PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico del derrame

pleural
A. Pérez Figuera, D. Barrios Barreto* y R. Mirambeaux
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. Instituto Ramón y Cajal de Investigaciones Sanitarias (IRYCIS). Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Derrame pleural
El diagnóstico de derrame pleural en Urgencias se enmarca dentro del contexto clínico que ha motivado
- Toracocentesis
que el paciente acuda a Urgencias, y esa orientación clínica es fundamental en el manejo posterior del
- Empiema caso. La exploración principal en la mayor parte de los casos es la toracocentesis, que nos permite obte-
ner líquido para su estudio y, en los casos en que la cuantía del derrame lo requiera, aliviar la clínica del
paciente extrayendo una cantidad suficiente de líquido pleural. La toracocentesis se debe realizar con
urgencia ante la sospecha de derrame paraneumónico complicado o de hemotórax.

Keywords: Abstract
- Pleural effusion
Diagnostic and therapeutic guideline of pleural effusion
- Thoracentesis
- Empyema For the future management of each specific case, the clinical context of the diagnosis of pleural effusion
in emergency department is essential. In most cases, thoracentesis is the mainly exploratory maneuver,
allowing fluid extraction and improving symptomatology when necessary. On suspicion of complicated
parapneumonic effusion or hemothorax, thoracentesis should be performed urgently.

Introducción (TB), tromboembolia pulmonar (TEP), artritis reumatoide

El derrame pleural (DP) es el acúmulo patológico de líquido
en el espacio pleural y se produce como consecuencia de dis-
tintos procesos que pueden ser primarios pulmonares, pleu-
rales o extratorácicos. El derrame pleural puede clasificarse
en trasudados y exudados1.
Los trasudados se originan por procesos sistémicos que
aumentan la presión hidrostática intravascular o disminuyen
la presión oncótica2. La insuficiencia cardíaca congestiva
(ICC) es la causa más frecuente de DP, así como de trasuda-
dos3.
Los exudados se deben a enfermedades localizadas en la
pleura que generan cambios en la permeabilidad de su mem-
brana. Entre sus principales causas, por orden de frecuencia,
se encuentran: paraneumónicos, neoplásicos, tuberculosis
*Correspondencia
Correo electrónico: ddbb_2601@hotmail.com
(AR) y otras conectivopatías1.
El DP debe estudiarse siempre mediante toracocentesis,
excepto en aquellos DP asociados a trasudados o ante una
coagulopatía no corregible.
La integración de las variables clínicas, epidemiológicas,
analíticas y de las imágenes complementarias son la piedra
angular para acotar el diagnóstico del DP.
Historia clínica, examen físico y
pruebas complementarias
La historia clínica es fundamental para el diagnóstico etioló-
gico del DP. La anamnesis debe centrarse en los anteceden-
tes personales, laborales y epidemiológicos y en los síntomas
clínicos asociados.
La manifestación clínica más frecuente es el dolor de ca-
racterísticas pleuríticas, de inicio agudo y habitualmente uni-
lateral4. En función del volumen del LP puede aparecer dis-

Medicine. 2019;12(88):5193-6 5193

MEDICINA DE URGENCIAS (II)

Sospecha de derrame pleural

(clínica + Rx tórax)

Toracocentesis guiada mediante ecografía Derrame pleural secundario a ICC

Aplicar criterios de Light1 Tratar

Exudado Trasudado

Pronóstico
pH, glucosa, colesterol, triglicéridos, Tinción de Gram, cultivo, citología, proteínas, ADA, LDH, albúmina

Etiología

No diagnóstico DPNN TBC Maligno Otros

Pruebas adicionales2 (Tinción de Gram, (ADA, IFN, biopsia pleural) (citología, biopsia pleural) TEP, colagenosis
cultivo) Tratamieto anti-TBC Toracocentesis evacuadora Angio-TC
Antibióticos/drenaje Fibroncoscopia

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del derrame pleural.

ADA: adenosina desaminasa; ICC: insuficiencia cardíaca; LDH: lactato deshidrogenasa; TBC: tuberculosis; TEP: tromboembolismo pulmonar.
¹Criterios de Light para exudado: proteínas pleura/proteínas suero > 0,5; LDH pleura/LDH suero > 0,6; LDH > 200 UI/l.
²Incluyen, aunque no limitadas a: toracocentesis, biopsia pleural cerrada, toracoscopia, TC torácica, fibrobroncoscopia.

nea. Los signos clínicos que se observan son: matidez con la
percusión, disminución de las vibraciones vocales y abolición
o disminución del murmullo vesicular (fig. 1)1.
Pruebas de imagen
Radiografía de tórax
Ante la sospecha de un DP, debe realizarse una radiografía de
tórax postero-anterior (PA) y lateral en bipedestación. La
imagen más característica es una opacidad uniforme con bor-
de cóncavo hacia el vértice pulmonar llamado línea de Ellis-
Damoisseu. En caso de que el DP sea de menor volumen, la
radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal es de gran
utilidad1.
Ecografía torácica
La ecografía torácica es la prueba más sensible para detectar
el DP, así como también para valorar localizaciones atípicas,
derrames encapsulados o loculados, e incluso nódulos y ma-
sas pleurales. La British Thoracic Society (BTS) recomienda
realizar la ecografía torácica con anterioridad a cualquier in-
tervención en el espacio pleural, para reducir la probabilidad
de complicaciones asociadas3.
Tomografía computadorizada
La tomografía computadorizada (TC) de tórax es útil para
caracterizar las alteraciones pleurales y parenquimatosas, di-
ferenciar las atelectasias de los derrames pleurales y para el
manejo de aquellos pacientes con drenaje pleural que no res-
ponden al tratamiento1.

5194 Medicine. 2019;12(88):5193-6

 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DEL DERRAME PLEURAL

Trasudados

Atelectasia Urinotórax Hipoalbuminemia Diálisis peritoneal Síndrome nefrótico Hidrotórax hepático Insuficiencia cardíaca

Exudados

Paraneumónico Neoplásico Tuberculosis Tromboembolia Quilotórax* Asbestosis Inducido por Pulmón Enfermedades
pulmonar* benigna fármacos atrapado* del tejido
conectivo

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Etiología de los trasudados y exudados pleurales.

*Pueden ocasionar un derrame pleural de tipo trasudado.

TABLA 1
Resonancia magnética Criterios de Light para diferenciar exudados de trasudados

Exudado Trasudado
La resonancia magnética (RM) no está indicada de forma
rutinaria en el manejo del DP, podría ser de utilidad en aque- Cociente proteínas pleura/suero > 0,5 < 0,5
Cociente LDH pleura/suero > 0,6 < 0,6
llos pacientes con alergia a contrastes yodados en los que se
LDH > 200 U/l o > 2/3 del valor de la LDH < 200 U/l
precisa caracterización de la enfermedad pleural. en plasma
LDH: lactato deshidrogenasa láctica.

Tomografía por emisión de positrones/

tomografía computadorizada
La tomografía por emisión de positrones combinada con TC
(PET/TC) tiene escasa utilidad en el estudio del DP, salvo en
aquellos casos de sospecha de viabilidad tumoral o necesidad
de valoración de las estructuras extrapleurales como agente
causal del DP2.
lular y microbiología (en caso de sospecha de DP paraneu-
mónico), así como una muestra sanguínea simultánea.
El paso fundamental para el manejo del DP es diferen-
ciar entre exudado o trasudado mediante los criterios de
Light3 (tabla 1). Se considera que un paciente tiene un de-
rrame exudativo cuando presenta, al menos, uno de los ha-
llazgos recogidos en la tabla 1.
El análisis del LP incluye los siguientes criterios.

Diagnóstico diferencial de los Aspecto del líquido pleural

derrames pleurales En función de la etiología del DP, el LP puede ser seroso,
serofibrinoso, serohemático, hemático o purulento. Ante la
evidencia de un líquido pleural hemático, debe valorarse el
Toracocentesis y análisis del líquido pleural hematocrito para descartar hemotórax5.

El DP debe estudiarse mediante una toracocentesis. En los Recuento celular

derrames pleurales asociados a trasudados (ICC, cirrosis he-
pática, síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica) no es
necesario realizar una toracocentesis, salvo que exista dolor
torácico, fiebre o ausencia de respuesta al tratamiento de la
patología de base (fig. 2). No se recomienda realizar una to-
racocentesis en casos de coagulopatía no corregible o ante la
negativa expresa del paciente4.
El estudio del líquido pleural (LP) debe incluir: pH, bio-
química, adenosindeaminasa (ADA), citología, recuento ce-
La presencia de polimorfonucleares de forma predominante
en el LP (más de 10.000/mm3) se asocia habitualmente con
procesos agudos como: derrame paraneumónico, TEP y en
las fases iniciales de la TB pleural. Un recuento elevado de
linfocitos en el LP (más de 50%) sugiere una etiología
neoplásica, TB pleural, síndrome linfoproliferativo o conec-
tivopatías3.
La eosinofilia superior al 10% en el LP se asocia a la
presencia de aire o sangre en el espacio pleural, pero también

Medicine. 2019;12(88):5193-6 5195

MEDICINA DE URGENCIAS (II)
se a traumatismos, conectivopatías, síndrome de Churg-
Strauss, granulomatosis de Wegener, asbestosis y parasitosis
(ascaridiasis).
Bioquímica del líquido pleural
pH. Podemos encontrar líquidos pleurales con pH menor
a 7,20 en el empiema, neoplasias, AR, TB y la rotura esofá-
gica. La existencia de empiema o pH menor de 7,20 en un
paciente con DP paraneumónico es indicación de drenaje
torácico4.
Glucosa. Podemos observar niveles de glucosa disminuidos
(menos de 60 mg/dl) en el empiema, en los derrames para-
neumónicos, las neoplasias, TB, AR, lupus eritematoso sisté-
mico (LES) y en la rotura esofágica.
Proteínas. Cifras superiores a 3 g/dl se asocian a exudado
pleural. Además, la valoración del nivel de albumina es muy
útil en aquellos pacientes con DP secundario a ICC refrac-
taria a tratamiento. Un gradiente de albúmina entre el suero
y la pleura > 1,2 g/dl sugiere un falso exudado1.
Triglicéridos. Concentraciones de triglicéridos (TG) supe-
riores a 110 mg/dl, junto a un cociente LP/suero mayor a 1
y un cociente de colesterol LP/suero menor a 1 respaldan el
diagnóstico de quilotórax.
Colesterol. Cifras superiores a 45 mg/dl pueden usarse de
forma complementaria con la LDH para identificar un exu-
dado pleural. Valores de colesterol mayores de 250 mg/dl
reflejan la presencia de un pseudoquilotórax, habitualmente,
asociados a niveles de TG inferiores a 50 mg/dl3.
Niveles de adenosín-deaminasa. Están elevados en los de-
rrames tuberculosos (ADA mayor de 40 UI/l). También pue-
de elevarse en casos de empiema y algunas conectivopatías.
Interferón gamma. Se debe realizar si se sospecha de DP
tuberculoso.
Amilasa. No está indicado su análisis rutinario, es de utilidad
en aquellos casos en los que se sospecha rotura esofágica o
afectación pancreática como fístula pancreatopleural.
Estudio microbiológico
Debe realizarse ante la sospecha de un proceso infeccioso
(tinción de Gram, cultivos convencionales y tinción de Ziehl
Neelsen).
Citología
El análisis citológico puede establecer el diagnóstico de DP
maligno con una sensibilidad del 60%, la cual aumenta tras
5196 Medicine. 2019;12(88):5193-6
un segundo estudio del líquido. Ante la ausencia de diagnós-
tico definitivo, tras dos estudios citológicos del LP, se debe
valorar la realización de una biopsia pleural mediante video-
toracoscopia (VATS)4.
Las complicaciones más frecuentes de la toracocentesis
son la reacción vagal y el neumotórax (3-8%)4. Con posterio-
ridad a la realización de una toracocentesis no está indicada
la solicitud de una radiografía de tórax, salvo que se sospeche
alguna complicación.
Otras pruebas complementarias
La fibrobroncoscopia se debe realizar en caso de que, por los
hallazgos clínicos, la radiografía o la TC se plantee la exis-
tencia de un carcinoma de pulmón como primera posibilidad
etiológica.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔1. • Ferreiro Fernández L, San José Capilla M, Toubes Navarro M,
Ricoy Gabaldón J, Valdés Cuadrado L. Derrames pleurales no ma-
lignos. Manual SEPAR 2018.
✔
2. • Villena Garrido V, Benavides Mañas P. Derrames pleurales malig-
nos. Manual SEPAR 2018.
✔
3. •• Feller-Kopman D, Light R. Pleural disease. N Engl J Med.
2018; 378:740-51.
✔
4. •• Cases Viedma E, Porcel J, Botana Rial M, Valdés Cuadrado L,
Rodríguez Panadero F. Técnicas pleurales. Manual SEPAR 2018.
✔
5. • García Montesinos R, Rodríguez Martínez R, Linde de Luna F,
Levy Naón A. Manejo del paciente con derrame pleural. Neumosur.
2016295-302.