Escuela de Medicina, Quinto año

Clínica Adultx & Mayor – Dr. Bravo – 23/09/2020

Karin Araya H.- Matías Arenas S.

NAC: NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

1.DEFINICIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso
adquirido en el medio comunitario. Se caracteriza por síntomas de infección aguda de las vías respiratorias
bajas y por un componente imagenológico que frecuentemente son opacidades en la radiografía de tórax de
aparición reciente y que no son explicables por otras causas (edema pulmonar o infarto pulmonar).

2.EPIDEMIOLOGÍA
La NAC es la 4° causa de muerte en el mundo y 1° en países de menores recursos.
2.56 millones de personas murieron por neumonía en el mundo en 2017, concentrándose en dos grupos etarios:
menores de 5 años y mayores de 70 años. Este último grupo tuvo 1.13 millones de muertes.
CHILE
Su incidencia es de 1,5-1,7 casos por cada 1.000 habitantes en toda la población, mientras que en el grupo
de adultes mayores de 65 años aumenta a 12,7-15,3 casos por cada 1.000 personas-año.
Tiene una importante mortalidad, en el año 2019 el grupo influenza-neumonía fue la cuarta causa de muerte en
toda la población. Desde el 2016 a la fecha hubo 19.711 defunciones por este mismo grupo.
Al igual que lo que ocurre en el mundo, son lxs adultxs mayores de 65 años quienes concentran el 85% de
mortalidad.
Actualmente es una enfermedad que genera grandes costos en salud, especialmente en cuadros graves; y una
consulta frecuente en APS y en las unidades de urgencias. Es así como actualmente es el problema de salud
GES N°20: Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 años y más.
FACTORES DE RIESGO
● Edad >65 años
● Enfermedades : EPOC, FQ, bronquiectasias, asma, insuficiencia cardíaca, DM, desnutrición.
● Riesgo de aspiración gástrica: Alteración de conciencia (consumo de drogas, anestesia), disfagia,
dismotilidad de esófago, etc.
● Inmunodepresión: VIH, trasplantes, terapia inmunosupresora.
● Desórdenes metabólicos: Malnutrición, hiperuricemia, acidosis.
● Estilos de vida: Tabaco, alcohol, hacinamiento y situación de calle.
● Infecciones virales: Influenza.
● Fármacos: Inhibidores de la bomba de H+, CTC, etc.

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3.FISIOPATOLOGÍA
Tradicionalmente se ha considerado una infección del parénquima pulmonar, causada por el ingreso de
patógenos respiratorios que se transmiten de persona a persona a través de gotitas o, con menos frecuencia,
por inhalación de aerosol (Legionella o Coxiella). Después de la inhalación, el patógeno coloniza la nasofaringe
y luego llega a los alvéolos pulmonares mediante el proceso de microaspiración. Cuando el tamaño del
inóculo es suficiente y / o las defensas inmunitarias del huésped están deterioradas, se produce una infección.
La replicación del patógeno, la producción de factores de virulencia y la respuesta inmune del huésped provocan
inflamación y daño del parénquima pulmonar, lo que resulta en neumonía.
Con la identificación del microbioma pulmonar, ese modelo ha cambiado, es probable que el patógeno
infectante tenga que competir con los microbios residentes (bacterias anaerobias y estreptococos
microaerófilos) para replicarse. Además, los microbios residentes también pueden influir o modular la respuesta
inmune del huésped al patógeno infectante.
Agresiones externas (tabaco, contaminación) pueden alterar el microbioma alveolar generando disbiosis
alveolar lo que puede ser un factor predisponente para el desarrollo de neumonía.

4.ETIOLOGÍA
Muchos agentes que pueden causar NAC incluyendo a virus, bacterias, hongos y parásitos, sin embargo, una
reducida parte de ellos están involucrados en los casos siendo principalmente virales y bacterianos. Las
etiologías varían según zona geográfica, población, edad y comorbilidades entre otras variables.
A nivel mundial S. pneumoniae es la causa bacteriana más común por lo que sería la primera etiología para
sospechar, M. pneumoniae y H. influenzae siguen en frecuencia junto con la etiología viral.
Un estudio chileno del 2018 mostró a S. pneumoniae como la principal etiología, le siguen la Influenza A y B,
Parainfluenza, H. influenzae y S. Aureus. Sin embargo, en un 60% de los casos no se encontró etiología del
cuadro lo que es muy frecuente. En la práctica clínica el diagnóstico etiológico no supera el 50-20%.
Hay algunos grupos a los que se les asocia ciertas etiologías:
● Neumonías por aspiración: anaerobios estrictos (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus,
etc.), Streptococcus del grupo viridans y microaerófilos (M. catarrhalis y Eikenella corrodens).
● NAC por P. aeruginosa: fibrosis quística, bronquiectasias.
● NAC por Bacterias aeróbicas gram(-): alcoholismo o en institucionalización.
● NAC por S. aureus: embarazadas o > 70 años de edad con antecedentes recientes de influenza,
traumas o consumo de drogas inyectables.
●

5.CLÍNICA

ANAMNESIS Y SÍNTOMAS
Consultar de forma dirigida por: Factores de riesgo, comorbilidades, episodios previos, hospitalizaciones,
antecedente de caso cercano.
SÍNTOMAS
La clínica es de síntomas de inicio agudo con un componente sistémico como fiebre, CEG; y síntomas
respiratorios, tales como tos, expectoración, disnea , dolor torácico pleurítico y hemoptisis (poco frecuente).
La forma de presentación varía mucho de unos pacientes a otros. En el grupo de adultxs mayores, los síntomas

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iniciales consisten, a menudo, en delirium (cuadro confusional, una disminución del nivel de consciencia,
rechazo alimentario, etc.), CEG o una descompensación de una enfermedad crónica preexistente.
Otros síntomas pueden ser: mialgia, calosfríos, odinofagia, diarrea.
EXAMEN FÍSICO Y SIGNOS
En la exploración física, los signos que se recogen con más frecuencia son la taquipnea, la taquicardia y la
fiebre >37.8°C. El examen pulmonar suele estar alterado, presentando disminución del murmullo pulmonar,
matidez a la percusión, crépitos, soplo tubárico o la egofonía. Los síntomas de consolidación no siempre están
presentes.

6.DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de NAC es fundamentalmente clínico. La radiografía de tórax es útil para confirmar o descartar
el diagnóstico pero no debe ser limitante para el inicio de terapia antimicrobiana frente a la sospecha clínica.
CRITERIOS CLÍNICOS
Existen varios criterios y scores para evaluar clínicamente el diagnóstico de
NAC, entre ellos están los de la guía Minsal (cuadro a la derecha).
También el existe el Herckerling Score, que evalúa 5 aspectos dando 1 punto
por cada uno si es que está presente: T° ≥ 37.8 C, FC > 100/min , Crépitos,
Disminución del murmullo pulmonar y Ausencia de asma. Con la
puntuación obtenida se puede estimar la probabilidad del diagnóstico de
NAC:
-4-5 puntos LR 8.2 Aumenta la probabilidad de neumonía en un 40%
-0-1 puntos LR:0.3 Disminuye la probabilidad de neumonía en un 25%

IMÁGENES
En pacientes con síntomas sugerentes de neumonía se
recomienda el uso de una radiografía de tórax en dos
proyecciones (AP-L). Pese a su uso constante en la clínica posee
especificidad baja de un 38-64%. La radiografía puede mostrar
opacidades parenquimatosas o consolidaciones en los campos
pulmonares.
El método imagenológico más sensible y específico es el TAC,
pero no está disponible en todos los casos además de ser costoso,
muestra alteraciones infiltrativas de forma más precisa.
Algunas guías nombran a la ecografía como una alternativa,
teniendo buena sensibilidad (96%), pero tiene baja especificidad
por lo que no descarta la NAC. Permite detectar signos de infiltración del parénquima pulmonar.

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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

LABORATORIO
Las pruebas de laboratorio serán necesarias para pacientes hospitalizados. Los exámenes a pedir son:
● Hemograma completo
● Evaluación renal (incluyendo concentración de electrolitos séricos)
● Evaluación de la función hepática mínima
● Glicemia
● Medición de saturación de O2
● Prueba serológica para VIH .
MICROBIOLOGÍA
No se recomiendan los estudios microbiológicos en los pacientes con tratamiento ambulatorio.
En todos los pacientes internados en una sala de clínica general deberán realizar:
● Hemocultivos (dos frascos)
● Análisis de esputo (tinción de Gram y Ziehl Neelsen y cultivo).
En pacientes que ingresen a UCI, se deben efectuar pruebas de muestras séricas para Chlamydophila
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y antígeno urinario para Legionella spp y S. pneumoniae. En caso de
sospecha epidemiológica-clínica o con mal resultado inexplicable, se pueden investigar los siguientes
organismos: Coxiella burnetii, hantavirus, “virus respiratorios” (influenza, VRS, adenovirus, parainfluenza),
Chlamydia psittaci y Pneumocystis jiroveci.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Los diagnósticos diferenciales de la NAC se pueden clasificar en clínicos y radiológicos, con respecto a los
primeros estos se pueden subdividir dependiendo de los síntomas que presentan los pacientes, por ejemplo:
Tos y expectoración: Insuficiencia cardiaca derecha, TBC y EPOC
Disnea: Insuficiencia cardiaca descompensada, TEP y asma
Dolor Pleurítico: Pericarditis y Atelectasia
CEG y/o sensación febril: Influenza o ITU (Esta patología es importante sospecharla ya que también produce
delirium en los adultos mayores).
Con respecto a los Dx diferenciales radiológicos estos pueden producirse tanto
con una radiografía de tórax normal como con una anormal.
Rx normal:
● Exacerbación de EPOC
● Influenza
● Bronquitis aguda
● Infección por Pertussis
● Asma asociado a infección viral
Rx alterada:
● ICC junto a infección viral
● Neumonitis aspirativa
● Infarto pulmonar
● Exacerbación aguda de fibrosis pulmonar o bronquiectasias

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7.EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
1. Para evaluar la gravedad del paciente en primera instancia se
debe hacer uso del score CRB-65. Existen distintas versiones
de este score las cuales incluyen más puntos a evaluar (urea,
oximetría u otras comorbilidades) siempre que se pueda
aplicar las versiones más completas ,ya que, se observa que
permiten discriminar mejor la probabilidad de mortalidad del
paciente.

2. Una vez con el score del paciente se

debe aplicar el siguiente algoritmo
para saber la necesidad de
hospitalización. El tratamiento
ambulatorio se considera si cumple
con: saturación sobre 90%, 0-1
puntos en el CURB 65, sin derrame
pleural y que el paciente tenga un
buen apoyo social que permita un
tratamiento exitoso, de no contar
con estas condiciones debe ser
hospitalizado.

3. En pacientes hospitalizados se evalúa

la necesidad de ingreso a UCI o UTI
se pueden aplicar los scores SMART-
COP o los criterios de severidad de
la ATS (adjunto al final de la TCP).

CRITERIOS CLÍNICOS DE HOSPITALIZACIÓN

Estos criterios no son excluyentes con el CRB-65 u otros scores.

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8. TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

AMBULATORIO
No Farmacológico: No fumar, reposo e ingesta abundante de líquidos.
Farmacológico: Antipiréticos, analgésicos y antibioticoterapia.
HOSPITALIZACIÓN
No Farmacológico: Oxigenoterapia,hidratación y nutrición.
Farmacológico: Antibioticoterapia y fármacos.
EDUCACIÓN AL PACIENTE Y SU ENTORNO FAMILIAR
Educación al paciente y el entorno familiar:
● Consulta en caso de agravamiento de síntomas
● Cuidados
● Controles
● Consejería para tabaquismo
● Prevención
Terapia Kinésica: Indicada en falta de expansión pulmonar o dificultad para eliminar secreciones.
ANTIBIOTICOTERAPIA

Paciente ambulatorio sin Paciente en sala buenas condiciones UCI

comorbilidades (5-7 días)

-Terapia combinada con un -Betalactámico junto con azitromicina

- Amoxicilina 1 g c/8hrs VO
betalactámico y un macrólido o fluoroquinolona
- Doxiciclina 100 mg c/12hrs VO -Monoterapia: fluoroquinolona
respiratoria
- Macrólido VO : *Contraindicaciones: Betalactámico +
● Azitromicina (500 mg el primer Doxiciclina
día y 250 mg después)
● Claritromicina (500 mg
c/12hrs)

Paciente ambulatorio con Paciente en sala grave Patógenos especiales

comorbilidades

Terapia Combinada: -Betalactámico + macrólido P. aeruginosa:

-Betalactámico: Amoxi-clavulánico -Betalactámico + fluoroquinolona -Piperacilina-Tazobactam (4,5 g c/6
o Cefalosporina hrs)
-Macrólido -Cefepime (2g c/8 hrs)
-Ceftazidime (2g c/8 hrs)
Monoterapia: -Meropenem (1g c/8 hrs)
Fluoroquinolona respiratoria -Imipenem 500 mg c/6hrs)
MRSA:
-vancomicina 15 mg/kg/12 hrs

*Los antibióticos que están en negrita son los más recomendados para el tratamiento de este grupo de pacientes y ojalá no usar las
fluoroquinolonas, si bien son buenas, dan RAMs y producen resistencia cruzada en los patógenos.

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9. COMPLICACIONES

AGUDAS
● Efusión pleural: esta complicación es la más importante buscar, ya que es la más común y puede
provocar complicaciones más graves si no es resuelta a tiempo
● Empiema.
● Absceso pulmonar
● SDRA
CRÓNICAS
Generalmente se producen por neumonías a repetición
● Fibrosis pulmonar
● Bronquiectasias

10. EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO

El tratamiento ambulatorio requiere un control a las 48-72 hrs. iniciado el tto ATB con una nueva rx de tórax,
donde se debe evaluar:
● Respuesta y evolución de los síntomas
● Radiografía de tórax inicial.
● Adherencia terapéutica y pesquisar posibles efectos adversos.
● Síntomas y signos de deterioro clínico y falta de adecuada respuesta terapéutica.
Si hay buena respuesta con mejoría clínica y sin complicaciones, se indica continuar el tratamiento durante 7
días con un control al terminar donde se dará el alta.
En caso de que se presenten empeoramiento de síntomas (aumento de fiebre, CEG, tos, etc.) se debe
sospechar la aparición de una complicación o falla del tratamiento ATB. En ambos casos se requerirá
hospitalización para su manejo.

11. PREVENCIÓN
Entre las medidas generales para la prevención de la NAC están las de tipo comunitarias y las personales:
MEDIDAS COMUNITARIAS
Principalmente son campañas de información en salud con los objetivos de:
● Evitar el hacinamiento
● Alcoholismo
● Tabaquismo
● Vacunación
MEDIDAS PERSONALES
● Consejo nutricional
● Control de las enfermedades crónicas
● Vacunación de la población de riesgo

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INMUNIZACIONES

ANTINEUMOCÓCICA
Es una vacuna polisacárida 23 valente (PSV 23), está indicada en los adultxs mayores de 65 años, portadores
de enfermedades crónicas y en inmunosupresión. Su administración es única excepto en casos donde requerirá
revacunación (inmunosuprimidos, asplénicos y hemoglobinopatías).
ANTIINFLUENZA
Es una vacuna cuya campaña es anual. Está indicada en adultxs mayores de 65 años, portadores de
enfermedades crónicas , inmunosupresión, embarazadas, niñxs ( 6 meses a 10 años) y el personal de salud.

BONUS: scores

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9