Lunes 19 de Febrero de 2018

A continuación se expone a título de ejemplo, el esquema seguido en la

evaluación de un caso. Se trata de un niño de 12 años (T.). Fue remitido a
consulta por indicación de la psicóloga del centro escolar a los padres. El motivo
era un retraso escolar general, trastornos de conducta y dificultades en la
relación social con sus compañeros de clase. 

(Los datos que se exponen a continuación son una simulación de un caso y no

corresponden, en su totalidad, a ningún caso real).

El caso T: 

1-Constelación Familiar.
2-Exposición del caso.
3-Historia evolutiva.
4-Planteamiento de la evaluación

1- Constelación familiar
-T. tiene 12 años de edad. Es el segundo hijo de una familia compuesto por padre
de 43 años, madre de 40, hermana de 14 años y un hermano de 7 años. T. está
cursando con mucha dificultad 2º de primaria. Su hermana ha tenido problemas
con las matemáticas pero está avanzando satisfactoriamente. El hermano
pequeño tuvo problemas con la adquisición de la lectura y escritura. 
-El padre tiene negocio propio y la madre es funcionaria. El nivel socio-económico
de la familia es medio-alto. 

2- Exposición del caso

-La principal queja de sus padres es su rendimiento escolar. El niño ha ido
pasando de curso por exigencias de los vigentes planes de estudio. Sin embargo,
su retraso respecto a su grupo de edad sigue vigente (notas deficientes en todas
las asignaturas). En la propia escuela a la que asiste se le asignó a un grupo de
repaso y la psicóloga del centro aconsejó una evaluación e intervención
psicológica extraescolar. El principal problema, según su tutora, son las
dificultades en centrar su atención en los aspectos relevantes de la clase y,
conductas de distraerse o distraer a sus compañeros, con comentarios o actos
irrelevantes para la clase. También se describen conductas hiperactivas. 
-Los problemas no tan sólo son de rendimiento académico sino de relación social
con otros iguales ya sea dentro o fuera de la escuela. Suele presentar conductas
disruptivas de enfados aparentemente sin motivo justificado. La relación con sus
compañeros es mala y suele ser objeto de burlas a las que, alguna vez, ha
reaccionado violentamente. Hace poco T. fue expulsado del colegio durante una
semana por "perder los nervios" y lanzar un libro que impacto en la cabeza de un
compañero.

-En casa, se comporta con cierto menosprecio de las reglas (le tienen que insistir
para cosas tan cotidianas como la simple ducha o recoger la mesa al acabar de
comer). Los padres adoptan una actitud de dominancia y lo castigan por no
cumplir las reglas domesticas, sin embargo T. parece haberse adaptado a tanto
castigo y lo acepta con más o menos protestas. Los padres parecen resignados a
aceptar que su hijo no tiene remedio a pesar de que lo han intentado por todos
los medios. En casa no ha presentado episodios agresivos.
-T, se agobia fácilmente en lugares donde hay mucha gente y procura evitarlos.
Cuando está nervioso, suele morderse las uñas o manos. Sus padres lo describen
como tozudo y cabezota. Otra conducta que suele aparecer es la de comer
compulsivamente. Pese a tener los alimentos bajo control, T. se las ingenia para
coger cualquier cosa comestible (“no importa la hora”) para devorarlo
inmediatamente a escondidas o fuera de la vigilancia de sus padres. Este tipo de
conducta resulta especialmente problemática dado que el niño presenta
sobrepeso. No se han presentado episodios de "pica" (ingestión de de materiales
no comestibles).
-Últimamente han aparecido conductas de retraimiento "como si estuviera
deprimido", con desinterés hacia actividades que antes le atraían (juegos
ordenador).

-Desde muy pequeño, sus padres se han preocupado por su educación y no

dudaron en contratar profesores particulares o apuntarlo a actividades
extraescolares como clases de repaso o informática. Los resultados, sin embargo,
fueron los mismos que en la escuela. T., no tan sólo no progresaba
adecuadamente en las clases sino que, según los mismos profesores, solía
convertirse en un elemento distractor del resto del grupo. La consecuencia
inmediata era el rechazo y menosprecio de algunos profesores y compañeros.

3- Historia evolutiva
-Nació de parto natural y tras un embarazo sin problemas de mención. 
El niño se alimentó con pecho durante los primeros meses. Patrón normal comer-
dormir cada tres horas. Los padres informan que, hasta pasados los ocho o nueve
meses, al niño no parecía interesarle nada del mundo exterior, simplemente
comía y dormía. Fue ganando peso y talla siempre por encima de lo normal. 

-Empieza a mantenerse de pie a partir del año y medio, dando sus primeros
pasos a los 15 meses y andar sin ayuda a los 18. Según afirman los padres,
siempre ha habido una cierta torpeza motora.
-En la adquisición del lenguaje hubo retraso significativo: sus primeras palabras
se empiezan a producir hacia los dos años (se trata de pseudopalabras) y no es
hasta los dos años y medio que empieza a pronunciar algunas palabras claras y
acompañadas, en ocasiones, de tics gestuales . Las primeras combinaciones de
palabras con sentido aparecen a partir de los tres años y siempre con algunas
dificultades. A este "retraso", no se le dio, en principio, mucha importancia y no
se valoró con el pediatra. 

-Durante esta primera etapa es de destacar hacia los 2 años, unas crisis
nocturnas, durante el sueño, con temblores generalizados y conciencia alterada,
no consiguiendo “despertar” al niño que persistía con los síntomas durante
algunos minutos. Todo ello propició algún ingreso en urgencias y un primer
diagnóstico pediátrico de epilepsia. Posteriormente, las crisis fueron remitiendo
hasta desaparecer.

-El control de esfínteres siguió un patrón normal. 

-No hay otros problemas médicos dignos de mención a excepción de la miopía
que padece. 
-Las únicas quejas que refieren los padres en la infancia es su déficit
atencional (parece que no oye) e hiperactivo (no puede entretenerse durante
mucho tiempo en la misma cosa).

Antecedentes familiares de interés: 

Se informa de la presencia de retraso mental no filiado en un tío materno. El tío
falleció hace muchos años y se desconoce su historial clínico. 

4- Planteamiento de la Evaluación

El caso de T. nos presenta una constelación de síntomas que abarcan distintas

áreas del funcionamiento del niño (familiar-escolar y social). La principal
demanda, por parte de la familia, era la de encontrar soluciones para su bajo
rendimiento escolar, pero, es evidente, que la evaluación debía ampliarse más
allá de los horizontes meramente académicos.
-Como punto de partida, nos interesaba conocer su nivel de competencia
intelectual, pero también nos preocupaba analizar su estado emocional (dada la
presencia de trastornos emocionales y de conducta) y de relación con su entorno,
familia, compañeros, etc... (déficit en habilidades sociales). 

-La evaluación se plantea como una recogida de datos que van desde información
más general (historia evolutiva, entrevista padres, tutor...) a información más
detallada en función de las peculiaridades del caso. 
-Se empezó con la aplicación del WISC-R y la Bateria Badyg. Estas dos pruebas
permiten obtener un C.I. (Cociente Intelectual) que nos da una idea de donde se
encuentra el sujeto dentro de su grupo normativo (de igual edad). Pero, lo que
realmente nos interesa, es el análisis detallado de las diferentes subpruebas, las
cuales nos aportan información muy valiosa acerca de los puntos fuertes y
débiles del sujeto. Con ello podremos trazar un plan de intervención más
personalizado.

Resultados de la evaluación del caso T: El

Informe
(para ver la evaluación previa de este caso pulsar aquí)

El informe es presentado y explicado a los padres en entrevista personal. En

algunos casos puede también entregarse por escrito, cuando es solicitado, para
entregarlo a otros profesionales de la salud o la educación.

1-Resultados con el WISC-R: Capacidad Intelectual

2-Área Cognitiva
3-Área Social-Escolar
4-Área Conductual-Emocional
5-Integración de resultados-Conclusiones Finales
6-Diagnóstico 
7-Intervención propuesta 

(Los datos que se exponen a continuación son un ejemplo de informe "tipo".

Algunos datos y situaciones han sido modificados y no corresponden, en su
totalidad, a ningún caso real)

1- Resultados con el WISC-R: Capacidad

intelectual
-T., con una edad cronológica de 12 años,
obtuvo un CI
Verbal de 91 y un CI
Manipulatívo de
89. El CI Total es de 88
con un intervalo de
confianza de +/- 7
al 95%. Su ejecución
general se clasifica como
Media- Baja. No se
aprecian diferencias
significativas entre
el área verbal y la
manipulatíva.
Los
percentiles* correspondientes a estas puntuaciones se sitúan en 26 para la
prueba verbal y 24 para la manipulativa, siendo el Percentil Total de 22.

*(Los percentiles hacen referencia al porcentaje de sujetos de su misma edad al

que el sujeto analizado supera. Un percentil de 60 indicaría que el resultado del
sujeto en esa área superaría al 60% de sus iguales, mientras que el 40%
restante lo superarían a él)

-En el área verbal, T. obtiene puntaciones ligeramente por debajo de la media

excepto en Información (p.t =10, Percentil 50). Comprensión se sitúa en una
puntuación típica de 9 que corresponde al Percentil 37. Los puntos más débiles
son los de Vocabulario (p.t. =7, Percentil 16) Aritmética (p.t. =8, Percentil 25), y
Dígitos (p.t. =8 Percentil 25).

-En el área manipulativa, las pruebas de Historietas (p.t =11, Percentil 63),
Cubos y Claves (p.t =10, Percentil 50) se mantuvieron dentro de la media
normativa. Puntuaron significativamente bajo las pruebas de Figuras incompletas
(p.t =7, Percentil 25) y sobretodo la prueba de Rompecabezas (p.t. =4, Percentil
2).

-Analizados los Factores de Kaufman (dentro del WISC-R), presenta déficits

sobre todo en la Organización Perceptual (Desviación de -2,2 unidades típicas por
debajo de la media), Independencia a la Distracción (Desviación de -1,3 ) y
Comprensión verbal (Desviación de -1,25).
-Su rendimiento ligeramente inferior a la media de su edad en el área verbal, no
es tanto debido a un desconocimiento de algunos de los contenidos o conceptos
lingüísticos, sino a la hora de procesarlos y encontrar una respuesta adecuada.
Ha sido habitual, durante el pase de la prueba, que T. respondiera a algunas de
las preguntas (p.e. en vocabulario o comprensión) recurriendo a poner ejemplos.
Pese a que parece entender el concepto, le es difícil encontrar las palabras para
explicarlo correctamente y con la competencia que se espera de un niño de 12
años.

-En la prueba de Semejanzas ha actuado con cierta irregularidad. Ha agrupando,

en algunos casos, correctamente la información en categorías, pero siendo
incapaz en otras (p.e. en Gato-Ratón la única semejanza informada fue de que
“tienen orejas”).-En la prueba de Aritmética, T. ha seguido teniendo problemas
para organizar la información. Ha solicitado la repetición del enunciado en varias
ocasiones. Cuando intenta plantearse el problema, los números se le olvidan con
suma facilidad. Le cuesta bastante esfuerzo retenerlos y simultáneamente
efectuar las operaciones lógicas requeridas por el problema.

-En la parte manipulativa destaca su baja puntuación en la prueba de

rompecabezas. Ha presentado dificultades en montar adecuadamente las piezas,
optando por la táctica del ensayo/error pero con poca capacidad para
representarse la figura correcta. Ha actuado en esta prueba con cierta
impulsividad y sin comprobar eficazmente el resultado, dando como buenas
figuras cuyas piezas no encajaban correctamente (Potro y Cara).
-En Laberintos su actuación hay que calificarla también de impulsiva y pese a que
terminó antes de tiempo su ejecución fue muy errática. Parece actuar según un
patrón de primero hacer y luego pensar.

2- Área Cognitiva

Dificultad en atender y procesar la información. Le cuesta entender las

instrucciones y operar mentalmente con información verbal o numérica. Es decir,
presenta problemas a la hora de organizar la información y actuar sobre la misma
de una forma efectiva. 

-En la parte verbal, su memoria auditiva inmediata es baja y tiene dificultades

para estructurar debidamente la información presentada verbalmente en un texto
escrito. En la parte numérica, los problemas con el cálculo se han puesto de
manifiesto en pruebas específicas (escalas series numéricas con Percentil=3 y
problemas numéricos P=9 del BADYG-M), presentando, por tanto, un déficit en
cálculo importante. Falla principalmente en el cálculo mental donde debe operar
con números aunque estos sean simples (p.e 12 x 2 =?), teniendo que recurrir a
efectuar la operación con papel y lápiz.

-Su mejor puntuación ha sido en la escala de matrices lógicas, situándose en la

media de su grupo de edad, quizás debido a que es una prueba de asociación de
relaciones lógicas muy visual y desvinculada de los niveles académicos o cultura
adquirida.
-Su Inteligencia Total, medida en esta prueba, se situaría en un Percentil= 9
(C.I.=80). Los siguientes resultados se muestran en valores de los respectivos
percentiles.

3- Área
social y escolar
-Los resultados con el Tamai, confirman que la inadaptación de T. en los ámbitos
social y escolar es muy alta (Percentiles 98 y 93 respectivamente). Sin embargo
en el seno familiar se sitúa en una franja aceptable. Pese a los problemas
evidentes con su entorno, T. no parece afectado emocionalmente y su adaptación
personal, medida con este instrumento, puede considerarse como buena. La
actitud educadora de los padres, aunque mejorable, presenta unos niveles
aceptables y no hay discrepancias significativos entre padre y madre en su estilo
educativo.
T. es consciente de sus dificultades en el ámbito de relación social y les gustaría
poder cambiar la situación. Su especial forma de “razonar” ante las demandas
que impone la sociedad y un humor muy particular hacen que T. se sienta más
cómodo jugando sólo como forma de evitar conflictos.

4- Área Conductual y Emocional

Pese a todo, T. se sabe diferente e incluso se acepta como “inferior a los demás”.
El hecho de que, puntualmente, se produzcan conflictos con sus compañeros, no
despierta en él signos de ansiedad o depresión. No se detectaron síntomas
depresivos tras el pase del C.D.S.(Escala depresión niños) ni en ninguna de las
pruebas proyectivas. Tampoco se aprecian signos de ansiedad de ningún tipo a
partir del STAIC (Autoevaluación Ansiedad Estado-Rasgo.) y de la observación
directa. Más bien al contrario, T. (según fuentes de la propia escuela) suele ser
“quisquilloso” en clase, despreocupado y no le parece importar demasiado lo que
piensen profesores o compañeros de él. 
-T. se ve a sí mismo (autoconcepto) muy mal físicamente, regular socialmente y
normal en cuestiones académicas, es decir, tiene una visión bastante peculiar y
sesgada de sí mismo. Simplemente parece no entender bien la realidad y las
consecuencias de lo que le envuelve. Las puntuaciones altas en la escala de
Psicoticismo de Eysenck podrían avalar la tesis de ese poco ajuste a lo real y
cotidiano.
5- Integración de resultados. Conclusiones
finales
-Los diferentes déficits que presenta T. no pueden explicarse en términos de
escasa estimulación ambiental o despreocupación o negligencia por parte de los
padres en las exigencias de cumplimiento de las tareas escolares.

1-Los déficits más significativos encontrados en la evaluación pueden

sintetizarse en:

1-Área Conductual: Déficit atencional acusado. Impulsividad. Primero hace, luego piensa. 

2-Área Cognitiva:  Problemas en el Razonamiento lógico. Baja capacidad de organización perceptual.

Incapacidad para crear estrategias delante cualquier problema. Poca concentración o atención sostenida.
Pobre ajuste a la realidad. Pensamiento disperso. Dificultad significativa en atender, comprender y
procesar la información verbal, ya sea con palabras o números. Procesamiento secuencial deficiente.
Discalculia. 

3-Área Social-Escolar: Inadaptación significativa en el ámbito escolar y social. Problemas de relación

con los compañeros. No sabe "conectar con ellos". Estorba, es pesado.

4-Área Emocional: No hay signos de depresión ni de ansiedad relevantes. Parece aceptar sus
limitaciones. Su autoconcepto es muy bajo en el terreno físico (de su propia imagen).

2-Puntos fuertes encontrados en la evaluación :

(Los puntos fuertes son las habilidades o circunstancias positivas que presenta el
niño y que luego pueden ser utilizadas para potenciar las deficitarias en la
intervención psicológica)

1-Mejor rendimiento en tareas simultáneas en perjuicio de las que requieren secuenciación.

2-Buen funcionamiento con tareas presentadas visualmente (mediante dibujos o fotografías).

3-No hay síntomas significativos de trastornos emocionales asociados (sólo ansiedad en situaciones de
multitud).

4-Buena adaptación al entorno familiar y hermanos. Estilo educativo padres adecuado.

5-Buen humor y actitud colaboradora.

6- Diagnóstico
Vistos los resultados, podemos especular con la presencia de un T.D.A.H.
(Trastorno Déficit Atencional con Hiperactividad). Sin embargo, vemos que
el factor de Hiperactividad en su vertiente hipercinética no constituye uno de los
elementos centrales del problema, probablemente, debido a que el niño ya tiene
12 años (nunca antes había sido evaluado a nivel psicológico).
Sí está presente el factor de "impulsividad". La diagnosis de T.D.A.H. con
predominio del déficit de atención sería más ajustada (314.00 DS.M -IV; F90.8
CIE-10). 

Hay, pero, aspectos significativos en el caso que hacen valorar otras

posibilidades:
-Retraso significativo en la infancia de las adquisiciones motrices y del lenguaje.
-Episodios epilépticos en la infancia. Miopía. Torpeza motora. 
-Conductas compulsivas. Tozudo. Obsesivo.
-Problemas Pensamiento-Atención-Conducta.
-Antecedentes familiares de retraso mental no filiado.

-La combinación de factores relevantes de su ciclo evolutivo y familiar, unido a un

fenotipo cognitivo-conductual muy característico, hacen plantearse la posibilidad
de examen más detallado por parte de un profesional de la medicina (neurólogo,
pediatra, geneticista...) para descartar la posibilidad de la presencia de algún
trastorno genético. En concreto habría que analizar la posibilidad de la presencia
de un Síndrome X Frágil con algún nivel de afectación (mutación completa,
metilación parcial?). La no presencia, en este caso, de Retraso Mental (CI inferior
a 70), no sería condición para descartar dicha posibilidad, ya que, dependiendo
de la afectación genética, puede presentarse el fenotipo cognitivo-conductual con
un C.I. dentro de un rango relativamente "normal".

-Descartar o no ésta hipótesis tendría efectos importantes a la hora de trazar la

intervención.
7- Intervención propuesta

-La intervención psicológica será multicomponente con estrategias concretas en

diferentes ámbitos. 

1º-Intervención con padres

-Tradicionalmente con el T.D.A.H. se ha utilizado el llamado "Entrenamiento de
padres". En síntesis de lo que se trata es de dar a los padres, primero, un mayor
conocimiento del problema de su hijo (su retraso escolar no es por capricho sino
porque tiene un trastorno que le impide avanzar adecuadamente); segundo,
dotarles de técnicas psicológicas para que puedan manejar las conductas no
deseadas de su hijo (impulsividad, desobediencia, falta de atención) y, por tanto,
reducir su nivel de angustia o estrés.

-Las técnicas más utilizadas son las de modificación de la conducta: Refuerzo

Positivo, Economía de fichas, Coste de la Respuesta, etc.. Los padres deberán
ser instruidos, por el terapeuta, con el fin de que puedan aplicarlas por ellos
mismos en casa.

2º-Intervención con profesor-tutor o persona de refuerzo

-Informarle de las peculiaridades del funcionamiento cognitivo del niño y sus
limitaciones. Creemos que podría avanzar más en la comprensión de ciertas
tareas incorporando más elementos visuales. Se establecerán ejercicios concretos
para trabajar la secuenciación y el razonamiento lógico. Debe establecerse una
graduación de tareas, empezando por las más simples y subiendo
progresivamente de nivel. 

-Establecer un programa conductual para reforzar las conductas de atención en

clase y colaboración positiva, estableciendo contingencias positivas (reforzadores)
o negativas (coste de la respuesta). 
-Se aconseja que T. se sienta en un punto del aula lejos de elementos
distractores (ventanas, compañeros problemáticos...). 
-Crear un sistema de comunicación diario padres-profesores, mediante una
pequeña agenda para que sean informados. De esta forma pueden reforzar su
conducta mediante el halago verbal o la concesión de puntos para un regalo
futuro (economía de fichas).

3º-Intervención con el niño

-Los objetivos terapéuticos que se marcan son:

1-Control de la impulsividad y/o agresividad

(Autocontrol). Autoinstrucciones. Técnicas solución de problemas.
2-Aumentar la habilidad para mantener la Atención. Técnicas de Relajación.
3-Entrenamiento en Habilidades Sociales. Mejorar su capacidad para interactuar,
"conectar" con sus iguales.

-Estas intervenciones se suelen efectuar, en un primer momento, de forma

individual, para luego pasar a dinámicas de grupo donde se representan las
conductas a trabajar, mediante técnicas como el rol-playing, el modelado, las
instrucciones, etc...El objetivo último de la intervención es que todas éstas
habilidades se generalizaran en su vida cotidiana.

4º-Tratamiento farmacológico
-En el tratamiento del T.D.A.H. se utilizan con cierta regularidad los fármacos
estimulantes. En los casos más severos puede suponer un alivio de los síntomas
hipercinéticos o de atención pero no mejoran aspectos importantes como el de
las relaciones sociales. El efecto combinado del fármaco con el tratamiento
psicológico produce, normalmente, los mejores resultados que cualquiera de los
dos por separado. La inclusión de la medicación, pero, debe ser valorada por el
médico o psiquiatra.