Fractura Vertebral FUNDAMENTOS OT PUC (1) - Unlocked

Fundamentos de Ortopedia y Traumatología para Residentes
Fractura Vertebral Osteoporótica

Dr. Jorge Garrido Arancibia
Conflicto de Interés
Sin conflictos de interés

FVO: Hoja de Ruta
Osteoporosis / Fragilidad Ósea

Clínica
Diagnóstico
Manejo
Prevención Secundaria
FVO: Osteoporosis
Definición OMS
Enfermedad esquelética sistémica caracterizada por disminución de la masa ósea y deterioro de la micro-
arquitectura del tejido óseo que lleva a una fragilidad ósea aumentada e incremento en riesgo de fractura.
Definición Clínica
DSO: T-score < -2.5 ds que población de referencia

FVO: Osteoporosis
OP Primaria OP Secundaria
Tipo I
Hipogonadal / Postmenopausica Endocrinopatías
Alto recambio, Alta actividad osteoclástica Procesos Inflamatorios
Medicamentos
Tipo II
Senil
Bajo recambio, Baja actividad osteoclástica

FVO: Osteoporosis
Factores de Riesgo Causas Secundarias
IMC bajo Enfermedad Hepática o Renal Crónica
Hx familiar de fx Osteoporótica Malabsorción
TABACO AR
SEDENTARISMO Hipertiroidismo
GLUCOCORTICOIDES Hiperparatiroidismo primario
Raza Blanca Drs antiepilépticas
Sexo Femenino Enfermedades Inflamatorias sistémicas

FVO: Osteoporosis
Problema
Densidad Mineral Ósea (BMD) probado como potente predictor de Fracturas por Fragilidad Ósea
Sin embargo:
Menos del 50% de las variaciones de la Resistencia Ósea se atribuyen a variaciones de BMD
Más del 50% de las Fracturas por Fragilidad Ósea tienen BMD en rango de Osteopenia
(T-score entre -1 y -2.5 DS)
Sobre simplificación: Pensamiento Lineal
J Orthop Trauma, 25:9, Sept 2011

FVO
Resistencia Ósea
Cantidad Ósea Calidad Ósea
Propiedades Materiales Propiedades

Mineralización Estructurales
Colágeno Geometría
Proteína No-colágeno Microarquitectura
BMD
Microdaño acumulado
Remodelación Ósea

FVO: FFV
Fracturas por Fragilidad Vertebral (No Tumoral)
Baja densidad mineral
Mecanismo de Baja Energía
Fractura por Fragilidad más frecuente
Osteoporosis causa más frecuente.
20-30% mujeres Postmenopausicas c/ OP 1ª tienen además una causa 2ª, 50% de los hombres
Epidemia silenciosa: alto costo, morbilidad y mortalidad
Melton, Spine J 1989 / AAOS,2000

FVV: Factores de Riesgo

Edad
Historia Familiar de Fractura por Fragilidad
Fractura por Fragilidad previa
BMD FRAX®
Sheffield.ac.uk/FRAX
Tabaquismo
Inmovilidad
Comorbilidades
Factores de Riesgo de Caídas
Internal and Emergency Medicine, 2019

FVO
• Análisis de datos de 4 trials de tratamiento de
OP(373 centros) 1993-1998
• 2725 mujeres post menopáusicas
• Grupo con diagnóstico de FOV por radiografía y

grupo control sin fx
• Seguimiento a 1 año
• 6,6% incidencia de nueva fractura a 1 año
• Riesgo 5 veces mayor en grupo con 1 o más

fracturas al inicio (RR 5,1 95% IC)
Riesgo proporcional a número de fracturas inicial
JAMA, Lindsay et al, 2001

FVO
Problema
>50% Fracturas por Fragilidad Ósea sin diagnóstico ni tratamiento de OP
<25% Mujeres con Fracturas por Fragilidad Ósea >67 años se somete a
DSO (DEXA) o inicia tratamiento para la osteoporosis
Sólo 44% Cirujanos de Columna solicitan DSO preoperatoria,

74% veces cambia plan Qx
Rol clave del Cirujano Ortopédico

FVO: Clínica
Mayoría asintomáticas
Momento de fractura difícil de determinar

Predominio Columna Dorsal media y Tóracolumbar
Síntoma Principal es el dolor
Inicio brusco, mecanismo baja energía o sin historia de trauma
Mecánico: aumenta en flexión de tronco y con carga, impactos y valsalva
Intensidad variable, puede ser invalidante
Curso Benigno 70% casos: mayoría alivio 6-8 semanas con manejo ortopédico
Compromiso neurológico infrecuente
Kim et al, Spine J 2006

FVO: Clínica
Hasta 30% de FVO sintomáticas presentará falla a tratamiento médico
Morbilidad: Dolor persistente

Disminución de movilidad y capacidad física
Depresión
Aislamiento Social
Trastornos del Sueño
Restricción pulmonar
Cifósis Progresiva
Acortamiento talla (>6cms, S94% y E30%)
Cascada de la FVO (múltiples niveles)
Mortalidad 15% primeros 3 meses, 38% 2 años.
Osteoporosis Int 2006, J Clin Densitom, Jan-Mar 2016

FVO: Imagenología
Radiología Convencional
DSO(DEXA)
Osteoporosis
TC
RM
Cx Óseo
FVO
SPECT-CT
PET
QUS
J Clin Densitom, Jan-Mar 2016

FVO: Radiología Convencional

OP
Aumento de radiolucencia es subjetivo e

inespecífico
Evidente con pérdida de 30-40% de masa

ósea
Pérdida de trabeculado horizontal
Aumenta densidad relativa de corticales
Chou et al, Curr Osteoporos Rep, 2017

FVO: Radiología Convencional

FVO
Morfología
Cifósis local
Alineamiento
Comportamiento en carga
Seguimiento
Difícil diferenciar fracturas agudas,

subagudas y crónicas
Genant, J Bone Miner Res. 1993

FVO: DSO(DXA)
OP FVO
Criterio Diagnóstico (OMS)(g/cm2) VFA (Vertebral Fracture Assesment)
L1-L4, comparación con adultos jóvenes del

mismo sexo: T-score (peak masa ósea)
Menor precisión en >65 por Artrosis,

calcificaciones extra-vertebrales y fracturas,
Obesidad Mórbida o Hiperparatiroidismo
TBS (Trabecular Bone Score)

FVO: Tomografía Computada

OP
Unidades de Hounsfield(HU)
Coeficiente de atenuación lineal de rayos X
Aire -1000 HU
Agua 0
Hueso Compacto >1000 HU
FVO
Mayor precisión diagnóstica de anatomía ósea
(corte fino)
Evaluar inestabilidad
Ocasionalmente permite diferenciar fractura

aguda de crónica
Neurosurg Focus, 2014
FVO: Resonancia Magnética

FVO
Gold Standard
Permite diferenciar:
fractura aguda de crónica
fractura OP de fractura en h.patológico (Tu)
Estudio de partes blandas

FVO: Clasificaciones
Sugita, 2005
Estudio retrospectivo
135 FVO (73 p) tratadas con corset
5 tipos según Rx lateral Mal pronóstico
Seguimiento >6 meses

Mal pronóstico
3 tipos con mala evolución
Buen pronóstico
Aumento del colapso
Vacío vertebral en TL
Buen pronóstico
Dented-type Swelled-front type
Projecting-
Bow-shaped
shaped type
type
FVO:Clasificaciones
Kanchiku, 2003
RM para dignóstico de FVO
Zonas con cambio de señal en T1 sagital

Total, Anterior, Posterior, Superior, Inferior y Central
Dg 98% con RM vs 87% con Rxs
Alta frecuencia de compromiso de canal en tipos

Total y posterior
No orienta a manejo quirúrgico

FVO:Clasificaciones
Clasificación OF Alemana
Consenso de expertos según revisión de la literatura
Tipos
OF 1: edema sin deformación
OF 2: deformación minima o nula del muro posterior (<1/5)
OF 3: deformación >1/5 muro posterior
OF 4: pérdida de integridad del contorno vertebral o
colapso del cuerpo o pincer fx
OF 5: lesiones con distracción o rotación
kappa interobservador: 0,63
95% OF 2, 3 y 4
FVO:Clasificaciones
Clasificación OF Alemana
Consenso de expertos según revisión de la literatura
Tipos
OF 1: edema sin deformación
OF 2: deformación minima o nula del muro posterior (<1/5)
OF 3: deformación >1/5 muro posterior
OF 4: pérdida de integridad del contorno vertebral o
colapso del cuerpo o pincer fx
OF 5: lesiones con distracción o rotación
kappa interobservador: 0,63
95% OF 2, 3 y 4
FVO: Diagnóstico Diferencial

FVO Fractura Vertebral Metastásica (FVM)
Banda de baja señal en T1 y T2 Convexidad del muro posterior
Señal de Médula Ósea respetada en Cuerpo Señal alterada en pedículos o arco posterior
Vertebral
Masa epidural o paravertebral
Retropulsión de fragmento óseo hacia el canal
Otras Metástasis
Múltiples fracturas compresivas
Jung et al, Radiographics, 2003


Score META (2015)
Diferenciar según Resonancia Magnética
Estudio observacional retrospectivo
100 FVO y 100 FVM

7 características en RM fueron evaluadas (S y E)
Sistema de puntaje
Alto acuerdo interobservador (kappa: 0,93)
Besa et al, The Spine J, 2018: cuestiona grado de

acuerdo intra e interobservador
Cons: No considera antecedentes clínicos, no aplicable

a múltiples fracturas FVO <=4 puntos. FVM >=5 puntos
So Kato et al, Spine J, 2015

Forma Contorno pared posterior (sagital)

Difusa - redondeada - banda Romo - Angulado
Intensidad de señal asimétrica Contorno pared posterior (axial) Hendidura

(FVM) Espícula doble (FVM) - Espícula única (FVO) (FVO)

Técnica que evalúa capacidad de difusión de
agua en tejidos
Diferencia significativa entre coeficiente de
difusión aparente entre FVO y FVM
FVO: Tratamiento
Ortopédico Quirúrgico
Gran mayoría de FVO Dolor intratable
Sugita tipo Concava o Dentada Inestabilidad mecánica
OF 1-2 Deformidad progresiva
Sin signo del vacío vertebral en TL Compromiso neurológico

FVO: Tratamiento
Ortopédico Quirúrgico
Analgesia Aumentación Vertebral
Reposo Vertebroplastía Percutánea (VP)

Cifoplastía (KP)
Terapia física Stentoplastía
Tratamiento médico de la Osteoporosis Fijación
Prevención de caídas MISS

Abierta: Vía anterior, posterior o 360ª
No olvidar Prevención Secundaria

FVO: Tratamiento
<5 pts No Qx. >6 pts Qx

FVO: Manejo Ortopédico

Analgesia escalonada
Reposo en cama lo más breve posible
Corsé TLSO, Brace funcional
Terapia Física
Prevención secundaria / Tratamiento OP
Barker, Osteoporosis Int, 2020


Analgesia escalonada Siempre:
Paracetamol Considerar Perfil de seguridad

AINE
(Calcitonina intranasal) Titular opioides
Opioides débiles
Tramadol Monitorizar efectos secundarios
Codeína
Buprenorfina TD
Tapentadol
Opioides Parenterales
No hay consenso de Expertos!
Cochrane Systematic Review, 2013; Kim, JBJS, 2014


control dolor agudo
sin consenso en duración
sin diferencia en outcome
Modificación de actividad
Dtsch Arztebl Int, 2018


Corsé TLSO, Brace funcional
Apoyo en 3 puntos en hiperextensión

Brace funcional podría tener ventajas
Sin evidencia categórica que

avale su uso
Kim, JBJS, 2014; Meccariello, Aging Clin Exp Res, 2016


Analgesia escalonada Recomendamos:
Reposo en cama lo más breve posible Inicio precoz

Corsé TLSO, Brace funcional Pauta en Extensión
Terapia Física Reeducación Postural
poco definida Fortalecimiento Tronco

mala adherencia
Ejercicios de Balance activo y pasivo
efectividad desconocida
Fisioterapia analgésica
efecto no se mantiene a largo plazo
(12 meses)

FVO: Manejo Quirúrgico

Aumentación Vertebral
Vertebroplastía Percutánea (VP)

Cifoplastía (KP)
Stentoplastía


Aumentación Vertebral Mecanismo de acción
Aumento de la resistencia vertebral mediante Soporte Mecánico:

la inyección de cemento acrílico (PMMA).
Estabilización vertebral interna. Al endurecerse es muy estable y resistente a
las fuerzas de compresión.
Rellena y estabiliza las Microfracturas.
Destrucción de Terminales Nerviosos:
PMMA Citotóxico: vascular, químico y térmico

FVO: Aumentación Vertebral

Indicaciones Contraindicaciones
Dolor intratable Absolutas

Fx asintomáticas
Intolerancia analgesia (opioides) Infección local
Coagulopatía no corregible
Recomendación NASS: < 3 meses Alergia al cemento o contraste
Máximo 3 niveles/procedimiento Relativas
>70% colapso
Compromiso del Muro posterior
Retropulsión al canal
Mielo o Radiculopatía
Beall, Int Journal of Spine Surg, 2018; Bono, Spine J 2010


Procedimiento
• ATB profilaxis
• Decúbito Prono en cama radiolúcida
• 1-2 Intensificadores de Imágenes
• Marcación piel en 2 planos: PA y Lateral. Placas
paralelas, sin dobles contornos, espinosa centrada.
• Técnica Estéril
• Sedación, anestesia local sc y subperióstica
• Trócar-cánula 10g (Jamshidi) idealmente
Transpedicular, uni o bilateral

Procedimiento VP
• Cemento PMMA, optimizado para mayor contraste

(Bario/Zirconio)
• Alta viscosidad. Inyección controlada en plano

lateral hasta alcanzar unión tercio medio y posterior
del CV.
• Jeringa o Bomba.
• 2-8 ml por vertebra
• 8-18 minutos, tiempo de trabajo


Procedimiento KP
• Se inserta un balón en ambos pedículos y se infla

para crear una cavidad, y luego se retira.
• Se rellena la cavidad a baja presión.
• Menor riesgo teórico de extravasación y

embolización
• Mayor tiempo quirúrgico y costo.


Procedimiento Stentoplastía – Spine Jack
• Dispositivo de reducción intravertebral
• Eficacia demostrada en fracturas agudas (< 6 semanas)
• Teóricamente mantiene mejor altura que el balón de KP
• Mejor restitución de altura que VP a 1 año
• Similar resultado clínico que KP con balón pero mejor

restitución de altura a 12 meses
• Estudio reciente muestra buenos resultados en fracturas

crónicas (6 sem a 12 meses)
Noriega ,Osteoporos Int, 2016 ; Lin et al, World Neurosurgery, 2016 Beall, Int Journal of Spine Surg, 2018

Evidencia
Edidin et al, Spine, 2015
• 1 millon de pacientes Medicare con FVO
• 141000 KP y 75000 VP
• Pacientes sometidos a VP o KP tuvieron menor mortalidad y morbilidad promedio vs manejo conservador
Zhao, Osteoporos Int. 2016
• KP tendría mejor resultado que VP en VAS a largo plazo, ODI, restitución altura, cifosis, menor
extravasación
• Riesgo de sesgo de selección
Beall, Int Journal of Spine Surg 2018
• Metanálisis de estudios clase I y II KP vs VP vs aumentación con implantes vs manejo médico
• KP significativamente mejor en alivio del dolor que VP, VAI y manejo médico
• KP mejor restitución de la altura que VP

Resultados Complicaciones
Disminuye Dolor 24-48 hrs Graves < 5%

Extravasación de cemento 70-88%
Menor consumo de Opioides
Déficit Neurológico Transiente 10%
Mejora Calidad de Vida Déficit Neurológico Permanente 2%
Fractura vertebral, costal <1%
VP mejor que manejo conservador en pacientes
con dolor severo Alergia <1%
Embolía Pulmonar Sintomática <1%
Resultados clínicos similares VP y KP Hemorragia Significativa o Lesión vascular <1%
Hemo/Neumotórax Sintomático <1%
Tendencia a mejor resultado con KP pero a
mayor costo Muerte <1%
J Vas Interv Radiol 2014; Rosen, UpToDate 2021


Fijación
Privilegiar: Tornillos percutáneos: Fijador interno
MISS C/S Aumentación (VP, KP, Stent)

Vía posterior
Descompresión por tubo o retractor MISS
Indicaciones
Alto riesgo de falla de implantes
• Deformidad
• Necesidad de descompresión directa
• Inestabilidad segmentaria

Consideraciones Técnicas en OP
Complicaciones Estrategias:
 Aflojamiento de implantes  Constructos largos
 Pull out  Tornillos: Técnica y Tecnología
 Cementación
 Cut out
 Constructos híbridos
 Refractura
 Evitar charnelas
 Subsidencia
 Extensión al Ilíaco o tornillos S2 alares
Planificación!
Lehman Jr, JAAOS 2015

Tornillos Pediculares
• Mayor largo y diámetro
• Convergentes Coronal, Divergentes Sagital
• Subcondrales/Porción inferior del pedículo
• Undertapping
• Cementación
• Forma de la rosca
• Cobertura con HA
• Expandibles
Lehman Jr, JAAOS 2015


Consideraciones
Técnicas en OP
Aumentación +
Fijación MISS

Aumentación + Fijación MISS + cementación

tornillos Fenestrados
FVO: Manejo Médico de la OP

Prevención
Manejo Multidisciplinario
Estudio de Laboratorio
Medidas No Farmacológicas
Tratamiento Farmacológico
Antiresortivos
Anabólicos

Estudio de Laboratorio
• Hemograma VHS • TSH y T4L

• Calcio, fosfato y magnesio plasmático • PTH
• P. Hepáticas (F.Alcalina) • Testosterona y gonadotrofina en hombres
• Vitamina D plasmática jóvenes; Estradiol, LH y FSH en mujeres
• Creatinina • Calciuria en 24H
• Electroforesis de P sangre y orina • Marcadores de recambio óseo

Medidas no Farmacológicas
Calcio Vitamina D
1000-2000 mg.día <20 ng/dl
Adherencia mayor al 80% se asocial a Vitamina D2 o D3

disminución del riesgo de Fractura 50000 UI.semanales por 8 semanas vo
(HR 0.66) Controlar niveles al término del tratamiento
mantención: 1500-2000 UI.día
20-30 ng/dl
Suplementar según edad

Medidas Farmacológicas • Contraindicaciones
Bifosfonatos Hipocalcemia
Enfermedades Gastrointestinales
• Mecanismo de Acción Falla renal (CCr<30 ml.min)
Análogos sintéticos del pirofosfato Embarazo y lactancia
Fijación selectiva superficie ósea remodelación
Bloquean actividad Osteoclástica • Complicaciones
Reducen turnover óseo, aumenta BMD
Reacción de fase aguda (flu-like)
• Indicación Fracturas femorales atípicas
Osteonecrosis Mandibular
Prevención Primaria y Secundaria
Manejo en el largo plazo de la OP
OP secundaria a Corticoides • Resultados
No indicado en dolor agudo por fractura Disminución del Riesgo de fractura

vertebral entre 48 y 70%
Farmer, International Orthopaedics (SICOT), 2014; Nuti, Internal and Emergency Medicine 2019

Denosumab Hipocalcemia
Infección activa, Inmunosupresión
Falla renal
• Mecanismo de Acción Embarazo y lactancia
Ac Humano Monoclonal inhibidor RANKL • Complicaciones
Afecta reclutamiento, maduración y sobrevida
de Osteoclastos Hipocalcemia
Fracturas femorales atípicas
• Indicaciones Osteonecrosis Mandibular
• Resultados
Fx por Fragilidad
OP por Inhibidores de la Aromatasa (Ca Mayor aumento de BMD que BP tanto en hueso
mama) y anti-androgenos (Ca prostata) cortical como trabecular
OP secundaria a Corticoides
Disminución del Riesgo de fractura vertebral
entre 68%

Teriparatide Enfermedad de Paget

Aumento no explicado de FA
• Mecanismo de Acción Historia de Rt esquelética, Metastasis
Fisis abiertas
Falla renal severa
PTH Recombim¡nante Hiperparatiroidismo
Aumenta la absorción de Ca
Estimula la actividad de Osteoblastos (Anabólico) • Complicaciones
• Indicaciones Hipercalcemia
• Resultados
Fx por Fragilidad bajo tratamiento c/BP
Disminución BMD bajo tratamiento c/BP Aumento de BMD 13% en 2 años
OP por bajo recambio
Disminuye Riesgo de Fractura Vertebral en 65%
Mejora la consolidación ósea
FVO: Resumen Medidas Farmacológicas

FVO: Mensajes para la casa

Pandemia oculta, enfermedad silenciosa
Fracturas por fragilidad más frecuente: alta tasa de sub-diagnóstico y sub-tratamiento
Rol relevante de la RM en diagnóstico, toma de decisiones y descartar lesión tumoral
Manejo habitual es conservador
Rol clave del Ortopedista en iniciar Prevención Secundaria
Técnicas de aumentación son útiles en manejo del dolor (EVA>7)
Instrumentación es un desafío, planificar y conocer técnicas para enfrentarlo


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Fractura Vertebral Osteoporótica

Sin conflictos de interés

FVO: Hoja de Ruta

Osteoporosis / Fragilidad Ósea

DSO: T-score < -2.5 ds que población de referencia

Alto recambio, Alta actividad osteoclástica Procesos Inflamatorios

Bajo recambio, Baja actividad osteoclástica

IMC bajo Enfermedad Hepática o Renal Crónica

Hx familiar de fx Osteoporótica Malabsorción

GLUCOCORTICOIDES Hiperparatiroidismo primario

Raza Blanca Drs antiepilépticas

Sexo Femenino Enfermedades Inflamatorias sistémicas

(T-score entre -1 y -2.5 DS)

Sobre simplificación: Pensamiento Lineal

J Orthop Trauma, 25:9, Sept 2011

Cantidad Ósea Calidad Ósea

Propiedades Materiales Propiedades

J Orthop Trauma, 25:9, Sept 2011

Baja densidad mineral

Mecanismo de Baja Energía

Fractura por Fragilidad más frecuente

Osteoporosis causa más frecuente.

Epidemia silenciosa: alto costo, morbilidad y mortalidad

Melton, Spine J 1989 / AAOS,2000

FVV: Factores de Riesgo

Historia Familiar de Fractura por Fragilidad

Fractura por Fragilidad previa

Factores de Riesgo de Caídas

Internal and Emergency Medicine, 2019

• Grupo con diagnóstico de FOV por radiografía y

• Riesgo 5 veces mayor en grupo con 1 o más

Riesgo proporcional a número de fracturas inicial

JAMA, Lindsay et al, 2001

>50% Fracturas por Fragilidad Ósea sin diagnóstico ni tratamiento de OP

Sólo 44% Cirujanos de Columna solicitan DSO preoperatoria,

Rol clave del Cirujano Ortopédico

J Orthop Trauma, 25:9, Sept 2011

Momento de fractura difícil de determinar

Síntoma Principal es el dolor

Inicio brusco, mecanismo baja energía o sin historia de trauma

Mecánico: aumenta en flexión de tronco y con carga, impactos y valsalva

Intensidad variable, puede ser invalidante

Compromiso neurológico infrecuente

Kim et al, Spine J 2006

Morbilidad: Dolor persistente

Mortalidad 15% primeros 3 meses, 38% 2 años.

Osteoporosis Int 2006, J Clin Densitom, Jan-Mar 2016

J Clin Densitom, Jan-Mar 2016

FVO: Radiología Convencional

Aumento de radiolucencia es subjetivo e

Evidente con pérdida de 30-40% de masa

Pérdida de trabeculado horizontal

Aumenta densidad relativa de corticales

Chou et al, Curr Osteoporos Rep, 2017

FVO: Radiología Convencional

Difícil diferenciar fracturas agudas,

Genant, J Bone Miner Res. 1993

Criterio Diagnóstico (OMS)(g/cm2) VFA (Vertebral Fracture Assesment)

L1-L4, comparación con adultos jóvenes del

Menor precisión en >65 por Artrosis,

TBS (Trabecular Bone Score)

Internal and Emergency Medicine, 2019