CÓDIGO VERSIÓN

ACTA DE
WC-P-DOC-007 00
DESIGNACIÓN DE
RESPONSABILIDADES Fecha de Vigencia:
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DEL SIG 16-12-2019
GERENCIA ELABORADORA GERENCIA GENERAL

ACTA N°001 - 2020

De acuerdo a lo regulado en el Art. 30 de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el

Trabajo y su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo N° 005-2013-TR, donde se
establecen las disposiciones mínimas de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Siendo las 09:00 a.m. del 12 de junio del 2020, en las instalaciones del CONSORCIO W&D
CONTRATISTAS GENERALES. ubicado en Jr. Huancavelica Mza. I1 Lote 28 Zona II Acuchimay)
Huamanga - Ayacucho, se ha asignado de entre sus colaboradores, con el objetivo de hacer
cumplir los objetivos del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, al Supervisor
de Seguridad y Salud en el Trabajo de la obra “Mejoramiento, Ampliación de los
Servicios de Agua Potable e Instalación del Servicio de Saneamiento en las
Localidades de Llactapata, Chachaspata, Huallhua y Sachabamba, Distrito de
Pucacolpa – Huanta – Ayacucho” dentro del periodo y tiempo de ejecución de la
mencionada obra. para hacer cumplir las funciones como supervisor responsable de seguridad
y salud ocupacional por encargo de la alta dirección.

Dentro de sus funciones del supervisor de seguridad y salud se encuentra aprobar los
documentos de gestión que correspondan a la obra mencionada. Haciendo valer sus funciones
revisara y apruobara los documentos de gestión en temas de seguridad y salud.

Dentro del cumplimiento de sus funciones aprueba el plan de seguridad y salud ocupacional, y
el Plan para la vigilancia prevención y control de COVID -19 en el trabajo. de acuerdo a la ley de
seguridad y salud en el trabajo N° 29783 y su reglamento de seguridad y salud en el trabajo DS-
005-2012 TR. a partir de la firma de la presente acta.

Por ende, el puesto de Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo se le otorga a:

Karell Kibick, GUERRERO GAMBOA identificada con D.N.I. 80498641, siendo el cargo que ocupa
actualmente en EL CONSORCIO.

Con las competencias, facultades, garantías y profesionalismo que identifican al colaborador,

acepta el nombramiento de Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo de la obra
mencionada.

Ayacucho, 24 de junio del 2020

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WALTER CHUCHON CISNEROS

GERENTE GENERAL
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RESPONSABILIDADES Fecha de Vigencia:
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GERENCIA ELABORADORA GERENCIA GENERAL

KARELL K. GUERRERO GAMBOA

SUPERVISOR DE SST