Cuestionario Médico Previo al Ejercicio

Estos datos son conf idenciales. Marque con una “x “en la casilla correspondiente. Escriba con letra de imprenta,
en mayúscula y de f orma clara. Para aclaraciones de las preguntas, abajo. Debe ser rellenado por los
estudiantes en compañía de sus padres y/o acudiente.

Apellido y Nombres: echeverri palacio laura karina

Fecha de nacimiento: DD 09 /MMmarzo /AA2005
Dirección: carrera 40 N°20 Cb 06
Ciudad: bello Teléf ono: 302328569
Deporte: patinaje Club/Liga: patin bello

Fecha de inicio: DD 01 /MM 11/ AA 2020

Correo electrónico: ___laura.echeverripalacio@inemjose,edu,co

Historia y enfermedades

1 ¿Hace más de dos años que no realiza examen médico que incluya tensión arterial y escucha
de su corazón? Si ____ No__x_____

2 ¿Toma algún medicamento o sustancia que puede inf luir en su salud con el ejercicio? Si____,
que medicamento________________________ No_x__________________
3 Tiene o ha tenido:
a) Asma: Si ___
No_x__
b) Epilepsia o convulsiones: Si ___ No_x__
c) Anemia: Si ___ No_x__
d) Hemof ilia: Si ___ No_x__
4 ¿Hay algún motivo o enf ermedad para prevenir su participación en deportes (p.ej.:
Artrosis, osteoporosis, cáncer, enf ermedad renal, de hígado o tiroides)? Si ___ No__x_

5 ¿Puede estar embarazada? Si ___ No_x__

6 ¿Le f alta o tiene problemas en ojo, riñón o testículo? Si ___ No_x__

7 ¿Usa gaf as o lentes? Si ___ No__x_

8 ¿Usa prótesis en ojo, boca u oído? Si ___ No__x_
Clínica

9 ¿Le han dicho alguna vez que tiene un soplo en el corazón, un corazón grande o una
enf ermedad del corazón? Si ___ No__x_

10 Ha tenido durante o después de esf uerzos:

a) Dolor, presión o molestias en el pecho o brazos: Si ___ No_x__
b) Dolor en las piernas: Si ___ No_x__
c) Mareos: Si ___ No_x__
d) Desmayo o lipotimia: Si ___ No_x__
11 Ha tenido durante o después de esf uerzos:
a) Dif icultad para respirar: Si ___ No_x__
b) Palpitaciones, f alta de latidos o latidos
f uertes: Si ___ No_x__
c) Náuseas, malestar abdominal o
sensación rara de indigestión: Si _x__
No___
d) Fatiga inusual: Si ___ No__x_

12 ¿Ha tenido síntomas de gripe o Covid - 19 el último mes? Si ___ No_x__

13 Ha tenido:
a) hinchazón de sus tobillos No
b) dif icultad para respirar que lo despierta por la noche? No

Factores de riesgo

14 Usted
a) Fuma: Si ___ No X___
b) Tiene la tensión arterial alta: Si ___ No_x__
c) Tiene el colesterol alto: Si ___ No_x__
d) Tiene diabetes: Si ___ No_x__
15 ¿Hay alguien en su f amilia que haya f allecido de f orma súbita antes de los 50 años (del
corazón, accidente de coche, ahogamiento u otros)? Si ___ No__x_

16 ¿Hay alguien en su f amilia que haya tenido problemas en la circulación del corazón, como
angina de pecho, ataque al corazón, inf arto o aterosclerosis antes de los 50 años (¿padre,
madre, hermanos? Si ___ No_x__

17 ¿Sabe si existe algún problema del corazón en los miembros de la f amilia, o que haya tenido
desmayo o convulsiones inexplicables? Si _x__ No__

Ejercicio físico

18 ¿Hace algún tipo de actividad f ísica? Si _x__, No___

19 ¿Qué actividad-deporte hace?: ___patinaje_________________________________
20 Intensidad:
a) Baja:
___x___
b) Moderada: _________
c) Alta: __________
21 Desde hace:
a) 0-3 meses: ___x_______
b) 3-12 meses: __________
c) Más de 12 meses: __________
22 Días por semana: 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 - 7
23 Minutos por sesión: _______60___________
 24 Si no hace actividad f ísica, ¿Tiene intención de comenzar? Y a ¿qué intensidad?
a) Ninguna actividad o ejercicio: _________
b) Ejercicio de moderada intensidad: _x____________
c) Ejercicio de alta intensidad: ______________

Aclaraciones de las preguntas: _________________________________________________________

Recomendaciones médicas: __________________________________________________________ _

Firma: Padre/Madre/Acudiente:
__________________________________________________