ANEXO 8.

EVALUACIONES ECONOMICAS DE LA GPC

Contenido
1. COSTO-EFECTIVIDAD DE LAS PRUEBAS PARA TAMIZACIÓN DE
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA DURANTE LA GESTACIÓN ............................... 3
1.1. Revisión de la literatura económica............................................................ 3
1.2. Diseño del modelo...................................................................................... 4
1.3. Costos ........................................................................................................ 5
1.4. Resultados del modelo del escenario base ................................................ 6
1.5. Análisis de sensibilidad .............................................................................. 6
1.6. Referencias ................................................................................................ 7
2. COSTO-EFECTIVIDAD DEL SUPLEMENTO DE CALCIO PARA REDUCIR LA
MORTALIDAD MATERNA ASOCIADA A LA PREECLAMPSIA ............................. 8
2.1. Revisión de la literatura económica............................................................ 8
2.2. Diseño del Modelo...................................................................................... 9
2.3. Costos ........................................................................................................ 9
2.4. Resultados del modelo para el escenario base ........................................ 11
2.5. Análisis de sensibilidad ............................................................................ 11
2.6. Referencias .............................................................................................. 12
3. COSTO EFECTIVIDAD DE DIFERENTES ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
PARA DETECCIÓN OPORTUNA DE INFECCIÓN POR TOXOPLASMA GONDII
EN GESTANTES ................................................................................................... 13
3.1. Revisión de la literatura económica.......................................................... 13
3.2. Diseño del Modelo.................................................................................... 14
3.3. Costos ...................................................................................................... 15
3.4. Resultados del modelo para el escenario base ........................................ 16
3.5. Análisis de sensibilidad ............................................................................ 17
3.6. Referencias .............................................................................................. 18
4. COSTO EFECTIVIDAD DE DIFERENTES ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
PARA DETECCIÓN DE TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA EN EL RECIÉN
NACIDO ................................................................................................................ 19
4.1. Revisión de la literatura económica.......................................................... 20
4.2. Diseño del modelo.................................................................................... 20
4.3. Costos ...................................................................................................... 21
4.4. Resultados del modelo para el escenario base ........................................ 22

1
4.5. Análisis de sensibilidad probabilístico ...................................................... 23
4.6. Referencias .............................................................................................. 23

2
 1. COSTO-EFECTIVIDAD DE LAS PRUEBAS PARA TAMIZACIÓN DE BACTERIURIA
ASINTOMÁTICA DURANTE LA GESTACIÓN∗

El objetivo de esta evaluación fue estimar la razón de costo-efectividad incremental del

urocultivo, la tinción de Gram y el parcial de orina solos, comparados con el urocultivo
dependiendo del resultado del parcial de orina, para evitar casos de pielonefritis y de
partos pretérmino en las gestantes con bacteriuria asintomática (BAS).

1.1. Revisión de la literatura económica

La búsqueda realizada arrojó 75 títulos, de los cuales 46 no cumplieron los criterios de

inclusión, razón por la que no fueron considerados dentro de este estudio. Se revisaron 29
resúmenes de títulos potenciales de los cuales 23 fueron excluidos y 3 eran duplicados. Al
final, tres artículos se sometieron a lectura completa. En uno de ellos (1), y con respecto al
patrón de oro (el urocultivo), el parcial de orina es más costoso que la tira reactiva sola o
que la tinción de Gram, y detecta muy pocos casos que sean verdaderos positivos para
BAS. Aunque la tinción de Gram era más costosa que la tira reactiva, resultó ser más
precisa para detectar verdaderos positivos. En el siguiente estudio (6) se planteaban las
alternativas de no hacer tamización para BAS en comparación con hacer tamización (tira
reactiva o urocultivo) y dar tratamiento en caso de detectar BAS. Se reportó que la
estrategia con menor razón de costo-beneficio es la de tamización y tratamiento ante la
detección de BAS. Sin embargo, cuando se compara la estrategia de tamizar con
urocultivo con respecto a la tira reactiva y en ambos casos dar tratamiento ante la
detección de BAS, esta última estrategia resultó tener una menor razón de costo-
beneficio. Finalmente, se hizo lectura completa de la EE presentada en la guía de control
prenatal del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (7). Si bien en esa
EE se repite la alternativa de la tira reactiva en comparación con el patrón de oro

∗
Una versión amplia de esta evaluación económica se encuentra como Documento de Trabajo No. 35 disponible en:
http://www.fce.unal.edu.co/publicaciones/index.php?option=com_content&view=category&id=42&Itemid. Otra versión está en
proceso de revisión por pares en una revista científica.

3
(urocultivo), allí se señala que los resultados del análisis pueden variar si se introducen en
el modelo los costos de tratar las consecuencias más severas de la BAS no detectada:
pielonefritis y parto pretérmino. El urocultivo resultó ser una alternativa costo-efectiva y,
con la estrategia de tamización de BAS por medio de la tira reactiva, se incurre en un costo
adicional de £32,357 por cada caso de parto pretérmino evitado.

Según los resultados de las búsquedas en las bases de datos consultadas, no existe una EE
de costo-efectividad que, en población de mujeres gestantes, compare el parcial de orina,
la tinción de Gram y el urocultivo con respecto al urocultivo como prueba confirmatoria
del parcial de orina durante el control prenatal; dadas las diferencias en precios relativos y
en el perfil epidemiológico de las gestantes que fueron incluidas en los estudios, se
consideró necesario realizar una EE de “novo”.

1.2. Diseño del modelo

Se diseñaron dos árboles de decisión en TreeAge®. Los modelos presentan como unidad
de desenlace el número de casos de pielonefritis evitados y el número de partos
pretérmino evitados, respectivamente. El horizonte temporal fue la duración del
embarazo. El análisis abordó la perspectiva del tercer pagador.

El referente de comparación fue el urocultivo confirmatorio ante resultado positivo del

parcial de orina. Las alternativas fueron el parcial de orina solo, la tinción de Gram y el
urocultivo. Los datos de las características operativas de las pruebas, así como la
prevalencia de BAS, la prevalencia de pielonefritis y de parto pretérmino por RPM ante
BAS no detectada ni tratada a tiempo en la gestación, fueron tomados de la literatura
científica (1-8).

Las probabilidades del modelo fueron calculadas a partir de las características operativas
de las pruebas. Para la rama del urocultivo confirmatorio ante resultado positivo del

4
parcial de orina, las primeras probabilidades de obtener resultados positivos o negativos
corresponden a las características del parcial de orina (sensibilidad= 0.25; especificidad=
0.99). Cuando ese resultado es positivo y las gestantes van a urocultivo, las siguientes
probabilidades serán inmediatamente los verdaderos y los falsos positivos que había
capturado el parcial de orina (que son confirmados por el urocultivo). Cuando el resultado
es negativo, la probabilidad de que este sea verdadero o falso corresponde a las
características operativas del parcial de orina. Se asumió que el patrón de oro para la
tamización de BAS en el embarazo es el urocultivo. Se asumió una sensibilidad de 0.917 y
una especificidad de 0.892 para la tinción de Gram. La prevalencia de BAS fue asumida en
6%, la de pielonefritis ante BAS no detectada ni tratada a tiempo de 40% y la de parto
pretérmino por RPM, de 9%.

1.3. Costos

Todas las cifras monetarias fueron expresadas en pesos colombianos de 2010. La

información de medicamentos se obtuvo del Sistema de Información de Precios de
Medicamentos (SISMED) (9) de 2008 y el valor de los procedimientos se calculó ajustando
los valores del Manual de Tarifas ISS 2001 + 30% (10); dichos valores fueron contrastados
con información de costos suministrada por tres EPS. En los casos en que el costo total
de los procedimientos según el percentil 25 o 75 de los costos de las tres EPS no se
encontró dentro del rango de los ajustes a las Tarifas ISS 2001 se amplió el rango para los
análisis de sensibilidad.

Los datos de costos incluidos en el modelo reflejaron los costos de la tamización con cada
una de las pruebas, el tratamiento de la pielonefritis y del parto pretérmino por RPM (con
sus respectivos rangos para hacer los análisis de sensibilidad), como se muestra en el
Cuadro 1.

5
 Mínimo Escenario Máximo
Procedimientos
($) base ($) ($)

Tamización parcial de orina + urocultivo 21,151 63,852 72,692

Tamización parcial de orina 12,770 13,281 18,700
Tamización tinción de Gram 11,763 12,234 16,175
Tamización urocultivo 18,051 58,931 67,090
Manejo de pielonefritis 211,197 471,724 587,170
Parto pretérmino 2,050,057 2,119,057 2,216,941

Cuadro 1. Costos para el modelo de BAS (pesos colombianos de 2010).

1.4. Resultados del modelo del escenario base

La razón de costo efectividad incremental (RCEI) del urocultivo para el caso de pielonefritis
es de $877,494; el de evitar un caso de parto pretérmino es de $13,895,576. La RCEI de la
tinción de Gram para pielonefritis evitadas es de $314,914 y para partos pretérmino
evitados es de $1,399,593. El urocultivo confirmatorio ante resultado positivo del parcial
de orina es una estrategia dominada en todos los casos.

1.5. Análisis de sensibilidad

Las variables que tienen un mayor impacto sobre los resultados del modelo para casos de
pielonefritis son la probabilidad de tener pielonefritis cuando la BAS no es detectada ni
tratada a tiempo y la especificidad de la tinción de Gram. En el caso del modelo para casos
de parto pretérmino, las variables con mayor impacto son el costo de la tamización de BAS
con urocultivo, la probabilidad de tener un parto pretérmino cuando la BAS no es
detectada ni tratada a tiempo, y la especificidad de la tinción de Gram.

Si el umbral de disponibilidad a pagar del sistema de salud es superior a $970,000 por caso
adicional de pielonefritis evitado, o superior a $14,550,000 por caso adicional de parto
pretérmino evitado, el urocultivo es la alternativa costo efectiva. Para umbrales entre
$350,000 y $970,000 por caso adicional de pielonefritis evitada, o entre $2,500,000 y
$14,550,000 por caso adicional de parto pretérmino evitado, la tinción de Gram es costo-

6
efectiva. Para umbrales menores, el parcial de orina sin urocultivo confirmatorio es costo-
efectivo.

1.6. Referencias

1. Bachman JW, Heise RH, Naessens JM, Timmerman MG. A study of various tests to detect asymptomatic urinary tract infections in
an obstetric population. JAMA. 1993 Oct 27; 270(16): 1971-4.
2. Rouse DJ, Andrews WW, Goldenberg RL, Owen J. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria of pregnancy to prevent
pyelonephritis: a cost-effectiveness and cost-benefit analysis. Obstet Gynecol. 1995 Jul; 86(1): 119-23.
3. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Antenatal care: Routine care for the healthy pregnant woman.
Londres (Reino Unido): National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health; 2008.
4. Secretaria de Salud Distrital, Alcaldía Mayor de Bogotá. Guía de Atención Materna. Bogotá D.C. (Colombia): Alcaldía Mayor de
Bogotá; 2009.
5. Smail F. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007 Jun; 21(3): 439-50.
6. Herráiz MA, Hernández A, Asenjo E, Herráiz A. Infección del tracto urinario en la embarazada. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;
23(4): 40-46.
7. Mercado A. Enfermedad renal y embarazo. 2ª ed. Cifuentes C, editor. Cali (Colombia): Obstetricia de Alto riesgo; 1988.
8. Villanueva LA, Contreras AK, Pichardo M, Rosales J. Perfil epidemiológico del parto prematuro. Ginecol Obstet Mex. 2008; 76(9):
542-548. [Consultado enero 2012]. Disponible en:
http://www.nietoeditores.com.mx/download/gineco/2008/septiembre2008/Ginecol-542-8.pdf

9. Sistema de información de precios de medicamentos, SISMED. Listado de Precios Promedio y Unidades en la cadena de
comercialización de Medicamentos - Enero a Diciembre de 2008. [Consultado enero 2012]. Disponible en:
http://www.sispro.gov.co/SISMED/PDF/Circular_2_2010/Publicacion_PreciosReportados_200801a200812.pdf
10. Consejo Directivo del Instituto de Seguros Sociales. Acuerdo 256 de 2001, Por el cual se aprueba el "Manual de tarifas" de la
Entidad Promotora de Salud del Seguro Social “EPS-ISS”. 2001 Dic. [Consultado enero 2012]. Disponible en:
http://lexsaludcolombia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-2001.pdfia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-2001.pdf

7
 2. COSTO-EFECTIVIDAD DEL SUPLEMENTO DE CALCIO PARA REDUCIR LA MORTALIDAD
MATERNA ASOCIADA A LA PREECLAMPSIA

El objetivo de la evaluación fue estimar la razón de costo-efectividad de la administración

de 1.200 mg de Calcio por día a partir de la semana 14 de gestación a todas las gestantes,
comparada con no administrarlo para aumentar los años de vida ganados (AVG) asociados
a la reducción en las defunciones maternas por preeclampsia.

2.1. Revisión de la literatura económica

La búsqueda realizada arrojó 37 títulos, de los cuales 33 no cumplieron los criterios de

inclusión, razón por la que no fueron considerados dentro de este estudio. Se revisaron 4
resúmenes de títulos potenciales, de los cuales 2 fueron excluidos y 1 era duplicado. Al
final, un artículo se sometió a lectura completa. En este artículo (1) se realizó una
evaluación en la que se consideraron 538 alternativas farmacológicas y no farmacológicas
para prevención de preeclampsia. Según los resultados de la evaluación el descanso en
casa sin la realización de ninguna prueba diagnóstica inicial es una alternativa costo-
efectiva para la reducción de casos de preeclampsia. Por su parte, el suplemento de calcio
administrado a todas las gestantes sin ninguna prueba diagnóstica inicial representa
mayor costo y similar efectividad frente al descanso en casa. El estudio reporta que la
intervención permite el ahorro de recursos monetarios significativos con la disminución de
atención de casos de preeclampsia.

Debido a que la evaluación encontrada en la literatura incorpora 538 alternativas con gran
heterogeneidad y su realización fue realizada bajo la perspectiva del Sistema Nacional de
Salud del Reino Unido, la evaluación no es adaptable para el contexto colombiano, motivo
por el cual se realizó la EE de “novo”.

Una versión amplia de esta evaluación económica se encuentra como Documento de Trabajo No. 34 disponible en:
http://www.fce.unal.edu.co/publicaciones/index.php?option=com_content&view=category&id=42&Itemid. Otra versión está en
proceso de revisión por pares en una revista científica.

8
2.2. Diseño del Modelo

Se construyó un árbol de decisión en Tree Age® en el que se consideraron dos

alternativas: calcio elemental en dosis de 1.200 mg por día a partir de la semana 14 de
gestación y la no intervención. La perspectiva de la evaluación económica fue la del
sistema de salud. El horizonte temporal considerado fue de 55.39 años, cifra que
corresponde a la esperanza de vida restante de las mujeres colombianas de 25 a 29 años
(2), grupo de edad en el que el DANE estima la edad media de la fecundidad en Colombia
para el periodo 2010-2015 (3).

Para construir el modelo se tomaron los datos sobre el efecto de la suplementación de

calcio en la incidencia de la preeclampsia de un metaanálisis publicado por Cochrane en
2010, en el que el riesgo de presentar preeclampsia en el grupo de gestantes con
suplemento de calcio se estimó en 48.3 por 1.000 gestantes, frente a 63.9 por 1.000 en el
grupo de control (4).

Adicionalmente, con información de las Estadísticas Vitales del DANE se calculó la

letalidad por preeclampsia en Colombia en 2.3 por cada 1.000 gestantes con la patología y
las defunciones maternas por otras causas en 58.8 por 100.000 gestantes (4-7).

Se asumió que la probabilidad de muerte por preeclampsia es igual para las gestantes con
o sin suplemento de calcio, y la probabilidad de muerte por otras causas se consideró
equivalente para las gestantes con o sin preeclampsia.

2.3. Costos

En el modelo se incluyeron los costos en pesos colombianos de 2010 de la intervención y

del manejo clínico apropiado de la preeclampsia.

9
La fuente de costos de los procedimientos fue el Manual de Tarifas ISS 2001 (8) con un
incremento de 30%, cifra que en el análisis de sensibilidad tomó valores de 25% a 48%.
Adicionalmente, se recurrió a información suministrada por tres EPS la cual se tomó en
cuenta en los rangos de sensibilidad. En los casos en que el costo total de los
procedimientos según el percentil 25 o 75 de los costos de las tres EPS no se encontró
dentro del rango de los ajustes a las Tarifas ISS 2001 se amplió el rango para los análisis de
sensibilidad.

El costo de los medicamentos fue extraído de la base del Sistema de Información de

Precios de Medicamentos (SISMED) 2008 (9). Los costos fueron ajustados a valores de
2010 según el incremento en el índice de precios al consumidor (IPC) del total nacional
(10).

Para la identificación de costos de los insumos se utilizaron valores de mercado,

específicamente catálogos de precios de proveedores presentados en diversos procesos
de licitación. Para el análisis de sensibilidad se utilizó un rango de 20% sobre el costo total
de los insumos.

Según SISMED 2008 y con el ajuste por inflación a 2010, el costo por tableta de carbonato
de calcio de 600 mg varió en 2010 entre $52.9 y $727.35 por tableta. Para el modelo del
escenario base se utilizó un costo por tableta de 600 mg de $109.78. En el Cuadro 1 se
presenta el costo total de la intervención farmacológica por gestante para un total de 364
tabletas.

El costo de la preeclampsia incluido en el escenario base fue de $2,378,052 con un costo

mínimo de $1,340,512 y un máximo de $6,793,770 (Cuadro 1). Se incluyó una tasa de
descuento del 5% para costos y resultados.

10
 Escenario Mínimo Máximo
base ($) ($) ($)
Calcio 7,702 39,960 264,755
Manejo clínico preeclampsia 2,378,052 1,340,512 6,793,770

Cuadro 1. Costos del modelo, pesos colombianos 2010.

Fuentes: Cálculos de los autores con información de SISMED 2008 (9), Banco de la República (10), Tarifas ISS 2001 (8), información de
tres EPS suministrada bajo acuerdo de confidencialidad y de Catálogos de Precios de proveedores presentados a procesos de Licitación.

2.4. Resultados del modelo para el escenario base

El suplemento de calcio administrado a todas las gestantes a partir de la semana 14 de

gestación es una alternativa costo efectiva frente a la no intervención. Por cada 100.000
gestantes, el suplemento de calcio permite ganar 200 años de vida. La razón de costo
efectividad incremental por año de vida ganado obtenida fue de $1,376,995 y de
$3,871,948 por año de vida ganado cuande se incluye una tasa de descuento del 5%. En
ambos casos la RCEI se encuentra por debajo del PIB de Colombia.

2.5. Análisis de sensibilidad

En el análisis de sensibilidad de una vía se encontró que el resultado es sensible a la

incidencia de la preeclampsia y al costo de la tableta de carbonato de calcio. Con un
umbral de aceptación de tres veces el PIB per cápita de 2010 por AVG, equivalente a
$36,143,350 (11), el calcio deja de ser una alternativa costo efectiva en Colombia si la
incidencia de la preeclampsia es menor a 51.7 por 1.000 gestantes o el costo por tableta
de carbonato de calcio de 600 mg es mayor a $454 pesos.

El análisis de sensibilidad probabilístico, en el que se incluyeron todas las variables de

efectividad y costos, mostró que el suplemento de calcio es costo efectivo en el 99.95% de
10.000 simulaciones de Monte Carlo.

11
2.6. Referencias

1. Meads CA, Cnossen JS, Meher S, Juarez-Garcia A, ter Riet G, Duley L, et al. Methods of prediction and prevention of pre-eclampsia: systematic reviews of accuracy and effectiveness literature with economic

modelling. Health Technol Assess 2008 Mar; 12(6): iii-iv, 1-270.

2. Departamento Administrativo Nacional de Estadística, DANE. Proyecciones de población 2005-2020. Colombia. Tablas abreviadas de mortalidad nacionales y departamentales 1985 – 2020. 2007: 136

[Consultado enero 2012]. Disponible en: http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/poblacion/proyepobla06_20/8Tablasvida1985_2020.pdf.

3. Departamento Administrativo Nacional de Estadística, DANE. Proyecciones nacionales y departamentales de población 2005-2020. Estudios Postcensales No. 7. Colombia, 2009: 195 [Consultado marzo 2012].

Disponible en: http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/poblacion/proyepobla06_20/7Proyecciones_poblacion.pdf

4. Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database Syst Rev 2010 Aug 4;(8):CD001059.

Review.

5. Departamento Administrativo Nacional de Estadística, DANE. Estadísticas vitales 2009. Nacimientos por área de ocurrencia y sexo, según grupos de edad de la madre, total nacional. [Consultado marzo 2012].

Disponible en: http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/poblacion/nacimientos/nac_09/Cuadro1.xls

6. Departamento Administrativo Nacional de Estadística, DANE. Estadísticas vitales 2009. Defunciones fetales por área y sexo, según departamento de ocurrencia, total nacional. [Consultado marzo 2012].

Disponible en: http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/poblacion/defunciones/defun_fetales_09/Cuadro1.xls

7. Departamento Administrativo Nacional de Estadística, DANE. Estadísticas vitales. Defunciones no fetales 2009 - Defunciones maternas por grupos de edad, según lista de causas a 3 caracteres CIE-10

[Consultado marzo 2012]. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&view=article&id=632&Itemid=119

8. Consejo Directivo del Instituto de Seguros Sociales. Acuerdo 256 de 2001, Por el cual se aprueba el "Manual de tarifas" de la Entidad Promotora de Salud del Seguro Social “EPS-ISS”. 2001 Dic. [Consultado

enero 2012]. Disponible en: http://lexsaludcolombia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-2001.pdfSistema de información de precios de medicamentos, SISMED. Listado de Precios Promedio y Unidades

en la cadena de comercialización de Medicamentos - Enero a Diciembre de 2008. [Consultado enero 2012]. Disponible en:

http://www.sispro.gov.co/SISMED/PDF/Circular_2_2010/Publicacion_PreciosReportados_200801a200812.pdf

10. Banco de la República. Series estadísticas. Precios - Índice de precios al consumidor (IPC). [Consultado marzo 2012]. Disponible en: http://www.banrep.gov.co/series-estadisticas/see_precios_ipc.htm

11. Banco de la Republica. Series estadísticas. Producto interno bruto (PIB), Metodología año base 2005. [Consultado marzo 2012]. Disponible en: http://www.banrep.gov.co/series-

estadisticas/see_prod_salar_2005.html

12
3. COSTO EFECTIVIDAD DE DIFERENTES ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS PARA DETECCIÓN
OPORTUNA DE INFECCIÓN POR TOXOPLASMA GONDII EN GESTANTES

El objetivo de la evaluación fue estimar la razón de costo efectividad de realizar la

tamización serológica para toxoplasma en el primer control prenatal y continuar o no con
seguimiento mensual o trimestral, para aumentar los diagnósticos de gestantes con
infección por toxoplasma gondii con tratamiento oportuno. Para efectos de la evaluación
se definió que la infección por toxoplasma gondii detectada y tratada en una ventana de
tiempo igual o inferior a un mes después del contagio corresponde a un diagnóstico y
tratamiento oportuno. El GDG consideró importante

3.1. Revisión de la literatura económica

La búsqueda realizada arrojó 70 títulos, de los cuales 57 no cumplieron los criterios de

inclusión, razón por la que no fueron considerados dentro de este estudio. Se revisaron 13
resúmenes de títulos potenciales, de los cuales 4 fueron excluidos y 4 eran duplicados. De
los 5 artículos restantes, 2 artículos correspondieron a estudios de minimización de
costos, uno de ellos realizado para Estados Unidos, en el que se comparó el seguimiento
mensual con un examen serológico a la madre, el tratamiento prenatal y el seguimiento
postnatal de acuerdo con el esquema implementando en Francia, frente a la no
tamización sistemática o tratamiento perinatal. La evaluación encontró que la tamización
mensual a las gestantes permite un ahorro de US$620 por niño examinado, resultado que
es robusto a variaciones en la seroconversión en gestantes, pérdida fetal debido a la
amniocentesis y variaciones en los costos (1). El otro, fue realizado para Francia y
encuentra que reemplazar la tamización con IgG e IgM mensual por sólo el total de Ig
reduciría los costos de la tamización sin afectar la eficacia del programa (2). El tercero fue
un análisis de costo beneficio para Suiza que encontró que hacer tamización genera unos


Una versión amplia de esta evaluación económica se encuentra como Documento de Trabajo No. 36 disponible en:
http://www.fce.unal.edu.co/publicaciones/index.php?option=com_content&view=category&id=42&Itemid. Otra versión está en
proceso de revisión por pares en una revista científica.

13
ahorros posibles del mismo orden de magnitud que los costos de la tamización. Por lo
tanto, la tamización sería costo eficiente si se redujeran los costos de las pruebas
serológicas (3). Otro estudio desarrollado en Finlandia (4) encontró que el tamizaje
acompañado de educación en salud genera ahorros netos sobre la no tamización siempre
y cuando la incidencia de la infección primaria en las maternas sea mayor al 1.1 por 1.000
y la efectividad del tratamiento sea superior a 22.1%. En esa línea, otro estudio
desarrollado en Noruega (5) encontró que el programa que prevenía más casos y ahorraba
más dinero a la sociedad era una combinación de educación en salud y tamizaje serológico
cuando se lo compara con la educación o el tamizaje aislados. Los resultados fueron
sensibles a la tasa de descuento, la incidencia de la infección, la tasa de transmisión
intrauterina, el desenlace del embarazo, la prognosis del bebé, la sensibilidad de las
pruebas de tamizaje y la efectividad del programa. El programa conjunto le da beneficios
económicos a la sociedad siempre y cuando la incidencia de toxoplasmosis materna sea
mayor al 1.5 por 1.000 gestantes. Los autores concluyeron que se justificaba realizar
tamización para determinar la incidencia de la infección en Noruega.

Debido a que dichas evaluaciones fueron realizadas para Estados Unidos y países
europeos se realizó una evaluación de “novo”.

3.2. Diseño del Modelo

Se construyó un árbol de decisión en Tree Age® en el que se consideraron cuatro

estrategias diagnósticas:
A. No tamizar
B. IgG e IgM para toxoplasma en primer control prenatal; realización de prueba de avidez
y repetición de IgG en dos semanas según resultados.
C. IgG e IgM para toxoplasma en primer control prenatal; realización de prueba de avidez
y repetición de IgG en dos semanas según resultados; seguimiento trimestral con IgM.

14
D. IgG e IgM para toxoplasma en primer control prenatal; realización de prueba de avidez
y repetición de IgG en dos semanas según resultados; seguimiento mensual con IgM.

Para cada alternativa se elaboró un modelo de Markov con siete estados: toxoplasmosis
previa al embarazo, infección mayor a un mes, infección menor a un mes, gestantes sanas,
diagnóstico oportuno, diagnostico tardío y sanas tratadas. Los primeros cuatro, son
estados iniciales que reflejan los posibles escenarios en los que puede encontrarse una
gestante en el primer control prenatal, que para efectos del modelo se supone es
realizado en el segundo mes de gestación. La transición entre estados es definida por la
incidencia, y la sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas.

La prevalencia de anticuerpos IgG anti-toxoplasma en mujeres gestantes en el escenario

base se calculó en 610 por cada 1.000 gestantes, valor correspondiente a la mediana de
estudios realizados en diferentes regiones de Colombia (6). Con la misma metodología, se
estimó la incidencia de toxoplasmosis en gestantes en 7.3 por cada 1.000 gestantes (6,7).

Las probabilidades utilizadas en el modelo en el escenario base, los valores que tomó el
análisis de sensibilidad, las características operativas de las pruebas de IgM, IgG y Avidez
de IgG, se tomaron de la literatura (8-10). Para efectos del modelo se asumió que la
especificidad de las pruebas es igual para gestantes sanas y con infección previa al
embarazo.

3.3. Costos

En el modelo se incluyeron los costos en pesos colombianos de 2010 de las pruebas

diagnósticas desde la perspectiva del sistema de salud. En el Cuadro 1 se presenta el costo
por prueba para el escenario base y los valores mínimo y máximo considerados en el
análisis de sensibilidad.

15
La fuente de costos de las pruebas diagnósticas fue el Manual de Tarifas ISS 2001 (11) con
un incremento de 30%, cifra que en el análisis de sensibilidad tomó valores de 25% a 48%.
Adicionalmente, se recurrió a información de tres EPS. En los casos en que el costo de las
pruebas según el percentil 25 o 75 de la información suministrada por las tres EPS no se
encontró dentro del rango de los ajustes a las Tarifas ISS 2001 se amplió el rango para los
análisis de sensibilidad.

Se incluyó en el modelo el costo de 3 tabletas por día de espiramicina de 3.000.000 UI a

partir de la detección de la infección hasta el final del embarazo. El costo de la
espiramicina fue extraído de la base del Sistema de Información de Precios de
Medicamentos (SISMED) 2008 (12), cifra que fue ajustada a valores de 2010 según el
incremento en el índice de precios al consumidor (IPC) del total nacional (13) (Cuadro 1).

Escenario Rango
Pruebas diagnósticas base Mínimo Máximo
($) ($) ($)
Toxoplasma gondii, anticuerpos IgG por IFI 27,697 14,179 31,531
Toxoplasma gondii, Anticuerpos IgM por EIA 35,432 14,317 40,337
Toxoplasma IgG test de avidez* 62,900 50,000 180,000
Espiramicina tableta 3.000.000 UI 8,636.70 6,774.17 10,449.23

Cuadro 1. Costos del modelo, pesos colombianos 2010.

*Caso base laboratorio Universidad Quindío, máximo información de diferentes procesos de Licitación Pública y mínimo supuesto.

3.4. Resultados del modelo para el escenario base

Para un total de 100.000 gestantes, el costo promedio para el sistema de salud de tener
como estrategia diagnóstica la alternativa B (tamizar sólo en el primer control prenatal) es
del orden de $15,003 millones de pesos, frente a $45,881 millones de pesos con la
alternativa C (tamización en primer control prenatal y seguimiento serológico trimestral) y
$100,067millones de pesos con la alternativa D (tamización en primer control prenatal y
seguimiento serológico mensual). La alternativa B permite la detección y tratamiento

16
oportuno de 68.5 casos de infección por toxoplasmosis por cada 100.000 gestantes,
mientras que con la estrategia C, esta cifra pasa a 256.9 casos y con la D a 386.3.

La razón de costo efectividad incremental (RCEI) que corresponde al costo de detectar y

tratar oportunamente una gestante adicional con infección por toxoplasma con la
alternativa C frente a B es de aproximadamente $164 millones de pesos. Mientras que al
comparar la alternativa D con C la RCEI es de aproximadamente $419 millones de pesos.
Adicionalmente, se encontró que la alternativa B es una estrategia dominada.

3.5. Análisis de sensibilidad

El análisis de sensibilidad de una vía permite concluir que las variables que más explican la
variabilidad de RCEI son la incidencia de la toxoplasmosis congénita y la especificidad de la
prueba de IgM.

Como la alternativa costo efectiva para Colombia depende de la disponibilidad a pagar

(DAP) por caso adicional detectado y tratado oportunamente, se realizó un análisis de
sensibilidad probabilístico que permite concluir que si la DAP es inferior a $175 millones
de pesos es más probable que la alternativa A (no tamizar) sea costo efectiva. A su vez, si
la DAP es mayor a $175 millones de pesos y menor a $407 millones de pesos la alternativa
C, tamización con seguimiento trimestral, tiene mayor probabilidad de ser costo-efectiva.
Mientras que si la disponibilidad es mayor a $407 millones de pesos lo es la alternativa D,
tamización con seguimiento mensual.

Para fijar la DAP el Sistema de Salud deberá tener en cuenta que la detección y
tratamiento oportuno reduce las manifestaciones clínicas de la toxoplasmosis congénita,
tales como lesiones intracraneales y oculares. En este sentido, vale la pena anotar que
según la evidencia el tratamiento iniciado dentro de las 3 primeras semanas de la

17
infección por toxoplasmosis en la gestante reduce la transmisión de la madre al hijo en
comparación con iniciar el tratamiento después de 8 semanas o más (14).

3.6. Referencias

1. Stillwaggon E, Carrier CS, Sautter M, McLeod R. Maternal serologic screening to prevent congenital toxoplasmosis: a decision-
analytic economic model. PLoS Negl Trop Dis. 2011 Sep; 5(9): e1333.
2. Ancelle T, Year H, Talabani H, Lebuisson A, Thulliez P, Dupouy-Camet J. How can the cost of screening for toxoplasmosis during
pregnancy be reduced?. Rev Epidemiol Sante Publique. 2009 Dic;57(6):411-17.
3. Sagmeister M, Gessner U, Kind C, Horisberger B. Cos-benefit analysis of screening for congenital toxoplasmosis. 1995; 65:103S-
112S.
4. Lappalainen M, Sintonen H, Koshkiniemi M, Hedman K, Hillesmaa V, Ammälä P, Teramo K, et al. Cost-benefit analysis of screening
for toxoplasmosis during pregnancy. Scand J Infect Dis, 1995;27(3):265-272.
5. Stray-Pedersen B, Jenum P. Economic evaluation of preventive programmes against congenital toxoplasmosis. Scand J Infect Dis
Suppl. 1992;84: 86-96.
6. Gomez-Marin JE, Ruiz B, Silva P, Beltrán S, Cortes J, Montoya J, et al. Guía de práctica clínica para toxoplasmosis durante el
embarazo y toxoplasmosis congénita en Colombia. Medicina & Laboratorio. 2009; 15 (11-12): 533-588.
7. Gomez-Marin JE, de-la-Torre A, Angel-Muller E, Rubio J, Arenas J, Osorio E, et al. First Colombian multicentric newborn screening
for congenital toxoplasmosis. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5(5):1195.
8. Roberts A, Hedman K, Luyasu V, Zufferey J, Bessieres MH, Blatz RM, et al. Multicenter evaluation of strategies for serodiagnosis of
primary infection with Toxoplasma gondii. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001 Jul;20(7):467-74.
9. Evans R, Ho-Yen DO. Evidence-based diagnosis of toxoplasma infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000 Nov; 19(11):829-833.
10. Torres E, Gomez-Marin JE. Evaluación de una prueba Elisa IgG de Avidez para toxoplasma para el diagnóstico en el embarazo y
correlación con IgM e IgA en el laboratorio del Centro de Investigaciones Biomédicas de la Universidad del Quindío, 2008. RCOG
2008; 59(3): 199-205.

11. Consejo Directivo del Instituto de Seguros Sociales. Acuerdo 256 de 2001, Por el cual se aprueba el "Manual de tarifas" de la
Entidad Promotora de Salud del Seguro Social “EPS-ISS”. 2001 Dic. [Consultado enero 2012]. Disponible en:
http://lexsaludcolombia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-2001.pdf

12. Sistema de información de precios de medicamentos, SISMED. Listado de Precios Promedio y Unidades en la cadena de
comercialización de Medicamentos - Enero a Diciembre de 2008. [Consultado enero 2012]. Disponible en:
http://www.sispro.gov.co/SISMED/PDF/Circular_2_2010/Publicacion_PreciosReportados_200801a200812.pdf

13. Banco de la República. Series estadísticas. Precios - Índice de precios al consumidor (IPC). [Consultado marzo 2012]. Disponible en:
http://www.banrep.gov.co/series-estadisticas/see_precios_ipc.htm
14. SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study group, Thiébaut R, Leproust S, Chêne G, Gilbert R. Effectiveness
of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients' data. Lancet. 2007 Jan 13; 369(9556):
115-22.

18
4. COSTO EFECTIVIDAD DE DIFERENTES ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS PARA DETECCIÓN

DE TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA EN EL RECIÉN NACIDO

Los expertos temáticos de la GPC recomiendan, basados en la evidencia, el uso de IgG,

IgM e IgA conjuntamente para el diagnóscco de infección congénita por Toxoplasma gondii

en el recién nacido; ante resultados negacvos en el IgA y el IgM, se indica la confirmación

por Western Blot para infección por Toxoplasma gondii; y finalmente ante resultado de IgG

posicvo y resultados negacvos en las tres pruebas (IgM, IgA y Western Blot), se

recomienda el seguimiento mensual al recién nacido durante seis meses y luego cada tres

meses hasta el primer año de vida con IgG.

Debido a que la recomendación implica el seguimiento diagnóscco de todos los recién

nacidos de madre con historia de infección por Toxoplasma gondii durante el embarazo, se

consideró necesario hacer una evaluación económica (EE) para establecer la costo-

efectividad para el país de la estrategia diagnóscca recomendada comparada con otras

dos estrategias, para aumentar los casos de toxoplasmosis congénita detectados.

El objetivo de la evaluación fue estimar la razón de costo-efectividad incremental de

diferentes esquemas diagnósticos en recién nacidos de madre con historia clínica de

infección por Toxoplasma gondii durante el embarazo para detección de toxoplasmosis

congénita.


Una versión amplia de esta evaluación económica se encuentra como Documento de Trabajo No. 37 disponible en:
http://www.fce.unal.edu.co/publicaciones/index.php?option=com_content&view=category&id=42&Itemid. Otra versión está en
proceso de revisión por pares en una revista científica.

19
4.1. Revisión de la literatura económica

La búsqueda realizada arrojó 70 títulos, de los cuales 54 no cumplieron los criterios de

inclusión, razón por la que no fueron considerados dentro de este estudio. Se revisaron 6

resúmenes de títulos potenciales pero no se encontró ninguna evaluación que considerara

alternativas de tamización en recien nacidos para diagnóstico de toxoplasmosis congénita,

por ello realizó la evaluación económica de “novo”.

4.2. Diseño del modelo

Se construyó un árbol de decisión en Tree Age® en el que se consideraron tres estrategias

diagnósticas:
A. Western Blot para Toxoplasma gondii.
B. IgM e IgA conjuntamente; ante resultados negativos confirmación por Western Blot
para Toxoplasma gondii.
C. IgG, IgM e IgA conjuntamente; ante resultados negativos en el IgA y el IgM
confirmación por Western Blot para Toxoplasma gondii; ante resultados negativos de
las tres pruebas pero IgG positiva seguimiento del recién nacido mensualmente
durante seis meses y luego cada tres meses hasta el año con IgG para descartar
seroconversión.

Según un estudio sobre pruebas diagnósticas en el que se analizaron las pruebas

serológicas para Toxoplasma gondii de forma individual y conjunta se encontró que
cuando se combinan las pruebas de IgM e IgA por EIA, en los primeros 10 días de vida del
recién nacido, la sensibilidad de la prueba conjunta es 80.9% y su especificidad de 77.7%
(1).

20
El Western Blot ha sido ha sido usado para comparar anticuerpos maternos y determinar
si estos anticuerpos son transmitidos por la madre o sintetizados por el feto, evaluando el
patrón de bandas observadas en la muestra materna y la muestra neonatal. En un estudio
realizado en Francia en 48 recién nacidos, se estimó la sensibilidad y especificidad en
Inmunoblot para IgG en 92.6% y 89.1%, respectivamente (2).

En los niños no infectados, los títulos de IgG maternos deben desaparecer entre los 6 y los
10 meses de edad, por tal razón la sensibilidad de la prueba de IgG es baja en los recién
nacidos. Según la evidencia en recién nacidos menores a diez días la sensibilidad de la
prueba de IgG es de 40% mientras que la especificidad es de 96.3% (1).

En el caso del seguimiento con IgG se consideró que la tamización mensual durante los
primeros seis meses de vida y luego trimestral hasta el primer año de edad presenta una
sensibilidad y especificidad del 100%. Adicionalmente, se asumió que la prevalencia de la
toxoplasmosis congénita es de 8.9% en los recién nacidos de madres con antecedente
diagnóstico durante el embarazo (3).

4.3. Costos

La fuente de costos de las pruebas diagnósticas fue el Manual de Tarifas ISS 2001 (4) con
un incremento de 30%, cifra que en el análisis de sensibilidad tomó valores de 25% a 48%.
Adicionalmente, se recurrió a información de tres EPS suministrada bajo acuerdos de
confidencialidad. En los casos en que el costo de las pruebas según el percentil 25 o 75 de
la información suministrada por las tres EPS no se encontró dentro del rango de los
ajustes a las Tarifas ISS 2001 se amplió el rango para los análisis de sensibilidad. Debido a
que la prueba confirmatoria por Western Blot no se encuentra en el Plan Obligatorio de
Salud (POS) el costo en el escenario base se asumió igual al de la prueba confirmatoria

21
para VIH con dicha metodología y se asumió un rango para el análisis de sensibilidad de
$50,000 a $400,000 por prueba.

En el modelo se incluyeron los costos en pesos colombianos de 2010 de las pruebas

diagnósticas desde la perspectiva del sistema de salud. En el Cuadro 1 se presenta el costo
por prueba para el escenario base y los valores mínimo y máximo considerados en el
análisis de sensibilidad.

Escenario Rango
Pruebas diagnósticas base Mínimo Máximo
($) ($) ($)
Toxoplasma gondii, anticuerpos IgG por IFI 27,697 14,179 31,531
Toxoplasma gondii, anticuerpos IgA 42,504 29,240 49,762
Toxoplasma gondii, Anticuerpos IgM por EIA 35,432 14,317 40,337
Toxoplasma gondii, prueba confirmatoria por Western Blotting * 163,215 50,000 400,000

Cuadro 1. Costos del modelo, pesos colombianos 2010.

*El costo de “Toxoplasma gondii, prueba confirmatoria por Western Blotting” en el escenario base se asumió igual al costo de “VIH,
Prueba confirmatoria por Western Blotting o equivalente”

4.4. Resultados del modelo para el escenario base

Para un total de 1.000 recién nacidos de madre con infección por Toxoplasma gondii
durante el embarazo, el costo promedio para el sistema de salud de tener como estrategia
diagnóstica la alternativa A es de $163 millones de pesos, frente a $196 millones de pesos
con la alternativa B y de $230 millones de pesos con la C. La estrategia A permitiría la
detección de 82.7 casos de toxoplasmosis congénita por 1.000 recién nacidos, frente a 88
casos por 1.000 con B y 88.5 casos por 1.000 con C.

La razón de costo efectividad incremental (RCEI) que corresponde al costo de detectar

correctamente un caso adicional de toxoplasmosis congénita con la alternativa B frente a
la alternativa A es de $6,2 millones de pesos. La RCEI es sensible al costo de la prueba de
Western Blot y su sensibilidad, así como a la prevalencia de la toxoplasmosis congénita.
22
Dentro de los rangos considerados la RCEI llega a $12 millones de pesos y la alternativa A
pasa a ser una estrategia dominada si el costo de la prueba de Western Blot supera
$284,000.

Mientras que al comparar la estrategia C con B, la RCEI es de $65,5 millones de pesos,

resultado que es sensible a la prevalencia de la toxoplasmosis congénita, la sensibilidad de
la prueba conjunta de IgM e IgA y la sensibilidad del Western Blot.

4.5. Análisis de sensibilidad probabilístico

Como la alternativa costo efectiva para Colombia depende de la disponibilidad a pagar

(DAP) por caso adicional detectado de toxoplasmosis congénita, se realizó un análisis de
sensibilidad probabilístico que permite concluir que si la DAP es inferior a $6,5 millones de
pesos es más probable que la alternativa A sea costo efectiva. Si la DAP es mayor a $6,5
millones y menor a $74 millones de pesos la estrategia B tiene mayor probabilidad de ser
costo-efectiva. Mientras que si la disponibilidad es mayor a $74 millones de pesos lo es la
estrategia C.

4.6. Referencias

1. Pinon JM, Dumon H, Chemla C, Franck J, Petersen E, Lebech M, et al. Strategy for diagnosis of congenital toxoplasmosis:
evaluation of methods comparing mothers and newborns and standard methods for postnatal detection of immunoglobulin G, M,
and A antibodies. J Clin Microbiol. 2001 Jun;39(6):2267-71.
2. Chumpitazi BF, Boussaid A, Pelloux H, Racinet C, Bost M, Goullier-Fleuret A. Diagnosis of congenital toxoplasmosis by
immunoblotting and relationship with other methods. J Clin Microbiol. 1995 Jun;33(6):1479-1485.
3. Gomez-Marin JE, de-la-Torre A, Angel-Muller E, Rubio J, Arenas J, Osorio E, et al. First Colombian multicentric newborn screening
for congenital toxoplasmosis. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5(5):1195.

4. Consejo Directivo del Instituto de Seguros Sociales. Acuerdo 256 de 2001, Por el cual se aprueba el "Manual de tarifas" de la
Entidad Promotora de Salud del Seguro Social “EPS-ISS”. 2001 Dic. [Consultado enero 2012]. Disponible en:
http://lexsaludcolombia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-2001.pdf

23