DECLARACION DE SALUD

Al firmar este documento NOTIFICO que la información registrada es verídica y la he suministrado de forma voluntaria teniendo
en cuenta la autorización de tratamiento de datos personales, en cumplimiento con lo definido en la ley 1581 de 2012, el
decreto reglamentario 1377 de 2013 y nuestra política de protección de datos personales, le informamos que los datos
personales que usted suministre en virtud de las gestiones que realice encaminadas a realizar procesos administrativos, de
selección y/o contratación en nuestra Organización, serán tratados mediante el uso y mantenimiento de medidas de seguridad
técnicas, físicas y administrativas a fin de impedir que terceros no autorizados accedan a los mismos.

Autorizo que de manera libre, previa, expresa y voluntaria, a mi empleador actual, para tener acceso a mi Historia
Clínica(Declaracion de salud) y a todos aquellos datos que en ella se registran, tanto por conocimiento directo, como por
fotocopia parcial o total del documento, de la misma forma indico que dada la situacion en la que no pueda registrar de forma
fisica mi firma en la declaracion de salud, la confirmacion de lo reportado en este documento, se desarrollara por medio de
correo electronico, de forma que al confirmar por medio electronico, que lo registrado en este documentos es veridico, tendra la
misma validez que si se desarrolla en medio fisico.

DATOS GENERALES
Fecha: Grupo sanguíneo:
Nombre Completo CC:
Fecha de nacimiento Dirección:
Teléfono fijo Celular:
Centro de trabajo (usuaria - cliente)
Peso: Talla: IMC= Peso / Talla2
ESTADO DE SALUD ACTUAL
1. Ha presentado una molestia o síntoma en los últimos 6 meses? SI NO
Si su respuesta es SI mencione cual:

2. Le han diagnosticado alguna enfermedad de origen laboral o común? SI NO

Si su respuesta es SI mencione cual:

3. Se encuentra en tratamiento medico y/ o tomando algún medicamento? SI NO

Si su respuesta es SI mencione cual:

4. Tiene pendiente algún tipo examen, tratamiento quirúrgico u otro procedimiento?

SI NO
Si su respuesta es SI mencione cual:

HABITOS
5. Mencione si consume alguna de las siguientes sustancias
Cigarrillo SI NO
Una vez a la Una vez al
Si su respuesta es SI indique la frecuencia Todos los días
semana mes

Bebidas embriagantes SI NO
Una vez a la Una vez al
Si su respuesta es SI indique la frecuencia Todos los días
semana mes

Sustancias Psicoactivas (marihuana, etc..) SI NO

Una vez a la Una vez al
Si su respuesta es SI indique la frecuencia Todos los días
semana mes

Deportes y/o actividades recreativas SI NO

Una vez a la Una vez al
Si su respuesta es SI indique la frecuencia Todos los días
semana mes
ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES
Marque con una X las alteraciones que haya presentado en algún momento
SISTEMA NERVIOSO: Dolores de cabeza ( ), convulsiones ( ), mareos ( ), parálisis ( ), migraña ( ), enfermedad
cerebro vascular ( )
SISTEMA HEMOLINFATICO: Anemia ( ), desordenes sanguíneos ( ), malaria ( )

SISTEMA DIGESTIVO: Ulcera gástrica ( ), duodenal ( ), gastritis ( ), cirrosis ( ), divertículos ( ), colitis ( ),

hemorroides ( ), hernias ( ), ulceras en la boca ( )

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Cataratas ( ), pterigio ( ), desprendimiento de retina ( ), estrabismo ( ), visión corta
( ), desviación de tabique ( ), sinusitis ( ), rinitis alérgica ( ), perdida auditiva ( ), vértigo ( )

ENDOCRINO-METABOLICAS: Diabetes ( ), hipoglicemia ( ), enfermedades de tiroides ( ), alteraciones de las grasas (

), o del acido úrico ( )

INMUNOLOGIA: Lupus ( ), artritis reumatoidea ( ), alergias; medicamentos ( ), alimentos ( )

ONCOLOGIA: cáncer ( ), tumores ( ), radioterapia ( ), quimioterapia ( )
CARDIOVASCULAR: Hipertensión arterial ( ), infartos ( ), anginas ( ), soplos ( ), arritmias ( ),
enfermedad coronaria ( ), varices ( )

RESPIRATORIO: Asma ( ), enfisema ( ), neumonía ( ), enfermedad pulmonar crónica ( ), bronquitis ( ), Laringitis ( ),

Faringitis ( ), amigdalitis ( )
URINARIAS: Insuficiencia renal ( ), cálculos ( ), orina con sangre ( ), infecciones frecuentes ( ), cistitis ( ), próstata
enferma ( )

OSTEOARTICULARES: Enfermedades de la columna ( ), manos ( ), pies ( ), rodillas ( ), espalda ( ), Hombros ( ),

codos ( ), caderas ( ), fracturas ( ) juanetes ( )

PIEL: cicatrices ( ), tatuajes ( ), dermatitis ( ), acné ( ), seborrea ( ) hongos ( )

INFECCIOSAS: Hepatitis ( ), tuberculosis ( ), enfermedades de trasmisión sexual ( ), diarreas ( )

INTERVENCIONES QUIRURGICAS: Si_____ No____ Cual (es)

PSIQUIATRIA Y/O PSICOLOGIA : Si_____ No____ Cual (es)

Ha sufrido: Depresión () crisis de pánico ( ) trastorno Bipolar ( )
REQUIERE EL USO DE GAFAS : Si_____ No____,
si su respuesta es afirmativa indique su uso: Temporal_____ Permanente____

ANTECEDENTES ACCIDENTES

Accidentes de trabajo SI NO Cual?:

Accidentes de transito SI NO Cual?:

Otro tipo de accidentes SI NO Cual?:

Declaro he suministrado información clara, veraz y completa sobre mi estado de salud, soy consiente que la
omisión de información frente a signos, síntomas y/o diagnostico presentados con anterioridad, pueden generar
mayor afectación a mi condición de salud dependiendo del cargo para el cual me estoy postulando y que la omisión
a esta responsabilidad emanada del articulo 2.2.4.6.10 numeral 2 del decreto 1072 de 2015, se constituye como Falta
Grave a mis obligaciones laborales por lo que la empresa podrá dar por terminado con justa causa el contrato de
trabajo. Así mismo, eximo de cualquier tipo de responsabilidad civil, penal y laboral a la empresa por la información
omitida o inexacta suministrada en el presente documento.

Nombre:
CC