OSTEOPOROSIS

DEFINICIÓN

La osteoporosis se caracteriza por un aumento de la fragilidad esquelética con tendencia al

desarrollo de fracturas, debido a una disminución de la masa y resistencia ósea, y a una alteración
de la calidad del hueso. La pérdida de tejido óseo se relaciona con deterioro de la
microarquitectura esquelética. La disminución de la masa ósea se establece en el hueso trabecular
a base de un adelgazamiento o desaparición de las trabéculas, y en el cortical, por un
adelgazamiento e incremento de la porosidad. La alteración de la calidad es peor conocida. Abarca
dos aspectos: modificaciones en el propio tejido óseo y alteraciones estructurales que acompañan
a la pérdida de masa ósea, como disminución de la conexión entre las trabéculas. Por tanto, hay
cierta superposición entre los conceptos de disminución de la masa ósea y alteración de su
calidad. La disminución de la masa ósea y las alteraciones de su calidad son asintomáticas. La
osteoporosis sólo determina manifestaciones cuando se producen fracturas.

La OMS define operacionalmente a la osteoporosis como una densidad ósea que cae 2.5
desviaciones estándar (SD, standard deviations) por debajo del promedio de los adultos jóvenes
sanos del mismo género, también conocida como una calificación T de −2.5. Las mujeres
posmenopáusicas que inciden en el extremo inferior del espectro joven normal (calificación T <–
1.0) son aquellas que tienen una densidad ósea reducida y mayor riesgo de padecer osteoporosis.
En este grupo es menor el riesgo, pero más de 50% de las fracturas en posmenopáusicas que
incluyen las del cuello del fémur, ocurren en este grupo con menor densidad ósea, porque el
número de personas dentro de él es mucho mayor que el que está dentro de los límites de la
osteoporosis. Como consecuencia, se han hecho constantemente intentos para identificar a
personas dentro de los límites de baja densidad ósea que están expuestas al grave riesgo de
fractura y que se beneficiarían de intervenciones farmacológicas. Aún más, algunos especialistas
han recomendado el uso del riesgo de fractura como el criterio “diagnóstico” de osteoporosis.

EPIDEMIOLOGÍA

La osteoporosis aparece con mayor frecuencia al incrementarse la edad, a medida que se pierde
progresivamente tejido óseo. En las mujeres, la pérdida de la función ovárica en la menopausia
(habitualmente hacia los 50 años) precipita pérdida ósea rápida, de tal modo que la mayoría
cumple los criterios de la osteoporosis hacia los 70 a 80 años de edad. En los varones, el riesgo de
fractura parece situarse en un tercio del de las mujeres. Conforme se produce el envejecimiento
(disminución de la masa ósea, aumento en la incidencia de caídas, alteración de la calidad ósea) de
la población, continuará el aumento en el número de personas con osteoporosis y fracturas a
pesar de la disminución reconocida en el riesgo específico de cada edad. La probabilidad de que
una persona caucásica de 50 años de edad sufra una fractura de cadera durante su vida, es de 14%
para mujeres y 5% para varones; el riesgo entre los individuos de raza negra es menor (casi de la
mitad), y el riesgo en asiáticos es casi igual al de caucásicos.

Las características epidemiológicas de las fracturas siguen la tendencia a la pérdida de la densidad

ósea, con incrementos exponenciales en las fracturas del cuello femoral y de vértebras. Las
fracturas de la zona distal del radio tienen un aspecto epidemiológico algo distinto y su frecuencia
aumenta antes de los 50 años para alcanzar una etapa de estabilidad por los 60 años y a partir de
esa fecha, mostrar un incremento relativamente pequeño vinculado con la edad. En cambio, las
incidencias de fracturas de cadera se duplican cada cinco años después de los 70 años de edad.

Las fracturas de cadera se asocian con una incidencia elevada de trombosis venosa profunda y
embolia pulmonar (20 a 50%), y una tasa de mortalidad entre 5 y 20% durante los primeros meses
tras la cirugía. También se producen graves complicaciones y 20 a 40% de los supervivientes
necesitan atención a largo plazo y de ellos, muchos no pueden actuar como lo hacían antes de la
fractura.

Las fracturas vertebrales rara vez requieren hospitalización, pero se relacionan con morbilidad a
largo plazo y un ligero aumento en la mortalidad, sobre todo vinculada con enfermedad pulmonar.

FISIOPATOLOGIA

Actividad física

La inactividad, como el reposo prolongado en cama o la parálisis, produce pérdida de masa ósea
significativa. En cambio, los deportistas tienen una masa ósea mayor que la población general.
Estos cambios de la masa esquelética son más intensos cuando el estímulo comienza durante el
crecimiento y antes de alcanzar la pubertad. Los adultos tienen menos capacidad que los niños
para incrementar su masa ósea después de restablecer la actividad física. Se afirma que los
individuos más activos tienden a sufrir menos caídas y son más capaces de protegerse al caer, con
lo que reducen su riesgo de experimentar fracturas.

Enfermedad crónica

Varias enfermedades genéticas y adquiridas se asocian con incremento del riesgo de osteoporosis
cuadro 425-1. Los mecanismos que contribuyen a la pérdida de hueso son específicos para cada
enfermedad, y habitualmente son la consecuencia de múltiples factores, como la nutrición,
reducción de los niveles de actividad física y factores que afectan a las tasas de remodelación ósea.

Medicación

Un gran número de fármacos que se utilizan en la práctica clínica pueden tener efectos negativos
sobre el esqueleto (cuadro 425-1). Los glucocorticoides son una causa frecuente de osteoporosis.
Las dosis excesivas de hormona tiroidea pueden acelerar la remodelación ósea y producir pérdida
de masa ósea. Los anticonvulsivos parecen incrementar el riesgo de osteoporosis, aunque muchos
individuos afectados tienen también déficit de 1,25(OH) 2D, ya que los anticonvulsivos que inducen
el sistema del citocromo P450 alteran también el metabolismo de la vitamina D. Los pacientes
sometidos a trasplante tienen un alto riesgo de sufrir pérdida rápida de masa ósea y fracturas no
sólo por los glucocorticoides, sino también por el tratamiento con otros inmunodepresores, como
ciclosporina y tacrolimús (FK506). Los inhibidores de la aromatasa, que ejercen un bloqueo
potente en la enzima aromatasa que convierte los andrógenos y otros precursores suprarrenales a
estrógenos, disminuyen mucho las concentraciones circulantes de estrógenos posmenopáusicos.
Tales fármacos, que se usan en varias etapas del tratamiento contra cáncer mamario, también
tienen un efecto nocivo demostrado en la densidad ósea y el riesgo de fractura. En fecha más
reciente se ha dicho que en la mayor frecuencia de pérdida ósea de fracturas intervienen muy
diversos fármacos, que incluyen los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina; los
inhibidores de la bomba de protones y las tiazolidinedionas.

Tabaquismo

Cuando se fuma por mucho tiempo, los cigarrillos tienen efectos negativos sobre la masa ósea,
que pueden estar mediados por la acción tóxica directa sobre los osteoclastos o de forma indirecta
al modificar el metabolismo de los estrógenos. Como media, las fumadoras de cigarrillos alcanzan
la menopausia uno a dos años antes que la población general. El tabaquismo de cigarrillos produce
también efectos secundarios que pueden modular el estado del esqueleto, incluso enfermedades
intercurrentes de vías respiratorias y de otros tipos, debilidad, disminución del nivel de ejercicio,
mala nutrición y necesidad de medicaciones adicionales (p. ej., glucocorticoides para la
enfermedad pulmonar).

MEDICIÓN DE LA MASA ÓSEA

Cuándo medir la masa ósea

Se han desarrollado guías clínicas para el uso de densitometría ósea en la práctica clínica. Los
lineamientos originales de la National Osteoporosis Foundation recomiendan medir la masa ósea
en las mujeres posmenopáusicas, asumiendo que tienen uno o más factores de riesgo para
osteoporosis además de la edad, sexo y defi ciencia de estrógenos. Las guías de referencia
recomiendan además que se mida la masa ósea en todas las mujeres de alrededor de 65 años de
edad
Tratamiento con base en los resultados de BMD

La mayor parte de las guías sugieren que se considere el tratamiento cuando la BMD es >2.5 SD
por debajo del valor promedio para adultos jóvenes (calificación T ≤−2.5), en columna, cadera, o
cuello femoral. También se debe considerar la posibilidad de administrar tratamiento a las
mujeres posmenopáusicas con factores de riesgo de fracturas, aunque la BMD no se encuentre
dentro del espectro de osteoporosis. Los factores de riesgo (edad, fractura previa, antecedente
familiar de fractura de cadera, peso corporal bajo, consumo de cigarrillos, consumo excesivo de
alcohol, uso de esteroides y artritis reumatoide) pueden combinarse con la BMD para valorar la
probabilidad de una fractura en un periodo de cinco o 10 años. Los umbrales para iniciar
tratamiento dependen de los análisis de rentabilidad, pero es probable que sean cercanos a 1% de
riesgo por año en Estados Unidos.

CUADRO CLÍNICO

Desde el punto de vista clínico, cabe distinguir tres grandes síndromes: síndrome de aplastamiento
vertebral, fracturas periféricas y osteoporosis sin fracturas.

Síndrome de aplastamiento vertebral

La fractura vertebral osteoporótica no siempre produce dolor, teniendo más posibilidades de

provocarlo cuanto más intensa sea. Se calcula que lo produce en un tercio de los casos. Es de
instauración aguda y localizado en la línea media. Suele ser muy intenso las primeras 2 semanas,
para después remitir lentamente a lo largo de las 4-6 siguientes. Se exacerba con el movimiento y
tiende a irradiarse por la metámera correspondiente, por un fenómeno de dolor referido. En las
fracturas vertebrales osteoporóticas prácticamente nunca se producen compresiones neurológicas
(ni radiculares ni medulares). En la exploración, la palpación sobre la columna es dolorosa y los
músculos paraespinales están contracturados. El paciente presenta un aspecto rígido, antiálgico.
Encuentra alivio con el decúbito, aunque incluso en esta posición presenta dolor si se mueve. La
afección de las vértebras dorsales suele ser en cuña (pérdida de altura de la parte anterior), lo que
incrementa la cifosis dorsal. Merece la pena recordar que en la osteoporosis no se afectan las
primeras vértebras torácicas (por encima de T4) ni las cervicales.

La afección de las vértebras lumbares suele comprender la parte central de la vértebra o todo el
cuerpo vertebral y determina una aproximación de las costillas a la pelvis, con pérdida de altura
del abdomen, el cual, para mantener su volumen, se abomba (prominencia abdominal). Las
últimas costillas pueden llegar a rozar con las crestas ilíacas, lo que puede producir dolor, sobre
todo al sentarse (síndrome de fricción iliocostal).

La pérdida de altura de las vértebras da lugar a una disminución de la talla. Los cambios
determinados por las fracturas vertebrales en la disposición de las vértebras pueden alterar la
estática de la columna, lo que dificulta el mantenimiento del equilibrio y la marcha, e incluso
facilita las caídas. El síndrome de aplastamiento vertebral es más frecuente en la mujer que en el
varón (de tres a cuatro veces más), por ser característico de la osteoporosis posmenopáusica.
Facturas de extremidades

Las tres principales son la de cadera, la de húmero y la de radio distal. Cursan con dolor,
deformidad e impotencia funcional. La fractura de cadera es la de mayor transcendencia, por
acompañarse de una alta mortalidad (alrededor de un 20% el primer año) e incapacitación
(muchos pacientes no vuelven a andar). La mortalidad es mayor en el varón

Osteoporosis sin fractura

Gran parte de la historia natural de la osteoporosis transcurre antes de que se desarrollen las
fracturas. Durante esta fase la enfermedad es asintomática. Esto no significa que se trate de una
enfermedad irrelevante, ya que la disminución de la masa ósea implica un aumento del riesgo de
fractura: su disminución en 1 desviación estándar multiplica el riesgo de fractura por 2
aproximadamente

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico positivo

Para el diagnóstico de osteoporosis se utilizan dos tipos de criterios: uno densitométrico y uno
clínico. De acuerdo con el primero se diagnostica osteoporosis a las personas con una BMD inferior
a la de la media de las personas jóvenes del mismo sexo en 2,5 DE (es decir, < –2,5 T) medida en
columna lumbar, cuello de fémur, la denominada cadera total o el radio distal. La OMS ha
propuesto también utilizar el término osteopenia para referirse a las situaciones correspondientes
a valores de densidad ósea entre –1 y –2,5 T, y el de osteoporosis establecida, para aquellas
situaciones en que la osteoporosis (densidad igual o menor de –2,5 T) se acompañe de fractura.
Este último término no suele utilizarse.

De acuerdo con el criterio clínico se diagnostica osteoporosis a las personas con fracturas
desarrolladas en ausencia de otro motivo que las justifique (traumatismo de cierta intensidad,
otras alteraciones óseas).

Debe dudarse de la naturaleza osteoporótica de una fractura cuando se acompaña de alguno de

los siguientes hechos:

 Datos clínicos. Presencia de fiebre, de signos de compresión neurológica o de dolor que

no cede con el reposo o incluso aumenta por la noche.
 Datos analíticos. Presencia de anemia, VSG elevada, hipercalcemia o fosfatasa alcalina alta
(orientan a metástasis).
 Datos radiológicos. Existencia de lisis cortical, lesión de los pedículos (vértebra tuerta),
localización de la fractura por encima de D4, afección intensa de una vértebra aislada con
buena conservación del resto de la columna. Ante la duda, debe realizarse una TC o una
RM. No deben confundirse las deformidades vertebrales por fractura osteoporótica con
las debidas a la enfermedad de Scheuermann ni con los ligeros acuñamientos torácicos
que puede determinar la artrosis vertebral.

Diagnóstico diferencial
La osteoporosis puede plantear el diagnóstico diferencial con la osteomalacia, en que, además de
poder existir fracturas vertebrales, los valores densitométricos son también bajos. En la
osteomalacia, la fosfatasa alcalina está elevada y suele haber hipocalcemia e hipofosfatemia,
aunque discretas. Para efectuar el diagnóstico diferencial puede ser preciso realizar una biopsia
ósea, que muestra el aumento de grosor del osteoide en la osteomalacia.

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

Hasta fecha muy reciente, el tratamiento con estrógenos, solos o combinados con progestágenos,
era la modalidad principal para la prevención o tratamiento de la osteoporosis. Se cuenta hoy día
con diversos fármacos nuevos aprobados contra la osteoporosis y otros más en fase de desarrollo
galénico. Algunos son productos que tratan específicamente la osteoporosis (bisfosfonatos,
calcitonina, denosumab y teriparatida [1-34hPTH]); otros tienen efectos más amplios como los
moduladores selectivos de la respuesta de estrógeno (SERM) y en fecha reciente la combinación
de estrógeno/SERM. La disponibilidad de estos fármacos permite ajustar el tratamiento a las
necesidades de cada paciente.

Estrógenos

Existen muchos datos procedentes de ensayos clínicos que indican que diversos tipos de
estrógenos (estrógenos equinos conjugados, estradiol, estrona, estrógenos esterificados,
etinilestradiol y mestranol) reducen el recambio óseo, evitan la pérdida de masa ósea e incluso
inducen un ligero incremento de la masa en la columna cadera, así como de la masa ósea corporal
total. Los efectos de los estrógenos se observan en las mujeres con menopausia natural o
quirúrgica y en mujeres posmenopáusicas tardías con o sin osteoporosis establecida. Son eficaces
y se administran por vía oral o transdérmica.

Se han identificado en el hueso y otros tejidos dos clases de receptores de estrógenos (ER) α y β.
Las células del linaje monocítico expresan ambos tipos de ERα y ERβ, al igual que los osteoblastos.
Los efectos mediados por los estrógenos varían según el tipo de receptor. Mediante modelos
murinos sometidos a bloqueo génico de los ER se observó que la eliminación de los ERα producen
reducción leve de la masa ósea, en tanto que la mutación de los ERβ tiene menor efecto sobre el
hueso. Un paciente varón con una mutación homocigota de los ERα tenía disminución intensa de
la densidad ósea, así como alteraciones del cierre epifisario, confirmando la importante función de
los Erα en la biología del hueso.

La dosis recomendada de estrógenos VO, es de 0.3 mg/día de estrógenos esterificados, 0.625

mg/día de estrógenos equinos conjugados y 5 μg/día de etinilestradiol. Para los estrógenos
transdérmicos, la dosis habitual es de 50 μg de estradiol al día, aunque en algunas mujeres es
adecuada una dosis más baja. Los datos de respuesta a la dosis de estrógenos equinos conjugados
indican que las dosis más bajas (0.3 y 0.45 mg/día) son eficaces. Dosis aún más bajas se han
relacionado con protección de la masa ósea.

Progestágenos

En las mujeres con útero se prescriben progestágenos diarios o cíclicos por al menos 12 días al
mes, combinados con estrógenos, para reducir el riesgo de cáncer de útero. El acetato de
medroxiprogesterona y el acetato de noretindrona atenúan la respuesta de las lipoproteínas de
alta densidad a los estrógenos, aunque la progesterona micronizada no lo hace. Ni el acetato de
medroxiprogesterona ni la progesterona micronizada parecen tener un efecto independiente
sobre el hueso; por su parte, la noretindrona, en dosis más bajas, podría proporcionar un beneficio
aditivo. Sobre el tejido mamario los progestágenos podrían incrementar el riesgo de cáncer de
mama

SERM

Hoy en día se utilizan dos SERM en posmenopáusicas; son el raloxifeno, aprobado para evitar y
tratar la osteoporosis y también para impedir el cáncer de mama, y el tamoxifeno, aprobado para
evitar y tratar esta última neoplasia. Un tercer SERM, el bazedoxifeno, ha sido combinado en
complejo con estrógeno conjugado y así se ha creado un complejo estrogénico selectivo para los
tejidos (TSEC, tissue selective estrogen complex)

El tamoxifeno reduce el recambio y pérdida de masa ósea en las mujeres posmenopáusicas en

comparación con los grupos tratados con placebo. Estos hallazgos apoyan la idea de que actúa
como un fármaco estrogénico en el hueso. El principal beneficio del tamoxifeno se produce en la
incidencia del cáncer de mama. El tamoxifeno aumenta el riesgo de cáncer uterino en mujeres
posmenopáusicas, lo que limita su empleo para la prevención de cáncer en mujeres con riesgo
bajo o moderado.

El raloxifeno (60 mg/día) tiene efectos sobre el recambio óseo y la masa ósea muy similares a los
del tamoxifeno, lo que indica que este fármaco también actúa como estrógeno en el esqueleto.

El raloxifeno, al igual que el tamoxifeno y los estrógenos, tiene efectos a través de otros órganos y
sistemas. El más positivo parece ser una reducción del cáncer invasor de mama (principalmente de
los tumores ER-positivos). A diferencia del tamoxifeno, el raloxifeno no se acompaña de
incremento en el riesgo de cáncer uterino o de alguna enfermedad uterina benigna. El raloxifeno
agrava el riesgo de trombosis venosa profunda y puede agravar el peligro de muerte por apoplejía
en ancianas. Por tal razón, no se recomienda en mujeres >70 años de edad.

La ventaja principal de la combinación de bazedoxifeno/estrógeno conjugado es que el primer

fármaco protege al tejido uterino de los efectos del estrógeno y permite que no sea necesario el
consumo de un progestágeno, en tanto se utiliza el estrógeno más bien para controlar los
síntomas de la menopausia. El TSEC evita la pérdida ósea en una forma más potente que el solo
raloxifeno y al parecer es inocuo para el tejido mamario. lo que da lugar a diferentes efectos sobre
la transcripción genética, que varían en función de otros factores de transcripción presentes en la
célula. Otro aspecto de la selectividad es la afinidad de cada SERM por los diferentes subtipos de
ERα y ERβ, que se expresan de forma distinta en cada tejido. Estos efectos selectivos sobre los
tejidos de los SERM ofrecen la posibilidad de ajustar el tratamiento estrogénico a las necesidades
de cada mujer y a los factores de riesgo que presenta cada paciente.

Bisfosfonatos

Alendronato, risedronato e ibandronato están aprobados para la prevención y tratamiento de

osteoporosis posmenopáusica. Risedronato y alendronato están aprobados para el tratamiento de
osteoporosis inducida por esteroides; ambos fármacos están aprobados para el tratamiento de
osteoporosis en varones. Los bisfosfonatos están relacionados, desde el punto de vista estructural,
con los pirofosfatos, compuestos que se incorporan en la matriz ósea. Los bisfosfonatos alteran de
manera específica la función de los osteoclastos y reducen su número, en parte al inducir la
apoptosis en ellos. La evidencia reciente sugiere que los bisfosfonatos que contienen nitrógeno
también inhiben la prenilación de proteínas, uno de los productos finales en la vía del ácido
mevalónico, mediante la inhibición de la enzima pirofosfato de farnesilo sintasa. Este efecto
interrumpe el tráfico intracelular de proteínas y al final puede conducir a apoptosis. Algunos
bisfosfonatos tienen una retención muy prolongada en el esqueleto y ejercen efectos a largo
plazo.

Calcitonina

Es una hormona polipeptídica producida por la glándula tiroides. La FDA aprobó el empleo de
ciertos preparados de calcitonina para tratar la enfermedad de Paget del hueso, hipercalcemia y
osteoporosis en mujeres en quienes la menopausia ocurrió hace más de cinco años. Han surgido
dudas y preocupación en cuanto al aumento de la incidencia de cáncer vinculado con el uso de
calcitonina. Al principio, el cáncer observado fue en la próstata, pero el análisis de todos los datos
sugirió un incremento más general en el riesgo de tal neoplasia. En Europa, la European Medicines
Agency (EMA) eliminó a la osteoporosis como indicación, y en Estados Unidos el FDA Advisory
Committee votó por un cambio similar.

La calcitonina inyectable produce pequeños incrementos de la masa ósea de la columna lumbar.

Sin embargo, limitan su empleo general la dificultad para administrarla y las reacciones frecuentes
que produce, entre ellas náusea y bochornos. Hay un aerosol nasal que contiene calcitonina (200
UI/día) disponible para el tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas.

La calcitonina suprime la actividad de los osteoclastos mediante una acción directa sobre el
receptor de la misma. Los osteoclastos expuestos a la calcitonina no pueden mantener su
actividad en el borde rugoso, que normalmente mantiene un contacto íntimo con el hueso
subyacente.

Denosumab

Un fármaco nuevo que se administró dos veces al año por vía subcutánea en un estudio clínico
comparativo y con asignación al azar en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis se demostró
que incrementa la BMD en la columna vertebral, cadera y antebrazo y reduce las fracturas
vertebrales de cadera y no vertebrales 70, 40 y 20% a lo largo de tres años, respectivamente.
Otros estudios clínicos indican que este fármaco posee el potencial de incrementar la masa ósea
en mujeres posmenopáusicas con una masa ósea reducida (por arriba del límite de osteoporosis) y
en mujeres posmenopáusicas con cáncer mamario tratado con hormonas.

El denosumab es un anticuerpo monoclonal humano contra RANKL, que es el efector común final
de la formación, actividad y sobrevida de osteoclastos. El denosumab se fija a RANKL, inhibiendo
su potencial para inducir la formación de osteoclastos maduros desde precursores osteoclásticos y
de llevar a los osteoclastos maduros hasta la superficie del hueso e inducir la reabsorción ósea.
Asimismo, el denosumab contribuye a reducir la sobrevida del osteoclasto. Por medio de estas
acciones sobre el osteoclasto, el denosumab induce una acción potente contra la resorción. Las
reacciones adversas graves incluyen hipocalcemia, infecciones cutáneas (por lo común celulitis de
la extremidad pélvica) y reacciones dermatológicas como dermatitis, erupciones y eccema. Los
efectos del denosumab son reversibles rápidamente y en caso de que se interrumpa su
administración, se perderá rápidamente hueso si no se usa otro agente.

Hormona Paratiroidea

La PTH endógena es un péptido de 84 aminoácidos cuya función principal es la homeostasis de

calcio. El incremento a largo plazo del nivel de PTH como se observa en el hiperparatiroidismo se
acompaña de pérdida ósea (en particular de la cortical), pero cuando se aplica exógenamente PTH
en una inyección diaria ejerce efectos anabólicos en el hueso. El tratamiento se administra como
inyección diaria única por un máximo de dos años. La teriparatida produce aumentos en la masa
ósea e induce mejorías en la estructura esquelética. Estos efectos son menores cuando los
pacientes estuvieron expuestos antes a bisfosfonatos, tal vez en proporción con la potencia del
efecto contra la resorción. Los efectos secundarios de teriparatida por lo común son de poca
monta e incluyen calambres en músculos de las piernas, mialgias, debilidad, mareos, cefalea y
náuseas.

La PTH administrada de manera exógena parece ejercer acciones directas sobre la actividad de los
osteoblastos, con pruebas bioquímicas e histomorfométricas de formación temprana de hueso
nuevo como reacción a la PTH, antes de activarse la resorción ósea. De manera subsiguiente, la
PTH activa la remodelación del hueso, pero sigue favoreciendo al parecer la formación sobre la
resorción de éste. La PTH estimula la producción de IGF-I y de colágena, y al parecer acrecienta el
número de osteoblastos al estimular su replicación, intensificar su reclutamiento e inhibir la
apoptosis en ellos.

Fluoruro

Ha estado disponible desde hace muchos años y resultó un estimulador potente de las células
osteoprogenitoras cuando se estudió in vitro. Se ha utilizado en estudios múltiples de osteoporosis
con resultados contradictorios, en parte por las variaciones en las dosis y las preparaciones. A
pesar de los incrementos de la masa ósea de hasta 10% que produce, no parece tener efectos
sostenidos sobre la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales, que podría aumentar en
realidad cuando se administra en grandes dosis. El fluoruro sigue siendo un fármaco experimental
a pesar de su historia prolongada.

Ranelato de estroncio

Está aprobado en varios países europeos para el tratamiento de la osteoporosis. Aumenta la masa
ósea en todo el esqueleto; en estudios clínicos se observó que este fármaco reduce el riesgo de
fracturas vertebrales en 37% y las no vertebrales en 14%. Parece que tiene un ligero efecto de
antirresorción, pero al mismo tiempo no produce un descenso tan marcado en la formación ósea
(medida por parámetros bioquímicos). El estroncio se incorpora en la hidroxiapatita en lugar del
calcio, una característica que podría explicar parte de sus beneficios contra las fracturas. Se ha
observado un ligero aumento en el riesgo de trombosis venosa, en ocasiones reacciones
dermatológicas, convulsiones y alteraciones cognitivas, lo cual requiere mayor estudio.

Otros anabólicos potenciales

Varios estudios pequeños de hormona del crecimiento (GH, growth hormone), sola o en
combinación con otros fármacos, no han demostrado que cause efectos positivos constantes o
sustanciales sobre la masa esquelética. Muchos de estos estudios tuvieron un seguimiento
relativamente corto, y los efectos de la GH, hormona liberadora de GH y de IGF siguen siendo
motivo de investigación. Los esteroides anabólicos, la mayoría derivados de la testosterona,
actúan principalmente como fármacos antirresortivos para reducir el recambio óseo, aunque
también pueden estimular la actividad de los osteoblastos. Los efectos sobre la masa ósea siguen
sin estar claros, pero parecen ser en general débiles y su aplicación está limitada por los efectos
secundarios masculinizantes.

VIGILANCIA DEL TRATAMIENTO

Actualmente no existen guías aceptadas universalmente para la vigilancia del tratamiento de la

osteoporosis. Dado que la mayor parte de los tratamientos para este trastorno producen, como
media, incrementos pequeños o moderados de la masa ósea, es razonable utilizar como medida
de vigilancia la BMD. Los cambios deben superar casi 4% en la columna y 6% en la cadera para
considerarse significativos en cualquier individuo. Se prefiere la cadera como lugar de referencia,
dada su mayor superficie y reproducibilidad. Los incrementos inducidos por la medicación pueden
tardar varios años en producir cambios de esta magnitud, si es que lo hacen. En consecuencia,
puede ser razonable no repetir la determinación de la BMD en periodos mayores a dos años.

Tan sólo sus reducciones significativas deben inducir a un cambio del tratamiento médico, ya que
es de esperarse que muchas de las personas tratadas no muestren respuestas que estén por
encima de los límites de detección de las técnicas actuales. Los marcadores bioquímicos de
recambio óseo pueden resultar útiles para vigilar el tratamiento, aunque actualmente existen
pocos datos que apoyen esta hipótesis; sigue sin estar claro cuál es el objetivo más útil. Cuando se
utilizan indicadores del recambio óseo, se deben medir antes de empezar el tratamiento y repetir
≥4 meses después. En general, el cambio en los indicadores del recambio óseo debe ser de 30 a
40% menor que el basal para ser significativo por las variaciones tanto biológicas como técnicas de
estas pruebas. Un cambio positivo en los indicadores bioquímicos, la densidad ósea o ambos,
ayuda a los pacientes a cumplir con su régimen terapéutico.