Nº AP. PATERNO AP.

MATERNO NOMBRES DNI SEXO

1 SUAREZ NAQUICHE WILLIAM HALLEY 43567543 MASCULINO

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
EMAIL TELEFONO AREA DE TRABAJO

wisuna3@hotmail.com 973971162 SSOMA

PUESTO DE TRABAJO SEDE/PROYECTO TIPO DE EXAMEN

MEDICO OCUPACIONAL LIMA PRE OCUPACIONAL

 FORMATO DE EVALUA

FECHA DE
CONTROL/SEGU
PROGRAMACIO CLINICA PROVEEDORA LUGAR DE EMO APTITUD
IMIENTO (DIAS)
N
10/18/2017 CANTELLA LIMA APTO 90
 FORMATO

RMATO DE EVALUACIONES OCUPACIONALES T&T INGENIERO

LEVANTAMIENT FECHA DE
FECHA DE ENTREGA DE
O DE FECHA DE EMO ENTREGA DE PASE MEDICO
VENCIMIENTO RESULTADOS
OBSERVACION RESULTADOS
NA 10/18/2017 11/18/2018 SI 11/2/2017 SI
O

T&T INGENIEROS CONSTRUCTORES S.R.L

ANTECEDENTE DIAGNOSTICO 2
ANTECEDENTES
DE EXP. A FACT. DIAGNOSTICO 1 /
PATOLOGICOS GRUPO SANG. IMC
DE RIESGO / NUTRICIONAL OFTALMOLOGIC
PERSONALES
OCUPACINAL O
 DIAGNOSTICO 4 DIAGNOSTICO 5 DIAGNOSTICO 6
DIAGNOSTICO 3 / / / DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO 8
/ AUDIOLOGICO OSTEOMUSCUL ESPIROMETRIC ODONTOLOGIC 7/ MEDICO / PSICOLOGICO
AR O O
 SST-F-005-SO
Versión: 01
Fecha: 31/05/2019
Rev.: CSST
Aprob.: GG

COLESTEROL
HDL mg/dl LDL mg/dl TGD mg/dl GLUCOSA mg/dl HTO %
mg/dl
ST-F-005-SO

RECOMENDACI INGRESA A
HB G/dl
ONES PROGRAMA
TIPO DE EXAMEN
PRE OCUPACIONAL
ANUAL
RETIRO
REINCORPORACION
REUBICACION
VISITA
APTITUD DX NUTRICIONAL SEXO
APTO NORMOPESO MASCULINO
APTO CON RESTRICCION SOBREPESO FEMENINO
NO APTO OBESIDAD I
OBSERVADO OBESIDAD II
OBESIDAD III