadas a través del

VAF-FT-003-UDES o a través del aplicativo para administración del SGC-VAF.
5. Salidas no conformes.
6. Resultados de la revisión por la Alta Dirección.
7. Dificultades que se pueden presentar con los diferentes proveedores del Sistema
de Gestión de la Calidad VAF y procesos complementarios.
8. Evaluación de riesgos y oportunidades.
9. Gestión del cambio.
10.Gestión del conocimiento.
11.Innovación.

MEJORA
4.1.1.2 SG-SST
Para el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, las acciones

correctivas o preventivas se identifican de fuentes como: resultado de la supervisión
y medición de la eficacia del SG-SST, de las auditorías y de la Revisión por la Dirección,
Artículo 2.2.4.6.33 del Decreto 1072 de 2015.
Parágrafo 1°. Cuando se evidencie que las medidas de prevención y protección
relativas a los peligros y riesgos en Seguridad y Salud en el Trabajo son inadecuadas
o pueden dejar de ser eficaces, estas deberán someterse a una evaluación y
jerarquización prioritaria y sin demora por parte del empleador o contratante, de
acuerdo con lo establecido en el presente decreto.
En el artículo 2.2.4.6.34 del Decreto 1072 de 2015 se indica que las acciones de
mejora para el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en Trabajo tienen como
objetivo, mejorar la eficacia de todas sus actividades y el cumplimiento de sus
propósitos. Entre otras, debe considerar las siguientes fuentes para identificar
oportunidades de mejora:
1. El cumplimiento de los objetivos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud

en el Trabajo (SG-SST).
2. Los resultados de la intervención en los peligros y los riesgos priorizados.
3. Los resultados de la auditoría y revisión del Sistema de Gestión de la Seguridad y

Salud en el Trabajo (SG-SST), incluyendo la investigación de los incidentes,
accidentes y enfermedades laborales.
4. Las recomendaciones presentadas por los trabajadores y el Comité Paritario de

Seguridad y Salud en el Trabajo o Vigía de Seguridad y Salud en el Trabajo, según
corresponda.
5. Los resultados de los programas de promoción y prevención.
6. El resultado de la supervisión realizado por la alta dirección.
7. Los cambios en legislación que apliquen a la organización.

MEJORA
4.1.1.3 Centros de Conciliación
Las fuentes de identificación de no conformidades actuales o potenciales,

oportunidades de mejora en los servicios prestados en el Centro de Conciliación son:
1. Resultados de la aplicación de mecanismos de control definidos antes, durante y

posteriormente a la entrega de los servicios del centro de conciliación.
2. Salidas no conformes.
3. Identificación de necesidades de las partes interesadas pertinentes.
4. Verificación del cumplimiento de la normatividad legal aplicable.
5. Resultados de auditorías interna o externa.
6. Resultado de la evaluación del desempeño del Centro de Conciliación respecto a

lo planificado en cumplimiento del requisito 3.2.3.
7. Quejas, reclamos, peticiones, sugerencias y felicitaciones reportadas.
8. Resultados de la evaluación de la satisfacción del usuario, los conciliadores en

relación con el servicio prestado, y frente al desempeño de los conciliadores de
conformidad con el requisito 3.2.5.10.
4.1.2 Registro de la Acción Correctiva, Preventiva o de Mejora.
4.1.2.1. Procesos y subprocesos del SGC-VAF y Centro de Conciliación
El líder del proceso y/o subproceso del SGC-VAF y director del Centro de Conciliación
registran en forma clara y sencilla la incidencia reportada en el aplicativo para
administración del SGC-VAF por la opción Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejora
Abierta, Insertar, ingresando toda la información solicitada. Las fuentes de
identificación se seleccionan de la lista desplegable correspondiente, de acuerdo al
hallazgo.
La descripción de la no conformidad u oportunidad de mejora debe contener la

información suficiente y adecuada, de tal manera que no genere dudas o
ambigüedades al lector y además para que fácilmente se identifique el
incumplimiento que se ha detectado o el aspecto por mejorar. Se recomienda revisar
que el enunciado posibilite la comprensión e identificación del objetivo que se espera

MEJORA
lograr a partir de la implementación de la acción correctiva, preventiva o de mejora

que aplique según el tipo de incidencia.
Para la descripción de la No conformidad correctamente tener en cuenta: incluir una

referencia del requisito que no se cumple, describir el hecho que evidencia el
incumplimiento del requisito. Se puede adjuntar un archivo como soporte del reporte
(opcional), por la opción Archivo Adjunto. Una vez realizado el registro, el aplicativo
genera un mensaje de alerta indicando al proceso y/o subproceso reportado la nueva
incidencia para que proceda con el tratamiento de la No Conformidad.
Cuando el auditor realice el registro automático de hallazgos de auditoría interna

durante la elaboración del informe de auditoría, el líder del proceso o subproceso o
director del centro de conciliación, deberán ingresar al módulo de mejoramiento
continuo, acciones de mejora sin asignar y registrar los responsables de realizar:
análisis de causas, definición, aprobación, evaluación y cierre del plan de acción, ya
que el aplicativo no registra estos responsables. Para utilizar esta opción se
recomienda aplicar un filtro indicando el proceso y subproceso y la sede, ya que el
aplicativo muestra todas las oportunidades de mejora pendientes.
En este caso el plazo inicial definido para el registro de la oportunidad de mejora, se

considerará como plazo para la asignación de responsables.
4.1.2.2 SG-SST
Cuando se trate de hallazgos relacionados con procesos y/o subprocesos dentro del
alcance del SGC-VAF, propios del área de Seguridad y Salud en el trabajo o Centros
de Conciliación de los campus de Bucaramanga, Cúcuta o Valledupar, el registro de
la incidencia debe realizarse en el módulo de mejoramiento continuo del aplicativo.
Si el tratamiento de los hallazgos detectados corresponda a procesos académico-

administrativos diferentes, el registro de las No Conformidades del Sistema de
Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, se realiza en el formato SST-FT-001-
UDES Identificación y Control de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora. El
registro debe enviarse al Responsable del SG-SST para su conocimiento y seguimiento
de las acciones definidas. En el artículo 2.2.4.6.33.m parágrafo 2 del Decreto 1072
de 2015, se indica que las acciones correctivas y preventivas definidas e
implementadas deben documentarse en su totalidad, ser difundidas en los niveles
pertinentes, tener responsables y fechas de cumplimiento.
En este caso, se envía el registro de la No Conformidad al líder del proceso y/o

subproceso al cual se asocia el hallazgo con copia al Responsable del SG-SST.

MEJORA
4.1.2.1. Redacción de Oportunidades de mejora
Posteriormente a la aplicación de actividades de control definidas para el seguimiento

y medición del desempeño del proceso o subproceso y del SGC-VAF, del SG-SST o del
Centro de Conciliación, se evalúa la conveniencia y adecuación de la toma de
acciones, las cuales aplican dependiendo del tipo de hallazgo que se detecta. Para la
identificación de no conformidades reales o potenciales u oportunidades de mejora
se definen unos criterios de evaluación del aspecto que se está controlando y se
compara con los resultados obtenidos una vez aplicada la actividad de revisión,
verificación o validación definida. Los resultados pueden evidenciar el cumplimiento
o desviación respecto al criterio de evaluación considerado, objetivo o meta
propuesta. Si se evidencia el cumplimiento, se revisa si aplican oportunidades de
mejora; si se trata de desviaciones o incumplimientos, se analiza la aplicación de
acciones correctivas; si el hallazgo parte de observaciones o tendencias que adviertan
sobre una posible no conformidad, aplican acciones preventivas.
Para una correcta redacción de la oportunidad de mejora, se recomienda tener en

cuenta que el texto incluya la información que dé respuesta a las siguientes
preguntas, respecto al hallazgo:
¿Cómo? ¿Dónde? ¿Qué? ¿Cúanto? ¿Porqué?

•De que manera •En qué proceso •Cúal es el •Desviación del •Se refiere a la
se detectó el o subproceso, incumplimiento , tiempo, valor, meta, plazo,
hallazgo: procedimiento, la falla, el porcentaje que tiempo,
durante la observación, problema o la se obtiene para porcentaje o
revisión, situación, se meta que no se comparar con el valor de
verificación, encontró el cumple. En el criterio cumplimiento
validación.... problema caso de las establecido. determinado
acciones de para la actividad,
mejora, cual es el medición
aspecto que se
quiere fortalecer
Ejemplo:
En la verificación de resultados del indicador Atención de

solicitudes del subproceso XYZ, se obtuvo un cumplimiento
del 70% durante el segundo bimestre del 2020, siendo 85%
la meta de cumplimiento establecida para este indicador.

MEJORA
Sugerencias
 Incluir toda la información que permita entender el hallazgo a los

responsables de la definición del plan de acción, ejecución,
seguimiento, evaluación y cierre.
 Indicar la observación o no conformidad (que se incumple), o cual

es el aspecto a mejorar. No mezclar dos o más situaciones o
incumplimientos en un mismo párrafo.
 Identificar el numeral, política, condición, resultado, documento

que se incumple.
 Mencionar la evidencia objetiva que soporta el hallazgo.
 Revisar el texto de la oportunidad de mejora, cuando la apertura
4.1.2.2. Responsables de las etapas de aplicación de acciones correctivas, preventivas

y de mejora.
Tanto en el Sistema de Gestión de Calidad SGC-VAF como en el Sistema de Gestión

de la Seguridad y Salud en el Trabajo y Centro de Conciliación, se deben identificar
los responsables de: realizar análisis de causas e identificación de causa raíz, definir
el plan de acción, aprobar el plan de acción, hacer seguimiento y evaluación de las
acciones implementadas y realizar el cierre de las acciones una vez comprobada su
eficacia.
En el registro de la oportunidad de mejora no se registra el responsable de la

validación de la eficacia de las acciones, disponible en el aplicativo (no es un campo
obligatorio), ya que ésta validación se realiza a solicitud de la Alta Dirección o su
representante quienes determinan la fuente de oportunidades de mejora a validar, el
responsable y el medio para realizar la validación.
A continuación, se consolidan los responsables en cada una de las etapas de

aplicación de este procedimiento.

MEJORA
RESPONSABLES
SISTEMA
DE Aprobación y
Definición del Plan de Evaluación del Cierre del plan de
GESTIÓN Seguimiento del
Acción plan de acción Acción
Plan de Acción
Líder de proceso y/o
Líder nacional de
subproceso de Coordinación de Calidad SGC-VAF
proceso y/o
campus Cúcuta y o
subproceso
Valledupar
*Líder de Gestión documental,
Líder nacional de los cuando el plan de acción
sub-procesos de corresponda a hallazgos
Sistema de Gestión de Calidad
Gestión Líder de proceso reportados en los seguimientos al

Administrativa, cumplimiento de criterios de
Financiera o de TIC Gestión Documental.
Líder nacional de los ** Auditor Interno, cuando el plan

procesos de Gestión de acción corresponda a
Administrativa, Alta Dirección, o tratamiento de hallazgos de
Gestión Financiera, responsable auditoría interna.
Gestión de TIC, asignado por la
Gestión Documental o Alta Dirección
Registro y Control
Académico
Coordinación de Responsable
Alta Dirección o el Representante
Calidad SGC-VAF asignado por la
de la Dirección
Alta Dirección
Dirección de Calidad
Administrativa y Alta Dirección
Financiera
Líder del proceso
Sistema de Gestión
Salud en el Trabajo
académico
de la Seguridad y
administrativo
Coordinación del SG-SST
Auxiliar del SG-SST en
los campus Cúcuta y
Valledupar
Alta Dirección o Alta Dirección Alta Dirección o
Coordinación del SG- responsable o el responsable
SST asignado por la Representante asignado por la
Alta Dirección de la Dirección Alta Dirección
Dirección del Centro
Conciliación
de Conciliación
Centro de
Dirección del Centro de Conciliación Bucaramanga

campus Cúcuta y
Valledupar
Dirección del Centro
de Conciliación Dirección programa de Derecho
campus Bucaramanga
Tabla 1. Responsables

MEJORA
Cuando el plan de acción definido, corresponda al tratamiento de una no conformidad

u oportunidad relacionada con hallazgos de Gestión Documental o Gestión de TIC, los
líderes de los procesos y/o subprocesos de la Gestión Financiera, Gestión
Administrativa y Registro y Control Académico y director del Centro de Conciliación,
podrán solicitar apoyo de los responsables de aprobación de oportunidades de mejora
de Gestión Documental y de los subprocesos de la Gestión de TIC, en el ámbito de su
competencia, para que emitan su concepto sobre la pertinencia del plan de acción
definido, previamente a su aprobación.
Si se presenta demora injustificada o renuencia a aprobar los planes de acción

definidos por parte del responsable de aprobación y estos sean considerados
pertinentes, convenientes y adecuados para el tratamiento del hallazgo reportado, la
alta dirección de cada Sistema de Gestión, podrán aprobarlos, una vez se evidencie
la gestión realizada por parte del responsable de la definición del plan de acción.
Los planes de acción para el tratamiento de No Conformidades u oportunidades de

mejora resultado de Auditorías externas, serán revisados y aprobados por la Alta
Dirección o su representante. En el caso de las acciones correctivas para el
tratamiento de no conformidades de auditoría externa, son revisadas y aprobadas por
el auditor líder del ente certificador. En la definición de acciones y plazos debe
tenerse en cuenta que en la siguiente auditoría externa se validará el cumplimiento
de las acciones y la oportunidad.
La fecha límite de evaluación se programará quince (15) días calendario antes de la

fecha global de cierre del plan de acción, para que el responsable de la ejecución
realice los ajustes solicitados o requeridos en el seguimiento, para proceder con el
cierre del plan de acción.
4.1.3 Análisis de Causas
El análisis de causas busca identificar qué ha originado que se presente el problema

y debe estar orientado a establecer el qué (causa) y por qué, hasta encontrar la causa
raíz o fundamental. Las posibles causas deben identificarse al interior del proceso o
subproceso o Centro de Conciliación y hacen referencia a aspectos internos que han
ocasionado la no conformidad actual o podrían propiciar la ocurrencia de una posible
no conformidad. No se deben mencionar causas fuera del control del proceso o
subproceso o centro de conciliación.
Todas las no conformidades reales o potenciales son originadas por causas, para su
identificación se pueden utilizar diferentes herramientas de “análisis de causas” tales
como: Lluvia de ideas, diagrama causa-efecto, Pareto, disponibles en el aplicativo para
administración del SGC-VAF, en el módulo Mejoramiento Continuo, por la opción
análisis de causas. Las posibles causas identificadas y de la causa raíz, se registran

MEJORA
en el aplicativo por el módulo Mejoramiento Continuo, opción Análisis de Causas. De

acuerdo al tipo de análisis de causas seleccionado en el reporte de la oportunidad de
mejora, el aplicativo dispone la herramienta para ingresar las posibles causas y la
determinar la causa raíz, la cual se tomará como referencia para la definición del plan
de acción correspondiente. La herramienta lluvia de ideas disponible en el aplicativo,
se utilizará como cinco porqués. 4.1.3.1 Cinco porqués
Es un método de análisis de causas en el cual se realizan preguntas tendientes a

identificar las causas que originan un problema en particular para determinar la causa
raíz, para solucionarlo de manera eficaz.
El nivel de detalle de los cinco porqués finaliza cuando se llega a la última causa que
originó el problema, es decir, pueden ser menos o más niveles de preguntas para
llegar a la causa raíz, dependiendo de la complejidad del problema y de las posibles
causas identificadas. De esta forma con cada pregunta y su respuesta se profundiza
más en el problema y sus causas, hasta llegar al origen o causa raíz.
Ejemplo: en un problema reportado se identifican en un primer porqué que una de

las causas es que no está realizando la provisión del servicio por causa de la mano
de obra; porqué: los responsables de las actividades no saben cómo hacerlo, no
pueden hacerlo o no quieren hacerlo como se indica; en el tercer porqué se determina
porque no saben hacerlo: falta de información o falta de entrenamiento; porque no
pueden hacerlo: no tienen la destreza requerida; no cumplen con el perfil para el
cargo; porque no quieren hacerlo: por seguridad o falta de motivación y así
sucesivamente hasta identificar cuál es la causa que originó el hallazgo.
Ventajas del uso de esta herramienta:
1. Ayuda a descubrir información vital del proceso de una forma sistemática.

2. Analiza las causas ocultas y facilita la identificación de soluciones a las
preguntas planteadas.
3. Aplica tanto para la solución de hallazgos, como para la realización de un
diagnóstico o para la toma de decisiones.
4.1.3.2 Diagrama Causa-Efecto
Se conoce también con el nombre de Diagrama de Ishikawa o Diagrama espina de

pescado. Se compone de dos partes: al lado derecho se identifica el efecto o
problema que se quiere solucionar; al lado izquierdo se identifican las posibles causas
que han originado el hallazgo. Para esto se consideran cada una de las variables
(7M) que componen un proceso: método (procedimientos, criterios de operación,
control de documentos), materiales (proveedores, calidad, oportunidad,
características, suficiencia, confiabilidad), maquinaria y herramientas

MEJORA
(mantenimiento, funcionamiento, uso, estado), mano de obra (competencia,

condiciones físicas y psicológicas, entrenamiento, aptitud), medio ambiente (entorno,
condiciones físicas, biológicas, condiciones de almacenamiento, transporte,
ambiente de trabajo); moneda (recursos financieros) y management (administración)
(cadena de mando, políticas organizacionales, órdenes de un superior).
Imagen tomada del Manual del módulo de Mejoramiento continuo aplicativo KAWAK
Teniendo en cuenta cada una de estas variables se clasifican las diferentes posibles
causas que se han identificado por parte de los integrantes del equipo de trabajo
(lluvia de ideas). Pueden utilizarse todas o algunas de las 7M y estas a su vez pueden
tener una o más causas identificadas las cuales se colocan en las espinas principales.
Una vez registradas las causas identificadas en cada una de las variables, se analizan
y se determina la causa raíz, principal o básica que se tomará como referencia para
definir el plan de acción correspondiente, cuyo objetivo debe ser eliminar la causa
raizal real o potencial identificada.
NOTA: para la identificación de la causa raíz, se recomienda combinar esta

herramienta con los cinco porqués que facilita determinar el impacto de las posibles
causas consideradas en cada variable, de acuerdo al nivel de especificación que se
aplique al análisis de causas realizado.

MEJORA
1. Permite la visualización de posibles causas y subcausas de los problemas

identificados por parte de todos los integrantes del equipo de trabajo del
proceso o subproceso por cada componente del proceso.
2. Facilita el análisis de causas, identificación de causa raíz y definición de las
soluciones al hallazgo.
3. Muestra el nivel de conocimiento del servicio que existe en el proceso y
subproceso.
4. Ayuda a identificar posibles problemas y a solucionarlos no sólo al final sino
durante la prestación del servicio en cada etapa del proceso.
4.3.1.3 Diagrama de Pareto
También conocido como la regla 80-20, que expresa que generalmente el menor
número de causas (20%) causan la mayor parte de los problemas (80%). Esta
herramienta se utiliza para que una vez identificado el problema, determinar cuáles
son las causas que los producen, permitiendo distinguir de las posibles causas
identificadas, los aspectos pocos y vitales que originan el problema.
Además de lo anterior, la herramienta permite determinar la efectividad de las

acciones de mejora, comparando diferentes diagramas durante la implementación
de las acciones y puede utilizarse tanto para identificar efectos como para determinar
causas.
Para utilizar esta herramienta es necesario establecer una medición de la frecuencia

con que se presentan las posibles causas identificadas y hacer un ordenamiento de
mayor a menor de esta medición. Posteriormente se calcula la participación de cada
una, dividiendo la frecuencia de cada variable por la sumatoria de todas las
frecuencias. Seguidamente se calculan las frecuencias acumuladas y se realiza una
representación gráfica de las frecuencias de cada de las variables. A partir de esta
gráfica se identifican las causas que originan el 80% de los problemas (no
necesariamente tiene que ser este porcentaje, puede ser un valor aproximado
superior o inferior). La causa o causas que alcancen esta participación se identifican
como causas raizales o básicas y son las que deben considerarse para la definición
del plan de acción.
1. Permite enfocarse en los aspectos que al mejorarse tendrán más impacto,

optimizando los esfuerzos.
2. Proporciona una visión sencilla y relativa de los problemas y su origen.
3. Ayuda a impedir que se empeoren posibles causas, al dar tratamiento a otras
de menos impacto.

MEJORA
Para el SG-SST pueden utilizarse además de las enunciadas para el Sistema de

Gestión de Calidad VAF, listas de verificación, fotografía del “antes” y “después” y
cinco por qué, se debe identificar la causa raíz de la No conformidad y hacer el registro
en el formato SST-FT-001-UDES Identificación y control de las Acciones Correctivas,
Preventivas y de Mejora en el espacio Causas de la No Conformidad real o potencial.
4.1.4 Plan de Acción
4.1.4.1 Definición del Plan de Acción
A. Sistema de Gestión de Calidad VAF y Centro de Conciliación
Posterior al análisis de causas se determina el plan de acción a implementar y se

registra en el aplicativo en la opción Plan de Acción, ingresando por el Módulo
Mejoramiento Continuo. En todos los casos se debe asegurar la coherencia entre el
plan de acción y las causas identificadas, buscando que se eliminen las causas, para
evitar la recurrencia del problema. Los planes de acción deben considerar tanto la
corrección de la no conformidad en los casos que aplique, como la acción o acciones
correctivas o preventivas y se recomienda considerar la estructura del ciclo PHVA para
definir el plan de acción.
Para definir el Plan de Acción el responsable, procede de la siguiente manera:
1. Determinar la fecha límite estimada para el cierre del plan de acción definido. Se
recomienda tener en cuenta: fechas extremas de la ejecución y seguimiento de las
acciones; si la eficacia se va a verificar con información recopilada en actividades
de seguimiento y medición, periodicidad de la aplicación del seguimiento y
medición; periodos críticos del servicio del proceso y subproceso; programación
previa de actividades o cumplimiento de otros planes de acción, para que las fechas
estimadas no entren en conflicto con otros compromisos; cuando se trate de
hallazgos de auditorías internas o externas, fechas de próximas auditorías, para
evidenciar solución o nivel de avance en el tratamiento del hallazgo reportado en
la siguiente auditoría.
2. Se selecciona la causa raíz o las causas a las cuales se va a aplicar el tratamiento

(en caso de que varias causas tengan el mismo nivel de impacto en la ocurrencia
de la no conformidad actual o potencial) y se registran las acciones planteadas para
dar solución indicando las fechas para la ejecución, seguimiento, definiendo el
responsable de cada una de estas actividades. El responsable de la aprobación del
plan, podrá solicitar modificación de estas fechas estipuladas, si considera que el
plazo definido es excesivo o insuficiente para ejecutar la acción propuesta,
enviando correo electrónico al responsable de definir el plan de acción para que

MEJORA
realice el ajuste solicitado. Para la ejecución de las acciones se puede indicar

como responsable al líder de proceso y/o subproceso o al director del centro de
conciliación, quien puede asignar las tareas a realizar a los integrantes del equipo
de trabajo, notificando al responsable la actividad que debe realizar y la fecha
estimada para la ejecución de la tarea, definiendo el entregable de la actividad; o
se puede asignar le ejecución de la actividad a integrantes del equipo de trabajo
registrados en el aplicativo. En todo caso la responsabilidad del control de la
ejecución de las acciones corresponde al líder del proceso y/o subproceso
reportado o del centro de conciliación respectivo.
Una vez guardada la información, se debe indicar que ya se ha terminado de definir el

plan de acción para que el aplicativo genere un mensaje automático al responsable
de aprobar el plan de acción. Adicionalmente el aplicativo incluye en los pendientes
de los responsables definidos, la ejecución de la actividad que le ha sido asignada.
Cuando se ha aprobado, se activan las opciones de ejecución para el registro del
avance de las acciones y seguimiento.
Si el plan de acción no es aprobado parcial o totalmente, el responsable coloca la

justificación para no aprobar la acción. El aplicativo genera en forma automática una
notificación el responsable de definir el plan de acción, indicando que el plan de acción
no fue aprobado o el ID de la acción no aprobada con el comentario registrado, para
que éste registre otra acción o registre nuevamente la anterior, realizando los ajustes
solicitados por el responsable de aprobar. Tener presente que las acciones o el plan
de acción que no han sido aprobados, no pueden modificarse, deben incluirse nuevas
acciones teniendo en cuenta los ajustes solicitados y las orientaciones dadas por el
responsable de aprobar. Una vez realizado el ajuste, señalar nuevamente la opción
Ya terminé de definir el plan de acción para que el aplicativo notifique el responsable
de aprobar.
En caso que se deba involucrar a otras dependencias, el líder de proceso y/o

subproceso debe notificar a la Coordinación de Calidad, para que realice la
coordinación o autorizaciones correspondientes.
B. Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo
Para la definición del plan de acción respectivo, cuando la incidencia se ha registrado

en el aplicativo, se procederá conforme a las indicaciones del literal A, previamente
documentadas. Cuando el plan de acción corresponda a tratamientos a cargo de
procesos académico administrativos que no disponen de acceso al aplicativo, debe
utilizarse el formato SST-FT-027-UDES Plan de Acción para el registro de las acciones
definidas para atender la No conformidad reportada indicando los responsables y
fechas de cumplimiento.

MEJORA
Una vez registrado el plan de acción, se debe notificar al Responsable del SG-SST el
resumen de las acciones planteadas en el formato SST-FT-002-UDES Estado de las
Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora, el cual se enviará de manera digital.
Posibles acciones correctivas, preventivas y de mejora para el tratamiento de hallazgos.
A continuación, se presentan una serie de acciones correctivas, preventivas o de

mejora que pueden incluirse en los planes de acción definidos para atención de las No
Conformidades identificadas tanto en el SGC-VAF como en el SG-SST y centro de
conciliación, las cuales pueden incluir aspectos como:
 Brindar entrenamiento laboral efectivo. El entrenamiento es la educación

profesional que adapta al personal para un cargo o función dentro de la
organización. Los objetivos del entrenamiento son: preparar al personal para la
ejecución inmediata de diversas tareas en la organización, proceso, subproceso
área o dependencia a la cual se encuentra vinculado, proporcionar oportunidades
para el continuo desarrollo personal y cambiar la actitud de las personas para
crear un ambiente de trabajo más satisfactorio entre los colaboradores, para
aumentar la motivación y hacerlos más receptivos a las técnicas de operación y
control. 2
 Fortalecer la competencia de los funcionarios, mediante capacitación o formación.

La capacitación 3 es un método utilizado en las organizaciones para que su
personal adquiera nuevos conocimientos profesionales dentro del área en la que
se desempeña normalmente o en otras porque se considera que cuenta con las
herramientas para asumirlas, mientras que la formación del personal4, prepara a
las personas en áreas específicas de los sectores productivos y desarrollan
competencias laborales específicas relacionadas con las áreas de desempeño,
que permitan ejercer una actividad productiva en forma individual o colectiva.
 Incrementar el nivel de compromiso de los funcionarios de la Universidad.

 Adquisición de equipos, programas y herramientas de gestión gerencial.
 Revisar, incorporar o modificar documentos y metodologías.
 Incrementar las auditorías internas de calidad y del SG-SST.
 Modificación de la estructura organizacional.
 Tomar acciones disciplinarias.
2
https://www.gestiopolis.com/capacitacion-entrenamiento-personal
3
https://www.bizneo.com/blog/capacitacion-laboral
4
https://www.mineducacion.gov.co/

MEJORA
4.1.4.1.1 Plazos para las etapas de aplicación del procedimiento de ACPM
Es necesario considerar que es requisito de la Norma ISO

9001:2015, que las acciones correctivas o preventivas
necesarias para el tratamiento de no conformidades o para
abordar riesgos se tomen sin demora injustificada.
Por lo tanto, se recomienda especial atención en las fechas de reporte de las

incidencias, para dar cumplimiento a los plazos definidos para cada una de las etapas
de aplicación de este procedimiento. Por otra parte, el tiempo estimado para la
ejecución de las acciones debe determinarse considerando la complejidad de las
acciones a realizar y los periodos críticos del servicio, para dar cumplimiento a los
plazos definidos.
Los plazos definidos se indican en la siguiente tabla y corresponden a días hábiles,

contados a partir del día hábil siguiente a la fecha de ejecución de la etapa anterior,
es decir, los plazos son secuenciales, no acumulables:
Etapa Plazo Importante

Registro de la Dos (2) días hábiles a partir de la Cuando la fuente de identificación sea Auditoría Externa,
oportunidad de identificación del hallazgo. el plan de acción debe realizarse inmediatamente se
mejora en el notifica el hallazgo ya que debe presentarse al Auditor
aplicativo o en Para registro de OM por hallazgos externo para la respectiva aprobación. Una vez
el formato SST- de auditoría interna, el plazo aprobado, se registra en el aplicativo.
FT-027-UDES aplicará a partir del envío del
(para SG-SST en informe de auditoría a cada proceso Respecto a los hallazgos de auditoría interna, cuando el
los casos que y subproceso. auditor realice el registro automático de los hallazgos
aplique) durante la elaboración del informe final, este plazo
definido aplicará para la asignación de responsables en el
registro de información básica de la oportunidad de
mejora.
Análisis de Hasta cinco (5) días hábiles a partir Se recomienda que tanto el líder del proceso académico
causas (cuando de la fecha de reporte de la administrativo como el líder del proceso o subproceso del
aplique) incidencia. SGC-VAF o director del centro de conciliación, realicen el
análisis de causas e identificación de la causa raíz,
contando con el apoyo del respectivo equipo de trabajo,
haciendo el registro correspondiente en el plazo
estipulado.
Definición del Dos (2) días hábiles después del Definir el plan de acción considerando la estructura del
plan de acción. registro del análisis de causas ciclo PHVA. Si se trata de no conformidades, incluir la
(cuando aplique). acción o acciones que apliquen para la corrección del
hallazgo reportado. Para la estimación de plazos para le
Si se trata de una OM de mejora, ejecución de las acciones, considerar la complejidad de las
Tres (3) días hábiles a partir del acciones, teniendo en cuenta que las acciones deben
registro de la oportunidad. realizarse sin demora injustificada.

MEJORA
Aprobación del Cinco (5) días hábiles una vez Cuando el responsable de definir el plan de acción finalice
plan de acción finalice la definición del plan de el registro de acciones, es necesario señalar la opción Ya
acción. terminé de definir el plan de acción, para que el aplicativo
genere la notificación al responsable de aprobar e incluya
la actividad en sus pendientes. Se recomienda también
enviar un correo electrónico solicitando la aprobación y
realizar un seguimiento a esta aprobación.
Ajuste del plan Dos (2) días hábiles a partir de la Cuando el responsable de aprobar, rechace total o
de acción fecha de la notificación que genera parcialmente el plan de acción, deben definirse nuevas
rechazado total automáticamente el aplicativo, acciones. Una vez se ha marcado la opción de No
o parcialmente informando el rechazo parcial o aprobado, no se puede corregir o cambiar la acción, debe
total del plan de acción. formularse otra, teniendo en cuenta los ajustes solicitados
y notificar al responsable de aprobar, para la gestión
respectiva, para lo cual cuenta con dos (2) días hábiles.
Marcar nuevamente la opción: Ya terminé de definir el plan
de acción.
Ejecución del Los estimados para la ejecución se Cumplir con los plazos establecidos para cada actividad.
plan de acción registran cuando se incluye cada Si en la acción se indican periodos de tiempo para ejecutar
acción. Si aplica la corrección, la la actividad; semanal, quincenal, mensual y demás, los
acción o acciones deben realizarse registros y evidencias deben corresponder a la
en forma inmediata o en corto periodicidad indicada hasta finalizar el plazo indicado.
plazo.
Seguimiento La fecha límite para seguimiento se Tener en cuenta que para realizar el seguimiento se
define posteriormente al límite para revisan las evidencias aportadas a cada registro de
ejecución de cada acción. avance de la ejecución. Si se realiza sólo el registro, sin
evidencias y se señala que el nivel de avance es del 100%,
éste se disminuirá hasta el 50% mientras se aportan las
evidencias pendientes.
Evaluación La fecha de evaluación se define en Si se solicitaron ajustes o evidencias adicionales, se

el registro básico de la OM y se verifica que se hayan atendido. Además del seguimiento
programa quince (15) días realizado, se consideran las evidencias aportadas en la
calendario antes del cierre del plan actividad de verificación del plan de acción y se evalúa si
de acción. el plan de acción alcanzó el resultado planificado
(eficacia). No basta con evidenciar el cumplimiento de las
acciones, Si además de eficaz se considera eficiente y
adecuado el plan, se señalan estas opciones (opcional).
Cierre Se registra cuando se define el plan Una vez comprobados los resultados respecto al objetivo
de acción Cuando se trate de del plan de acción, se realiza el cierre del plan de acción,
hallazgos de auditoría interna o indicando en el comentario los aspectos que se han
externa, tener en cuenta que en la considerado para el cierre. En caso de recomendaciones,
siguiente auditoría serán se registran en el comentario para conocimiento del líder
verificados los planes de acción del proceso o subproceso.
(avance o cierre).
Tabla 2. Plazos
Para la verificación y validación del cumplimiento de estos plazos se considerarán las

fechas de las notificaciones a los responsables de la definición y aprobación
designados, emitidas por el aplicativo KAWAK, las cuales se generan una vez se ha
realizado la actividad asignada por parte de los responsables.
Cabe anotar que el aplicativo notifica, de acuerdo a la siguiente secuencia: cuando

se ha registrado la OM, notifica a los responsables del análisis de causas (si aplica) y

MEJORA
de definir el plan de acción; una vez se ha definido el plan de acción, cuando se señale
la opción de Ya terminé de definir el plan de acción, notifica al responsable de aprobar
(hasta tanto no se marque la opción, el responsable de aprobar no recibe el correo
respectivo, ni aparece en sus pendientes esta tarea).
Cuando el plan de acción no es aprobado parcial o totalmente, se notifica al

responsable de la definición del plan de acción, el ID de cada acción no aprobada y la
oportunidad de mejora a la que pertenece, indicando la razón para rechazar la acción
definida. Esta notificación se realiza inmediatamente el responsable de aprobar
señala la opción de No aprobado y registra el comentario correspondiente. La fecha
de esta notificación se tomará como referencia para la corrección del plan de acción,
de acuerdo al plazo determinado en concordancia con las recomendaciones
realizadas por el responsable de aprobar. Una vez rechazada la acción ya no puede
modificarse, debe registrarse nuevamente en caso que la justificación para aplicarla
haya sido aceptada por el responsable de aprobar o reemplazarse en caso de aceptar
la sugerencia realizada.
Cuando la acción se encuentra al 100% de ejecución, el aplicativo notifica al

responsable del seguimiento y posteriormente cuando éste se ha realizado, al
responsable de evaluación, una notificación por cada acción. Sin embargo, para la
evaluación y cierre, se considerarán solamente los planes de acción con ejecución
global al 100% y que tengan el respectivo seguimiento.
4.1.4.2 Ejecución del plan de acción
Para registrar la ejecución de las acciones, se ingresa por la opción plan de acción,
ejecución y se registra la descripción de lo realizado, adjuntando la evidencia objetiva
que permita verificar el cumplimiento de la actividad y evaluar el resultado frente al
objetivo de la acción. Adicionalmente se debe señalar el avance de la acción. El
registro de la ejecución es responsabilidad del líder del proceso o subproceso o del
director del centro de conciliación.
El responsable de la ejecución del plan de acción debe garantizar que el responsable

del seguimiento y evaluación realicen estas actividades en las fechas estipuladas,
para ello debe realizar la gestión pertinente (notificación, seguimiento) con el
responsable de estas actividades, con el propósito de que realice oportunamente la
revisión de las evidencias y la descripción de la ejecución de las acciones, para que
el cierre pueda realizarse en la fecha estipulada. Si el plan de acción se ejecuta en
fecha diferente a la indicada como fecha límite de ejecución, el responsable de la
ejecución debe informar al responsable del seguimiento para que realice esta
actividad y se retroalimente sobre posibles ajustes requeridos, previamente a la
evaluación del plan de acción.

MEJORA
Cuando se requieran ajustes en los tiempos establecidos, por desviaciones en los

avances esperados, debe ser informado a la Dirección de Calidad Administrativa y
Financiera, para analizar la situación y definir las modificaciones, las cuales deben
estar debidamente soportadas.
De ser necesario nuevas acciones para obtener el resultado planificado, debe

registrarse los cambios en el Plan de Acción, Mejoramiento Continuo, Acciones de
Mejora Abiertas, señalar el registro a modificar y por la opción Plan de Acción registrar
las nuevas acciones que van a implementarse.
4.1.4.2.1 Evidencia
La evidencia es la información que respalda la identificación de un hallazgo, la

ejecución o cumplimiento y el resultado de una actividad, tarea o acción y es la que
permite que una persona mediante la revisión y verificación de las evidencias, llegue
a unas conclusiones en las cuales basa su opinión. La evidencia debe ser objetiva, es
decir, su veracidad debe poder demostrarse, para ello debe estar basada en hechos,
y obtenida por observación, medición, ensayo u otro medio.
En el caso de las ACPM, la evidencia que se aporta a la ejecución de las acciones del
plan de acción debe aplicar para:
• Demostrar la ejecución de una acción, actividad o tarea (evidencias de

cumplimiento).
• Verificar el cumplimiento de condiciones definidas a una actividad, acción o tarea:
alcance, cobertura, oportunidad y otras características definidas.
• Comprobar el impacto de la acción, actividad o tarea respecto al objetivo,
propósito, meta planificados (evidencia de eficacia).
• Sustentar conclusiones.
• Servir de referencia para la validación de los resultados.
Ejemplo: el subproceso XYZ detecta incumplimientos en la oportunidad en la

planeación de la provisión y prestación del servicio debido a que al menos el 30% de
las solicitudes de servicio que recibe de sus clientes mensualmente, se elaboran
incorrectamente, con información insuficiente, inexacta o errada, generando acciones
adicionales de confirmación de lo requerido, ocasionando demoras en la atención de
las solicitudes, afectando los tiempos de respuesta y la satisfacción del cliente. Para
solucionar esta situación, define un plan de acción, que incluye entre otras
actividades:
Actividad Evidencia de cumplimiento Evidencia de eficacia

MEJORA
Lista de asistencia: con el cumplimiento

de asistentes versus convocados que se
Tabla de control de
establece mínimo en el 80% de los
solicitudes recibidas, donde
convocados.
se evidencia la verificación
Hacer reuniones con los Acta de reunión: requisitos básicos del
de requisitos de las
jefes de área o registro. En el acta debería incluirse:
solicitudes y se observa
dependencias para explicación del significado u objetivo de
disminución de reprocesos o
socializar los requisitos que cada requisito aplicado;
reparaciones de las
aplican para cada tipo de retroalimentación que hagan los
solicitudes por omisiones o
solicitud asistentes; compromisos de la reunión.
errores de los responsables
Registro Fotográficos: con información
del centro de costos, área o
de fecha y hora del registro.
dependencia solicitante.
Evaluación de actividades: datos
consolidados y analizados.
Tabla de control de
Capacitar al personal Lista de asistencia; registro fotográfico; solicitudes recibidas, donde
responsable de elaborar las evaluación de actividades; evaluación se evidencia verificación de
solicitudes servicios. de conocimientos; consolidado de requisitos de las solicitudes y
resultados. se observa disminución de
solicitudes mal elaboradas.
Acta de la reunión con el equipo de Archivo de control
Capacitar a los integrantes
trabajo, incluyendo retroalimentación operacional; cumplimiento de
del equipo de trabajo para
del personal; identificación de ajustes si los tiempos de actividades de
la revisión de los requisitos
se detectan (toma de acciones). revisión de solicitudes y
aplicables en los registros
planeación del servicio.
de solicitudes
Cuadro comparativo con
resultados mensuales de la
verificación de solicitudes,
donde se evidencia
disminución del porcentaje
de solicitudes con errores (de
Hacer un seguimiento a las acuerdo a la meta definida).
solicitudes registradas para Archivo de control
Lista de chequeo cumplimiento de
evidenciar la conformidad operacional; cumplimiento de
requisitos de las solicitudes.
con los requisitos de la los tiempos en la atención de
solicitud solicitudes.
Evaluación del servicio donde
se evidencie mejora en el
cumplimiento de los
requisitos del cliente y
satisfacción del cliente con el
servicio.
Cuando los responsables de la ejecución asignan esta actividad a integrantes de su

equipo de trabajo, les corresponde la revisión de los registros y evidencias, ya que la
responsabilidad del cumplimiento y el resultado no puede delegarse.
Las características de la evidencia son: adecuación, suficiencia, confiabilidad y

eficacia.

MEJORA
ADECUACIÓN
SUFICIENCIA

MEJORA
CONFIABILIDAD
EFICACIA

MEJORA
Las evidencias pueden ser: físicas (se recogen mediante observación directa de
acciones, bienes o acontecimientos), documentales (se muestran en documentos
físicos o electrónicos y pueden ser internas o externas a la organización), declarativas
(declaraciones recogidas en entrevistas), analíticas (análisis y verificación de datos)
e informáticas (disponibles en aplicaciones y soportes de sistemas de información).
Cuando las acciones se ejecutan de acuerdo a una periodicidad definida, se deben

aportar las evidencias que demuestren el cumplimiento tanto de la periodicidad, como
del resultado obtenido. Además, si la ejecución de la acción depende de una
secuencia lógica de pasos es recomendable registrar cada sub-actividad ejecutada y
actualizar el nivel de ejecución, considerando el avance de cada paso respecto al
cumplimiento de la acción.
4.1.4.3 Seguimiento del plan de acción
Los responsables de ejecutar los planes de acción, deben realizarlos en los tiempos
determinados, dejando registro del avance en la ejecución de la acción por lo menos
una vez al mes durante el periodo establecido. En las fechas indicadas, el responsable
del seguimiento del plan de acción debe realizar los registros correspondientes a
estas actividades ya sea en el aplicativo o en el formato respectivo en el caso del SG-
SST, basándose en la ejecución registrada y revisando las evidencias aportadas; debe
verificar que se hayan ejecutado como se había definido, y que las evidencias
aportadas sean suficientes y adecuadas para determinar el cumplimiento de las
acciones y el resultado obtenido. Registrar el seguimiento realizado, indicando si se
requieren ajustes en la ejecución o evidencias adicionales.
Cuando se identifiquen registros de ejecución sin aporte de las evidencias que

permitan verificar el cumplimiento de la acción o evaluar la eficacia de lo ejecutado,
se registra el comentario del seguimiento indicando esta novedad y se ajusta el nivel
de avance al 50%, el cual será actualizado al 100% por parte del responsable de le
ejecución, una vez adjunte las evidencias que se le han solicitado.
4.1.4.4 Evaluación del plan de acción
Para las oportunidades de mejora registradas en el aplicativo, cuando el plan de

acción se ha ejecutado al 100%, aparece en la vista inicial la opción de evaluar junto
con la de cerrar. Una vez realizado el seguimiento, el responsable de la evaluación
realiza la verificación de las evidencias aportadas, correspondencia de los registros
de ejecución y seguimiento y evalúa si el plan de acción ha sido eficaz, eficiente o
adecuado.

MEJORA
Los responsables de evaluación verifican el cumplimiento de las acciones y su eficacia

en la solución del hallazgo, y si las acciones han sido coherentes y adecuadas a los
efectos o causas de las No Conformidades.
En la verificación se debe tener en cuenta:
 Verificar el cumplimiento y eficacia de las acciones implementadas.

 Revisar la evidencia aportada respecto a la ejecución registrada, coherencia con
la acción definida y pertinencia frente a las causas identificadas.
 Verificar el cumplimiento de los requisitos de los registros en la evidencia que se
aporta.
 Comunicar a los miembros o funcionarios involucrados, los resultados de la
implementación de las acciones.
El grado de eficacia se determina evaluando la evidencia aportada respecto a los

siguientes aspectos:
 Eliminación de las causas de la No Conformidad.

 Disminución de aparición de problemas y/o No Conformidades.
El aplicativo muestra las opciones de eficaz, eficiente y adecuado; también permite

adjuntar un archivo a este registro. Se recomienda utilizar esta opción como soporte
de la evaluación registrada, especialmente cuando se identifican errores o
información que evidencia incumplimiento total o parcial de la acción que se está
implementando.
Para determinar si el plan de acción es eficaz se considerará en la evaluación no

solamente que se hayan ejecutados las acciones, sino también si el plan de acción
implementado redujo o eliminó el problema que generó la no conformidad, o si se ha
logrado la mejora propuesta. La eficacia de un plan de acción está dada por el grado
en que se cumplieron los objetivos del plan de acción, cuando se definió, es decir, si
el impacto fue conseguido. La eficiencia se refiere a los recursos utilizados en la
solución de la no conformidad. Esto quiere decir, considerar si el impacto (eficacia)
de la acción implementada, justifica el costo de la acción implementada. El plan de
acción se evalúa como adecuado, cuando se considere que pueden existir acciones
más eficaces y eficientes para lograr el mismo impacto.
Para el cierre del plan de acción se requiere que el plan de acción sea eficaz, las otras
variables son opcionales.
En el caso de los seguimientos a cargo de los líderes de los procesos de Gestión

Financiera, Gestión Administrativa y Gestión de TIC, definidos procedimentalmente,
para garantizar el cumplimiento en las fechas de ejecución de las acciones y de la

MEJORA
evaluación y cierre por parte de la Coordinación de Calidad, se indica, que los líderes
de los subprocesos deben notificar con cinco días de antelación las fechas definidas
para ello. En cuanto a los subprocesos de las gestiones Administrativa y Financiera y
de TIC del campus de Bucaramanga y las Jefaturas Administrativas y Financieras y de
TIC de los campus de Cúcuta y Valledupar deben notificar por correo al líder del
proceso cuando hayan realizado la ejecución de las acciones para que el responsable
realice el seguimiento respectivo a la acción.
El Responsable del SG-SST debe verificar la eficacia de las acciones correctivas,

preventivas y de mejora implementadas y hacer el registro del seguimiento realizado
en el formato SST-FT-001-UDES Identificación y control de las Acciones Correctivas,
Preventivas y de Mejora en el campo destinado para tal fin, indicando la verificación
realizada, el avance de ejecución de la actividad y la fecha del seguimiento. Además,
debe registrar en el Formato SST-FT-002-UDES Estado de las Acciones Correctivas,
Preventivas y de Mejora, el estado de la acción implementada: abierta y el nivel de
avance o cerrada.
4.1.4.5 Cierre de la No Conformidad y Consolidación
Cuando las acciones se han realizado y se consideren eficaces, el responsable

asignado, efectúa el cierre de la No Conformidad, registrándolo en el aplicativo por la
ruta: Módulo de Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejora Abiertas. Se indica el ID
de la oportunidad de mejora a cerrar, y se selecciona la opción Cerrar en la columna
Acción, se ingresa la justificación de cierre y se guarda la información. La oportunidad
de mejora desaparece del listado de oportunidades de mejora abierta y se traslada a
la opción Acciones de Mejora Cerradas.
Cuando el plan de acción corresponda a acciones definidas para la implementación

de cambios solicitados por la Alta Dirección, la Coordinación de Calidad, deberá
solicitar, el concepto de la Alta Dirección o su representante, para proceder con el
cierre del plan de acción.
El cierre de la acción correctiva, preventiva o de mejora del Sistema de Gestión de la

Seguridad y Salud en el Trabajo, se registra en el formato SST-FT-001-UDES
Identificación y Control de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora en la
sección indicada, colocando el análisis y conclusiones que sustentan el cierre y la
fecha del cierre. Se notifica al líder de proceso y/o subproceso y se procede a la
conservación del registro (físico o digital). En el formato SST-FT-002-UDES Estado de
las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora se registra el estado Cerrada,
indicando la fecha de cierre.
El Responsable del SG-SST consolidará las No Conformidades y su estado y enviará

semestralmente un informe a la Alta Dirección del SG-SST, para su revisión.

MEJORA
Cuando el plan de acción definido incluya acciones para abordar riesgos y

oportunidades, si se requiere, cada proceso y subproceso debe actualizar las matrices
de Identificación y Valoración de Riesgos del Contexto del SGC-VAF, de identificación
y valoración de riesgos de las partes interesadas y de identificación y valoración de
riesgos del SGC-VAF, o en la Matriz de Riesgo Identificados del SG-SST TAH-FT-006-
UDES, según corresponda.
En los casos que aplique, si las acciones correctivas o de mejora implican cambios
significativos en el Sistema de Gestión de Calidad, identificados en el Manual de
Calidad en el numeral 3.3 Planificación de los cambios o en el Sistema de Gestión de
la Seguridad y Salud en el Trabajo, se aplicará el Procedimiento de la Gestión del
Cambio VAF-PR-006-UDES.
4.1.5 Oportunidades de Mejora
Las acciones de mejora se registran utilizando la misma metodología establecida para

las acciones correctivas y preventivas, a través del aplicativo para administración del
SGC-VAF por la opción Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejora Abierta opción
Insertar. La acción de mejora se identifica en el campo Tipo de Acción señalando esta
opción. Se debe tener en cuenta que esta acción de Mejora no requiere análisis de
causas, es decir, además del reporte, sólo se registra el Plan de Acción
correspondiente.
En el caso del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo el registro se

realiza en el formato SST-FT-001-UDES Identificación y control de las Acciones
Correctivas, Preventivas y de Mejora.
4.1.6 Informe de Estado de las Acciones Correctivas, Preventivas y de mejora
De acuerdo a la periodicidad establecida en la planeación del SGC-VAF, la

Coordinación de Calidad, consolidará las oportunidades de mejora reportadas por las
diferentes fuentes y entregará un informe para el seguimiento y solicitud de ajustes
si se requieren.
Para el SG-SST y Centro de Conciliación, los informes deben presentarse de acuerdo

a la periodicidad definida por el requisito legal aplicable y en la frecuencia
determinada por la Institución.

MEJORA
5. DIAGRAMA DE FLUJO ACPM

MEJORA

MEJORA
6. FORMATOS
Los formatos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo utilizados

para el desarrollo de este procedimiento son:
 Formato de IDENTIFICACIÓN Y CONTROL DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS,

PREVENTIVAS Y DE MEJORA, código SST-FT-001-UDES.
 Formato de ESTADO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Y DE

MEJORA, código SST-FT-002-UDES.
 Formato PLAN DE ACCIÓN, código SST-FT-027-UDES.
7. DEFINICIONES
A continuación, se definen algunos significados importantes para tener en cuenta en

este procedimiento:
 ACCIÓN CORRECTIVA: acción tomada para eliminar la causa de una no

conformidad detectada u otra situación indeseable. (3.6 Términos relativos a la
Conformidad, NTC - ISO 9000)
 ACCIÓN CORRECTIVA: la acción correctiva se orienta hacia la investigación de

las causas que origina una no conformidad, con el fin de corregirla y evitar que
el problema se vuelva a presentar. En términos generales, la diferencia entre
la corrección y una acción correctiva, está en que en la primera se actúa sobre
el efecto en forma de correctivo y en la segunda sobre las causas.
 ACCIÓN DE MEJORA: las acciones de mejora, no parten de la ocurrencia real

o potencial de una No conformidad, son estrategias para mejorar el desempeño
de los procesos y/o subprocesos, la competencia del personal, el ambiente de
trabajo, etc.
 ACCIÓN PREVENTIVA: acción tomada para eliminar la causa de una no

conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable. (3.6
Términos relativos a la Conformidad, NTC - ISO 9000)
 ACCIÓN PREVENTIVA: el objetivo de la acción preventiva es eliminar la causa

de una No conformidad potencial. Es decir, la acción preventiva actúa sobre
las causas de No conformidades que no han ocurrido.

MEJORA
 CONFORMIDAD: cumplimiento de un requisito. (3.6 Términos relativos a la

Conformidad, NTC - ISO 9000)
 CORRECCIÓN: acción emprendida para solucionar una no conformidad actuando

sobre su efecto. (3.6 Términos relativos a la Conformidad, NTC - ISO 9000)
 CORRECIÓN: la corrección de una no conformidad se refiere a las acciones

encaminadas a eliminar la no conformidad.
 EVIDENCIA OBJETIVA: datos que respaldan la existencia o veracidad de

algo.
 NO CONFORMIDAD: incumplimiento de un requisito. (3.6 Términos relativos

a la Conformidad, NTC - ISO 9000)

MEJORA
CONTROL DE CAMBIOS
FECHA DE
VERSIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO RESPONSABLE
APROBACIÓN
Se actualiza en el encabezado
Logo ICONTEC según protocolo de
Aplicación de la marca de
conformidad de la certificación
ICONTEC.
Se elimina del encabezado la fecha

de implementación del
documento, según disposición de
la Alta dirección- Consejo Superior.
Se realiza revisión y ajuste del

procedimiento. Se realizan los
siguientes cambios: Carmen Guerrero González
Coordinadora de Calidad
Se mencionan como fuentes de
11 06/07/2020
oportunidades de mejora la Esperanza Rojas Rojas
Gestión del Conocimiento e Directora de Gestión
Innovación. Documental
Se actualiza Tabla 1. Responsables

e incluye Tabla 2. Plazos.
Se incluyen apartados de:

redacción de oportunidades de
mejora y evidencia.
Se elimina Formato VAF-FT-004-

UDES.
Se reemplaza Flujograma por

Diagrama de Flujo

MEJORA
FECHA DE
APROBACIÓN
Se incluye apartado relacionado
con la funcionalidad del registro de
hallazgos de auditoría interna en la
generación del informe final de
auditoría interna, por parte del
auditor líder. Se indica uso de la
opción Acciones de Mejora sin
asignar la cual se aplica cuando se
van a asignar los responsables de
las etapas de tratamiento de los
hallazgos.
12
Se actualiza tabla de plazos
incluyendo actualización de Carmen E. Guerrero G.
29/10/2020
tiempos estimados para la Coordinadora de Calidad
asignación de responsables.
Para la validación de plazos se

indica que se realizará revisando
los correos automáticos generados
por el aplicativo a los responsables
de la realización de las diferentes
actividades requeridas para el
tratamiento de hallazgos.
Se actualiza diagrama de flujo en

concordancia con los cambios
realizados.
Se documenta aplicación de este

procedimiento para el Centro de
Conciliación en cumplimiento a los Carmen E. Guerrero G.
13 27/04/2021
requisitos aplicables de la NTC Coordinadora de Calidad
5906 de 2012.

MEJORA
FECHA DE
APROBACIÓN
Se realiza revisión general del

documento. Se distinguen
apartados de Posibles toma de
acciones para el tratamiento de
acciones correctivas, preventivas
o de mejora, incluyendo definición
de; entrenamiento, capacitación y
formación; se aplica numeración
Carmen E. Guerrero G.
13 4.1.6 al apartado relacionado con 27/04/2021
los Informes de Estados de las
ACPM del SGC-VAF/SG-SST y
Centro de Conciliación
Se revisan y actualizan Tablas de

Responsables y Plazos y Diagrama
de Flujo.
Carmen E. Guerrero G.
En el numeral 4.1.2.2 se actualiza
Tabla resumen de responsables,
en Evaluación y cierre, se incluyen
como responsables al líder de
Gestión Documental, cuando el
plan de acción corresponde al
tratamiento de hallazgos
reportados en los seguimientos al
14 cumplimiento de criterios de 25/10/2021
Gestión Documental; Auditor
Interno, cuando el plan de acción
corresponde al tratamiento de
hallazgos de auditoría interna.
Se ajustan entradas del control de

Esperanza Rojas Rojas
cambios según procedimiento
Directora de Gestión
Control de documentos y registros
Documental

MEJORA

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SGC - VAF

Vicerrectoría Administrativa y Financiera

PROCEDIMIENTO DE ACCIONES Versión: 14

Establecer la metodología para la identificación, análisis y eliminación de las causas

En cuanto al Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, aplica para la

Para el Centro de Conciliación de la Universidad de Santander UDES, este

La Coordinación del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo debe

PROCEDIMIENTO DE ACCIONES Versión: 14

correctivas y preventivas necesarias para garantizar la eficacia del Sistema de

La Coordinación de Calidad del SGC-VAF es la responsable de la actualización del

4. DESARROLLO DEL CONTENIDO

Es de gran importancia tener en cuenta la diferencia existente entre realizar una

Cuando se trate de acciones correctivas, se debe revisar si aplica la corrección del

En cuanto a los Centros de Conciliación se establece en el requisito 4.4 de la NTC

La Vicerrectoría Administrativa y Financiera dispone de un aplicativo para la

PROCEDIMIENTO DE ACCIONES Versión: 14

4.1.1 Identificación de la no conformidad u oportunidad de mejora

4.1.1.1 Procesos y subprocesos del SGC-VAF

Algunas de las fuentes de identificación de No conformidades u oportunidades de

2. Mediciones, seguimiento y análisis de datos de los procesos.

4. Peticiones, quejas, reclamos, sugerencias o felicitaciones reportadas a través del

6. Resultados de la revisión por la Alta Dirección.

8. Evaluación de riesgos y oportunidades.

9. Gestión del cambio.

10.Gestión del conocimiento.

PROCEDIMIENTO DE ACCIONES Versión: 14

Para el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, las acciones

1. El cumplimiento de los objetivos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud

2. Los resultados de la intervención en los peligros y los riesgos priorizados.

3. Los resultados de la auditoría y revisión del Sistema de Gestión de la Seguridad y

4. Las recomendaciones presentadas por los trabajadores y el Comité Paritario de

5. Los resultados de los programas de promoción y prevención.

6. El resultado de la supervisión realizado por la alta dirección.

7. Los cambios en legislación que apliquen a la organización.

PROCEDIMIENTO DE ACCIONES Versión: 14

4.1.1.3 Centros de Conciliación

Las fuentes de identificación de no conformidades actuales o potenciales,

1. Resultados de la aplicación de mecanismos de control definidos antes, durante y

3. Identificación de necesidades de las partes interesadas pertinentes.

4. Verificación del cumplimiento de la normatividad legal aplicable.

5. Resultados de auditorías interna o externa.

6. Resultado de la evaluación del desempeño del Centro de Conciliación respecto a

7. Quejas, reclamos, peticiones, sugerencias y felicitaciones reportadas.

8. Resultados de la evaluación de la satisfacción del usuario, los conciliadores en

4.1.2 Registro de la Acción Correctiva, Preventiva o de Mejora.

4.1.2.1. Procesos y subprocesos del SGC-VAF y Centro de Conciliación

La descripción de la no conformidad u oportunidad de mejora debe contener la

PROCEDIMIENTO DE ACCIONES Versión: 14

lograr a partir de la implementación de la acción correctiva, preventiva o de mejora

Para la descripción de la No conformidad correctamente tener en cuenta: incluir una

Cuando el auditor realice el registro automático de hallazgos de auditoría interna

En este caso el plazo inicial definido para el registro de la oportunidad de mejora, se

Si el tratamiento de los hallazgos detectados corresponda a procesos académico-

En este caso, se envía el registro de la No Conformidad al líder del proceso y/o

PROCEDIMIENTO DE ACCIONES Versión: 14

4.1.2.1. Redacción de Oportunidades de mejora

Posteriormente a la aplicación de actividades de control definidas para el seguimiento

Para una correcta redacción de la oportunidad de mejora, se recomienda tener en

¿Cómo? ¿Dónde? ¿Qué? ¿Cúanto? ¿Porqué?

En la verificación de resultados del indicador Atención de

PROCEDIMIENTO DE ACCIONES Versión: 14

 Incluir toda la información que permita entender el hallazgo a los

 Indicar la observación o no conformidad (que se incumple), o cual