HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

HC Pediatrica→ Acto que permite entender el ejercicio de la medicina como un arte

● Generalidades
Registro de proceso de crecimiento, estado de salud integral, dentro de un contexto social

Caracteristicas→ Individual, libre, veraz, objetiva, clara, analitica, congruente, organizada,

fiel, confiable, reservada, obligatoria, privada

● Marco legal→ Documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se

registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos
y demas procedimiento ejecutados por el equipo de salud. Conocido por terceros por
autorización/custodia

Caracteristicas segun marco legal→ Integralidad, secuencialidad, racionalidad científica,

disponibilidad y oportunidad

Capitulo II diligenciamiento. Solo algunas siglas permitidas

● Anamnesis
Empatía, preguntas con lenguaje claro y sencillo. Interacción con los padres y el niño
Identificacion

Fecha y Hora Nombre y ocupación del padre

Numero Nombre y ocupación de la madre

Nombre Direccion y telefono de residencia/oficina

Lugar y fecha de nacimiento Informante

Sexo Seguridad social

Edad

Lugar de procedencia Responsable

-Familiograma→

-Motivo de consulta
-EA: Inicio, duración y evolución en orden cronológico y secuencial. Caracteristicas de
síntomas
-RS: Ultimos 3 meses previos. Preguntar el impacto de la enfermedad en la familia y
respuesta cultural a la misma

GI→ Escala de bristol→ Adecuado tipo 4 que no duela, no sangre, no moco

*4 y 8 mes de nacido se le hace rx de cadera para evaluar displasia*

GU→ Enuresis→ Ya tiene control de esfinteres pero se orina en la noche o dia. Tambien
cuando ya pasa la edad de control de esfinteres pero no lo hace

Endocrino→Signos de maduración sexual (pubertad precoz)

Neuropsiquiátrico→ Patrón de sueño, temperamento, afecto, sociabilidad, juego.

Temblores, movimientos anormales, cefalea y alt en los sentidos

● Antecedentes:
-Preconcepcionales→ Deseo de embarazo
-Prenatal→ Controles, enfermedades, consumo de sustancias o medicamentos y
exámenes
-Natales→ Trabajo de parto/parto, vía de parto
-Neonatales→ Peso, talla, APGAR, adaptación
-Alimentarios: Lactancia materna, ablactación (deja de recibir leche materna), intolerancia,
alimentación actual
-Crecimiento pondoestatural y neurodesarrollo(motor grueso, motor fino, lenguaje, --).
Escolaridad
-inmunizaciones: Edad, fecha, número de dosis, efectos secundarios. PAI
-Nocion de contagio (EA/RS o aqui)
Y otros→ Los mismos del adulto
-Familiares: Enfermedades genéticas, consanguinidad, causa de muerte, patológicos
-Socioeconómicos, culturales(Creencias--Rojo en gripe) y ambientales (Servicios,
donde vive, piso de la casa, animales, nivel socioeconómico)

● EF
Segun edad, tipo de severidad de la EA, ambiente, condiciones socioculturales
Secuencialidad dependiendo de la permisibilidad.

COLOCAR FOTO DE EXAMEN FÍSICO

Perímetro cefálico(ver curvas), braquial; Peso, talla. IMC tabla OMS

Signos vitales: Dependiendo del percentil, edad

COLOCAR FOTO DE CIFRAS NORMALES

Termometro dejar 3 min si es de mercurio (axilar)

Fiebre >38.3

Actitud
Aspecto
Comportamiento
Facies
Armonía y postura del cuerpo
Revisar gangliosss
LACTANTE:
Areas de concentracion
-Crecimiento y desarrollo
-Anomalias congénitas
-Consecuencias tardías de problemas neonatales
Metodo de exploracion:
-Observación (poca colaboración)
-Mesa de examen
-Mínimo equipo (Fonendoscopio, cinta metrica, bajalenguas, equipo de organos de los
sentidos)

>6 MESES:
-Ansiedad ante extraños y por separacion
-Método y orden flexibles
-Se logra familiarizar gradualmente
-Permitir que este cerca de los padres
-Dejar al final maniobras incomodas

>1 AÑO
Areas de concentracion
-Contenido, claridad del lenguaje
-Marcha, Polígono de sustentación, postura
-Capacidades auditivas, oído medio
-Estrabismo, problemas de Agudeza visual
-Desarrollo de la efectividad
Metodo
-Gran variedad a nivel de actividad y colaboración
-Marcha. Coordinación y lenguaje
-Examinar en el regazo de la madre
-Otoscopia
Juguetes

PREESCOLARES
-Mayor colaboración, ya vencido temor de separación, ordenamiento de pies a cabeza y
reforzar confianza del niño felicitandolo
Areas de concentracion:
-Anamnesis
-Infecciones menores, alergias, dolores benignos, crecimiento, dentición
Metodo:
-+Colaboracion, pudor. Contarle siempre que se le va hacer (bata, sabana)

● Impresion Diagnostica
-Diagnóstico Sindromico
-AIEPI
-Diagnostico/ Etiología
● Plan: Signos de alarma, medidas de prevención, tratamiento.