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RX de Torax .... Semana 4
RX de Torax .... Semana 4
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24 J. Vargas Romero
A B
5. Debe incluir todas las estructuras anatómicas, Es importante visualizar con detenimiento los
desde los vértices pulmonares y los senos cos- “puntos negros” de la radiografía como son los vér-
tofrénicos laterales en la PA, hasta esternón y tices pulmonares, región retrocardiaca, área sub-
senos costofrénicos posteriores en la lateral diafragmática, etc.
(Figura 1). Una práctica muy útil es explorar las distintas
La radiografía digital de tórax se ha desarrolla- regiones del tórax en forma bilateral y comparativa.
do a partir de las técnicas digitales empleadas en
ecografía, TC y RM. Hay diversos procedimientos Árbol traqueobronquial
para obtener radiografías digitales de tórax, desde La tráquea es un tubo cilíndrico que se extien-
la digitalización de una radiografía convencional de verticalmente desde la laringe a los bronquios
analógica a la conversión directa de la radiación principales. La tráquea cervical está en la línea media
transmitida de analógica a digital. Las principales mientras que la tráquea intratorácica se desvía a la
ventajas de la radiografía digital son la mayor reso- derecha y atrás a medida que desciende. La pared
lución de contraste y la capacidad de transmitir lateral izquierda está ligeramente comprimida por
las imágenes a un monitor para poder manipular el arco aórtico, signo radiológico que será más mar-
los niveles de contraste y las ventanas. Los incon- cado en personas de edad avanzada.
venientes son la menor resolución espacial y el alto La tráquea tiene una longitud de unos 12 cm
costo de las unidades digitales. con diámetro coronal menor que el sagital. En pacien-
tes con broncopatía crónica y en algunas otras pato-
ANATOMÍA RADIOLÓGICA NORMAL logías se produce la llamada “tráquea en sable” con-
No existe un método de observación universal sistente en un estrechamiento de su diámetro trans-
de una radiografía de tórax. Cada observador desa- verso y ensanchamiento del anteroposterior, signo
rrolla su propia estrategia, ya que lo único impor- muy útil para el diagnóstico de esta enfermedad.
tante es hacer un análisis metódico y no dejar nin- El sistema bronquial tiene un patrón de ramifi-
guna estructura fuera. cación asimétrico(2). El bronquio principal derecho es
Aspectos básicos en radiología de tórax 25
Marcas vasculares
Son marcas lineales creadas por los troncos
broncovasculares, estructuras que salen de ambos
hilios, afilándose gradualmente a medida que van
a la periferia. Todas las ramificaciones de ambas
arterias pulmonares siguen y acompañan al bron-
quio correspondiente y se dividen de la misma
forma que ellos. A diferencia de las arterias, las
venas no acompañan a los bronquios. El aleja-
miento anatómico de las venas pulmonares de las
arterias permite su distinción radiográficamente. En
la región de las bases los vasos deben ser bastan-
te aparentes tanto las arterias como las venas, sien-
do fácilmente distinguibles, dado que las venas dis-
curren casi horizontalmente y en un plano infe-
rior a las arterias, las cuales son verticales u obli-
cuas y tienen un bronquio adyacente. Los vasos de Figura 3. Anatomía vascular normal. El ángulo arterioveno-
los lóbulos superiores son de reserva, y por tanto so está formado por la arteria intermedia con la vena pos-
terior del lóbulo superior (V2) y su rectificación indica hiper-
no se deben ver, y en cualquier caso no deben
tensión venosa pulmonar.
superar los 3 mm de diámetro. Hay que localizar
la lucencia del bronquio superior derecho, que suele
ser muy evidente, e identificar las venas que dre- Mediastino
nan los lóbulos superiores, ya que siempre se pro- Es el espacio situado entre las pleuras parieta-
yectan laterales a sus respectivas arterias, una rela- les mediales, que contiene las estructuras centrales
ción particularmente valorable en la región supe- cardiovasculares, traqueobronquiales y el esófago,
rior del hilio derecho, en la que la vena pulmonar rodeados por grasa, en cuyo seno hay ganglios lin-
superior, que forma la cara lateral del hilio supe- fáticos. Para propósitos diagnósticos y descriptivos
riormente, presenta un ángulo agudo con la arte- se divide en compartimentos y la clasificación más
ria interlobar (Figura 3). Este dato es fundamen- utilizada es la anatomorradiológica o “clásica”(4) en
tal cuando nos encontremos con vasos superiores la cual una línea imaginaria que se extiende desde
que superen los 3 mm, y queramos saber si es a el ángulo esternal por delante hasta el cuarto espa-
expensas de las arterias, venas o ambos. Es lo que cio intervertebral por detrás lo divide en superior e
denominamos redistribución vascular. Cuando el inferior. El compartimento inferior se subdivide en
vaso del lóbulo superior que supera los 3 mm de prevascular o anterior, medio y posterior y es pura-
espesor es la arteria, estamos ante una hiperten- mente arbitraria, teniendo como referencia el cora-
sión precapilar, provocada por una patología res- zón y la columna. No hay fronteras anatómicas entre
piratoria o vascular. Si, por el contrario, es la vena ellos, pero son regiones que se reconocen con faci-
la que está dilatada, es debido a una hiperten- lidad en la radiografía lateral de tórax.
sión postcapilar, y diagnosticaremos una patología • Mediastino superior: las estructuras más impor-
cardiaca. Si los dos vasos están aumentados de tantes son el tiroides, los troncos supraaórticos,
calibre y los inferiores son normales, lo que exis- la vena cava superior y ácigos y algunos nervios.
te es una plétora pulmonar. • Mediastino anterior: comprende todas las
Estos signos radiológicos no son valorables si estructuras por detrás del esternón y anterio-
la placa está realizada en decúbito supino, ya que res al corazón y grandes vasos, como el timo,
desaparece el efecto gravitatorio y veremos siem- vasos y ganglios mamarios internos y venas
pre vasos dilatados en los lóbulos superiores. braquiocefálicas.
Aspectos básicos en radiología de tórax 27
Tabla II. Causas de atelectasia obstructiva • Pasiva: provocada por procesos que ocupan
espacio en el tórax, como derrames pleurales
Lesiones obstructivas de la vía aérea principal (central) y neumotórax.
Tumorales: • Compresiva: en la vecindad de una lesión ocu-
• Carcinoma broncogénico pante del espacio aéreo dentro del pulmón.
• Metástasis
• Cicatricial: acompaña a una fibrosis pulmonar
• Linfoma
secundaria a lesiones inflamatorias crónicas,
Inflamatorias:
tales como la tuberculosis, silicosis, etc. Así,
• Tuberculosis
cuando el pulmón está más rígido de lo nor-
• Sarcoidosis
mal el volumen pulmonar estará disminuido.
Otras:
Datos radiológicos importantes:
• Tumores benignos
• Cuerpo extraño
a. La obstrucción de la vía aérea es la causa más
frecuente de atelectasia.
Lesiones obstructivas de pequeña vía aérea (periférica)
b. Aun cuando la atelectasia pasiva sea total debe
Tapón de moco:
existir en el colapso pulmonar broncograma
• Postoperatorio
aéreo adyacente al derrame o neumotórax. La
• Asma
ausencia del mismo debe hacer sospechar una
• Fibrosis quística
obstrucción endobronquial.
Inflamatorias:
• Bronquitis
c. En los derrames pleurales el líquido se movi-
• Bronconeumonía
liza abajo y detrás, por lo que hay más colap-
so en los lóbulos inferiores.
d. En los neumotórax el aire se desplaza hacia
parte del pulmón y las que producen una dismi- arriba y delante, por lo que hay más colapso
nución anormal de la densidad pulmonar (hiper- en los lóbulos superiores.
claridad pulmonar). e. El pulmón distal a una obstrucción puede estar
Con estudios de correlación patológico-radio- atelectasiado o, por el contrario, tener un volu-
gráfica se ha comprobado que estos patrones se men normal por la ventilación colateral, o estar
corresponden con diversos procesos pulmonares, hiperinsuflado si el aire que ha entrado por las
lo que permite abordar el diagnóstico diferencial vías colaterales queda atrapado o, por el con-
basándonos en los diferentes patrones de afecta- trario, existir una condensación (neumonitis
ción parenquimatosa. obstructiva) causada mayoritariamente por
retención de secreciones y taponamientos de
Aumento de la densidad pulmonar moco sin existir infección bacteriana.
f. La atelectasia redonda es una forma de ate-
Atelectasia lectasia pasiva donde coexiste derrame pleu-
La pérdida de volumen se conoce con el nom- ral o engrosamiento con fibrosis, visualizándo-
bre de colapso pulmonar o atelectasia. Normal- se los vasos y bronquios de forma curvilínea al
mente, pero no siempre, se asocia a un aumento llegar al borde de la lesión.
de la densidad radiográfica. El aire es reemplazado g. Las atelectasias periféricas pueden dar colap-
por líquido o células. Su signo diferencial es que el so de todo un lóbulo o segmento y las distin-
volumen está reducido. guiremos de las centrales por visualizar los bron-
Los tipos de atelectasia(5) son los siguientes: quios en su interior ya que están permeables.
• Obstructiva o por reabsorción: existe habitual- Los signos radiológicos se encuentran resumi-
mente una obstrucción bronquial central cuan- dos en la Tabla III.
do ocurre en uno principal o periférica si es en Como signo asociado de la atelectasia reab-
bronquio pequeño (Tabla II). sortiva se describe la ausencia de broncograma
Aspectos básicos en radiología de tórax 29
Directos
Opacidad pulmonar de la región atelectasiada
Desplazamiento de cisuras
Indirectos
Desplazamiento mediastínico ipsilateral
Elevación diafragmática
Desplazamiento del hilio
Aproximación de costillas
Hiperinsuflación compensadora de lóbulos adyacentes
Figura 4. Atelectasia del lóbulo superior derecho por ade-
noma intrabronquial. La radiografía PA muestra una densidad
homogénea de márgenes nítidos en el LSD. El borde inferior
aéreo. Puede ser la única pista para distinguir un
de la densidad lo constituye la cisura menor desplazada supe-
carcinoma obstructivo con una neumonitis distal
romedialmente. Se observan varios signos indirectos de pér-
severa de un proceso consolidado, como una neu- dida de volumen, como el desplazamiento hacia la dere-
monía del espacio aéreo. cha de la tráquea y corazón, elevación del hilio y hemidia-
Los patrones radiológicos creados por la ate- fragma derecho y la hiperclaridad del lóbulo inferior derecho.
lectasia de los lóbulos superiores son distintos, mien-
tras que la de los lóbulos inferiores son casi idén-
ticos(6). • Atelectasia del lóbulo inferior derecho (LID): el
• Atelectasia del lóbulo superior derecho (LSD): lóbulo se colapsa hacia dentro, sobre el medias-
El lóbulo colapsado se desplaza hacia arriba y tino inferior. La cisura mayor se desplaza hacia
hacia dentro y forma una opacidad parame- abajo y atrás. En la PA se ve una opacidad trian-
diastínica derecha en la PA de tórax. El des- gular en la región paravertebral derecha que
plazamiento de las cisuras es el signo más fia- borra el diafragma. En la lateral se observa una
ble y es lo primero que debemos buscar ya cisura mayor desplazada atrás con una densi-
que cada lóbulo tiene un patrón característico. dad triangular con vértice hacia hilio (Figura 6).
En este caso la cisura horizontal o menor se • Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo (LII):
eleva y la mitad superior de la mayor se des- aspecto similar al LID.
plaza hacia delante, dibujando una especie de Por último, comentar las atelectasias subseg-
“paraguas” en la radiografía lateral (Figura 4). mentarias o lineales visualizadas como opacidades
• Atelectasia del lóbulo superior izquierdo (LSI): en forma de banda, asociadas con frecuencia a
Tienen un aspecto distinto porque falta la cisu- patologías en las cuales la movilidad diafragmáti-
ra menor. El lóbulo se colapsa hacia delante. ca está disminuida. Ocurre en pacientes con dolor
La cisura mayor se desplaza anteriormente. Es pleurítico, postoperatorio o con ascitis masiva o
muy difícil su diagnóstico en la PA, ya que sólo hepatomegalia. Se localizan en las bases pulmo-
hay un aumento de densidad que borra el nares y tienen una longitud entre 2 y 10 centíme-
borde cardiaco (Figura 5). tros, siendo estas sombras lineales perpendicula-
• Atelectasia del lóbulo medio: Produce un des- res a la pleura costal.
plazamiento inferior de la cisura menor y un
desplazamiento superior de la mayor. Difícil de Patrón alveolar
ver en la PA, sólo ocasiona un sutil aumento Las lesiones alveolares son aquellas en las que
de densidad que borra el borde cardiaco dere- el aire de los alvéolos pulmonares está reemplaza-
cho. Mucho más fácil en la lateral por la den- do por exudados o trasudados, por lo que también
sidad triangular con el vértice hacia el hilio. se conocen como enfermedades del espacio aéreo.
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Tabla IV. Edema pulmonar no cardiogénico Radiológicamente pueden empezar como infil-
trados bilaterales multifocales, confluentes, que van
I. Insuficiencia renal extendiéndose, sugestivo de gérmenes gramnega-
II. Inhalaciones tóxicas: humo, monóxido de carbono, etc. tivos o bien hongos (Figura 8A), o puede haber una
III. Reacciones a fármacos fase inicial granular o reticular fina, denominado
IV. Anafilaxia
patrón en vidrio esmerilado que rápidamente se
V. Narcóticos
hace alveolar, típico de enfermos inmunodeprimi-
VI. Otros
dos, SIDA, etc., cuyos principales gérmenes son los
virus y el Pneumocystis carinii (Figura 8B).
A B
Figura 8. A) Bronconeumonía por bacteria gramnegativa. Afectación bilateral y multifocal, con configuración lobulillar, dando
un aspecto parcheado.
B) Radiografía PA de un varón VIH positivo que muestra infiltrados reticulares finos o en vidrio deslustrado bilaterales. Se demos-
tró infección por P. carinii en esputo.
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Figura 9. Hemorragia pulmonar por vasculitis autoinmune. Figura 10. SDRA. Radiografía PA en paciente con shock sép-
La radiografía frontal localizada muestra densidades alveo- tico por pancreatitis aguda mostrando opacificación casi com-
lares de carácter homogéneo en el campo inferior derecho. pleta de ambos parénquimas pulmonares.
món. Los pacientes postoperados o comatosos son 5. Idiopáticas: Neumonitis descamativa, linfocíti-
los que con mayor frecuencia presentan aspiracio- ca, proteinosis alveolar, etc.
nes. Los alcohólicos están especialmente expues- En general son enfermedades de difícil diag-
tos a presentar neumonía por aspiración. nóstico, en las cuales es importante reconocer la
existencia de un patrón alveolar. Conviene recordar
Distrés respiratorio (SDRA) que muchas veces hay afectación intersticial simul-
Es un síndrome clínico complejo que puede tánea ya que, a medida que la enfermedad se hace
presentarse después de diversas afecciones. Son más crónica, ocurre engrosamiento de los septos
numerosas las causas que lo producen. Las más fre- alveolares con fibrosis, lo cual cambia el patrón ini-
cuentes son el shock, el traumatismo severo, que- cial a mixto o predominantemente intersticial.
maduras, sepsis, pancreatitis y sobredosis de nar-
cóticos. A las 12-24 horas del inicio de la disnea se Carcinoma bronquioloalveolar
observan densidades parcheadas, confluentes, que Es un tumor que se origina en los bronquios
pueden llegar a ocupar todo el pulmón (Figura 10). terminales o en el epitelio alveolar. Produce relle-
Estos infiltrados duran días o semanas, a diferen- no de los alvéolos con células tumorales. Repre-
cia del edema pulmonar. Cuando empieza a desa- senta el 5% por ciento de los carcinomas pulmo-
parecer, va surgiendo un patrón reticular que puede nares y se considera una variante del adenocarci-
desaparecer, o progresar a una fibrosis irreversible. noma con peculiaridad propia tanto en su pronós-
El edema se puede distinguir del resto por la tico como en sus manifestaciones radiológicas.
secuencia y rapidez de sucesos tan típica en estos Radiográficamente puede verse como un nódu-
pacientes con SDRA, la distribución más periférica, lo aislado, una condensación tipo neumónica o una
un corazón de tamaño normal y un pedículo vas- extensa lesión alveolar difusa cuando existe pro-
cular de anchura normal, lo que indica un volumen pagación por la vía aérea (Figura 11).
circulante normal.
Tuberculosis
Crónicas Ocurre cuando existe una diseminación bron-
Las causas más frecuentes son: cógena o endobronquial. La visualización de una
1. Carcinoma bronquioloalveolar. combinación de una gran lesión cavitada con pared
2. Tuberculosis. gruesa e irregular en un lóbulo superior y densida-
3. Sarcoidosis. des múltiples acinares mal definidas diseminadas
4. Linfoma. del orden de 4-10 mm lo sugiere (Figura 12).
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A B
A B
1. Neumonía
2. Infarto pulmonar
3. Contusión pulmonar
4. Tuberculosis
5. Otras: carcinoma bronquioloalveolar, linfoma,
Loeffler, neumonía obstructiva, etc.
pulmón denominada “joroba de Hampton” sospe- Figura 15. Anatomía del lobulillo secundario en TC de alta
charemos embolismo pulmonar. Lo confirmaremos resolución.
en fases más crónicas, ya que el infarto pulmonar
se reduce de tamaño de fuera adentro, contraria- Síndrome de Loeffler
mente a lo que sucede con las neumonías. La desa- Suele visualizarse como condensación solita-
parición del infarto deja con frecuencia una cicatriz ria o infiltrados pulmonares mal definidos, migra-
lineal o nodular en la base pulmonar(11). torios con eosinofilia periférica, dato clave para su
diagnóstico.
Contusión pulmonar
Su diagnóstico es fácil por el antecedente trau- Patrón intersticial
mático. La condensación aparece a las pocas horas El intersticio pulmonar está dividido en tres
y se resuelve en 48-72 horas. compartimentos anatómicamente continuos, pero
conceptualmente distintos (Figura 15). Las enfer-
Tuberculosis medades se extienden fácilmente de uno a otro(12).
Tanto la primaria como su reactivación cursan Espacio intersticial axial o peribroncovascular:
con condensaciones parenquimatosas, igual a una es el tejido conectivo alrededor de las vías aéreas,
neumonía, generalmente en los lóbulos superio- arterias pulmonares y venas.
res, frecuentemente con cavitación en la pospri- Espacio intersticial periférico: comprende el
maria y acompañada de adenopatías hiliares y intersticio centrilobulillar, los septos interlobulillares
mediastínicas. y espacio subpleural.
Espacio intersticial parenquimatoso o acinar: se
Otras extiende entre las membranas capilares y en las
Neumonía obstructiva: La persistencia de una paredes alveolares.
condensación lobar o segmentaria después de un Algunos conceptos importantes:
tratamiento correcto en un fumador, sobre todo si a. Si bien puede haber enfermedades localiza-
se cavita o desarrolla un absceso persistente, sugie- das, el patrón intersticial generalmente es difu-
re una neumonía obstructiva. Estos pacientes se so, porque los septos y cisuras no constitu-
deben controlar con radiografías seriadas hasta su yen apenas barrera para la extensión de la
total desaparición. lesión. Por esta razón, si en una radiografía sim-
ple una enfermedad está limitada por una cisu-
Carcinoma bronquiloalveolar y linfoma ra o un lóbulo, va en contra de la existencia de
Cuando son localizados, pueden presentarse un patrón intersticial.
como una condensación lobar con broncograma b. La topografía de los hallazgos puede orientar
aéreo, indistinguible de una neumonía bacteriana. el diagnóstico. La afectación de un comparti-
Esta consolidación puede permanecer estable duran- mento intersticial de forma individualizada casi
te mucho tiempo y terminar evolucionando a lesión siempre produce un patrón radiológico reco-
unilateral completa o enfermedad difusa. nocible.
Aspectos básicos en radiología de tórax 37
A B
Figura 16. Patrón lineal. Vista anteroposterior del ángulo cardiofrénico derecho mostrando líneas horizontales típicas de Ker-
ley B. B) Edema pulmonar intersticial. Vista PA mostrando cardiomegalia con redistribución del flujo sanguíneo a los lóbulos
superiores, junto a borramiento de vasos perihiliares, asociado a líneas B de Kerley.
c. La búsqueda de hallazgos asociados tiene dejan entre ellas espacios lucentes. Si estos espacios
mucho valor diagnóstico. son de 1-2 mm de diámetro es el reticular fino o en
d. Puede existir lesión demostrada por biopsia vidrio deslustrado; si son entre 3-10 mm es el inter-
con radiografía de tórax normal. medio y si supera los 10 mm es el grueso.
e. Al no estar involucrada la vía aérea, no hay La segunda forma de presentación del patrón
reducción del volumen del parénquima pul- intersticial lineal se ve en procesos que ocupan el
monar de forma significativa. intersticio axial (broncovascular) o periférico del pul-
Existen cuatro patrones radiográficos básicos món. El axial rodea las estructuras broncovascula-
de enfermedad intersticial: res y su engrosamiento produce unas opacidades
lineales paralelas desde los hilios o como mangui-
Patrón lineal o reticular tos peribronquiales. El engrosamiento del periféri-
El principal rasgo radiológico es la presencia de co traduce la presencia del engrosamiento septal.
opacidades lineales, que se pueden comparar a Al igual que las líneas reticulares son más abun-
una red de tamaño de malla variable, sobreañadi- dantes en las bases, se disponen horizontalmente,
das al pulmón. Las tramas normales pulmonares son periféricas, de 1-2 cm de longitud y son fáciles
son las sombras de los vasos tanto arteriales como de diferenciar de los vasos. Es un indicador muy
venosas. Los vasos son mayores en el hilio y región sensible y específico de este patrón lineal y son
perihiliar, se ramifican y afilan de forma caracterís- denominadas líneas B de Kerley (Figura 16A). Las
tica y se dejan de ver en los márgenes del pulmón. llamadas líneas A de Kerley representan también
En general, las líneas intersticiales se disponen septos engrosados en los lóbulos superiores y se
y distribuyen en todas direcciones, por eso se lla- identifican sobre todo en el espacio retroesternal.
man reticulares, no se ramifican ni afilan, es decir, Las causas más importantes de patrón lineal y
no cumplen caracteres de trama vascular normal e reticular fino las podemos dividir en agudas y cró-
incluso, si es muy intensa la afectación, ocultan las nicas (Tabla VI).
líneas normales.
Es útil describir el patrón reticular de acuerdo Agudas
con el tamaño de la malla de la red, clasificándolo
como fino, mediano y grueso. Son más profusas en Edema pulmonar
las bases pulmonares y normalmente se deben a Es la causa más común de patrón reticular y
procesos que aumentan el grosor del intersticio paren- lineal fino agudo (Figura 16B). Se produce un engro-
quimatoso, produciendo un patrón de líneas que samiento peribroncovascular y septal. El paso siguien-
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Tabla VI. Causas de patrón lineal y reticular fino Colagenosis, asbestosis, etc.
En sus primeras fases pueden ocasionarlo, pro-
Agudas gresando a patrón reticular grueso y, finalmente,
Edema pulmonar fibrosis.
Infecciones virales
A B
A B
A B
Figura 19. Diseminación hematógena metastásica por carcinoma renal. La radiografía PA muestra nódulos pequeños, pero
mayores que en la tuberculosis, no confluentes y rodeados por pulmón aireado.
quísticos que varían en tamaño desde 5 a 10 mm. Otros signos radiológicos que acompañan a
Representa el último estadio de la cicatrización del la fibrosis intersticial son la distorsión bronco-
pulmón al verse modificada la arquitectura pul- vascular, bronquiectasias por tracción y pérdida
monar por una fibrosis irreversible y terminal (Figu- de volumen del pulmón con elevación diafrag-
ra 21). mática. Una complicación frecuente de este esta-
Aspectos básicos en radiología de tórax 41
A C
A B
A B
Bronquiectasias
liares, el denominado “tórax sucio”, por la acen- Es la dilatación anormal e irreversible del árbol
tuación de la trama broncovascular y la presencia bronquial. Se clasifican en tres grupos:
de sombras tubulares con densidad aumentada lla- • Grupo I: Bronquiectasias cilíndricas: en las imá-
madas “líneas de tranvía”. genes longitudinales aparecen como claridades
tubulares de pared gruesa que se bifurcan y
Enfisema ramifican siguiendo el modo del árbol bronquial
Es una causa muy importante de pérdida de sin disminuir de calibre. En proyecciones trans-
vascularización pulmonar. Provoca un aumento de versales se obtiene la clásica imagen del anillo
los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal. (el diámetro del bronquio y de su pared es supe-
Existen dos tipos de enfisema: centrilobulillar rior a la de la arteria pulmonar adyacente). Si la
y panacinar o panlobulillar. El centrilobulillar es más vía aérea se llena de moco o pus retenido la
común, se desarrolla en fumadores y afecta pre- apariencia tubular se transforma en una opa-
dominantemente a los lóbulos superiores. El pan- cidad homogénea, en banda, ramificada, que
lobulillar no suele verse en fumadores, muestra pre- se denomina sombra “en dedo de guante”.
dilección por los lóbulos inferiores y se asocia a défi- • Grupo II: Bronquiectasias varicosas: mayor dila-
cit de alfa 1 antitripsina. tación, con constricciones localizadas y termi-
La radiología convencional permite distinguir nación bulbosa. El aspecto es el de un collar
dos tipos de enfisema: de cuentas.
• Enfisema con déficit arterial: se caracteriza por • Grupo III: Bronquiectasias saculares o quísticas:
una hipertransparencia asociada a hipovascu- dilatación que aumenta hacia la periferia. Son
larización e hiperinsuflación. Se corresponde formaciones quísticas de pared gruesa, con
con el enfisema panlobulillar, su aspecto gene- nivel hidroaéreo o llenas.
ral es no cianóticos y el cor pulmonale es raro. Características radiológicas:
Los signos radiológicos se encuentran resumi- a) Aumento de tamaño y pérdida de definición de
dos en la Tabla VII. la trama broncovascular en las áreas afectas.
A veces encontramos bullas que son espacios b) Hacinamiento de la trama, indicando pérdida
quísticos que contienen aire, cuyo diámetro de volumen.
varía de 1 cm al volumen de todo un hemitó- c) En los grupos II y III espacios quísticos de hasta
rax. Pueden producirse en ausencia de enfise- 2 cm a veces con nivel hidroaéreo.
ma. Una forma especial es el enfisema bullo- d) Hiperinsuflación compensadora en el pulmón
so progresivo, en el que existen grandes bullas sano.
Aspectos básicos en radiología de tórax 45
A B
Figura 24. Hipertensión arterial pulmonar por enfisema. La radiografía PA y localizada demuestra un calibre de la arteria por
encima del doble del bronquio acompañante.
• TC: permite una imagen axial del mediastino y f) Si la masa se modifica con los cambios de posi-
por tanto una evaluación más completa, así ción, puede estar localizada en la pleura parie-
como el estudio de la densidad tisular de las tal, o en mediastino.
estructuras. Es la técnica de elección. g) Otro signo clásico es el signo del hilio tapado,
• Angiografía: cada vez menores indicaciones. para diferenciarlo de una cardiomegalia. Esta últi-
• Ecografía: en lesiones en contacto con la ma nunca oculta las arterias pulmonares en el
pared. hilio, sino que las desplaza hacia fuera, sin embar-
go una masa mediastínica puede taparlas.
Semiología general
Características radiológicas de las masas medias- Patología del mediastino
tínicas(13): Dos son las fundamentales: La presencia de
a) Interfase nítida, claramente definida con res- gas (neumomediastino y neumopericardio) y las
pecto al pulmón contiguo. Cuando una masa masas mediastínicas.
mediastínica crece, empuja las pleuras visceral
Presencia de gas
y parietal hacia el pulmón, lo que proporcio-
na unos límites definidos. Neumomediastino
b) Formación de ángulos obtusos entre el mar- Son múltiples las causas que lo producen, entre
gen de la lesión y el pulmón contiguo, debi- ellas las que se originan en el cuello y abdomen.
do a los ángulos producidos por la reflexión de Igualmente el aire puede difundir a otras zonas, inclu-
la pleura sobre la lesión. so la cavidad pleural, provocando el llamado neu-
c) Contacto íntimo con las estructuras mediastí- motórax secundario. Las principales manifestacio-
nicas (tráquea, esófago), desplazándolas. nes radiológicas son unas sombras lineales a lo largo
d) Si hacemos estudios inspiración-espiración o de los márgenes mediastínicos, más visibles en el
radioscopia las masas mediastínicas no se mue- lado izquierdo siguiendo la aorta descendente, así
ven con el pulmón. No presentan broncogra- como el signo del diafragma continuo, que se mani-
ma aéreo. Si una lesión lo tiene está siempre fiesta por la visualización de ambos hemidiafragmas
localizada dentro del pulmón. sin interrupción en la línea media. A veces se aso-
e) Un signo interesante, pero poco conocido, es cia a enfisema subcutáneo cervical o torácico.
que en general las lesiones mediastínicas se
ven bien en proyección PA, pero en la lateral Neumopericardio
se difuminan bastante, mientras que las pul- Es raro y generalmente suele ser producido por
monares están mejor delimitadas. traumatismos, manipulación quirúrgica, o perfora-
Aspectos básicos en radiología de tórax 47
A B
A B
• Linfoma: cursa con grandes adenomegalias e • Lesiones vasculares: aneurisma del arco aór-
invasión del timo. tico.
A B
• Tumores vertebrales primarios y metastásicos: torno pseudodiafragmático). Para detectar estas can-
mieloma, plasmocitoma, etc. Producen gran- tidades tan pequeñas realizaremos radiografías en
des lesiones líticas con masa de partes blan- decúbito lateral con rayo horizontal. Al acumularse
das acompañante. mayor cantidad, el líquido se extiende hacia los
• Alteraciones de la aorta descendente: el aneu- senos costofrénicos posteriores y laterales. Una can-
risma disecante y el traumático desplazan la tidad moderada de derrame en bipedestación pre-
línea paraespinal izquierda. En los casos de senta un aspecto característico, existiendo una den-
hemorragia mediastínica difusa la presencia de sidad homogénea inferior en los senos costofréni-
ensanchamiento de ambas líneas paraespi- cos laterales con una interfase cóncava hacia el pul-
nales junto a derrame pleural izquierdo, ensan- món. Este margen cóncavo, denominado menis-
chamiento mediastínico y casquete apical sugie- co pleural, es más alto lateralmente que medial-
re rotura aórtica. mente en la radiografía PA. De forma similar, el
menisco que se ve en la radiografía lateral alcanza
Pleura y pared torácica una mayor altura en la parte anterior y la poste-
rior. Cuando hay una distribución atípica del líquido
Pleura pleural debemos pensar en una enfermedad paren-
quimatosa subyacente. La loculación o encapsula-
Derrame pleural ción del derrame puede darse en cualquier zona
Su apariencia depende de la cantidad de líqui- del espacio pleural y se deben a adherencias entre
do, la posición del paciente y la presencia o no de las superficies pleurales y, por tanto, suelen produ-
adherencias entre la pleura visceral y la parietal. cirse en el transcurso o después de pleuritis en gene-
Pequeñas cantidades se coleccionan inicialmente, ral, empiema o hemotórax. Se diferencian de los
por la acción de la gravedad, en la base del hemi- libres en que pierden sus márgenes cóncavos
tórax entre el lóbulo inferior y el hemidiafragma en haciéndose convexos hacia el pulmón (Figura 28A).
una localización subpulmonar. En tal circunstancia Los derrames loculados interlobares (llamados pseu-
la configuración radiológica simula una elevación dotumor o tumor evanescente) son elípticos y pro-
diafragmática leve (por eso la denominación de con- vocados por descompensación cardiaca(14).
50 J. Vargas Romero
Neumotórax
El hallazgo radiológico clásico es la visualiza-
ción de la pleura visceral como una línea curva para-
lela a la pared torácica, que separa el pulmón par-
cialmente colapsado del aire pleural periférico. Si Figura 29. Masas extrapleurales por mieloma. Radiografía
se sospecha clínicamente pero no se identifica la PA mostrando lesiones en la pared torácica, mediante la iden-
línea pleural (puede estar oculta por una costilla tificación del signo radiológico del borde incompleto. Sola-
mente se visualiza su borde medial cuyos extremos se afi-
superpuesta) es útil una radiografía con el pacien-
nan en forma de huso. La destrucción costal reduce el diag-
te en bipedestación en espiración máxima. nóstico casi siempre a mieloma o metástasis.
Tumores pleurales
• Tumor fibroso localizado: bien delimitado y Tumores
encapsulado con un borde incompleto y afi- • De tejidos blandos: suelen ser benignos, pre-
lamiento gradual de sus bordes superior e infe- dominando los neurogénicos, lipomas, etc. Des-
rior lo que demuestra su origen extrapulmonar. plazan la pleura hacia dentro formando un
Suelen tener un corto pedículo que lo une a la ángulo obtuso con la pared torácica, con los
pleura y cambian de posición con los movi- extremos en forma de huso. El borde es incom-
mientos respiratorios. No se relacionan con pleto, ya que se ve el borde interno por la inter-
exposición al asbesto. fase de la masa con el aire y se pierde cuan-
• Mesotelioma maligno difuso: lo más habitual do la masa se continúa con las partes blandas
es presentarse como masas nodulares e irre- de la pared torácica. Pueden erosionar las cos-
gulares a nivel de la convexidad pulmonar, el tillas, nunca su destrucción.
mediastino o el diafragma. Se asocia a derra- • Óseos: suelen ser malignos, la mayoría se ven
me pleural pero, a diferencia de otros derra- en costillas y corresponden a mieloma y metás-
mes, no se acompaña de desplazamiento tasis. Se ven como lesiones líticas bien defini-
mediastínico contralateral debido a la forma- das asociadas a masa extrapleural de partes
ción de una “piel” o “coraza” pleural que dis- blandas, similar a los benignos. El dato clave
minuye el volumen pulmonar y la invasión de es la destrucción costal, lo que confirma su
la vía aérea con atelectasia (Figura 28B). agresividad (Figura 29).
Por tanto, el borde incompleto y el ángulo obtu-
Pared torácica so son útiles para distinguir lesiones de la pared
La pared torácica está formada por músculos, torácica de lesiones pulmonares periféricas de base
huesos, cartílagos, grasa, tejido conectivo, nervios pleural, donde el ángulo es agudo con la pared y
y vasos sanguíneos y linfáticos. Una amplia varie- tienen un borde irregular, frecuentemente con bron-
dad de procesos afectan a la pared torácica. cograma aéreo.
En conclusión, la forma y los bordes de las den-
Enfermedades infecciosas sidades periféricas en las radiografías convencio-
Piógena o tuberculosa. Mayoritariamente afec- nales sirven para definir si la densidad es paren-
ta a los cuerpos vertebrales. quimatosa, pleural o extrapleural. Las masas pleu-
Aspectos básicos en radiología de tórax 51
rales forman ángulos obtusos con la pleura normal 6. Webb WR, Müller NL, Naidich DP. High-Resolution CT
adyacente, a diferencia de las lesiones pulmona- of the Lung. Philadelphia: Lippincott-Raven-Press; 1996.
res, que presentan ángulos agudos. Quizás la mayor 7. Mata Olmo I, Álvarez Sanz C, Ferreirós Domínguez J.
Anatomía radiológica del tórax: Estudios convenciona-
complicación es diferenciar un tumor fibroso pleu-
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ral localizado de una masa benigna de la pared torá-
8. Felson B. Chest roentgenology. Philadelphia: W.B. Saun-
cica. En estos casos la TC y RM permiten caracte-
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rizar estas lesiones periféricas.
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