San Juan, 27 de junio de 2020

SEÑORA
JEFE DE SECCION ACCIDENTES DE TRABAJO
SUB- COMISARIO PEREZ ANALIA
S / D
El que suscribe Comisario Mayor Marcelo Fabián
Carrizo, en carácter de Jefe de Dpto. Administración, se dirige a Usted a fin de informar, datos
del ACCIDENTE, del efectivo Policial, quien cumple funciones en esta Unidad a mi cargo:

DATOS DEL TRABAJDOR

GELVEZ CAPARROZ MAYRA EDITH
Apellido y Nombre
AGENTE
Jerarquía
D.N.I. y/o CUIL 27-36588137-0
Domicilio SGTO. CABRAL 615 (O), Bª LOS AROMOS DPTO. 14 PB,
CAPITAL
Fecha de Nacimiento 04 DE DICIEMBRE DE 1991
Fecha de Ingreso a la 17 DE JULIO DEL 2013
Repartición

Teléfono Particular 2644197854

DATOS DEL ACCIDENTE

Nº de Denuncia 1045777
Fecha del Accidente Y 25/06/20 A LAS 19:00 HORAS APROXIMADAMENTE
Hora Accidente

Horario laboral 15:30 HORAS A 22:00 HORAS

Lugar del Siniestro DIVISION CONTADURIA DE ADICIONALES
Descripción del Siniestro AL MOMENTO DE LEVANTAR UNAS CAJAS QUE CONTENIAN
PLANILLAS DE ASISTENCIA DE SERVICIOS DE ADICIONALES D
ELA POLICIA DE SAN JUAN, SIENTE UN FUERTE DOLOR EN SU
MANO IZQUIERDA.
Parte del Cuerpo MANO IZQUIERDA.
afectado /// Tipo de TRAUMATISMO DE MANO IZQUIERDA.
Lesiones
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Nota
MANO DERECHA
Mano Hábil
Función que desempeña
al momento del accidente En Servicio X Servicio Máxima Seguridad
Centro Asistencial CEAC
atendido

Se adjunta a la presente (Marque con una X lo que corresponde)

 Informe SI NO
 Copia Certificada Libro Guardia SI X NO
 Radiograma SI NO
 Certificado Policial SI NO
 Copia Planilla Max Seg.. SI NO
 Programación de Obj, de Adic-. SI NO
 Orden de Servicio SI NO
 Otra Documentación: IMPRESIÓN DE CERTIFICADOS MEDICOS E
INDICACIONES ENTREGADAS A LA FUNCIONARIA EN MENCION.
Es cuanto elevo a Usted.