ANEXO 7.

Análisis de Equidad1

1. Introducción.

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son consideradas herramientas que permiten
mejorar la calidad en la atención y la toma de decisiones en salud. Su impacto en las
poblaciones vulnerables podría ser mayor si se incluye en su elaboración un
componente de equidad que permita generar recomendaciones específicas dirigidas a
mejorar los resultados en salud en estos grupos.

Si se entienden las desigualdades en salud como diferencias medibles en la experiencia

y desenlaces en salud entre diferentes grupos poblacionales y las inequidades en salud
como las diferencias en la oportunidad para diferentes grupos poblacionales que
resultan en diferencias en el acceso, calidad o desenlaces en salud (1), poblaciones
vulnerables son consideradas como aquellas en las cuales los desenlaces en salud son
peores debido a estas diferencias, específicamente el grupo de métodos en equidad de
Cochrane ha definido algunas características demográficas a tener en cuenta en las
evaluaciones de equidad en salud, y formulado para esto el acrónimo PROGRESS –
plus, que implica tener en cuenta el lugar de residencia (rural/urbano), la raza o etnia,
ocupación, género, religión, educación, estatus socioeconómico y capital social, el Plus
en el acrónimo, se refiere a la edad, discapacidad y orientación sexual, citado en
Welch, Tugwel, et al (2010)(2)

Para esta guía se consideraron como vulnerables las mujeres que debido a sus
condiciones sociales tienen mayor probabilidad de sufrir desnutrición en el embarazo.

1
Participaron en este componente:
a. En la realización de la revisión sistemática: Javier Hernando Eslava-Schmalbach, Ana Carolina
Amaya Arias, Fernando Peralta, Diego Velásquez, Víctor Panche.
b. En el consenso para la recomendación: Javier Hernando Eslava-Schmalbach, Ana Carolina
Amaya Arias, Fernando Peralta

1
 2. Antecedentes del Problema

Para incluir este componente dentro del desarrollo de la GPC para la prevención,
detección temprana de alteraciones y atención de las complicaciones en embarazo,
parto y puerperio, se tomaron como punto de partida los resultados de los estudios
realizados por Sandoval et al (2012)(3) y Velásquez et al (2012)(4), donde se mostraron
disparidades en mortalidad materna y neonatal en Colombia comparando las cifras
locales con las de otras regiones en el mundo y entre Departamentos al interior del
país. Se seleccionaron estos estudios debido a que la mortalidad materna, y neonatal
son considerados desenlaces de alta importancia para medir los resultados en salud.

Mortalidad Materna: Algunos de los hallazgos más importantes del primer estudio se
presentan a continuación:

Al comparar la Razón de Mortalidad Materna (RMM) más baja y alta entre

Departamentos del país para los años 2000 y 2008, se encontró que aunque la
distancia entre la RMM del Departamento con peor y mejor indicador en mortalidad
disminuyó entre el 2000 y el 2008, la incidencia se mantuvo muy alta, evidenciando
grandes diferencias entre Departamentos. Para el año 2000, el departamento con
mayor mortalidad materna fue Vichada con 673,1 muertes maternas por cada 100.000
nacidos vivos, e y el de menor mortalidad fue Casanare con 34,6 muertes maternas por
cada 100.000 nacidos vivos. En 2008, el Departamento con mayor mortalidad materna
fue Guainía con 351,5 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos, y Norte de
Santander con 27,8 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos el de menor
mortalidad.

El acumulado para cinco años (2005 a 2009), de las RMM en el país se presenta en el
siguiente mapa:

2
 Mapa 1: RMM acumuladas para cada departamento de Colombia, años 2005 – 2009-
Fuente: Autores, a partir de datos DANE.

(Reproducido con permiso de los autores)

Como se puede observar, los Departamentos con RMM acumuladas más altas fueron:
Amazonas, Vaupés, Caquetá, Guaviare, Guainía, Vichada, Cauca, Chocó y la Guajira,
tratándose de Departamentos con territorios distantes y dificultades
sociodemográficas.

En contraste con estos datos, la RMM más baja para estos años presentada en el
mundo en el año 2000 fue de 4 por cada 100.000 nacidos vivos, en Italia, y para el año
2008 fue de 2 por cada 100.000 nacidos vivos, en Grecia.

Con el fin de determinar el exceso de riesgo de mortalidad que hay para una mujer
embarazada en un Departamento de Colombia versus el riesgo en el país con menor
RMM, considerado como el mejor del mundo, los autores del presente análisis
calcularon la Fracción Atribuible (FA) así: FA = ((A-B/ A)* 100), donde A es la RMM
para cada Departamento Colombiano y B es la RMM para el mejor país del mundo. Los
resultados encontrados fueron: en el año 2000 la FA para Vichada fue de 97,35 y para
Casanare de 96,9; en el año 2008 la FA para Guainía fue de 99, 4 y para Norte de
Santander fue de 92,8. Estos hallazgos indican, que para los años 2000 y 2008, hubo

3
para las mujeres embarazadas un riesgo mayor al 90% de morirse por estar en estos
Departamentos de Colombia, comparado con estar embarazada y vivir en el país con
menor mortalidad materna del mundo.

Además de esto se calculó la misma FA para todos los Departamentos del país para el
año 2008 y se elaboró el siguiente mapa:

Mapa 2: FA de las RMM de los departamentos Colombianos comparados con Grecia, para
el año 2008

Fuente: Autores, a partir de datos DANE y OMS.

(Reproducido con permiso de los autores)

En el mapa se observa que el exceso de riesgo en todo el país para este año fue mayor
del 90% y que los Departamentos más críticos fueron: Guainía, Guaviare, Amazonas,
Cauca, Chocó, Caldas, Bolívar y Magdalena.

Finalmente, se determinaron las principales causas de la mortalidad materna para los

tres años, resultados que se presentan en la tabla 1:

4
 Tabla 1. Principales causas de MM para los años 2000, 2005 y 2008 en Colombia.

Año Causa de Mortalidad RMM %

Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el
31,22 29,7
embarazo, el parto y el puerperio
2000
Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte 28,96 27,6
Complicaciones del trabajo del parto y del parto 20,72 19,7
Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte 20,97 28,7
Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el
2005 19,45 26,6
embarazo, el parto y el puerperio
Complicaciones del trabajo del parto y del parto 10,97 15,0
Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte 18,17 29,0
Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos en el
2008 15,93 25,4
embarazo, el parto y el puerperio
Complicaciones del trabajo del parto y del parto 10,48 16,7
* Fuente: Autores, a partir de datos DANE. (Reproducido con permiso de los autores)

Como se observa, las principales causas de mortalidad materna a través de los años
fueron las mismas.

Mortalidad Neonatal: En cuanto al estudio en mortalidad neonatal (Velásquez et al,

2012) los principales hallazgos fueron:

La tasa de Mortalidad Neonatal total acumulada en Colombia para el periodo 2000-

2009 fue de 10,2 muertes por cada mil nacidos vivos, y a nivel de Departamentos, las
más bajas fueron para Santander (7,5) Arauca (8,1), Casanare (8,4), Tolima (8,6) y
Valle del Cauca (8,8) y las más altas para Chocó (20,2), Caquetá (15,7), Vaupés (15,5),
Vichada (15,1) y Guaviare (13,8), tal como se puede ver en el mapa 3.

5
 Mapa 3. Mortalidad neonatal Colombia, acumulado 2000-2009

Fuente: Autores, a partir de datos DANE .

(Reproducido con permiso de los autores)

La tasa de mortalidad neonatal total para Colombia mantuvo una pendiente

descendente en el periodo 2000-2009, con una tasa de muerte neonatal de 12,9
muertes por mil nacidos en el año 2000 hasta 8,5 en el año 2009, que implica una
disminución del 39% de la mortalidad neonatal en el país para ese periodo.

Las principales causas de mortalidad neonatal temprana en la década fueron los

trastornos respiratorios, que según los datos del DANE, representaron entre el 52%
para el año 2000 y el 42% para el año 2009, mostrando una tendencia a la disminución,
seguidos por complicaciones obstétricas y malformaciones congénitas, que
aumentaron su porcentaje de incidencia como causa de mortalidad.

La FA para la mortalidad neonatal se calculó de la misma forma que la calculada para la

mortalidad materna; para Colombia en el año 2000 fue de 92,3%, para el año 2005 fue
de 89,9% y para el año 2009 de 88,2%. En el año 2000 los Departamentos con mayor
inequidad fueron Caquetá (95,7%), Choco (95,6%) y Bolívar (95,3%). De estos tres
Departamentos, Bolívar tuvo la mayor disminución en la brecha, con 81,2% para el año
2009, y Chocó tuvo la menor reducción, llegando a 95,2% para el año 2009.
6
Los datos aportados por los dos estudios reflejan disparidades en la mortalidad
materna y neonatal, esta última bastante relacionada con complicaciones en embarazo
y parto, lo que justifica la inclusión del componente de equidad en la presente guía.

3. Objetivo: Generar una recomendación que permita reducir disparidades en la

morbilidad y mortalidad materna. Se espera que esta recomendación mejore la
atención en el embarazo en las poblaciones vulnerables y reduzca las brechas y
disparidades en los resultados en salud.

4. Metodología:

Para lograr el objetivo se siguieron los siguientes pasos, tomados de la propuesta de

Eslava et al (2012)(5):

4.1 Fase de preparación: durante esta etapa preliminar, se definió la población en

situación de desventaja

4.2 Posteriormente se definió la pregunta PICO y se estructuro la estrategia de

búsqueda para recolectar evidencia: en la pregunta elaborada se orientó a evaluar
intervenciones que redujeran las desigualdades.

4.3 Una vez definida la pregunta y los desenlaces, se procedió a la evaluación de la

calidad de la evidencia siguiendo la metodología GRADE(6-7). Considerando la
propuesta metodológica se aumentó el puntaje de la calidad a los estudios que
tomaron en consideración análisis de equidad así:
• Dosis/Respuesta: +1 el efecto mayor en la población en desventaja (efectividad o
eficacia); +1 el efecto o estimador de asociación en los estudios observacionales es
mayor para la población en desventaja.
• Evaluación de Confusión: +1 la efectividad fue evaluada por subgrupos y estos
subgrupos incluyen población en desventaja: +1 se controlaron las variables de
estatus socioeconómico como variables modificadoras en el análisis de efectividad,
de asociación, en la intervención o exposición.

7
4.4 A partir de la evidencia se formuló una recomendación sobre la(s)
intervención(es) efectivas para disminuir las disparidades.

4.5 Finalmente se formularon indicadores de Monitorización: de la implementación de

la recomendación en poblaciones vulnerables.

5. Resultados:

5.1 La población en desventaja sobre la cual se realizo el análisis fue: mujeres

embarazadas con posible inseguridad alimentaria.

5.2 La Pregunta definida fue: ¿Cuáles suplementos nutricionales están

recomendados en el embarazo para reducir disparidades en morbilidad y mortalidad
materna?

5.3 Fundamentación:

Teniendo en cuenta los datos presentados en los estudios de Sandoval et al (2012) y

Velásquez et al (2012), y luego de la discusión con los expertos, se definió que era
importante determinar cuáles suplementos nutricionales, al ser recomendados en el
embarazo, pudieran ser efectivos para reducir las disparidades en morbilidad y
mortalidad materna. La guía está orientada a control prenatal en embarazo normal y
los suplementos nutricionales son un aspecto importante a cubrir de forma adecuada
en este proceso.

Se espera que las recomendaciones en el componente de equidad ayuden a tomar

decisiones más racionales en las poblaciones vulnerables en esta área y de esta forma
disminuir las brechas en morbilidad entre los diferentes Departamentos del país, pues
algunas de las principales causas de mortalidad materna o complicaciones en el
embarazo, como bajo peso al nacer y malformaciones en el recién nacido, se
relacionan con una inadecuada nutrición en la gestación, sin embargo aun no está

8
claro el impacto sobre las poblaciones vulnerables de implementar o no ciertas
recomendaciones nutricionales.

Evidencia:

Para esta guía se realizó una revisión de revisiones (Overview) para responder a la
pregunta plateada; se definieron los siguientes elementos para la pregunta PICOT:

P: Pregnancy
I: Nutritional supplementation
C: Conventional Management
O: Reducing Disparities in Maternal Mortality and Morbidity
T: Systematic Review or Meta-Analysis

La estrategia de búsqueda desarrollada desde 1966 a marzo del 2012 se presenta en el

Anexo 1, y fue llevada en las siguientes bases de datos: MEDLINE/PubMed, EMBASE,
OVID, LILACS, Cochrane Database of Systematic Review.

Los criterios de inclusión para la selección de los artículos fueron:

a. Que fueran meta-análisis o revisiones sistemáticas.

b. Que se hubiesen realizado en embarazadas.
c. Que en la intervención se incluyera suplemento nutricional con cualquiera o
varios de estos componentes: calcio, hierro, ácido fólico, vitamina A y vitamina
D.
d. Que los análisis se hubiesen realizado con subgrupos y entre esos estuviesen
poblaciones vulnerables, o que se hubiese hecho referencia directa a la
disminución de disparidades en mortalidad o morbilidad materna.

Los resultados se resumen en la siguiente figura:

9
Figura 1. Flujograma resultados de la búsqueda para la GPC de Embarazo, parto y
puerperio

Documentos identificados a Eliminando Artículos excluidos

partir de la búsqueda electrónica Duplicados: por título por
en las bases de datos: n= 544 revisión de títulos y
resúmenes
MEDLINE/PubMed: 443
(n=521)
EMBASE: 132
OVID: 134
LILACS: 17
Cochrane: 1
(n: 546)

Artículos Artículos
Incluidos para adicionales
evaluación del identificados en las
documento referencias
completo (n=1)
(n=23)

Artículos completos
Artículos evaluados según criterios
completos de inclusión
excluidos (n=24)
(n=20)

Artículos Incluidos
(n=4)
Como se presenta en la figura 1, cuatro estudios (8-11) cumplieron los criterios de
inclusión, estos estudios se calificaron con el Software GRADE pro y se incluyó un
nuevo puntaje, teniendo en cuenta los aspectos de equidad, en el anexo 2 se
presentan las tablas de evidencia para cada uno.

10
A pesar que la propuesta inicial era abarcar en la intervención los suplementos en el
embarazo con multi-micronutrientes, calcio, hierro, ácido fólico, vitamina A o vitamina
D, la recomendación presentada a continuación se basa en un artículo que se enfoca
en el tratamiento con suplemento proteico energético equilibrado.

5.4 Recomendación

Se sugiere como buena práctica clínica el uso de suplemento proteico-

energético equilibrado (las proteínas proporcionan menos del 25% del
contenido total de energía), para disminuir disparidades en la mortalidad
fetal en mujeres embarazadas en desventaja, es decir, mujeres malnutridas o
en riesgo de inseguridad alimentaria.

Se encontró una revisión sistemática de la literatura(8) que incluyó tres

estudios que evaluaban el efecto de administrar suplemento proteico-
energético equilibrado, definido como suplemento nutricional durante el
embarazo, en el cual las proteínas proporcionan menos del 25% del Calidad:
⊕⊕ΟΟ
contenido total de energía. Se excluyeron estudios en los cuales la
Calidad
intervención principal fue simplemente dar consejos dietéticos a las según
equidad:
mujeres embarazadas para aumentar la ingesta de proteínas, los ⊕⊕⊕Ο

suplementos de proteína alta (el suplemento proteico proporcionaba al

menos el 25%, o más del contenido total de energía), suplemento
isocalórico de proteínas (donde la proteína reemplazaba una cantidad igual
de energía no proteica), o las dietas bajas en energía para las mujeres
embarazadas.

Dos estudios fueron realizados en países en desarrollo y uno en país

desarrollado pero con pacientes de bajos ingresos. Las participantes de los
tres estudios estaban en estado de malnutrición e incluyeron un total de
2186 embarazos y 49 muertes fetales. Los resultados combinados
mostraron que el suplemento proteico-energético equilibrado durante el

11
embarazo, conduce a una reducción significativa del 45% en todas las
causas de muertes fetales [RR 0,55, IC 95% 0,31-0,97].

Las otras tres revisiones sistemáticas no se tuvieron en cuenta para la elaboración de la

recomendación debido a las siguientes razones:

El estudio de Kosuke et al (2011)(9) que evaluaba el efecto de dar suplementos con

multi-micronutrientes en los resultados en salud en el embarazo en países en
desarrollo, presentaba un importante sesgo de selección y adicionalmente, los análisis
evidenciaron que el nivel educativo se comportaba como un factor de confusión que
modificaba el efecto de la intervención.

El estudio de Mahomed et al (2007)(10) que evaluó el efecto de dar suplemento con

Zinc para mejorar los desenlaces en salud en embarazadas, maternas, fetos, neonatos
e infantes, comparado con placebo o no dar suplemento no encontró un efecto
diferencial de la intervención en el grupo considerado como vulnerable. De manera
similar, el estudio de Van den Broek (2010)(11) que evaluó el efecto de dar
suplemento con vitamina A o cualquiera de sus derivados, sola o en combinación con
otras vitaminas o micronutrientes en los desenlaces en salud de maternas y recién
nacidos no encontró un efecto diferencial en los grupos.

La vigencia de esta recomendación estará abierta, hasta la próxima actualización de la

GPC. Con el fin de mejorar la evidencia, se requieren estudios sobre mecanismos en
salud pública para definir la mejor estrategia para la entrega y presentación de estos
suplementos en la mujer embarazada.

5.5 Sugerencia de indicadores

Se propone emplear como indicadores de proceso y resultado los siguientes:

12
1.4.1. De resultado. Razón de mortalidad fetal, calculada así: Número total de
óbitos fetales sobre el total de nacidos vivos.

1.4.2. De proceso. Porcentaje de embarazadas en estado de desnutrición sobre el

total de mujeres en control prenatal por año, por EPS, en el diagnóstico de
primera vez. Se requeriría hacer reporte Diagnóstico de RIPS.
Diagnóstico repetido: Porcentaje de embarazadas malnutridas (desnutrición)
sobre el total de mujeres en control prenatal por año por EPS.

13
 Anexo 1

Estrategia de Búsqueda

Estrategia de búsqueda para MEDLINE/PubMed:

("pregnancy"[MeSH Terms] OR pregnancy[Text Word] OR "prenatal care"[MeSH

Terms] OR ("prenatal"[All Fields] AND "care"[All Fields]) OR "prenatal care"[All Fields]
OR ("antenatal"[All Fields] AND "care"[All Fields]) OR "antenatal care"[All Fields])

AND ((multimicronutrient[All Fields] OR "multiple micronutrient"[All Fields] OR

"calcium"[MeSH Terms] OR "calcium"[All Fields] OR "iron"[MeSH Terms] OR "iron"[All
Fields] OR "folic acid"[MeSH Terms] OR ("folic"[All Fields] AND "acid"[All Fields]) OR
"folic acid"[All Fields] OR "vitamin a"[MeSH Terms] OR "vitamin a"[All Fields] OR
"vitamin d"[MeSH Terms] OR "vitamin d"[All Fields]) AND ("adverse
effects"[Subheading] OR ("adverse"[All Fields] AND "effects"[All Fields]) OR "adverse
effects"[All Fields] OR "dietary supplements"[MeSH Terms] OR ("dietary"[All Fields]
AND "supplements"[All Fields]) OR "dietary supplements"[All Fields] OR
"supplementation"[All Fields]))

AND ("pregnancy outcome"[MeSH Terms] OR ("pregnancy"[All Fields] AND

"outcome"[All Fields]) OR "pregnancy outcome"[All Fields] OR ("hypertension"[MeSH
Terms] OR "hypertension"[All Fields] OR ("hypertensive"[All Fields] AND "disorder"[All
Fields]) OR "hypertensive disorder"[All Fields] OR "diabetes, gestational"[MeSH Terms]
OR ("diabetes"[All Fields] AND "gestational"[All Fields]) OR "gestational diabetes"[All
Fields] OR ("diabetes"[All Fields] AND "gestational"[All Fields]) OR "diabetes,
gestational"[All Fields] OR "pre-eclampsia"[MeSH Terms] OR "pre-eclampsia"[All
Fields] OR "preeclampsia"[All Fields] OR "infant, low birth weight"[MeSH Terms] OR
("infant"[All Fields] AND "low"[All Fields] AND "birth"[All Fields] AND "weight"[All
Fields]) OR "low birth weight infant"[All Fields] OR ("low"[All Fields] AND "birth"[All
Fields] AND "weight"[All Fields]) OR "low birth weight"[All Fields] OR "premature
birth"[MeSH Terms] OR ("premature"[All Fields] AND "birth"[All Fields]) OR

14
"premature birth"[All Fields] OR ("preterm"[All Fields] AND "birth"[All Fields]) OR
"preterm birth"[All Fields]))

AND ((subgroup analysis) OR (poverty OR low-income OR socioeconomic* OR social OR

socioeconomic status) OR (difference* OR disparit* OR inequit* OR inequalit* OR
“developing nations”) OR (ethnic* OR minorit* OR racial OR cultur* OR aboriginal OR
religio* OR indigenous OR refugee OR rural) OR ("vulnerable populations"[MeSH
Terms]) OR ("vulnerable"[All Fields] AND "populations"[All Fields]) OR ("vulnerable
populations"[All Fields] OR "disadvantaged"[All Fields]))

AND (“systematic literature”[tiab] OR “systematic review”[tiab] OR (systematic[ti] AND

(review[ti] OR reviews[ti]) OR “cochrane database syst rev”[Journal] OR “cochrane
database of systematic reviews online”[Journal] OR “research synthesis”[tiab] OR
“research integration”[tiab] OR cinahl[tiab] OR embase[tiab] OR medline[tiab] OR
psyclit[tiab] OR (psycinfo[tiab] NOT “psycinfo database”[tiab]) OR pubmed[tiab] OR
scopus[tiab] OR “web of science”[tiab] OR “data synthesis”[tiab] OR meta-analys*[tiab]
OR meta-analyz*[tiab] OR meta-analyt*[tiab] OR metaanalys*[tiab] OR
metaanalyz*[tiab] OR metaanalyt*[tiab] OR “meta-analysis as topic”[MeSH] OR Meta-
Analysis[ptyp]))

15
 Anexo 2

Tablas de calificación de la evidencia SoF y EP, modificadas con el puntaje de equidad.

Fecha: 2012-04-05
Pregunta: Puede usarse el suplemento proteico energético balanceado para reducir disparidades en mujeres embarazadas en desventaja?1,2
Bibliografía: Imdad A, Yakoob MY, Bhutta Z. The effect of folic acid, protein energy and multiple micronutrient supplements in pregnancy on
stillbirths. BMC Public Health.11(Suppl 3):S4.; citado por: Zulfi qar A Bhutta, Mohammad Yawar Yakoob, Joy E Lawn, Arjumand Rizvi, Ingrid K
Friberg, Eva Weissman, Eckhart Buchmann, Robert L Goldenberg, for The Lancet’s Stillbirths Series steering committee* Stillbirths: what
difference can we make and at what cost?

Evaluación de la calidad Nº de pacientes Efecto

Suplemento Calidad Importanci
Riesgo Evidencia Otras proteico Relativo Calidad según
Nº de Diseño Inconsistencia Imprecisión Control Absoluto a
de Sesgo Indirecta Consideraciones energético (95% CI) equidad
estudios
balanceado

Muerte fetal en países de medianos y bajos ingresos (seguimiento los 9 meses; evaluado con: incidencia de muerte fetal)
2
3 Ensayo Muy No importante No No Dosis respuesta 18/1143 31/1043 RR 0.55 13 por cada   CRITICA
3
aleatorizado serio importante importante (1.6%) (3%) (0.31 a 1000 BAJO MODERAD
0.97) (desde 1 a O
21)

0% -

16
1
Las otras dos intervenciones no se evaluaron en población en desventaja.
2
Equidad: +1, el beneficio es mayor en la población en desventaja
3
No se explica el proceso de ocultamiento

Suplemento proteico energético balanceado para reducir disparidades en mujeres embarazadas en desventaja
Pacientes o población: Mujeres embarazadas en desventaja1
2
Intervención: Suplemento proteico energético balanceado
Desenlaces Riesgo comparado* (95% CI) Efecto Relativo No de Calidad de la Calidad según Comentarios
Riesgo de base Riesgo correspondiente (95% CI) Participantes evidencia equidad
(estudios) (GRADE)
Control Suplemento proteico energético
balanceado
Muerte fetal en 30 por 1000 16 por 1000 RR 0.55 2186 ⊕⊕⊝⊝ 
3
países de (9 a 29) (0.31 - 0.97) (3 estudios) BAJO MODERADO
medianos y
Moderado
bajos ingresos.
Incidencia de
muerte fetal,
seguimiento los
9 meses
1
Equity: +1, el beneficio es mayor en la población en desventaja
2
Equidad: +1, el beneficio es mayor en la población en desventaja
3
No se explica el proceso de ocultamiento

17
Fecha: 2012-04-05
Pregunta: Puede usarse suplemento con múltiples micronutrientes para reducir disparidades en mujeres embarazadas en desventaja?1,2
Bibliografía: Kosuke Kawai,a Donna Spiegelman,a Anuraj H Shankarb & Wafaie W Fawzib. Maternal multiple micronutrient supplementation
and pregnancy outcomes in developing countries: meta-analysis and meta-regression. Bull World Health Organ 2011;89:402–411B |
doi:10.2471/BLT.10.083758

Evaluación de la Calidad Nº de pacientes Efecto

Calidad
Riesgo Calidad según Importancia
Evidencia Otras Suplemento
Nº de Diseño de Inconsistencia Imprecisión Relativo
Indirecta Consideraciones con múltiples Control Absoluto equidad
estudios Sesgo (95% CI)
micronutrientes
Mortalidad Perinatal (seguimiento: 9 meses; medido con: Tasa de incidencia)
11 Estudios Muy No No No Análisis de - - RR .88 -   CRITICA
1 2
observacionales serio importante importante importante Subgrupos (0.8 a BAJO MODERADO
0.97)
0% -
Incremento en
1
el efecto RR ~1
1
El nivel educativo de las madres fue un factor de confusión que se asoció en el análisis de meta regresión. Los micronutrientes no protegieron
de muerte perinatal en el análisis univariado, el análisis de meta regresión sugiere un rol importante de variables confusoras, que de la
intervención en mortalidad perinatal.
2
Equidad: +1 dado el análisis de subgrupos (por nivel educativo de las madres)

18
Suplemento con múltiples micronutrientes para reducir disparidades en mujeres embarazadas en desventaja
Pacientes o población: Mujeres embarazadas en desventaja1
2
Intervención: Suplemento con múltiples micronutrientes
Desenlaces Riesgo comparado* (95% CI) Efecto No de Calidad de la Calidad según Comentarios
Riesgo de Riesgo correspondiente Relativo Participantes evidencia equidad
base (95% CI) (estudios) (GRADE)
Control Suplemento con múltiples micronutrientes
Mortalidad Ver RR .88 0  
Perinatal Ver comentarios (0.8 a 0.97) (11 estudios) BAJO MODERADO
comentarios
(seguimiento:
Moderado
9 meses;
medido con:
Tasa de
incidencia)
1
El nivel educativo de las madres fue un factor de confusión que se asoció en el análisis de meta regresión. Los micronutrientes no protegieron de
muerte perinatal en el análisis univariado, el análisis de meta regresión sugiere un rol importante de variables confusoras, que de la intervención en
mortalidad perinatal.
2
Equidad: +1 dado el análisis de subgrupos (por nivel educativo de las madres)

19
Fecha: 2012-04-05
Pregunta: Puede usarse suplemento con Zinc para reducir disparidades en mujeres embarazadas en desventaja? 1
Bibliografía: Mahomed K, Bhutta ZA, Middleton P. Zinc supplementation for improving pregnancy and infant outcome. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD000230. DOI: 10.1002/14651858.CD000230.pub3.

Evaluación de la Calidad Nº de pacientes Efecto

Riesgo Otras Calidad

Nº de Evidencia Calidad Importancia
Suplemento Relativo Absolut según
estudio Diseño de Inconsistencia
Indirecta
Imprecisión Consideracio Control
Sesgo nes con Zinc (95% CI) o equidad
s
Nacimiento Pre término (seguimiento a 9 meses; evaluado con: edad de nacimiento)
17 Ensayo serio2 No No No ninguna1 - - RR 0.86 -   IMPORTANT
2
clínico importante importante importante (0.76 a MODERADO ALTO E
0% 0.98) -
1
Equidad +1: Se hicieron análisis de subgrupos, no se encontraron efecto diferencial en las mujeres con bajo estrato socioeconómico.
2
Los autores explican que se garantizó el ocultamiento en los 7 estudios. Las pérdidas en el seguimiento estuvieron entre 1 y 40%

20
Suplemento con Zinc para reducir disparidades en mujeres embarazadas en desventaja
Pacientes o población: Mujeres embarazadas en desventaja 1
Intervención: Suplemento con Zinc
Desenlaces Riesgo comparado* (95% CI) No de Calidad de la Calidad Comentarios
Riesgo de base Riesgo correspondiente Participantes evidencia según
(estudios) (GRADE) equidad
Control Suplemento con Zinc
Nacimiento Pre Ver Ver comentarios RR 0.86 0  
término comentarios (0.76 a 0.98) (17 estudios) MODERADO ALTO
(seguimiento a 9
Moderado
meses; evaluado
con: edad de
nacimiento)
1
Equidad +1: Se hicieron análisis de subgrupos, no se encontraron efecto diferencial en las mujeres con bajo estrato socioeconómico.
2
Los autores explican que se garantizó el ocultamiento en los 7 estudios. Las pérdidas en el seguimiento estuvieron entre 1 y 40%

21
Fecha: 2012-04-05
Pregunta: Puede usarse suplemento con Vitamina A para reducir disparidades en mujeres embarazadas en desventaja?1,2
Bibliografía: Van den Broek N, Dou L, Othman M, Neilson JP, Gates S, Gülmezoglu AM. Vitamin A supplementation during pregnancy for
maternal and newborn outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD008666. DOI:
10.1002/14651858.CD008666.pub2

Evaluación de la Calidad Nº de pacientes Efecto

Importanci
Nº de Riesgo de Inconsistenci Evidencia Imprecisió Otras Calidad Calidad
Diseño Suplemento Relativo a
estudi Sesgo a Indirecta n Consideraciones Control Absoluto según
con Zinc (95% CI) equidad
os
Maternal mortality in countries with high rates of maternal mortality (assessed with: Maternal mortality rates)
16 Ensayo No No No No Ninguna - - RR 0.83 -   CRITICO
aleatoriza importan importante important importante (0.68 a ALTO ALTO
1 0% 3 -
do te e 1.02)
Maternal mortality in countries with high rates of infant mortality (assessed with: Maternal mortality rates)
4 no No No No No Ninguna - - RR 0.77 -   CRITICO
methodol importan importante important importante (0.51 a ALTO ALTO
1 2,4
ogy te e 0% 1.17) -
chosen
Perinatal mortality in countries with high infant mortality rates (assessed with: Perinatal mortality rates)
16 Ensayo No No No No Ninguna - - RR 1.01 -   CRITICO
aleatoriza importan importante important importante (0.95 a ALTO ALTO
do te 1 e 0% 1.07)4 -
Perinatal mortality in countries with high rates of maternal mortality (assessed with: Perinatal mortality)
16 Ensayo No No No No Ninguna - - RR 0.95 -   CRITICO
aleatoriza importan importante important importante (0.87 a ALTO ALTO
1 0% 2,3 -
do te e 1.03)

22
1
Autores explican bajo riesgo de sesgo y alta calidad de los estudios
2
Análisis de equidad: +1, análisis de subgrupos con población en desventaja
3
Análisis de subgrupos con países con altas tasas de mortalidad materna y alto déficit esperado de Vitamina A
4
Análisis de subgrupos con países con altas tasas de mortalidad infantil

Suplemento con Vitamina A para reducir disparidades en mujeres embarazadas en desventaja

1
Pacientes o población: Mujeres embarazadas en desventaja
Intervención: Suplemento con Vitamina A
Pacientes o población: patients with reducing disparities in disadvantaged pregnant women1
Intervención: Suplemento con Vitamin A2
Desenlaces Riesgo comparado* (95% CI) No de Calidad de la Calidad Comentarios
Riesgo de Riesgo Participantes evidencia según
base correspondiente (estudios) (GRADE) equidad
Control Suplemento con Zinc
Mortalidad Materna en países con altos Ver RR 0.83 0  
estándares de mortalidad materna comentarios (0.68 a 1.02)3 (16 estudios) ALTO ALTO
Tasa de mortalidad materna
Moderado
Mortalidad infantil en países con altos Ver RR 0.77 0  
1,4
estándares de mortalidad infantil comentarios (0.51 a 1.17) (4 estudios) ALTO ALTO
Tasa de mortalidad infantil
Moderado
Mortalidad perinatal en países con altas tasas de Ver RR 1.01 0  
4
mortalidad infantil comentarios (0.95 a 1.07) (16 estudios) ALTO ALTO
Tasa de mortalidad perinatal
Moderado

Mortalidad perinatal en países con altas tasas de Ver RR 0.95 0  
1,3
mortalidad infantil comentarios (0.87 a 1.03) (16 estudios) ALTO ALTO

23
Tasa de mortalidad perinatal Moderado

1
Autores explican bajo riesgo de sesgo y alta calidad de los estudios
2
Análisis de equidad: +1, análisis de subgrupos con población en desventaja
3
Análisis de subgrupos con países con altas tasas de mortalidad materna y alto déficit esperado de Vitamina A
4
Análisis de subgrupos con países con altas tasas de mortalidad infantil

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