Master - Desarrollo de TCC

Máster Universitario en Terapias Psicológicas de
Tercera Generación
Módulo 1. Evolución
de la Terapia y
Habilidades de
Intervención en el
Ámbito Clínico
Evolución de la terapia
cognitivo-conductual
6ECTS
Dr. D. Juan Francisco

Godoy García
Consultor
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Máster Universitario en Terapias
Psicológicas de Tercera Generación
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Máster Universitario en
Terapias Psicológicas de
Tercera Generación
Módulo 1. Evolución de la Terapia y

Habilidades de Intervención en el Ámbito
Clínico
Evolución de la terapia cognitivo-conductual
6ECTS
Dr. D. Juan Francisco Godoy García
Universitat Internacional Valenciana

Índice
TEMA 1. LAS TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES ........................................................................................... 9

1.1. Introducción ................................................................................................................................................. 9
1.2. Las terapias cognitivo-conductuales ................................................................................................ 10
1.3. Técnicas de respiración ..........................................................................................................................11
1.3.1.Procedimiento de aplicación ........................................................................................................12
1.3.2.Otras estrategias de respiración. .................................................................................................13
1.4. Técnicas de relajación.............................................................................................................................13
1.4.1. Procedimiento de aplicación .......................................................................................................14
1.5. Estiramientos musculares .....................................................................................................................15
1.6. Desensibilización sistemática ..............................................................................................................15
1.7. Inundación, implosión y otras técnicas de exposición ...............................................................17
1.8. Reforzamiento ...........................................................................................................................................18
1.9. Castigo .........................................................................................................................................................20
1.10.Extinción ......................................................................................................................................................21
1.10.1. Procedimiento de aplicación ....................................................................................................22
1.11.Terapia racional emotiva .......................................................................................................................22
1.11.1.Procedimiento de aplicación .....................................................................................................23
1.12.Proyección en el tiempo ........................................................................................................................25
1.13.Detención del pensamiento .................................................................................................................25
1.14.Inoculación de estrés ..............................................................................................................................26
1.15.Entrenamiento en habilidades sociales ...........................................................................................27
1.15.1. Procedimiento de aplicación ...................................................................................................28
1.16.Solución de problemas ..........................................................................................................................28
1.16.1. Procedimiento de aplicación ....................................................................................................29
1.17.Ejercicio físico ............................................................................................................................................30
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TEMA 2. AUTOCONTROL, AUTORREGULACIÓN Y BIOFEEDBACK ....................................................................35
2.1. Introducción ...............................................................................................................................................35
2.2. Autocontrol ................................................................................................................................................36
2.3. Autorregulación ........................................................................................................................................40
2.4. Biofeedback ................................................................................................................................................41
2.4.1.El proceso de biofeedback ............................................................................................................43
2.4.2.Estructura de una sesión de entrenamiento en biofeedback ...........................................44
2.4.3.Principales sistemas y respuestas fisiológicas utilizadas en biofeedback ....................46
2.4.4.Aplicaciones clínicas y eficacia de la terapia de biofeedback ...........................................48
2.5. Neurofeedback..........................................................................................................................................51
2.5.1. El biofeedback como un sistema de control auto-regulado ............................................53
TEMA 3. DESARROLLOS RECIENTES DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS: LA TERCERA OLA ........55
3.1. Introducción ...............................................................................................................................................55
3.2. Antecedentes de la tercera ola ............................................................................................................56
3.2.1.Avances en el modelo operante ..................................................................................................56
3.2.2.Avances en el modelo cognitivo .................................................................................................57
3.3. Terapias de la tercera ola o tercera generación ............................................................................59
3.3.1. La Psicoterapia Analítica Funcional (PAF) ...............................................................................60
3.3.2. La Terapia de Aceptación y Compromiso (TAC) ...................................................................61
3.3.3. LA Terapia Dialéctica Conductual (TDC) ..................................................................................64
3.3.4. Sati, Mindfulness o Conciencia Plena .......................................................................................67
3.3.4.1. Características ......................................................................................................................68
3.3.4.2. Naturaleza y procesos implicados ................................................................................68
3.3.4.3. Mecanismos de acción .....................................................................................................69
3.3.4.4. Técnicas concretas de entrenamiento ........................................................................70
3.3.4.5. Enfoques terapéuticos que incorporan la conciencia plena ..............................71
3.4. Definición y valoración de las terapias de la tercera ola o tercera generación ..................71
TEMA 4. PROMOCIÓN DE LA SALUD, EL BIENESTAR Y LA CALIDAD DE VIDA..............................................77
4.1. Conceptos básicos ...................................................................................................................................78
4.1.1. Salud y enfermedad ........................................................................................................................78
4.1.2. Variables psicológicas y psicosociales relacionadas con la salud y la enfermedad.
Variables protectoras o promotoras de la salud. La cadena conductual .................84
4.2. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad.............................................................86
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Módulo 1. Evolución de la Terapia y Habilidades de Intervención en el Ámbito Clínico
4.3. Objetivos y estrategias en la promoción de la salud ...................................................................91

4.4. Contenidos de los programas de promoción de la salud ..........................................................93
4.5. Estructura de los programas de promoción de la salud.............................................................96
BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................................................... 109
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Dr. D. Juan Francisco Godoy García
Tema 1
Las terapias cognitivo-conductuales
1.1. Introducción
La activación, la tensión, el nerviosismo, la ansiedad, el estrés, la depresión, la anhedonia, la
frustración, la ira, etc. son estados cognitivo-afectivo-emocionales, que constituyen por sí mismos,
una de las mayores fuentes de malestar y sufrimiento humano y, además, son importantes factores
en la predisposición, generación o exacerbación de muchísimos trastornos de la salud.
Así, su control y eliminación se convierte en un importante objetivo en la prevención, tratamiento y

rehabilitación de la enfermedad y, también en la promoción, mantenimiento y acrecentamiento de
la salud.
Por ello, son importantes objetivos de la Psicología Clínica y de las técnicas de intervención y
tratamiento psicológico para el control o modificación de los mismos.
Los efectos generales de estas técnicas son muy positivos, incluyendo, a nivel fisiológico,
desactivación límbico-córtico-hipotalámico-simpática/incremento del tono parasimpático a
músculos y vísceras (esto es, menos tasa cardíaca, menos tono y tensión muscular, más
vasodilatación, menos secreción adrenérgica, inmunocompetencia, etc., etc.)
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y, a nivel cognitivo-afectivo-emocional, estados de calma, tranquilidad, relajación, alegría, euforia

(lo que supondrá un mayor bienestar personal, mejor funcionamiento cotidiano, rendimiento en
las tareas y problemas, etc., etc.). Esto es, estados opuestos e incompatibles con la
tensión/ansiedad-depresión/frustación.
Otros importantes problemas humanos son las carencias de habilidades para el funcionamiento
cotidiano, para la comunicación y relación con los demás, etc., que también forman una
importante dimensión del quehacer de los psicólogos clínicos y de los objetivos de las
intervenciones psicológicas.
Este apartado se destina a cómo los psicólogos clínicos han desarrollado tratamientos eficaces,
especialmente cognitivo-conductuales, para el control o modificación de estos estados negativos
y/o defectuales.
1.2. Las terapias cognitivo-conductuales

Los tratamientos psicológicos, terapias psicológicas o psicoterapias constituyen un amplio
conjunto de intervenciones con diferentes metodologías en función de los modelos teóricos que
las sustentan y con diferente eficacia y eficiencia. Existen muchos procedimientos y técnicas de
intervención psicológica, tales como, entre otros, las estrategias de respiración, relajación,
estiramientos musculares, entrenamiento autógeno, meditación y yoga, visualización,
desensibilización sistemática, inundación e implosión, métodos operantes, métodos aversivos,
condicionamiento encubierto, reestructuración cognitiva, terapia racional-emotiva, detención del
pensamiento, proyección en el tiempo, modelado, entrenamiento en autoinstrucciones,
inoculación de estrés, autocontrol, autorregulación y biofeedback/neurofeedback, autosugestión e
hipnosis, entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en solución de problemas,
ejercicio físico aeróbico, etc., etc.
Entre ellas, las terapias cognitivo-conductuales surgieron, como complemento de las ya existentes
(psicoanálisis, guestaltistas, humanistas, etc.) basadas en modelos teóricos con un fuerte
componente de corte experimental y del aprendizaje. Este origen teórico y la constante evaluación
de su eficacia las ha convertido, en su conjunto, en las terapias psicológicas más eficaces y
eficientes como demuestran inequívocamente los estudios de metaanálisis (p.e. Gooding y Tarrier,
2009; Haby, et al., 2006; Jarry e Ip, 2005; Jónsson y Hougaard, 2009; Pilling, et al., 2002; Van Etten y
Taylor, 1998; Westen y Morrison, 2001) y las propuestas de las asociaciones profesionales de
psicología (COP, APA, etc.) de tratamientos psicológicos eficaces.
Esta parte está dedicada a las principales estrategias cognitivo-conductuales, presentando para
cada una de ellas su naturaleza y objetivos y, para una mejor ayuda al lector, sus metodologías de
aplicación, metodologías que describiremos tal y como nosotros las aplicamos en nuestra práctica
clínica. Por razones de espacio, este material está muy sintetizado. Más detalles sobre estas u otras
técnicas pueden encontrarse en los manuales recomentados (Godoy-Izquierdo, 1999; Olivares y
Méndez, 1999; Vila y Fernández-Santaella, 2004).
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En esta primera parte presentaremos de entre ellas, por razones de espacio, las destinadas al
control emocional y a los entrenamientos en habilidades complejas (habilidades sociales y solución
de problemas, ya que habrá en este material otras partes específicas para las técnicas de
autocontrol, autorregulación y biofeedback/neurofeedback (Prof. José A. Carrobles), para las nuevas
terapias o “tercera ola” de tratamientos psicológicos (Prof. Antonio del Pino) y para los
entrenamientos destinados a la promoción de la salud, del bienestar y de la calidad de vida (Profa.
Débora Godoy).
1.3. Técnicas de respiración

Los orientales siempre han prestado una grandísima atención a la respiración, los occidentales la
estamos incorporando recientemente como una importante técnica de reducción de la activación,
ansiedad y estrés, por lo que unos hábitos respiratorios naturales y correctos son sumamente
importantes para la salud física y mental. Ello es debido a que la respiración es una de nuestras
funciones corporales más importantes.
Aunque hay muchas estrategias para mejorar la respiración, la principal estrategia de respiración y
la más utilizada en la práctica clínica es el entrenamiento en respiración diafragmática por ser tanto
una técnica útil en sí misma como un buen complemento en las terapias de relajación.
El entrenamiento en respiración diafragmática persigue que el paciente adquiera un tipo de

respiración, profunda y lenta, normalmente mediante el control de la actividad del músculo
diafragma. Como se sabe, entre la musculatura que interviene en la respiración, es el diafragma, y
especialmente en la fase de inspiración, el músculo más importante, junto con los intercostales.
Con el diafragma (y los intercostales) colaboran varios grupos musculares para potenciar la
inspiración, tales como la musculatura pectoral (músculos pectorales mayor y menor), siendo los
músculos escaleno anterior y esternocleidomastoideo músculos auxiliares de la inspiración, y, para
potenciar la espiración, la musculatura abdominal (recto anterior, oblícuo mayor y menor y
transverso).
Por su importancia para la vida, el control de la respiración está automatizado, siendo sus
principales mecanismos de control neurales (formación reticular troncoencefálica y nervios frénico
(al diafragma) e intercostales (a la musculatura intercostal) y químicos (análisis del contenido en
O2/CO2 de la sangre realizado por los quimiorreceptores del cuerpo carotídeo). Además de este
control automático, existe un segundo control, ahora voluntario, de la misma, que permitirá un
fácil aprendizaje de hábitos respiratorios adecuados cuando la respiración natural, la
principalmente diafragmática que acabamos de describir, se ha perdido, como una respuesta al
estrés y la ansiedad, pasando a ser una respiración fundamentalmente dominada por la acción de
la musculatura intercostal (respiración torácica) y, por ello, más superficial, más breve y menos
eficiente, al ventilar sólo la parte alta de los pulmones, necesitándose como mecanismo de
compensación el aumento de la tasa respiratoria para la adecuada ventilación.
Además de estos beneficios sobre la ventilación pulmonar, la respiración diafragmática tendrá

beneficiosos efectos sobre el sistema cardiovascular: patrones respiratorios profundos y lentos (o
diafragmáticos) favorecen el control parasimpático cardíaco y vascular, disminuyendo, a nivel
cardíaco, por las interrelaciones cardiorrespiratorias (sinus arritmia respiratorio), la tasa cardíaca y la
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potencia de la contracción (menor output cardíaco) y siendo sus efectos a nivel vascular, una
generalizada vasodilatación periférica; patrones superficiales y rápidos (o respiración torácica)
producen incrementos en la tasa y output cardíaco y vasoconstricción periférica. Estos efectos
cardiovasculares de la respiración profunda explican su importantísimo valor para la salud
cardiovascular y, además de los propios efectos sobre la ventilación, deben ser los mediadores del
potente efecto de este tipo de respiración en el control de los estados de activación, estrés y
ansiedad.
El diafragma es un músculo que separa la cavidad torácica de la abdominal, formando un suelo

flexible del pecho. En estado de reposo, el diafragma está arqueado, pasando a una posición casi
plana al inspirar, aumentando así el volumen torácico y permitiendo la entrada del aire y su
acumulación en los pulmones, que se inflan. En la espiración, el diafragma se relaja, se vuelve a
arquear, se desinflan los pulmones y se expulsa el aire. La respiración diafragmática (o abdominal)
aumenta la ventilación por lo que es mucho más eficiente que la respiración pectoral que, al ser
corta y superficial, sólo ventila la parte alta de los pulmones.
1.3.1. Procedimiento de aplicación

En el entrenamiento en respiración, el procedimiento estándar (Davis, et al, 1985; Harris, et al, 1976;
Harvey, 1978; Lichstein (1988); Schwartz, 1987) que utilizamos incluye varias fases:
0. Explicación de la técnica y de su justificación teórica.
Información al paciente de la diferencia entre respiración pectoral y diafragmática o abdominal y

de las ventajas de ésta. Así mismo, que es fácil de aprender y sus efectos dependerán de su
motivación y práctica.
1. Observación de la respiración y preparación del paciente para la respiración.
En la posición de cuerpo tumbado, o sentado en el sillón, observar qué parte del cuerpo (pecho o
abdomen) se eleva y desciende durante la inspiración y espiración utilizando el feedback de las
manos extendidas y unidas sobre el abdomen y pecho.
2. Entrenamiento en respiración abdominal (5-20 minutos).
- Cerrar los ojos y colocar una mano extendida sobre el pecho y la otra sobre el
abdomen.
- Observar si la ropa es cómoda, al menos en la cintura.
- Expulsar todo el aire (espiración forzada).
- Inspirar por la nariz, lenta y profundamente mientras, mentalmente, se cuenta hasta
cuatro lentamente, al ritmo de un número por segundo, intentando que se eleve la
mano del abdomen, mientras que el tórax debe moverse poco, siguiendo los
movimientos del abdomen: debe intentarse llenar, primero, la parte más baja de la
cavidad torácica, elevando el abdomen, luego, la parte media, expandiendo
ligeramente la parte inferior del tórax, y, por último, la superior, elevando ligeramente
los hombros y las clavículas.
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- Mantener una pausa en la respiración por uno o pocos segundos.

- Espirar por la boca, con un sonido suave, lentamente, contando hasta cuatro.
- Pausa de uno o varios segundos con el fin de evitar la hiperventilación.
- Repetir el procedimiento entre 5 y 10 veces.
3. Generalización.
A otras posiciones (sentado, de pie, etc.) y lugares o situaciones (calle, trabajo, etc.).
1.3.2. Otras estrategias de respiración

Existen otras muchas estrategias de respiración que, por razones de espacio, no podemos detallar.
Como ejemplo de una buena estrategia para conseguir un completo llenado de la cavidad
torácicoabdominal y al mismo tiempo favorecer la concentración y las percepciones de control de
la respiración y la relajación, nosotros utilizamos con frecuencia el circuito imaginario de 12 puntos
de la práctica del Tai Chi para conseguir la respiración “Chi” o “neumopsicoterapia” utilizada, en la
práctica del Tai Chi, para la prevención y tratamiento de enfermedades crónicas (Yang y Prat, 1987):
puntos 1 (abdominal, a cuatro dedos por debajo del ombligo) y 2 (base del tronco, entre gónadas y
ano): espiración forzada inicial; puntos 3 (sacro), 4 (entre los riñones), 5 (entre los homóplatos), 6
(cuello), 7 (nuca) y 8 (coronilla): inspiración lenta; puntos 9 (frente), 10 (entre nariz y labio superior),
11 (nuez) y 12 (pulmones): espiración lenta; puntos 1 y 2: expulsión del aire residual.
El procedimiento incluye que el paciente se concentre en la respiración y en estos puntos y realice

varias inspiraciones-espiraciones/vueltas al circuito, normalmente tres, consiguiéndose así rápidas
sensaciones de relajación. En la primera vuelta la inspiración/espiración se desarrollará
concentrándose durante 5” en cada punto. En las dos restantes, durante 1”.
1.4. Técnicas de relajación

La relajación puede conseguirse de muchas formas, siendo las principales a través de la meditación
(transcendental y Zen), el yoga, el entrenamiento autógeno, la autosugestión, el biofeedback, el
estiramiento (stretching) muscular y la relajación progresiva. La técnica que aquí presentaremos,
por su mayor utilización clínica, es la relajación progresiva (RP), derivada de los métodos de
Bernstein y Borkovec (1973), Cautela y Groden (1985), Jacobson (1929), Lichstein (1988), Vera y Vila
(1998) Wolpe (1977).
La RP persigue hacer consciente al paciente de las sensaciones procedentes de sus músculos en

estado de tensión y de las que proceden de sus músculos relajados, enseñando al paciente a
discriminar ambos tipos de sensaciones y a realizar los oportunos ajustes para disminuir la tensión
y mantenerse en estado de relajación, definida como la ausencia de sensaciones de tensión.
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La técnica es realmente fácil de aplicar. El terapeuta pide al paciente que vaya contrayendo durante
algunos segundos (5-10) diferentes grupos musculares, describiéndole y pidiéndole que observe
las sensaciones desagradables que proceden de los mismos y, posteriormente, que los relaje, por el
triple-cuádruple de tiempo, centrándose ahora en las sensaciones placenteras que produce el
estado de relajación. Al mismo tiempo enseña al paciente a mantener un tipo de respiración
abdominal, profunda y lenta, que favorece la relajación.
Las fases del proceso de aplicación son:
Información al paciente de que la tensión muscular es consecuencia del estrés-ansiedad y que las
personas no se relajan porque no saben discriminar su tensión. Así mismo, que es fácil de aprender
y sus efectos dependerán de su motivación y práctica. Es muy conveniente enfatizar la
conveniencia de discriminar adecuadamente niveles mínimos de tensión muscular. Además, si
vamos a utilizar, como es lo adecuado, autorregistros, debemos entrenar al paciente en su uso.
1. Preparación para la relajación.
Acomodar al paciente tumbado o en un sillón confortable, en un ambiente con poca luz y ruido, y
pedirle que cierre los ojos, se desconecte de cualquier preocupación y se concentre en las
sensaciones corporales de tensión/distensión y se deje llevar por nuestras instrucciones.
2. Entrenamiento en respiración diafragmática (o abdominal), tal como se ha descrito en el apartado

anterior.
3. Tensar y relajar los diferentes grupos musculares. En la forma descrita anteriormente por tres veces
cada grupo. Para facilitar el aprendizaje y la posterior ejecución en casa del paciente suele llevarse
un orden fijo. Cualquier orden es adecuado. El que utilizamos nosotros es: frente (arrugar, juntar
cejas), ojos (cerrar, elevar globo ocular), nariz (arrugar), boca-mejillas (abocinar, forzar sonrisa,
lengua-paladar, apretar mandíbula), cuello (cabeza adelante, cabeza atrás, tensar cabeza erguida,
cabeza hacia la izquierda, cabeza hacia la derecha (hombros-brazos-manos (tensar), tórax (tensar-
constreñir), abdomen (tensar), espalda (tirar brazos hacia atrás), piernas-pies (tensar).
4. Mantener, y disfrutar, por algunos minutos el estado de relajación, acudiendo a la visualización de

lugares y estados que induzcan y hagan que el paciente sienta una profunda sensación de placer,
calma y bienestar, permitiendo al sujeto que disfrute por unos diez minutos de estas sensaciones y
utilice, posteriormente, con frecuencia la imaginación para revivirlas.
5. Procedimentos abreviados.
Una vez que el paciente sabe relajar cada grupo muscular por separado, es conveniente, para
acortar el tiempo necesario para la relajación, entrenar con varios grupos musculares al mismo
tiempo, hasta que sepa relajarse en pocos minutos. También, una vez que sabe relajarse desde la
tensión, relajarse sin tensión.
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1.5. Estiramientos musculares

Como complemento o alternativa a la relajación muscular en aquellos casos en que la relajación es
costosa, inadecuada o difícil para el paciente solemos utilizar con frecuencia técnicas de
estiramiento (stretching) muscular.
Además de conseguir un buen estado de relajación gracias a la disminución de la tensión muscular,

el estiramiento, al involucrar también articulaciones y ligamentos, tiene otros importantes y
saludables efectos, entre los que deben destacarse el aumento de la flexibilidad y de la percepción
corporal. Otros efectos saludables del estiramiento, aunque poco relevantes aquí, son la
preparación para el ejercicio físico, la recuperación tras el mismo sin tensiones excesivas, la mejora
de la coordinación motora y de la circulación sanguínea, la prevención de molestias y lesiones
musculoarticulares y del dolor.

El tipo de estiramiento, que utilizamos y recomendamos, es el estiramiento relajado y sostenido,
sin sacudidas, rebotes o dolor. Estas últimas formas de estirarse, a pesar de su amplia difusión y
utilización, no son correctas y pueden ser dolorosas y dañinas al provocar microdesgarres
musculares (y la consecuente formación de tejido cicatricial) por la activación del reflejo de
estiramiento, que, como se sabe, provocará la automática contracción del músculo que se estira. La
bondad del estiramiento relajado radica en que no activa el reflejo de estiramiento y, por ello, no se
acompaña de molestias, dolor o microlesiones musculares.
El procedimiento estándar incluye, para cada estiramiento, dos fases (Anderson, 1984):
1. Estiramiento fácil, destinado a reducir la tirantez muscular y preparar al músculo para el

estiramiento evolucionado, y que consiste en conseguir y mantener durante 10”-30” para cada
estiramiento la sensación de tensión moderada y la paulatina, con el paso del tiempo,
eliminación de la misma.
2. Estiramiento evolucionado, destinado a tonificar la musculatura y aumentar la flexibilidad, y
que consiste en alargar, por 30” o más, sin brusquedades el estiramiento fácil hasta conseguir, e
ir eliminando paulatinamente, en cada estiramiento, nuevamente la sensación de tensión
muscular moderada.
1.6. Desensibilización sistemática

La desensibilización sistemática (DS) surgió, aunque con importantes precedentes, de los trabajos
experimentales de Wolpe para la eliminación de los miedos (fobias) y se ha extendido a muchas
otras áreas de aplicación.
El principio teórico que subyace a la técnica es generar en el paciente un estado emocional

incompatible con el estado de ansiedad, enseñándole a responder ante el estímulo ansiógeno con
una respuesta antagónica (principio de inhibición recíproca) a la ansiedad asociada al mismo, con
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el fin de debilitar y eliminar la relación existente entre estímulo y respuesta, eliminando, así, la
ansiedad condicionada.
Aunque puede haber, y de hecho se han utilizado, muchas clases de respuestas antagónicas-
incompatibles con la ansiedad, la más utilizada en la DS es la de relajación.
Además del componente conductual de estado incompatible con la ansiedad, la DS, qué duda
cabe, es una técnica de exposición que tiene importantes componentes cognitivos y afectivos,
debidos a la convicción de que el enfrentamiento con la situación ansiógena tiene efectos más
deseables que la evitación de la misma, ya que es sabido que la evitación de las situaciones
temidas garantiza la persistencia (y, a veces, el aumento) de los temores. La diferencia entre la DS y
otras técnicas de exposición masiva, como la inundación, es la superación del miedo, confusión u
otros sentimientos desagradables mediante una exposición graduada y progresiva a las situaciones
temidas.

La estrategia fundamental en la DS consiste en ir presentando en la imaginación o en vivo al
paciente en estado de relajación niveles cada vez mayores de ansiedad, comenzando por
situaciones poco o nada ansiógenas e introduciendo gradualmente las situaciones más
ansiógenas. El orden y la distribución de estas situaciones se confecciona con el paciente y es lo
que denominamos “jerarquía”.
Las fases fundamentales del proceso de aplicación son:

Formación del paciente en la técnica y procedimiento.
1. Entrenamiento en relajación.
Entrenamiento en relajación progresiva.
2. Elaboración de la jerarquía.
La jerarquía debe elaborarse conjuntamente con el paciente. Suele hacerse pidiendo al mismo que
describa ítems ansiógenos relacionados con su problema y los puntúe en una escala de 0-10 (ó 0-
100), de forma que el listado final incluya entre 15 y 20 ítems ordenados en forma progresiva de
menos a más ansiógenos.
3. Entrenamiento en imaginación, siguiendo el orden de la jerarquía.

Debe pedirse al paciente que imagine lo más vívidamente posible las escenas de cada ítem. En
pacientes que tengan dificultades para imaginar escenas es conveniente hacer previamente al
entrenamiento en imaginación de los ítems de la jerarquía unas sesiones de entrenamiento en
imaginación con escenas emocionalmente neutras o de contenido agradable. Se pasa al ítem
siguiente cuando el paciente es ya capaz de pasar el ítem anterior sin sentir ninguna ansiedad y,
así, hasta finalizar la jerarquía. El criterio de superación de cada ítem suele ser el haberlo pasado
dos veces (la segunda vez durante más tiempo y con más viveza de imaginación que en la primera)
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sin ansiedad. Si el paciente siente ansiedad, se le pide que deje de imaginarlo, se relaje y se vuelve
al ítem anterior.
A veces, puede, con bastante éxito, eliminarse el procedimiento individual y hacer el

entrenamiento en grupo, en este caso utilizando jerarquías estandarizadas e, incluso, eliminarse
este paso 3 y realizar el entrenamiento directamente en vivo.
4. Generalización a la vida real, también en forma progresiva.
1.7. Inundación, implosión y otras técnicas de exposición

La inundación y la implosión, aunque suponen procesos complejos en los que los elementos
cognitivos no son de desechar, pueden considerarse técnicas de extinción al exponer al paciente a
situaciones generadoras de intensa ansiedad con el fin de que observe que en realidad estas
situaciones no tienen las consecuencias dañinas que él les atribuye. Además de éstas, otras
técnicas de exposición han demostrado ser muy útiles en el tratamiento de la ansiedad, los miedos
y las fobias.
La inundación tuvo un origen doble: por una parte los trabajos de Masserman en neurosis
experimentales, observando que los animales eliminaban la ansiedad inducida al permanecer
duraderamente en la situación temida, y, por otra, los de Solomon, sobre el aprendizaje de
evitación, observando el alto valor terapéutico de la exposición obligada al estímulo ansiógeno.
Por ello la técnica de inundación consiste, básicamente, en la exposición intensa y prolongada de

un paciente no relajado (obsérvese las diferencias con la DS) a estímulos imaginarios (o, menos
frecuentemente, reales) evocadores de ansiedad de alta intensidad, con la finalidad de que vayan
perdiendo su carácter aversivo. Al mismo tiempo que se les pide a los pacientes que imaginen las
situaciones ansiógenas se les impide que eliciten respuestas de evitación o escape. De esta forma
se espera que el paciente aprenda que la situación temida no es, en realidad, peligrosa o
amenazadora.
La implosión fue desarrollada a partir de los trabajos de Stampfl y Lewis (1967, 1975), la implosión
es muy similar a la inundación, sólo que ahora, se le pide al paciente que imagine las consecuencias
más terroríficas posibles en la exposición al estímulo, en la intención de provocar la máxima
respuesta emocional posible. Cada escena se mantiene hasta que el paciente experimente algún
nivel de reducción de la ansiedad (extinción), repitiéndose la exposición hasta que la ansiedad
disminuya notablemente. Posteriormente, se van introduciendo variaciones para aumentar la
respuesta de ansiedad y, así, conseguir una extinción más completa.
En el tratamiento de la ansiedad, las fobias y las obsesiones-compulsiones, la exposición (y mejor la

autoexposición) en vivo tiene más interés y mejores resultados que la inundación o la implosión.
Las técnicas de exposición son muy diversas, según el tipo de problema (fobia, obsesión,
compulsión), el formato terapéutico (con el terapeuta, autoexposición), la modalidad (imaginación,
en vivo) o el plan terapéutico (exposición masiva, gradual). En general, se prefiere la
autoexposición en vivo, con la mayor frecuencia posible y en la máxima intensidad que se pueda
tolerar.
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1.8. Reforzamiento
Llamamos técnicas de reforzamiento (TR) a las estrategias basadas en el manejo de las
contingencias de reforzamiento. Su característica general será la presentación de refuerzo
contingente a la emisión de la conducta deseada con el fin de aumentar la probabilidad de su
emisión en el futuro. Son, pues, técnicas operantes para el desarrollo de nuevas conductas.

La estrategia general está orientada al manejo de contingencias de reforzamiento.
Pueden distinguirse dos tipos de metodologías:
a. Técnicas de reforzamiento positivo.

Se caracterizan por la aplicación de reforzamiento positivo contingente a la emisión de la conducta
deseable.
En este tipo de programas existen una serie de principios o reglas que deben respetarse para
mejorar la efectividad terapéutica de los mismos. Las principales reglas de reforzamiento son las
siguientes:
1. Los reforzadores, de cualquier tipo, deben ser definidos como tales en términos
de cómo afectan a la persona, ya que lo que es reforzante para unas personas no
es necesariamente reforzante para otras. Es útil, para hacer el listado de posibles
reforzadores, acudir a los cuestionarios de reforzadores.
2. Es totalmente necesario que las consecuencias sean contingentes, lo más
próximas posible a la emisión de la conducta. La demora en el reforzamiento no
sólo disminuye la efectividad del mismo sino que nos hace correr el riesgo de
estar reforzando otro tipo de conducta.
3. Hay que estar totalmente seguros de cuál es la conducta-objetivo, a fin de
reforzar únicamente dicha conducta o cualquier aproximación a la conducta
final.
4. Para que el reforzamiento tenga la máxima efectividad posible debe aplicarse de
modo consistente, de acuerdo con un plan previamente establecido. El plan
debe seguir el nivel óptimo de reforzamiento: al principio del programa reforzar
más frecuentemente y con reforzadores más potentes; después, especialmente
en los programas largos, hay que disminuir la frecuencia con el fin de economizar
reforzadores, evitar la saciación y hacer más difícil la extinción.
5. Debe utilizarse la más amplia variedad posible de reforzadores con el fin de
aumentar la motivación del sujeto y evitar la saciación.
6. También debería utilizarse, para aumentar el poder reforzante, la deprivación,
siempre de forma cautelosa con el fin de no convertirla en aversiva.
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7. Debemos pasar progresivamente de reforzadores materiales a actividades y

refuerzos sociales, más potentes que los primeros.
Entre las técnicas de reforzamiento positivo pueden destacarse el moldeamiento y la economía de
fichas.
1. Moldeamiento.
La instauración de nuevas conductas mediante procedimientos de reforzamiento exige, como

venimos viendo, la emisión de la misma y su reforzamiento contingente. Sin embargo, en aquellas
conductas de baja probabilidad de emisión o de alta complejidad es poco adecuado esperar su
aparición para reforzarlas. Una estrategia alternativa nos la ofrecen los procedimientos de
moldeado o moldeamiento, al subdividir la conducta-terminal o meta en aproximaciones sucesivas
a la misma. El moldeamiento se caracterizará, pues, por el reforzamiento sistemático de las
aproximaciones sucesivas a la conducta-terminal, extinguiendo o castigando las respuestas
incompatibles con la conducta objetivo.
El procedimiento de aplicación consiste en:
1. Subdividir la conducta-terminal en aproximaciones sucesivas a la misma.

2. Reforzar la emisión de la respuesta.
3. Ignorar o castigar emisiones de otras respuestas incompatibles.
2. Economía de fichas.
Se caracteriza por utilizar un tipo de reforzador generalizado (ficha) que puede posteriormente
canjearse por la más amplia variedad de reforzadores para el paciente. Las principales ventajas de
la economía de fichas son dos: una, que por su flexibilidad permite individualizar mucho los
programas, y, dos, que favorece el aumento de motivación por parte del paciente, quien lucha por
conseguir cada vez reforzadores más potentes.
La estrategia para montar un programa de economía de fichas es triple:
Se caracteriza por utilizar un tipo de reforzador generalizado (ficha) que puede posteriormente
canjearse por la más amplia variedad de reforzadores para el paciente. Las principales ventajas de
la economía de fichas son dos: una, que por su flexibilidad permite individualizar mucho los
programas, y, dos, que favorece el aumento de motivación por parte del paciente, quien lucha por
conseguir cada vez reforzadores más potentes.
La estrategia para montar un programa de economía de fichas es triple:
1. Definir adecuadamente la conducta-objetivo, facilitando la publicidad de las conductas que

serán reforzadas.
2. Definir adecuadamente la ganancia de fichas por respuesta, facilitando a los participantes tablas
de ganancia.
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3. Definir adecuadamente el sistema de canjeo por los reforzadores de apoyo, facilitando también a
los participantes tablas de canjeo.
En programas combinados, podemos mezclar el reforzamiento de las respuestas adecuadas con el

castigo (p.e. mediante coste de respuesta) de las incompatibles.
b. Técnicas de reforzamiento negativo.

Se caracterizan por la retirada de una estimulación aversiva contingente a la emisión de la
conducta deseable.
El procedimiento de aplicación es, pues, simple:
1. Instauración de una estimulación aversiva.
2. Retirada de la misma contingente con la aparición de la conducta deseable.
Al exigir el procedimiento aversión previa es recomendable no utilizarlo si se dispone de otra

técnica no aversiva.
1.9. Castigo
Las terapias basadas en el castigo, o métodos aversivos, se basan en la utilización, para el control o
modificación de la conducta, de las contingencias de castigo, siendo, como es sabido, la estrategia
de control conductual más utilizada en nuestra cultura. Consisten tanto en la presentación
contingente a la conducta indeseable de estimulación aversiva (castigo positivo) como en la
retirada contingente a la emisión de conducta no deseada de reforzadores positivos (castigo
negativo) con el fin de disminuir su probabilidad de emisión en el futuro. Son, pues, técnicas
operantes para la reducción de conductas.
El fundamento teórico de los métodos aversivos radica en los conocidos efectos supresores del
castigo sobre la conducta indeseable. Por ello, los métodos aversivos son muy efectivos. Sin
embargo, se sabe que el castigo tiene importantes efectos negativos colaterales que desaconsejan
su utilización, como son, fundamentalmente, la generación de subproductos emocionales del tipo
agresividad, inhibición, frustración, etc., la evidencia de que solemos acostumbrarnos al castigo y,
por último, el hecho de que su efectividad está ligada a la presencia de la instancia castigadora,
emitiéndose la conducta indeseable en ausencia del agente punitivo.
Por estos efectos negativos, sólo debemos utilizar el castigo cuando no tengamos disponible otra
terapia basada en el refuerzo o en la extinción.

Las estrategias de control basadas en el castigo son bien fáciles de aplicar, consistiendo
simplemente en la presentación de estimulación aversiva/retirada de reforzadores contingente a la
emisión de la conducta no deseada.
Pueden distinguirse dos metodologías:
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a. Técnicas de castigo positivo.

Consisten en la presentación de estimulación aversiva contingente a la conducta no deseable.
Los principios generales básicos en la aplicación de estas estrategias son los cuatro siguientes:
1. Introducción del castigo: Debe introducirse en su completa intensidad.
2. Intensidad del castigo: Debe introducirse en su máxima intensidad.
3. Inmediatez del castigo: Debe administrarse inmediatamente después de la emisión de la

conducta no deseada.
4. Programación del castigo: Debe introducirse siempre que se presenta la conducta-problema.
En resumen, para su mayor efectividad, un estímulo aversivo debe ser de la intensidad máxima
desde el principio, debe ser de la mayor intensidad posible, debe seguir inmediatamente a la
conducta indeseable y debe seguir a cada ocurrencia de la misma.
b. Técnicas de castigo negativo.

Se caracterizarán por la retirada contingente a la emisión de la conducta indeseable de
reforzadores.
De entre estas estrategias merecen destacarse el costo de respuesta y el tiempo fuera de

reforzamiento positivo.
1. Costo de respuesta.
Consiste en la retirada de reforzador por la emisión de una respuesta. El ejemplo típico es la multa:
se sanciona pecuniariamente una transgresión de una norma.
2. Tiempo fuera de reforzamiento positivo.
Aunque es una terapia que suele incluirse en el grupo de castigo negativo, es bueno tener
presente que podría considerársele también como una terapia de extinción. Consiste en someter al
sujeto a cualquier tipo de circunstancias en las que se haga imposible la posibilidad de refuerzo. El
ejemplo típico es la cárcel.
1.10. Extinción
Las terapias de extinción están basadas, como se deduce por su nombre, en el principio de la
extinción, por lo que su fundamento teórico será la debilitación y cese de la conducta al perderse la
relación de contingencia entre la misma y el reforzamiento que la mantiene. Como consecuencia
de esa ruptura obtendremos la disminución de la frecuencia de la conducta y su posterior
eliminación del repertorio del sujeto.
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El procedimiento general será el manejo de contingencias de forma que la conducta indeseable no
obtenga consecuencias por su emisión.
Pueden distinguirse dos tipos de metodologías:
a) Eliminación del refuerzo.
Esta estrategia se basará en eliminar el refuerzo con finalidad de extinción en aquellas conductas
mantenidas con base en el reforzamiento. Así, ahora, la emisión de conducta indeseable no
conllevará ningún tipo de reforzamiento. Un ejemplo típico de la aplicación de esta técnica será no
prestar ninguna atención a la emisión de un síntoma depresivo por parte de la pareja, por ejemplo.
b) Respuestas de evitación y escape.
En este tipo de conductas, mantenidas por la disminución de la ansiedad acompañante a su

emisión, la estrategia será la exposición del sujeto ante las situaciones ansiógenas.
Basadas en esta metodología cabe destacar dos tipos de técnicas, inundación e implosión, que
vimos como técnicas de exposición.
1.11. Terapia racional emotiva

El tema central en la terapia racional emotiva (RET) (Ellis, 1957, 1961, 1962, 1970, 1971, 1975, 1977,
1979, 1980, 1984; Ellis y Grieger, 1977; Ellis y Dryden, 1989; Ellis y Harper, 1975; Ellis y Whiteley,
1979) es que la emoción y el pensamiento no son procesos desconectados, siendo la infelicidad
humana y las perturbaciones emocionales la consecuencia, más que de los acontecimientos reales,
de unas formas de pensar ilógicas e irracionales, por lo que dichos problemas pueden eliminarse
reordenando el pensamiento y la percepción de la realidad. Aunque la RET ha ido evolucionando
hasta la actualidad haciéndose más cognitivo-conductual, denominándosele RET-conductual, los
planteamientos de la misma son muy similares al modelo original.
Así, en la RET, se entiende que el pensamiento, diálogo interno o autoverbalizaciones del paciente
no están ajustados a la realidad y determinan emociones y conductas inadaptadas por lo que la
terapia persigue la detección de las ideas irracionales (necesidad imperiosa de cariño y aprobación
de los demás, exigencia de absoluta competencia y perfección en lo que se hace, exigencia de que
las cosas vayan por donde uno desea, etc.) y su modificación por formas más realistas y adaptativas
de procesar la realidad, lo que queda esquematizado en el modelo A-B-C-D-E, en donde:
A-Acontecimientos externos, hechos activadores.
B-Pensamientos, ideas, creencias y autoverbalizaciones generadas por A.
C-Emociones y conductas consecuencia de B.
D-Debate para modificar las Bs y elaboración de creencias más racionales.
E-Consecuencias emocionales y conductuales positivas por el cambio de Bs.
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Explicación al paciente del papel que juegan los pensamientos en la determinación de las
emociones y conductas y de las bases de la RET.
1. Determinación de acontecimientos activadores (As).
Listado de sucesos, eventos o circunstancias supuestamente provocadores de emociones

negativas.
2. Determinación de las autoverbalizaciones (Bs).
Detectar y llamar la atención del paciente de los pensamientos, ideas y autoverbalizaciones ilógicas
e irreales suscitadas ante A.
Estas ideas son propias de nuestra cultura, aprendidas, siendo las principales:
1. Es una imprescindible necesidad para el adulto ser querido y aprobado por sus
semejantes, familia y amigos.
2. Ciertas personas son malas, viles y perversas y deberían ser severamente
castigadas.
3. Es terrible, horroroso y catastrófico que las cosas no sean tal y como a uno le
gustaría que fueran.
4. Mucha infelicidad humana es causada externamente y le es impuesta a uno por
gente y acontecimientos externos.
5. Se debe sentir miedo, ansiedad y preocupación ante cualquier cosa desconocida,
incierta o potencialmente peligrosa.
6. Es más fácil evitar las dificultades y responsabilidades de la vida que hacerles
frente.
7. Necesitamos contar con algo más grande y más fuerte que nosotros mismos.
8. Deberíamos ser absolutamente competentes, apropiados, inteligentes y eficaces
en todo lo que hagamos.
9. El pasado tiene gran influencia en la determinación del presente.
10. Es vitalmente importante para nosotros lo que hacen los demás y deberíamos
hacer grandes esfuerzos por cambiarlos en la dirección que nos gustaría que
siguieran.
11. La felicidad aumenta con la inactividad, la pasividad y el ocio indefinido.
12. No poseemos control sobre nuestras emociones y no podemos evitar sentir
determinadas cosas.
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Ciertamente, si llegamos a creer la clase de absurdo incluido en estas ideas tenderíamos

inevitablemente a hacernos inhibidos, hostiles, defensivos, culpables, ansiosos, ineficaces, ineptos,
incontrolados e infelices.
3. Determinación de las emociones suscitadas (Cs).
Listado de las consecuencias emocionales y conductuales negativas.
4. Demostración de la conexión entre Bs y Cs.
Mostrar al paciente que sus autoverbalizaciones no sólo han sido sino que son el origen de sus
perturbaciones emocionales demostrando exactamente el vínculo entre pensamiento y emoción.
5. Elaboración de un sistema de creencias más racional (D).
Enseñar al paciente a pensar de una forma más ajustada a la realidad, flexible y racional y a que se
diga cosas más razonables y menos autodestructivas.
Las creencias racionales en relación a las doce ideas irracionales listadas más arriba son:
1. Es mucho más conveniente concentrarse en la propia estimación y en querer,

más bien que en ser querido.
2. La gente que realiza actos inapropiados son invariablemente estúpidos,
ignorantes o emocionalmente trastornados.
3. Es una lástima que las cosas no sean como nos gustaría por lo que lo adecuado
es intentar controlar las condiciones que las elicitan y, si no es posible, resignarse
a su existencia y dejar de seguir lamentándose de cuán malas son.
4. Casi toda la infelicidad humana es causada o mantenida por la manera de ver
uno las cosas.
5. Lo adecuado es enfrentarnos francamente a ello y tratar de hacerlo menos
peligroso.
6. La única forma de resolver las dificultades y responsabilidades es abordarlas con
decisión.
7. Es mucho mejor valerse por sí mismo y tener fe en uno mismo y en la propia
capacidad de afrontar las circunstancias.
8. Hay que aceptarse como criatura imperfecta, con limitaciones humanas.
9. Hay que aprender de las experiencias pasadas, pero sin dejarse influir demasiado
por ellas.
10. Los problemas de la gente son sus problemas e insistir en cambiarlos suele ser la
forma menos eficaz de ayudarles.
11. Los humanos tienden a ser más felices cuando están implicados en empresas
creadoras.
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12. Tenemos un enorme control sobre nuestras emociones, si decidimos seriamente

controlarlas.
6. Observación de las consecuencias emocionales y conductuales del cambio de pensamientos operado
en D.
Listado del cambio emocional y conductual.
1.12. Proyección en el tiempo

En muchas situaciones de infelicidad, incapacidad e inadaptación, la gente piensa que este estado
presente durará para siempre. La proyección en el tiempo (PT) (Lazarus, 1968, 1980) persigue que
el paciente se imagine a sí mismo en un momento futuro (días, semanas, meses y años)
funcionando adecuada y eficazmente y sintiéndose feliz. La utilidad de la PT radica en que el uso
de imágenes positivas de uno mismo producirá consecuencias emocionales y conductuales
positivas: piénsese, p.e., los beneficios de que los pacientes deprimidos se imaginaran a sí mismos
disfrutando de las cosas que les gustan, o los pacientes ansiosos enfrentándose a sus miedos con
seguridad y aplomo, o las personas tímidas viéndose llenos de confianza y seguridad en sí mismos.

Formación del paciente en la técnica y en sus bases teóricas y metodológicas.
1. Evaluación de refuerzos.
Listado de los reforzadores más potentes del paciente.
2. Entrenamiento en imaginación.
Se pide al paciente que realice varias veces al día la siguiente secuencia: a) Imaginarse realizando
las actividades deseadas (Vívidamente el paciente visualiza y disfruta la actividad); b) Anticipación
próxima del refuerzo (Imaginar las cosas agradables que puede hacer mañana. Ídem los demás días
de esta semana), c) Contemplación retrospectiva (Volver ahora hacia atrás y analizar la semana que
ha vivido: ha estado activo y disfrutando de lo que le gusta: fue agradable) y d) Anticipación
remota del refuerzo (Lo mismo que esta semana ha sido agradable, lo puede ser la otra. Y la otra. Y
el mes que viene. Y el otro. Y el año que viene. Y el otro).
1.13. Detención del pensamiento

A veces el sufrimiento procede, más que de pensamientos irracionales o distorsionados como a los
que nos hemos referido en la terapia racional emotiva, de ciertos pensamientos o ideas que son
altamente perturbadoras, incontrolables, recurrentes y resistentes a su eliminación y que, en casos
extremos, se convierten en verdaderas obsesiones. La técnica de detención del pensamiento (DP)
(Bain, 1928; Davis, et al., 1985; Lazarus, 1971; Wolpe, 1977) persigue que el paciente, más que
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modificar el contenido perturbador de estos pensamientos, aprenda a controlarlos e instaure en su

lugar pensamientos más adecuados.

La técnica consiste en detectar y concentrarse en los pensamientos indeseables y eliminarlos y
sustituirlos por pensamientos más adecuados ante una instrucción específica del terapeuta y,
posteriormente, del propio paciente. En la forma que nosotros la utilizamos, las fases del
procedimiento son:
Formación del paciente en la posibilidad de controlar y desechar los pensamientos indeseables.
1. Determinación de pensamientos inadecuados.
Listado de pensamientos problemáticos, desagrables o molestos.
2. Entrenamiento en imaginación. Incluye:
2.1. Concentrarse en los pensamientos.
Se pide al paciente que se concentre en los pensamientos indeseables.
2.2. Detener los pensamientos a una orden externa.
Por varias veces, se le pide que detenga, elimine o borre de su mente los pensamientos a nuestra
orden (stop!, basta!, fuera!...) o señal (chasquido, timbrazo, pellizco…) y se concentren en otro
pensamiento, preferentemente un pensamiento positivo alternativo al problemático.
2.3. Interrupción sin ayuda.
Ídem a una orden propia, externa y, posteriormente, interna o subvocal y centrarse en el

pensamiento alternativo.
1.14. Inoculación de estrés

La respuesta normal a las experiencias estresantes tiene dos grandes componentes: ansiedad,
miedo, cólera, por una parte; evitación, por la otra. Las técnicas de inoculación de estrés (IE)
(Meichenbaum, 1975, 1977, 1987; Meichenbaum y Cameron, 1972; Meichenbaum y Jaremko, 1987)
persiguen dotar al paciente de una amplia serie de estrategias de afrontamiento que le ayuden a
resolver adecuada y satisfactoriamente los problemas y experiencias estresantes. El aspecto capital
en las respuestas al estrés es la activación fisiológica y lo que se dice el paciente ante las mismas,
siendo lo común la magnificación de la situación estresante. La IE persigue que el paciente se diga
cosas menos negativas de la situación y se relaje, para estar, así, en mejores condiciones de
afrontarla.
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La IE persigue que el paciente se exponga a múltiples situaciones controladas de estrés con el fin
de que se inmunice o vacune contra las situaciones reales de estrés de la vida cotidiana. En la forma
que la aplicamos, la IE incluye varias fases:
Formación del paciente en el papel de los componentes cognitivos y motivacionales ante las
situaciones estresantes y de la conveniencia de modificar sus pensamientos relacionados con ellas.
1. Fase de entrenamiento. Incluye:
1.1. Entrenamiento en relajación. En la forma de relajación progresiva.
1.2. Determinación de situaciones estresantes. Listado (15-20 ítems) y jerarquización de situaciones

de todas las esferas vitales (familiar, laboral, social, sexual, etc.). Pasar la jerarquía relajado.
1.3. Elaboración de pensamientos de afrontamiento. Listado de los pensamientos negativos

característicos del paciente y creación de pensamientos más positivos que contrarresten y anulen
los anteriores.
2. Fase de aplicación y consolidación.
Puesta en práctica de las habilidades adquiridas ante los problemas cotidianos del paciente,
primero en la imaginación, después en vivo; primero ante los estresores más moderados, después
ante más potentes.
1.15. Entrenamiento en habilidades sociales

La base del entrenamiento en habilidades sociales (EHS) es que la incompetencia en las relaciones
interpersonales, bien sea por defecto (timidez) bien sea por exceso (o agresividad) se debe a la falta
de aprendizaje de los rudimentos de la expresión emocional y la defensa de derechos.
Así, el EHS persigue dos objetivos: a) enseñar una forma directa y honesta de expresión de
pensamientos, opiniones, sentimientos y deseos y b) dotar al paciente de la capacidad de defender
convenientemente sus derechos sin, por ello, conculcar los ajenos.
La metodología básica consiste en entrenar al paciente en muchas habilidades, tales como, entre
otras, escuchar y reproducir correctamente, iniciar, mantener y finalizar conversaciones,
introducirse en conversaciones y conllevar silencios, dar y aceptar cumplidos y felicitaciones, pedir
favores, rechazar peticiones poco razonables, manejar críticas, expresar eficazmente lo que gusta o
disgusta, ganar y mantener amigos y relaciones íntimas o reclamar derechos.
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El procedimiento en los programas de EHS puede ser muy variado en función del tipo de paciente
y de las habilidades a entrenar (Caballo, 2002). Sin embargo, un formato básico de entrenamiento
en habilidades sociales debe incluir:
Formación del paciente en la técnica.
1. Fase de formación.
Formación específica para el desarrollo de un sistema de creencias apropiado y la distinción entre

conducta no asertiva, asertiva y agresiva.
2. Fase de entrenamiento.
Incluye inter e intrasesión los siguentes componentes:
2.1. Instrucciones sobre los componentes de las habilidades a entrenar, para enseñar al paciente los
aspectos más relevantes de la habilidad.
2.2. Modelado, o representación por los terapeutas de la habilidad para la observación de la misma
por parte de los pacientes.
2.3. Ensayo conductual o representación por parte de los pacientes de lo escenificado procurando
ajustarse a lo observado.
2.4. Feedback de la ejecución y refuerzo de los aspectos positivos de la misma, así como
sugerencias para la mejora de la actuación.
2.5. Asignación de tareas para la realización en el ambiente natural de las habilidades entrenadas.
1.16. Solución de problemas

Los programas de entrenamiento en solución de problemas (ESP) más utilizados en la clínica son
los basados en la obra de D’Zurilla (D’Zurilla, 1986, 1988; D’Zurilla y Goldfried, 1971; D’Zurilla y
Nezu, 1982) cuya base teórica es que, más que los problemas que tiene el paciente, son las formas
como éste los aborda y las soluciones que da a los mismos, el verdadero problema.
En efecto, la vida es una continua fuente de problemas cotidianos, siendo las diferencias entre los
humanos no tanto la mayor o menor presencia de problemas sino las diferencias interindividuales
en las habilidades para resolverlos, habiendo, así, personas (y situaciones personales) más
competentes que otras para resolver sus problemas por lo que aquellas personas que carezcan de
estas habilidades las podrán adquirir mediante el entrenamiento adecuado.
En general, las habilidades para resolver los problemas se refieren a tres niveles de actuación:
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1. Cogniciones de orientación al problema (correcta percepción y calificación/valoración del

problema, atribuciones causales, controlabilidad, etc.).
2. Habilidades de SP específicas (definir y formular adecuadamente el problema, generar

soluciones alternativas, seleccionar las más adecuadas, ponerlas en marcha y evaluarlas, etc.).
3. Habilidades de SP básicas (sensibilidad ante-reconocimiento de los problemas, pensamiento

alternativo, pensamiento medios-fines, pensamiento consecuencial, toma de perspectiva, etc.).
Por ello, la metodología general de los programas de ESP está diseñada para que el paciente
aprenda una cadena conductual sistemática que le permita abordar y resolver adecuadamente los
problemas en un proceso triple: a) capacidad para percibir y formular convenientemente los
problemas, b) disponibilidad de alternativas de respuesta potencialmente eficaces y c) capacidad
para seleccionar, entre las posible alternativas, la más adecuada a corto, medio y largo plazo.

Partiendo de que existe un problema cuando ante una determinada demanda el paciente no
dispone en su repertorio de respuestas adecuadas para hacerle frente, el ESP persigue dotarle de
un amplio repertorio de respuestas potencialmente adecuadas y elegir la más efectiva a corto y
largo plazo. Aunque existen diferentes estrategias para la solución de problemas, la metodología
general del ESP que nosotros utilizamos es la derivada de D’Zurilla y que consiste en las siguientes
fases:
0. Explicación de la técnica y su fundamentación teórica.
Fase de educación, en la que se dan al paciente las bases conceptuales sobre la solución de
problemas y de la técnica y del tratamiento a seguir.
1. Orientación general hacia el problema.
Destinada a que el paciente entienda que los problemas son connaturales a la vida y que se
resuelven eficazmente si (en lugar de responder a ellos impulsivamente, estereotipadamente o
negativamente) se perciben adecuadamente, si se hacen atribuciones causales adecuadas, si se
valora convenientemente la capacidad para resolverlo y si se está dispuesto a dedicarle el tiempo y
el esfuerzo necesario para su solución.
2. Identificación, definición y formulación del problema.
Destinada a enseñar al paciente a formular los problemas en términos objetivos y definir los
objetivos o metas que se persiguen en la resolución de los mismos.
3. Generación de posibles soluciones alternativas.
En función de los objetivos a conseguir, siendo la norma general en esta fase que cuantas más se
generen y más variadas y creativas sean, mejor.
4. Toma de decisiones.
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Destinada a elegir, entre las posibles, la respuesta más adecuada, capaz de resolver a corto y largo
plazo los objetivos perseguidos y a programar su puesta en práctica.
5. Ejecución y verificación de la solución.
Destinada a poner en marcha y evaluar la solución adoptada.
1.17. Ejercicio físico

El ejercicio físico regular tiene potentes efectos fisiológicos y psicológicos, especialmente el
ejercicio del tipo aeróbico, que es, sin duda, el tipo de actividad más utilizado en psicología de la
salud/medicina conductual.
Los efectos fisiológicos del ejercicio físico son muchos y están bien conocidos y documentados
siendo los más importantes los de tipo cardiovascular, respiratorio, musculoesquelético y
metabólico.
Los efectos cardiovasculares del ejercicio físico son amplios y potentes debidos a la necesidad de
bombear y hacer llegar al sistema muscular sangre rica en oxígeno y nutrientes, para ser utilizados
en el metabolismo muscular. Obviamente, los ajustes cardiovasculares al ejercicio dependen de la
intensidad (y las exigencias metabólicas) del mismo, siendo, fundamentalmente, cardíacos (tales
como aumento del volumen minuto cardíaco (por incrementos en la tasa y la potencia de
contracción)) y de la presión arterial (vasodilatación en las regiones activas). Resumiendo, el
ejercicio físico regular fortalece el corazón, mejora la elasticidad de los vasos, mejora la utilización
de O2, baja la tasa y presión en reposo, aumenta la velocidad de recuperación y reduce niveles de
triglicéridos y colesterol en sangre.
A nivel respiratorio, el ejercicio físico también se acompaña de importantes cambios, debidos a la

necesidad de aportar al torrente sanguíneo altas cantidades de oxígeno para favorecer el
metabolismo muscular y eliminar el alto nivel de CO2 resultante del ejercicio. Los principales
cambios respiratorios producidos por el ejercicio serán la hiperventilación o hiperpnea y el
aumento de la superficie alvélo-capilar. El primero, hiperventilación, consiste en un aumento de la
tasa y profundidad de la respiración, a fin de mantener la adecuada concentración de gases en la
sangre. En ella colaboran con los músculos intercostales y diafragma varios grupos musculares que
potencian la inspiración, tales como la musculatura pectoral (músculos pectorales mayor y menor),
siendo los músculos escaleno anterior y esternocleidomastoideo músculos auxiliares de la
inspiración, y, potenciando la espiración, la abdominal (recto anterior, oblícuo mayor y menor y
transverso). El segundo, aumento de la superficie alvéolo-capilar, permitirá una mayor capacidad
de transferencia de gases. Ambos cambios se traducirán en la mejora general del rendimiento del
sistema respiratorio y la disminución de la tasa respiratoria en reposo.
También son muchos e importantes los cambios musculoesqueléticos consecuentes al ejercicio

físico. Los principales efectos sobre el sistema son la mejora de la capacidad funcional del músculo,
debido al aumento en las mitocondrias y la mayor eficiencia enzimática (con la consecuente mayor
facilidad de oxidar piruvato y ácidos grasos), el aumento de la fuerza muscular (en el ejercicio
anaeróbico, fundamentalmente), debida a la hipertrofia muscular, y de la resistencia muscular (en
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el ejercicio aeróbico, fundamentalmente), al aumentar las posibilidades del metabolismo aeróbico

(mayor número de mitocondrias y mayor eficiencia enzimática), el aumento de la fuerza de los
tendones (aeróbico) y de la flexibilidad o rango de movimiento de las articulaciones (debido a los
dos anteriores efectos) así como de la coordinación neuromuscular y la agilidad.
Por último, el principal efecto metabólico del ejercicio será el aumento del metabolismo necesario
para dotar la energía que va a ser gastada en el trabajo muscular. Esta energía la conseguirá el
músculo metabolizando su glucógeno y grasas, así como la glucosa y ácidos grasos libres
transportados por el torrente sanguíneo, lo que supondrá un aumento de la energía disponible
para el ejercicio y, en reposo, del metabolismo basal.
Los efectos psicológicos del ejercicio son también importantes. Sin embargo, así como sus efectos
fisiológicos son bastante bien conocidos, no pasa lo mismo con los efectos psicológicos, que,
actualmente, a pesar de los miles de referencias existentes sobre el área y ciertas evidencias
empíricas y clínicas, son bastante menos conocidos que los fisiológicos. Los más sistemáticamente
informados por los practicantes son los relacionados con cambios en el estado de humor,
relacionado con una cierta euforia tras la realización de ejercicio (la conocida “euforia atlética”).
Otros cambios afectivos y emocionales son a veces informados, como un estado de bienestar y
relajación, efectos considerados como responsables de la “adicción” al ejercicio de los atletas. El
listado de los principales efectos psicológicos de los programas de entrenamiento físico incluye,
entre otros, bienestar, estabilidad emocional, relajación, euforia, aumento en la autoestima, mejora
en las tareas psicomotoras, mejora en procesos cognitivos y mayor creatividad, lo que supone a
nivel clínico disminución en niveles de depresión, disminución en niveles de ansiedad, mayor
tolerancia al estrés, distracción de las rutinas diarias y aumento en la interacción social.

Las principales variables a considerar al diseñar un programa de ejercicio físico son cuatro: las
características de la persona, el tipo de ejercicio a realizar, los parámetros del ejercicio y las
habilidades de la persona que requiere dicho programa. Las características de la persona están
referidas, fundamentalmente, a su aptitud física, las razones por las que debe hacer ejercicio, su
motivación y actitudes hacia el programa. Las dos primeras determinarán el tipo y las
características del programa que se va a aplicar y las últimas la predicción que de antemano
podríamos hacer sobre su grado de adherencia al programa de entrenamiento. En la selección del
tipo de ejercicio, podemos utilizar, en función de los objetivos del programa, bien actividades de
rutina, esto es, ejercicios de baja intensidad, tales como el uso de las escaleras, aparcar lejos del
sitio y caminar, etc., bien actividades programadas, esto es, actividades cíclicas siguiendo un plan
preestablecido de ejercicios de alta intensidad, generalmente aeróbico, aunque también podría
ser, en ciertos casos, entrenamiento en fuerza/potencia o en resistencia anaeróbica. En las
actividades programadas, los parámetros que debemos tener en cuenta en el diseño del programa
son tres: frecuencia, intensidad y duración, que serán diferentes, como, veremos más adelante,
según el tipo de programa. En el caso más común de utilización de programas aeróbicos, estos
parámetros serán: frecuencia (3 ó 4 veces por semana), intensidad (65-85% de la tasa cardíaca
máxima) y duración (20-30 minutos). Por último, habrá que tener en cuenta que habrá que
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entrenar previamente a los practicantes en las habilidades requeridas por el programa de ejercicio:
autorregistros, tomarse la tasa cardíaca, etc.
Resueltos estos aspectos, las estrategias para el diseño de los programas las dividiremos en dos
grandes grupos: estrategias para iniciar el programa y estrategias para seguirlo.
Con respecto a las primeras, habrá que tener en cuenta para asegurar el inicio de los programas
dos importantes aspectos: la motivación de la persona y las posibles ideas negativas sobre el
ejercicio. La motivación hace referencia a la comúnmente previa necesidad de motivar y convencer
a los futuros practicantes de que el ejercicio les reportará grandes beneficios, siendo muy
conveniente que el listado de estos beneficios sea realista, a fin de que no pierdan pronto la
motivación. En cuanto a las ideas negativas previas sobre el ejercicio habrá que combatir aquellas
que se convierten en problemas comunes a la hora de empezar un programa. Algunas de estas
son: falta de tiempo, sentimientos de incomodidad, incapacidad o de ridículo, miedos a los riesgos,
miedos a los cambios corporales, etc.
Resuelto este aspecto, los objetivos del programa de entrenamiento podemos dividirlos en dos
grandes grupos: a) desarrollo de capacidad física, medida como fuerza/resistencia muscular,
composición corporal, flexibilidad y resistencia cardiorrespiratoria, y b) desarrollo de capacidad
motora, medida como fuerza/potencia muscular, agilidad, coordinación, percepción cinética,
poder, tiempo de reacción y velocidad. Normalmente los objetivos del primer tipo son los más
adecuados para los programas que persiguen la promoción de la salud y la prevención,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, mientras que los del segundo tipo son más propios
de programas diseñados para el entrenamiento de deportistas y atletas.
Los programas que podemos diseñar para cubrir estos objetivos se pueden reducir a tres grupos: 1)
resistencia aeróbica, 2) fuerza/potencia y, 3) resistencia anaeróbica.
El programa debe planificarse incluyendo tres fases (inicio, desarrollo y mantenimiento), que
deben estar organizadas y estructuradas siguiendo una serie de principios básicos, generales de
cualquier programa de entrenamiento o acondicionamiento físico. Estos principios generales del
entrenanimiento físico son 5: sobrecarga, progresión, especificidad, espaciamiento e
individualización. El principio de la sobrecarga se refiere a que para que se consiga algún efecto de
interés se exige que el organismo sea sometido a una carga mayor de la que normalmente está
acostumbrado, de forma que la intensidad del ejercicio siempre provoque una activación
importante del metabolismo y fisiología corporal. Así, al principio del programa, un pequeño
aumento en el trabajo significa una importante carga. Conforme los practicantes van adquiriendo
un mayor nivel de capacidad física, serán necesarios mayores aumentos en la carga. Llegado al
nivel de carga deseado, se empieza un período de mantenimiento. El principio de la progresión se
refiere a que la sobrecarga se aplique de una forma gradual, progresiva. La progresión estará en
función de las características de la persona, por lo que no será igual para todos: un hombre sano
llevará una progresión más rápida que una mujer, un hombre con problemas cardíacos o un
anciano. Es importante, de cara a mantener una buena actitud de la persona al programa, que el
ritmo de aumento no sea de forma que el programa sea aversivo, especialmente en las primeras
fases, no sólo por sus efectos sobre la motivación sino, también, para evitar daños o
complicaciones en personas de poca aptitud física. Por ello, el programa debe dividirse en tres
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fases: 1) fase de iniciación, con bajo nivel de actividad y poco aumento, destinada a preparar
músculos, tendones, huesos y articulaciones a las exigencias del nuevo programa, 2) fase de
sobrecarga, en la que la velocidad de la progresión dependerá de cada persona, siendo más rápida
para las personas sanas y en mejores condiciones físicas y 3) fase de mantenimiento, para
mantener el nivel alcanzado en la 2. El principio de la especificidad se basa en que las ganancias
corporales corresponderán al tipo de entrenamiento (aeróbico/aneróbico) y a la musculatura
envuelta en el ejercicio, dado que no hay transferencia desde un tipo de entrenamiento a otro ni
desde unos grupos musculares a otros: un programa aeróbico no se transfiere a mayor beneficio en
fuerza muscular y un entrenamiento en natación no mejora (o si lo hace es insignificante) la
velocidad de la carrera en pista. El principio del espaciamiento está referido a la necesidad de
encontrar una adecuada relación entre carga/tiempo de esfuerzo y tiempo de descanso a fin de
evitar el agotamiento y favorecer la restauración corporal. Esta relación ideal, dependerá, como
veremos más adelante, con cada tipo de programas. Por último, el principio de la individualización
se refiere a la necesidad, ya comentada, de adaptar el programa a las características de cada
practicante.
En cuanto al diseño intrasesión de los programas, cada sesión, independientemente de la fase en

que se esté, debe incluir tres fases: calentamiento, entrenamiento y enfriamiento.
Diseñado el programa, habrá que considerar que un problema general en los programas de
ejercicio físico, al igual que en muchos otros programas preventivos o terapéuticos es el de la poca
adherencia de los practicantes: un altísimo porcentaje de las personas que inician un programa, a
pesar de que entiendan que éste mejorará su salud, lo deja antes de que éste deba finalizar. Los
datos que disponemos indican que los porcentajes de adherencia a los programas de ejercicio
físico son realmente bajos: en general, más de un 50% de las personas que inician un programa, lo
abandonan prematuramente. La revisión de la abundante literatura sobre adherencia en
programas de actividad física nos informa que, en general, la tasa de adherencia está entre 50-60%
a los 6 meses de iniciado el programa, cayendo al 35-40% después de dos años o más.
Por último, con bastante frecuencia los programas de ejercicio pueden generar daños potenciales,
que han de considerarse como posibles efectos negativos o riesgos (que pueden llegar incluso a
ser de muerte súbita). Estos riesgos o daños suelen ser la consecuencia de dos errores básicos, tales
como mal diseño de los programas y no tener en cuenta las precauciones adecuadas.
Finalmente, diseñar convenientemente las fases de generalización y de seguimiento del programa.
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Tema 2
Autocontrol, autorregulación y biofeedback
2.1. Introducción
Los tres términos sobre los que versa este apartado: Autocontrol, Autorregulación y Biofeedback, se
solapan entre sí en gran manera, en el sentido de que los mismos refieren a una determinada
forma de ejercer el dominio o el control de los organismos vivos sobre sí mismos o sobre su
conducta en el proceso de su adaptación al medio en el que se hayan inmersos. Sin embargo, los
tres términos también tienen entre sí abundantes diferencias relacionadas con el modo específico
en que operan o ejercen su función en ese proceso de adaptación y sobre qué aspectos o
características del individuo lo ejercen: su biología o su conducta.
Aunque en este apartado serán considerados estos tres conceptos o procesos, no lo serán en la
misma proporción, dada la diferente importancia que los mismos tienen para la Psicología en el
principal tema objeto de atención de nuestro estudio y que no es otro que la actualización o
puesta al día de las técnicas de control o regulación de los diferentes procesos orgánicos o
biológicos de los organismos humanos y sus aplicaciones prácticas clínicas para la resolución o el
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tratamiento de la multitud de anomalías o trastornos psicofisiológicos o psicosomáticos que nos

aquejan en el proceso de adaptación a las condiciones de vida actuales que los propios humanos
hemos creado y en las que inevitablemente nos encontramos inmersos.
De este modo, solo describiremos brevemente la definición y las características del concepto y de
las diferentes acepciones del término Autocontrol, dado que el mismo constituye un proceso
relativamente bien estudiado en Psicología y sobre el cual no se han dado recientemente
importantes avances o modificaciones. Algo más de atención será dedicada al concepto de
Autorregulación, referido especialmente a la aplicación del mismo a los organismos biológicos y, en
especial, a los sujetos humanos, por constituir la base del apartado principal de nuestro trabajo que
estará dedicado fundamentalmente a los procesos y a las técnicas de Biofeedback y a la
importancia de sus aplicaciones prácticas para la resolución de una considerable multitud de
trastornos clínicos psicofisiológicos o psicosomáticos, y dentro de estas técnicas dedicaremos una
atención especial y una mayor extensión a las técnicas de Neurofeedback, por ser el campo de
mayor desarrollo en la actualidad dentro de las mismas.
2.2. Autocontrol
El término Autocontrol refiere en términos generales a la emisión por parte de una persona de la
respuesta o de la conducta más apropiada en una determinada situación, tomando en
consideración tanto la solución del problema enfrentado como los costes y beneficios, tanto físicos
como psicológicos, derivados de la misma, en términos de una mejor adaptación al entorno y de la
supervivencia del individuo.
El término autocontrol tiene por su parte varias acepciones, referidas principalmente a la conducta
meta o final elegida por la persona y al proceso de supervisión o monitorización de la propia
secuencia de la acción que el mismo sujeto lleva a cabo en esa situación.
La primera de estas acepciones tiene que ver con la elección por parte del individuo de una
determinada acción o conducta en una situación dada, y en este sentido, decimos que una persona
ejerce autocontrol o que su actividad está auto-controlada, cuando la conducta emitida o elegida
no ha estado determinada por las consecuencias inmediatas de la misma, positivas o negativas,
sino por las consecuencias beneficiosas demoradas u obtenidas a largo plazo por la emisión de una
conducta más adaptativa o adecuada.
En el sentido que acabamos de describir el autocontrol, como se verá, el concepto guarda una
estrecha relación con el significado que desde la filosofía se atribuye al concepto de libertad, en el
sentido de la elección libre (sin coacción) y consciente de una determinada actividad o conducta
por parte de una persona en una situación determinada. Aunque no vamos a entrar aquí a debatir
en profundidad el concepto de libertad, sí que merece la pena recordar las tres características
fundamentales que caracterizan la misma: la disponibilidad de información o el nivel de
conocimiento o consciencia apropiado sobre la situación; la posibilidad de elección entre varias
alternativas de respuesta; y la elección libre y sin coacción de una determinada respuesta. Si
tomamos al pie de la letra estas características y exigimos su cumplimiento para determinar si una
conducta es libre o auto-controlada, veremos de inmediato que la mayoría de nuestras acciones no
son libres, sino que están en una mayor o menor proporción determinadas por las propias
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contingencias o características del entorno en el que las mismas se realizan. A estos determinantes
del entorno es preciso añadir los determinantes derivados de nuestra propia biografía o historia
previa de aprendizaje en relación con el contexto actual en el que nos desempeñamos.
A nivel psicológico, el concepto de auto-control tiene básicamente dos acepciones principales: 1)

la emisión de una determinada conducta en una situación dada entre las varias conductas posibles
en la misma; y 2) la supervisión o la monitorización del proceso de ejecución de esa conducta a lo
largo de las tres fases que normalmente incluye el comportamiento humano en una determinada
situación o experiencia: 1) el procesamiento y la evaluación de la situación o experiencia estimular
dada; 2) la decisión o elección de la mejor respuesta a la situación entre las múltiples posibles a la
misma; y 3) la recepción o auto-aplicación de las consecuencias derivadas de la misma. Las
personas con auto-control observan y son conscientes de la situación; evalúan anticipadamente
sus propios recursos y las consecuencias que se derivarían de una u otra de las alternativas posibles
de respuesta; supervisan y evalúan el curso de su acción cuando la están realizando; y después de
realizada la conducta evalúan la eficacia o el fracaso de la misma y extraen y aplican las
consecuencias más adecuadas sobre las mismas, con objeto de aprender o mejorar su actuación
futura en situaciones similares o equivalentes.
Una forma práctica de enseñar autocontrol a una persona puede ser vista en la aplicación de lo que
yo he denominado en otra ocasión (Carrobles, 2000) la Técnica del crucigrama de las consecuencias,
consistente en exponer a una persona, niño o adulto, a una determinada experiencia o situación,
digamos, por ejemplo, la visión de un puesto de helados en un día especialmente caluroso propio
de nuestro verano. En esta situación, la persona puede tomarse un helado, que es la conducta más
previsible y más probable que realice, o puede no tomárselo al pensar anticipadamente que no le
conviene tomar helados por su sobrepeso y su propensión a engordar con facilidad. En el primer
caso diremos que el sujeto no ha ejercido el autocontrol, pero que sí lo ha hecho en el segundo.
Las consecuencias de una u otra acción son claramente diferentes. Así, mientras que en el caso de
tomarse el helado el refuerzo o la consecuencia reforzante es inmediata y altamente probable, en
el segundo las consecuencias no son ni tan evidentes ni tan probables, además de ser a largo plazo
o demoradas. Por esta razón, la mayoría de las personas tienden a emitir conductas no auto-
controladas en situaciones similares a la comentada y para lograr el objetivo contrario es preciso
enseñar al sujeto a anticipar y a tomar en consideración todas las consecuencias posibles de su
acción antes de realizarla, tanto las positivas como las negativas y las obtenidas de forma
inmediata o demorada. La descripción del proceso de autocontrol que estamos describiendo
puede ser representado de forma sintética del modo expuesto en el Tabla 1, incluida a
continuación.
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CONSECUENCIAS
SITUACIÓN O CONSECUENCIAS CONSECUENCIAS
INMEDIATAS Y
EXPERIENCIA POSITIVAS NEGATIVAS
DEMORADAS
- Me refresca.
Inmediatas o -Me quita la sed.
a corto plazo -Me produce placer.
-Si no lo tomo me voy a
COMER frustrar y a sentir mal.
UN HELADO -Me quedaré sin dinero para
otras cosas.
Demoradas o -Voy a engordar.
a largo plazo - Estaré menos atractivo/a.
- No me va a valer la ropa que
tengo.
-Me alivia la ansiedad.
- Me calma el ansia de
Nicotina.
-Me relaja fumarme un
Inmediatas o cigarrillo con los amigos.
a corto plazo -Me ayuda a
concentrarme.
-Qué gusto fumar
FUMAR UN tomando un café o una
CIGARRILLO copa.
- Me supone un gasto de
dinero.
-En los sitios en que no
puedo fumar me siento mal.
- Puedo tener un problema
Demoradas o
de salud.
a largo plazo
-Se me ponen los dedos y los
dientes amarillos.
-Cada vez tengo más
problemas en las relaciones
con los no fumadores.
-Me pongo moreno/a.
-Moreno/a estoy más
atractivo/a.
Inmediatas o
- Soy la envidia de los
a corto plazo
demás.
TOMAR EL - Si no utilizo crema
SOL SIN protectora me pongo más
PROTECCIÓN moreno/a y antes.
- Me puedo quemar la piel
- Puedo llegar a tener cáncer
de piel, pero
Demoradas o
es poco probable.
a largo plazo
-La toma de sol tiene un
efecto acumulativo que
puede llegar a ser peligroso.
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CONSECUENCIAS
SITUACIÓN O CONSECUENCIAS CONSECUENCIAS
INMEDIATAS Y
EXPERIENCIA POSITIVAS NEGATIVAS
DEMORADAS
-Si salgo a la calle me
siento realmente mal y
con mucha ansiedad.
-Si evito salir de casa me
siento bien
-No hay necesidad de
pasar miedo si puedo
evitarlo.
-Pienso que en la calle hay
Inmediatas o
muchos peligros.
a corto plazo
-En casa me siento
tranquila/o y sin
ansiedad, ¿porqué tengo
que salir?.
-No soy capaz de resistir la
ansiedad que me produce
CONDUCTA salir sola/o a la calle, si lo
AGORAFÓBICA intento creo que puedo
morirme.
-No salir de casa me dificulta

cada vez mas mis actividades.
-Cada vez me siento más
incapacitada/o e inútil.
-Mi fobia se hace cada vez
más crónica e incapacitante.
Demoradas o -Me privo de hacer muchas
a largo plazo de las actividades lúdicas que
antes hacia.
-Mi problema produce cada
vez más molestias en las
personas de mi entorno.
- Al final acabaré perdiendo a
mis amigos.
Tabla 1. El crucigrama de las consecuencias.
En laTabla1 puede observarse claramente cómo las consecuencias de las actividades que ilustran
los ejemplos: tomar un helado, fumar, tomar el sol sin protección y hasta la conducta agorafóbica,
tienen en todos los casos distintos tipos de consecuencias, tanto positivas como negativas y de
efectos inmediatos o demorados, pero lo más destacable de las mismas es que los efectos o las
consecuencias inmediatas son casi siempre gratificantes o reforzantes y de una probabilidad de
ocurrencia de casi el cien por cien, mientras que las consecuencias negativas son en la mayoría de
los casos demoradas y solo de una cierta probabilidad de que sucedan, pero nunca totalmente
probable como en el caso de las positivas. En consecuencia, el objetivo primordial de toda terapia
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de auto-control ha de ser el de invertir esta relación, haciendo que el sujeto anticipe y tenga
conciencia de todas las consecuencias posibles de su acción antes de emprenderla, las inmediatas
y las demoradas y tanto las de signo positivo como negativo.
2.3. Autorregulación
El término Autorregulación alude genéricamente al funcionamiento armónico y equilibrado de un
organismo o un sistema de forma autónoma a través de una serie de mecanismos y procesos de
control que constituyen su propia estructura y naturaleza. El término, por otra parte, suele aplicarse
de una forma bastante generalizada a distintos entes o sujetos, pertenecientes a muy diversos
campos o contextos. De este modo, es frecuente hablar de la existencia de un hipotético
mecanismo de autorregulación del sistema económico (nada parecido, por cierto, a la realidad, si
tomamos en consideración la profunda crisis económica que estamos viviendo en la actualidad).
También se aplica el concepto de autorregulación al funcionamiento automático o autónomo de
una máquina o de un sistema mecánico, y hasta de una fábrica, de una comunidad, de la propia
sociedad, y hasta del mismo universo y de nuestro propio planeta Tierra, al que algunos autores,
como los proponentes de la Teoría Gaia (Lovelock, 1979) suponen un planeta vivo provisto de
ciertos mecanismos de autorregulación, con sus propias leyes, a través de los cuales tendería
siempre al equilibrio entre las diferentes especies y los variados fenómenos geofísicos que la
componen. Pero, sobre todo, el concepto de autorregulación se aplica de forma particularmente
genuina al ámbito de la biología y de los organismos vivos y entre ellos, de forma especial, al caso
del hombre.
Centrándonos en el caso del hombre, que es el objetivo del presente trabajo, se observa
claramente como éste tiende constantemente al equilibrio después de alterarse su funcionamiento
a través de los procesos de adaptación al medio. Este proceso de re-equilibrado constante se da en
todos los sistemas y estructuras orgánicas que lo componen y se denomina en este contexto
homeostasis, pero su significado es básicamente el mismo que el de auto-regulación.
Los diferentes sistemas orgánicos que constituyen un organismo vivo como el hombre realizan
este proceso de homeostasis o re-equilibrado a través de sistemas o mecanismos de feedback
negativos que hacen que cuando el funcionamiento de un sistema biológico se altera o se aleja de
su funcionamiento equilibrado o ideal al interaccionar con el medio vuelva después a sus límites
normales o ideales de funcionamiento que vienen fijados por unos parámetros ideales
denominados constantes vitales de funcionamiento. Ejemplos de estos parámetros o constantes
vitales lo constituyen, por solo mencionar algunos de ellos: la temperatura corporal, la presión
arterial, la cantidad y el grado de acidez del jugo gástrico de nuestro estómago, la tasa cardíaca, o
la cantidad de azúcar o glucosa y de sal presente en nuestra sangre. Todos estos sistemas
orgánicos funcionan, como decimos, de una forma automática y por ello no tenemos consciencia o
información consciente sobre su funcionamiento, por la simple razón de que no es necesaria esta
consciencia e, incluso, puede afirmarse que sería hasta perjudicial la participación de la misma.
En este sentido, cabe llamar la atención sobre un hecho de suma importancia para el contenido de
este apartado, y que tiene que ver con la no consciencia o información que tenemos sobre el
funcionamiento de la mayoría de los órganos o sistemas orgánicos que nos caracterizan por no ser
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necesaria la misma para el normal funcionamiento del sistema, pero que esta consciencia o
información solo aparece cuando se altera el normal funcionamiento de esos sistemas orgánicos y
en estos casos de forma indirecta a través del dolor o del malestar que ese mal funcionamiento del
sistema nos puede provocar. Este es el caso, por ejemplo, del exceso o del déficit de glucosa en
sangre y las molestias asociadas a los síntomas de la diabetes; o del malestar que puede
producirnos un estado de hipotensión o de hipertensión arterial; o el dolor que acompaña a una
hipersecreción de jugo gástrico por parte de nuestro estómago. En estos casos, y gracias a la
información o la consciencia que entonces tenemos de la desregulación o mal funcionamiento del
sistema, podemos poner en marcha el mecanismo denominado homeokinesis, o, lo que es lo
mismo, la realización de determinadas acciones o conductas externas intencionales o voluntarias
para reparar o ayudar al re-equilibrado del funcionamiento del sistema alterado: tomando un
antiácido estomacal; ajustando el nivel de azúcar en sangre con insulina o glucosa, según el caso; o
tomando el fármaco pertinente para re-equilibrar la presión arterial alterada.
Uno de estos posibles recursos o técnicas de regulación del funcionamiento anómalo de estos
sistemas biológicos alterados son, precisamente, las denominadas técnicas de biofeedback,
consistentes en hacer consciente a una persona del funcionamiento del sistema biológico alterado
(bio) a través del registro del mismo por medio de unos aparatos electrónicos especiales y la
facilitación de esa información al sujeto (feedback) para que a través de ella pueda reaprender a
equilibrar el funcionamiento del sistema y a recobrar la capacidad o la habilidad de auto-
regulación normal que había perdido debido a algún proceso previo de anormalidad o de
enfermedad.
El concepto de autorregulación también se ha aplicado en el ámbito psicológico, referido en este

caso a la regulación o al funcionamiento equilibrado de un individuo en relación con su entorno,
especialmente el social o el de las relaciones interpersonales, en su objetivo de alcanzar no solo su
supervivencia, sino el bienestar y la propia felicidad. Una aplicación especial del concepto de
autorregulación en el caso humano es el de la autorregulación emocional, componente principal
de la denominada inteligencia emocional, y las estrategias y recursos cognitivos y conductuales
implicados en la adaptación de los individuos al medio social y a las variadas relaciones y conflictos
interpersonales implicados. Otros conceptos relacionados propios del campo de la Psicología son
los de resiliencia o personalidad resistente que aluden al poder de resistencia de un individuo para
no desequilibrarse (desregularse) o enfermar a pesar de verse enfrentado a conflictos o situaciones
verdaderamente peligrosas o desequilibrantes.
2.4. Biofeedback
El Biofeedback, como su nombre indica, refiere a la facilitación de información (feedback) a un
sujeto sobre el funcionamiento de un sistema biológico (bio) del que normalmente no tiene
información, con la finalidad de que a través de ella pueda llegar a controlar el funcionamiento del
mismo. En términos coloquiales, yo suelo equiparar el procedimiento que tiene lugar en la
aplicación de esta técnica a un espejo, en este caso un espejo biológico, donde el sujeto puede
observar reflejado el funcionamiento de un órgano o sistema biológico y utilizar esa información
para controlar o corregir el funcionamiento del mismo.
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Recientemente, en 2008, se ha llegado al consenso integrado de una definición consensuada del

biofeedback por parte de tres de las más importantes asociaciones profesionales existentes en
Estados Unidos (EE.UU) relacionadas con el tema: la Asociación de Psicofisiología Aplicada y
Biofeedback (AAPB: Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback), la Alianza
Internacional para la Acreditación en Biofeedback (BCIA: Biofeedback Certification International
Alliance), y la Sociedad Internacional de Neurofeedback e Investigación (ISNR: International Society for
Neurofeedback and Research). Esta definición meramente descriptiva es la siguiente:
“El Biofeedback es un proceso que permite a una persona aprender a modificar la actividad
fisiológica con la finalidad de mejorar la salud y la actividad de la misma. Por medio del empleo
de instrumentos de gran precisión se logra medir distintas respuestas o actividades fisiológicas,
como las ondas cerebrales, la función cardíaca, la respiración, la actividad muscular o la
temperatura de la piel. Estos instrumentos facilitan (feed-back) de forma rápida y precisa esta
información al sujeto. La facilitación de esta información (con frecuencia conjuntamente con los
cambios producidos en el pensamiento, en las emociones y en el comportamiento) produce los
cambios fisiológicos deseados. Estos cambios pueden mantenerse posteriormente sin la
utilización continuada de ningún instrumento”
(AAPB, 2008).
Tomando como base para la descripción de la técnica del biofeedback nuestro trabajo previo
mucho más extenso en forma de libro (Carrobles y Godoy, 1987), podemos decir que el principio
básico sobre el que se apoya el biofeedback consiste en la posibilidad de control y modificación
voluntaria por parte de una persona de distintas funciones o procesos biológicos cuando se facilita
al mismo información sobre esas funciones. La aportación fundamental del biofeedback ha
consistido precisamente en demostrar que cuando se facilita información al organismo sobre
funciones fisiológicas sobre las cuales no recibe conscientemente ninguna señal, es posible
controlar o modificar voluntariamente funciones biológicas hasta ahora consideradas autónomas o
involuntarias, como el latido cardíaco, la presión arterial o las propias ondas cerebrales. En este
sentido, puede definirse técnicamente el biofeedback como el empleo de instrumentos monitores,
generalmente electrónicos, para detectar y registrar procesos fisiológicos internos, con objeto de
poner a disposición del sujeto esta información ordinariamente fuera de su alcance, haciendo
posible de este modo su control o modificación.
Simplificando, puede afirmarse que feedback es información y biofeedback es información sobre el

estado de un proceso biológico. Y así, cualquier técnica que facilite información a una persona
sobre sus actividades fisiológicas y le permita, a través de ella, controlar voluntariamente esas
actividades, puede considerarse, de forma general, un procedimiento o proceso de biofeedback.
El biofeedback, en síntesis, no constituye otra cosa que un espejo que refleja algún proceso
fisiológico de un individuo, pero no debemos olvidar que ni el aparato ni el feedback facilitado por
éste son los responsables últimos del control o de la modificación del proceso fisiológico alterado,
sino que este cambio es efectuado activamente por el propio sujeto utilizando la información
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facilitada por el aparato. En este sentido, dentro del biofeedback se concede una importancia
especial a los conceptos de “control”, “auto-control” y “sistemas de control”, asumiéndose, en
definitiva, que el biofeedback puede enseñar a una persona a utilizar un sistema fisiológico más
eficazmente. Es decir, puede enseñarle a controlar o a auto-controlar el sistema una vez alterado su
funcionamiento por causa de alguna anomalía o proceso patológico.
2.4.1. El proceso de biofeedback

A nivel puramente técnico, el biofeedback también puede analizarse atendiendo simplemente a la
descripción de los elementos y operaciones o fases que componen el proceso, las cuales, por otro
lado, no difieren sustancialmente de las utilizadas típicamente en el registro de respuestas
fisiológicas, en general, salvo en la última fase del proceso dedicada a la facilitación de la
información al sujeto o al paciente sobre la respuesta fisiológica registrada, que no se incluye en el
caso del simple registro de respuestas fisiológicas con fines meramente de evaluación (Carrobles,
1981). Los elementos y fases incluidos en el proceso de biofeedback pueden ser vistos de forma
gráfica en la Figura 1, en la que, de modo general, se observa la secuencia de las operaciones
implicadas en un típico circuito de feedback, referidas en este caso al registro electromiográfico
(EMG) del músculo frontal de la cabeza y a cuya excesiva activación o tensión crónica se atribuyen
las cefaleas de tipo tensional.
Figura 1. El proceso de Biofeeback.
Un tratamiento típico de biofeedback, por su parte, incluye generalmente y en un determinado

orden o secuencia, una serie de elementos u operaciones entre las que cabe destacar las siete
siguientes, mostradas en forma de diagrama de bloques en la Tabla 2:
1. la evaluación inicial del problema;

2. el establecimiento de unas determinadas metas terapéuticas a alcanzar por
medio del tratamiento;
3. la descripción y demostración al paciente del procedimiento o de la técnica del
biofeedback;
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4. el tratamiento o entrenamiento de biofeedback propiamente dicho;

5. la generalización y el mantenimiento del control logrado en las sesiones a las
situaciones reales de su propio entorno natural;
6. la finalización del tratamiento y la evaluación final de los resultados alcanzados;
y
7. el seguimiento posterior del sujeto para asegurar el mantenimiento de los logros
alcanzados.
En la Tabla 2 pueden verse descritas brevemente las principales acciones llevadas a cabo en cada
una de estas fases u operaciones.
FASES DEL TRATAMIENTO CON BIOFEEDBACK

1.EVALUACIÓN INICIAL DEL PROBLEMA- -Análisis Funcional del problema.
2. ESTABLECIMIENTO DE METAS TERAPÉUTICAS-
3. DESCRIPCIÓN Y DEMOSTRACIÓN AL PACIENTE DE LA TÉCNICA-
-Percepción y discriminación de la señal
4. TRATAMIENTO O ENTRENAMIENTO EN Fisiológica.
BIOFEEDBACK -Control voluntario de la respuesta.
-Entrenamiento en auto-control.
5. GENERALIZACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL CONTROL EN SITUACIONES NATURALES
6. FINALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO Y EVALUACIÓN FINAL
7. SEGUIMIENTO
Tabla 2. Fases del tratamiento con biofeedback.
2.4.2. Estructura de una sesión de entrenamiento en biofeedback

Un entrenamiento típico de biofeedback, centrado en el control de una única respuesta fisiológica,
suele prolongarse por un período medio de alrededor de unas diez sesiones de entrenamiento
propiamente dicho, aunque este número puede ampliarse hasta unas veinte sesiones si se desea
asegurar la estabilidad y la generalización de los resultados obtenidos al medio habitual en el que
se desenvuelve el sujeto. En cualquier caso, estos datos son meramente indicativos ya que puede
darse una considerable variedad entre distintos pacientes, atendiendo principalmente al tipo de
dolencia que les pueda afectar, así como a su colaboración activa en el proceso, especialmente por
lo que a ejercicios de práctica o tareas complementarias para realizar por sí mismo en casa se
refiere. También es preciso tomar en consideración el tipo de respuesta o proceso fisiológico que
estemos tratando de controlar, dándose una considerable variedad en cuanto a las sesiones
requeridas para alcanzar el control de las mismas por parte del sujeto. Así, mientras que aprender a
controlar la temperatura corporal o la respuesta dermogalvánica (RPG) solo puede requerir entre
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diez y veinte sesiones de entrenamiento de unos treinta minutos de duración, el aprendizaje del
control de las respuestas electroencefalográficas (EEG) puede alargarse hasta un total de entre
veinte y cuarenta sesiones de unos cincuenta minutos de duración cada una.
Las sesiones de entrenamiento, por su parte, guardan entre sí una cierta similitud por lo que a
estructura de las mismas se refiere, especialmente las sesiones intermedias o centrales, dándose
una mayor variedad entre las sesiones iniciales, centradas principalmente en la evaluación del
problema, y las sesiones finales, dedicadas a la generalización y el mantenimiento de los resultados
obtenidos. Con estas salvedades en mente vamos a tratar de analizar la estructura más o menos
típica de una sesión de entrenamiento en biofeedback, anotando esquemáticamente los distintos
momentos o contenidos en que básicamente podemos considerar dividida una sesión dentro de
un tratamiento de este tipo. La estructura de una sesión típica de biofeedback puede verse en
laTabla 3, donde de forma bastante detallada se expresa no sólo la secuencia de los distintos
objetivos o contenidos de la misma, sino también los diversos cometidos o tareas específicas a
realizar dentro de cada contenido o momento de la sesión, y que dada la abundante información y
detalles incluidos en el cuadro no consideramos necesario abundar en más explicaciones respecto
al mismo.
ESTRUCTURA DE UNA SESIÓN TÍPICA DE TERAPIA DE BIOFEEDBACK
Análisis de los auto-registros desde la última sesión.

CONTACTO Y
Análisis de las incidencias habidas, + y - , durante ese período.
ENTREVISTA INICIAL
Revisión de las prácticas realizadas en casa.
COLOCACIÓN DE
Preparación de la piel y colocación de los electrodos de registro
ELECTRODOS DE
Verificación y controles del registro de la señal fisiológica.
REGISTRO Y PUESTA
Programación y puesta a punto del aparato.
A PUNTO DEL
Comprobación de la calidad final de la señal
APARATO
EVALUACIÓN
Registro de la respuesta en situación de reposo sin feedback.
PREVIA DEL NIVEL
Anotación de la respuesta obtenida en la ficha de registro o de
DE LA RESPUESTA
control de la sesión (línea-base).
FISIOLÓGICA
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6ETCS
ESTRUCTURA DE UNA SESIÓN TÍPICA DE TERAPIA DE BIOFEEDBACK
Alternancia sucesiva de ensayos de control de la respuesta por

medio del feedback y períodos breves de relajación o descanso.
Registro del nivel de respuesta alcanzado en cada ensayo (con
feedback) en la correspondiente ficha de registro u ordenador.
Registro de las experiencias subjetivas, sensaciones, imágenes o
pensamientos experimentados por el sujeto al practicar el control
mediante feedback.
PRÁCTICA EN
Posteriormente:
BIOFEEDBACK
Ensayos de práctica, si procede, en la reversibilidad o en el control
bidireccional de la respuesta con ayuda del correspondiente
feedback.
Ensayos de práctica en el control de la respuesta fisiológica sin
facilitación de feedback.
Registros en ambos casos del control alcanzado en la ficha de
registro de las sesiones o en el ordenador.
Evaluación y registro del progreso final alcanzado en la sesión.

Retirada de los electrodos de registro del cliente.
Discusión con el sujeto sobre el desarrollo de la sesión y el
progreso alcanzado con el fin de mantener un nivel de
FINALIZACIÓN motivación adecuado.
DE LA SESIÓN Facilitación de hojas de auto-registro para casa.
Asignación de tareas para realizar en casa: práctica con aparato
de BFB portátil; práctica en el control aprendido de la respuesta
sin ayuda del aparato de BFB; ejercicios de relajación, etc.
Duración de las tareas unos 20-30 minutos, una o dos veces al día.
Tabla 3. Estructura de una sesión típica de terapia de biofeedback.
2.4.3. Principales sistemas y respuestas fisiológicas utilizadas en

biofeedback
Las posibles respuestas o sistemas fisiológicos susceptibles de ser registrados y utilizados en el
tratamiento con biofeedback son múltiples, como lo son los diferentes sistemas fisiológicos
orgánicos que nos caracterizan. En laTabla 4, que incluimos a continuación, puede verse una lista
de las mismas agrupadas según el sistema orgánico al que pertenecen: Sistema Nervioso Central,
Sistema Nervioso Somático-Periférico, Sistema Nervioso Autónomo, Sistema Neuro-Endocrino y
Sistema Neuro- Inmunológico, junto a los principales tipos de respuestas derivadas de la activación
o el funcionamiento de los mismos.
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SISTEMAS EFERENCIALES O DE RESPUESTAS BIOLÓGICAS HUMANOS
Respuestas cognitivas: atención, percepción,

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
memoria, pensamiento, lenguaje,….
SISTEMA NERVIOSO SOMÁTICO O SISTEMA Respuestas motoras manifiestas, acciones
MÚSCULO-ESQUELÉTICO voluntarias
SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO O SISTEMA
Respuestas emocionales
NEURO-VEGETATIVO
SISTEMA NEURO-ENDOCRINO Respuestas o secreciones hormonales
SISTEMA NEURO-INMUNOLÓGICO Respuestas inmunológicas
Tabla 3. Sistemas eferenciales o de respuestas biológicas humanos.
Complementariamente, a continuación presentamos en laTabla 5 una guía abreviada de los

principales equipos o aparatos de registros fisiológicos utilizados en Biofeedback (BFB) y los
principales tipos de respuestas fisiológicas susceptibles de ser registradas a través de los mismos.
PRINCIPALES APARATOS Y RESPUESTAS FISIOLÓGICAS UTILIZADAS EN BIOFEEDBAK

(BFB)
Electromiógrafo (EMG) Tensión muscular y movimiento motor
Termistor (Termómetro electrónico) Temperatura corporal

Resistencia, conductancia, potencial e
Electrodermógrafo (EDG)
impedancia eléctrica de la piel
Ondas y ritmos cerebrales: alfa, beta, zeta
Electroencefalógrafo (EEG)
(theta), delta, Ritmo Sensoriomotor (RSM)
Fotopletismógrafo (PPG o FPG) Volumen y flujo sanguíneo
Electrocardiógrafo (ECG) Tasa y arritmias cardíacas

Tasa respiratoria, resistencia y obstrucción
Pneumógrafo
pulmonar
Capnógrafo/Capnómetro Medidor de CO2en flujo respiratorio
Reoencefalógrafo (REG) Flujo sanguíneo cerebral

Imagen infra-roja funcional del cuero
Hemoencefalografía (HEG)
cabelludo cerebral
Tabla 5. Principales aparatos y respuestas fisiológicas utilizadas en biofeedbak (BFB)
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6ETCS
2.4.4. Aplicaciones clínicas y eficacia de la terapia de biofeedback

En su ya considerable historia de unos cuarenta años del biofeedback, las aplicaciones prácticas del
mismo han crecido cuantitativamente de modo considerable y extendido la variedad de sus
aplicaciones clínicas o terapéuticas a una cantidad de problemas o trastornos igualmente muy
elevada. No podemos extendernos demasiado en esta ocasión por motivos de espacio en la
descripción de los distintos problemas de salud a los que se ha aplicado con éxito la técnica del
biofeedbak, remitiendo por ello al lector a nuestro trabajo previo (Carrobles y Godoy, 1987) y a
alguna de las revisiones más recientes existentes sobre el tema (Yucha y Montgomery, 2008) para
una consideración más exhaustiva de las mismas. Por ello, en esta ocasión solo me limitaré a
presentar un cuadro general de las principales de estas aplicaciones agrupadas por la calidad
científica de los resultados prácticos obtenidos por las mismas y dedicaremos una mayor atención
a un campo específico de estas aplicaciones, el denominado Neurofeedback, que parece
encontrarse en una clara expansión en la actualidad.
Junto a este listado de las posibles aplicaciones clínicas o de los diferentes problemas clínicos y de
salud que han sido tratados con la terapia de biofeedback, presentamos conjuntamente la
calificación científica de las mismas en términos de su nivel de eficacia, especificidad y utilidad
clínica de acuerdo con los criterios actualmente consensuados sobre la misma por la Asociación de
Psicofisiología Aplicada y Biofeedback (AAPB: Association for Applied Psychophysiology and
Biofeedback) y la Sociedad de Regulación Neuronal (SNR: Society for Neuronal Regulation) para la
evaluación sistemática de la intervenciones a través de la creación del correspondiente Grupo de
Trabajo para la evaluación de la Eficacia (Efficacy Task Force; Moss y Gunkelman, 2002; LaVaque et
al., 2002). Estos criterios de eficacia, referidos al tratamiento con biofeedback, son los siguientes
(Tabla 6).
NIVEL DE EFICACIA ACTUALMENTE CONSENSUADO DE LOS TRATAMIENTOS O

APLICACIONES DEL BIOFEEDBACK
Apoyado sólo por informes anecdóticos o estudios de

NIVEL 1: Tratamiento no
caso publicados en revistas sin revisores. No validado
apoyado empíricamente
empíricamente.
Al menos un estudio con suficiente poder estadístico y

NIVEL 2: Tratamiento con resultados beneficiosos evaluados, pero carece de
posiblemente eficaz asignación al azar a una condición de control interna
para el estudio.
Múltiples estudios observacionales, estudios clínicos,

NIVEL 3: Tratamiento estudios controlados de lista de espera y estudios
probablemente eficaz replicables inter e intra-sujetos que demuestran la
eficacia.
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NIVEL DE EFICACIA ACTUALMENTE CONSENSUADO DE LOS TRATAMIENTOS O

APLICACIONES DEL BIOFEEDBACK
La inclusión en esta categoría requiere el cumplimiento
de los 6 criterios siguientes:
1. En comparación con un grupo control sin tratamiento,
un grupo de tratamiento alternativo o un grupo de
control placebo, utilizando una asignación al azar, el
tratamiento investigado es superior de modo
estadísticamente significativo a la condición de control,
o es equivalente a un tratamiento de eficacia probada en
un estudio con poder suficiente para poder detectar
diferencias moderadas, y
2. Los estudios se han realizado en una población bajo
tratamiento por un problema específico, para quienes
NIVEL 4: los criterios de inclusión se han establecido de un modo
Tratamientos eficaces fiable y operativamente fiable, y
3. El estudio ha utilizado medidas válidas y claramente
especificadas y relacionadas con el problema tratado
para evaluar los resultados, y
4. Los datos han sido sometidos a un apropiado análisis
estadístico, y
5. Las variables de diagnóstico y tratamiento y los
procedimientos están claramente definidos y de un
modo que permite la replicación del estudio por
investigadores independientes, y
6. La superioridad o la equivalencia del tratamiento
investigado se ha demostrado en al menos dos estudios
de investigación independientes.
La eficacia exigida para el nivel 5 ha de cumplir todos los
criterios del nivel 4 y, además, el tratamiento investigado
NIVEL 5: ha demostrado ser estadísticamente superior a un
Tratamientos eficaces y tratamiento simulado o placebo creíble, a un
específicos tratamiento farmacológico o a un tratamiento
alternativo bien intencionado (bona fide) en al menos
dos investigaciones independientes.
Tabla 6. Nivel de eficacia actualmente consensuado de los tratamientos o aplicaciones del biofeedback.
En cuanto al nivel de eficacia real de las múltiples aplicaciones existentes en los diferentes
trastornos o problemas clínicos a los que la terapia de biofeedback se ha aplicado, los resultados de
las mismas son muy variados. En el intento de ofrecer una visión de conjunto, aunque simplificada,
del panorama actualmente existente en este campo, presentamos en la Tabla 7 un resumen de los
principales resultados disponibles, clasificando las aplicaciones de acuerdo con los diferentes
criterios de los niveles de eficacia expuestos anteriormente en la Tabla 6.
Para confeccionar esta tabla de resultados nos hemos basado principalmente en el trabajo de
Yucha y Montgomery (2008) realizado sobre una muestra de artículos publicados solo en inglés en
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revistas con revisores independientes en el periodo comprendido entre 2003 y 2007, siguiendo los
criterios previamente propuestos por el Grupo de Trabajo para la evaluación de la Eficacia” (Efficacy
Task Force; Moss y “Gunkelman, 2002; LaVaque et al., 2002) antes citado. Por ello, estos datos no
pueden considerarse como concluyentes sobre todas la publicaciones existentes, ni de todos los
trastornos clínicos a los que se ha aplicado el biofeedback, sino una simple muestra, aunque
bastante representativa, de la posible eficacia clínica de las aplicaciones del biofeedback, al menos
del reciente periodo comprendido entre 2003 y 2007. En nuestro trabajo previo de 1987 (Carrobles
y Godoy, 1987) también llevamos a cabo una valoración de la eficacia clínica de las aplicaciones del
biofeedback existentes hasta ese momento, aunque no con los mismos criterios, y a este trabajo
remitimos al lector interesado en ampliar los conocimientos sobre el tema. En cualquier caso, los
datos reflejan la preocupación creciente en el ámbito del biofeedback por validar empíricamente
los resultados de sus aplicaciones para superar con ello el escepticismo que con frecuencia ha
rodeado a estas aplicaciones en el pasado entre algunos profesionales.
PRINCIPALES APLICACIONES CLÍNICAS Y NIVEL DE EFICACIA

DEL TRATAMIENTO CON BIOFEEDBACK (BFB)
- Trastornos Alimentarios.
- Problemas Inmunológicos.
Nivel 1
- Lesiones de columna vertebral.
- Síncope (neuro- cardiogénico).
- Asma.
- Autismo.
- Parálisis de Bell.
- Parálisis cerebral.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
- Enfermedad arterial coronaria.
- Fibrosis cística.
- Trastornos depresivos.
- Disfunción eréctil.
Nivel 2
- Fibromialgia y síndrome de fatiga crónica.
- Distonía de la mano.
- Síndrome del intestino irritable.
- Trastorno estrés postraumático.
- Lesiones musculares por tensión crónica.
- Problemas respiratorios (respiración asistida).
- Infartos (accidentes cardiovasculares).
- Tinnitus.
- Incontinencia urinaria en niños.
- Alcoholismo.
- Drogadicción.
- Artritis.
- Diabetes Mellitus.
- Trastornos fecales en niños.
Nivel 3
- Incontinencia fecal en adultos.
- Insomnio.
- Dolor de cabeza (en niños).
- Lesiones traumáticas cerebrales.
- Incontinencia urinaria en hombres.
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- Ansiedad.
- Trastorno por déficit.
- Atencional e hiperactividad (TDAH)
- Dolor crónico.
- Epilepsia.
Nivel 4 - Estreñimiento en adultos.
- Dolor de cabeza en adultos.
- Hipertensión.
- Problemas de movimiento.
- Enfermedad de Raynaud.
-Trastorno temporomandibular.
Nivel 5 - Incontinencia urinaria en mujeres.
Tabla 7. Principales aplicaciones clínicas y nivel de eficacia del tratamiento con biofeedback (BFB).
2.5. Neurofeedback
El campo denominado Neurofeedback (NFB) no es en realidad otra cosa que una mera aplicación de
la técnica del biofeedback mediante el uso del registro de determinadas ondas cerebrales a través
del empleo de un electroencefalógrafo (EEG), con la finalidad de aprender a controlar la actividad
cerebral o del Sistema Nervioso Central y, a través de este control, propiciar la modificación de
ciertos procesos o estados mentales o clínicos alterados. Por esta razón, el Neurofeedback es
también con frecuencia denominadoEEG Biofeedback o Neuro-biofeedback, para reflejar esta
realidad.
Al igual que las demás formas o aplicaciones del biofeedback, en el caso del Neurofeedback se
registra una señal fisiológica, en este caso cerebral, mediante la aplicación sobre la superficie del
cerebro de unos electrodos para el registro de la actividad EEG y se envía la misma al
correspondiente monitor electrónico EEG para el procesamiento de la misma y la facilitación al
sujeto (feedback) bajo entrenamiento de forma simplificada, continua e inmediata para que a
través de esa información pueda aprender a controlar o auto-regular la actividad fisiológica
cerebral que estemos intentando modificar.
Las ondas cerebrales que pueden ser registradas mediante un electroencefalógrafo en la superficie
cerebral pueden ser de distintos tipos y registradas en diferentes lugares de la misma. Estas ondas
cerebrales registradas superficialmente de forma no invasiva reflejan, en realidad, la actividad
sincronizada de millones de neuronas situadas dentro del cerebro y guardan una estrecha relación
con determinados estados mentales o actividades conductuales por parte del sujeto. Los
principales de estos registros EEG y su asociación con determinados estados mentales, clasificados
de una menor a mayor frecuencia, son los siguientes: ondas delta (0,5-4 hercios o ciclos por
segundo: cps) ondas lentas de gran amplitud, asociadas a la fase del sueño de ondas lentas; ondas
zeta (theta: 4-8 cps) relacionadas con estados de baja activación cortical y de relajación profunda o
de casi sueño; ondas alfa (8-12 cps) típicas de los estados de relajación; el Ritmo Sensoriomotor
(SMR: 12-16 cps) registrado en la corteza somato-sensorial cerebral y no en la zona occipital, cuyo
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6ETCS
incremento se ha asociado a la inhibición y regulación motora de las crisis epilépticas y la mejora

de la hiperactividad en niños con Trastorno por Déficit Atencional e Hiperactividad (TDAH); y las
ondas rápidas beta (13-20 o más cps) relacionadas con la vigilia y la activación cerebral. En algunas
aplicaciones clínicas especiales también se han utilizado otros tipos de registros, como los Registros
Cuantitativos EEG (QEEG) o mapas cerebrales, para diseñar determinados patrones de intervención
clínicos o de tratamiento más complejos que el simple empleo de una única onda o registro
cerebral, como es el caso, por ejemplo, del entrenamiento simultáneo en el control alfa/beta en
sujetos afectados de TDAH. Un tratamiento relacionado con este campo de aplicaciones, aunque
utilizando una tecnología diferente, es el denominado biofeedback hemo-encefalográfico (BHEG).
Otro tipo de técnicas también utilizadas entre las aplicaciones del BFB son las del registro de la
actividad cerebral a través de las imágenes obtenidas por Resonancia Magnética Funcional
(Functional Magnetic Resonance Imaging: fMRI) y que constituyen procedimientos indirectos para
medir la actividad cerebral a través de la detección de los cambios asociados con el riego
sanguíneo cerebral (Huetel et al., 2009; Devlin, 2012).
El neurofeedback utiliza registros EEG captados en distintas zonas de la periferia cerebral a través de
electrodos de superficie y no emplea ningún tipo de técnicas invasivas ni de medicación, ni
tampoco utiliza ningún tipo de estimulación cerebral, como puede ser el caso de algunas
intervenciones como la Estimulación Repetitiva Magnética Transcraneal (ERMT) o el Entrenamiento
Audio-Visual (EAV), basados en la aplicación a un sujeto de un estímulo (auditivo, visual o
magnético) de un determinada frecuencia con la finalidad de suscitar o de provocar una respuesta
específica o un efecto de neuro-modulación o de sincronización automática cerebral.
Las aplicaciones clínicas del neurofeedback han sido muy considerables, tanto en número como en
variedad de las mismas, desde las aplicaciones iniciales y en ocasiones un tanto controvertidas de
los trabajos de Kamiya (1969) y Brown (1974) centrados en el entrenamiento de los sujetos para la
consecución de estados mentales placenteros o relajantes a través del control del ritmo alfa o zeta
registrados en la zona o lóbulo occipital y del descubrimiento por parte de Sterman (1972, 1973)
del poder de las ondas o del Ritmo Sensoriomotor (RSM: 12-16cps) registrado en la corteza sensorio-
motora y el efecto del incremento del mismo en el control de las crisis epilépticas. Estas
aplicaciones se han extendido desde entonces a un considerable número de problemas clínicos
distintos y utilizado también una importante variedad de registros fisiológicos EEG para ayudar al
control de los mismos. Entre estas aplicaciones, por solo mencionar las más relevantes, se
encuentran las siguientes: el Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad (TDAH), los
trastornos epilépticos, los problemas de ansiedad y de depresión, el abuso de sustancias, los
trastornos obsesivo-compulsivos, los trastornos esquizofrénicos y bipolares, los trastornos
comportamentales y las dificultades de aprendizaje, los déficits cognitivos, distintos problemas de
dolor crónico, como los dolores de cabeza de tipo migrañoso y tensionales, problemas de sueño,
trastornos de estrés postraumático, traumatismo cerebral y hasta problemas relacionados con el
espectro autista.
Entre todos estos problemas a los que se ha aplicado el neurofeedback destacan los trastornos
epilépticos y los déficits de atención e hiperactividad (TDAH). En el caso de estos últimos, por
ejemplo, a través de diversos estudios recientes (Loo y Barkley, 2005; Arns, et al., 2009; Lofthouse et
al., 2011) se ha logrado aportar experiencia suficientemente validada empíricamente como para
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poder clasificar globalmente estas aplicaciones en la Categoría 3 de Tratamientos probablemente

eficaces, aunque distan aun de poder ser considerados como tratamientos claramente
concluyentes, que puedan ser incluidos en las categorías 4 ó 5 de eficacia. Sin embargo, si
comparamos estos resultados con los que ofrecen los demás tratamientos alternativos
actualmente existentes para este tipo de problemas, especialmente los farmacológicos, los
resultados cobran una mayor importancia y, más aun, si se consideran los riesgos y problemas
secundarios asociados a los tratamientos farmacológicos y que en ningún caso se encuentran
asociados al tratamiento del neurofeedback, en particular, ni a la terapia del biofeedback en general.
2.5.1. El biofeedback como un sistema de control auto-regulado

Aunque no existe ninguna duda actualmente sobre la eficacia clínica y práctica del biofeedback, si
continua existiendo una considerable controversia conceptual o teórica respecto a los distintos
modelos explicativos propuestos sobre el funcionamiento o el principio activo responsable de los
efectos del biofeedback. En este sentido, se han propuesto principalmente tres modelos
explicativos: el modelo operante y los modelos mediacionales somático-muscular y cognitivo, y que
difieren entre sí básicamente en cuanto a lo supuestamente aprendido por los sujetos en la
situación de biofeedback. De este modo, según el Modelo de la mediación somático-muscular los
sujetos aprenderían, en realidad, a activar, aunque sea sutilmente, determinados grupos
musculares (controlados voluntariamente) para, a través de ellos, lograr el control de las respuestas
autonómicas. El Modelo de la mediación cognitiva plantea, por su parte, que lo que en realidad
aprenden los sujetos en un procedimiento de biofeedback es la activación de determinados
procesos o contenidos cognitivos, por medio de los cuales llegan a controlar las distintas variables
vegetativas o autonómicas. Por otro lado, el Modelo operante, mucho más modesto en sus
pretensiones, desde una posición puramente descriptiva, no propone ningún proceso mediacional
para explicar el funcionamiento del biofeedback, limitándose a afirmar que los sujetos aprenden a
controlar una respuesta autonómica directa y simplemente como consecuencia del reforzamiento
que acompaña o sigue a la mencionada respuesta, en forma de información sobre el éxito
alcanzado en el control de la respuesta fisiológica.
En la base de los distintos modelos explicativos mencionados, especialmente de los modelos

mediacionales, subyace la idea de que para llegar a controlar una determinada respuesta
fisiológica por medio del biofeedback los sujetos han de aprender, ante todo, a detectar o percibir
la respuesta fisiológica a controlar (o bien la función biológica o cognitiva mediadora con ella
relacionada) para, de este modo, poder discriminar las variaciones o cambios habidos en la misma
y, en último término, lograr por medio de este proceso de discriminación el control de la respuesta
de que se trate, control que para algunos autores implica, en último lugar, el incremento en la
conciencia que los sujetos tienen de la función biológica y de los cambios habidos en la misma. La
necesidad de conciencia de la respuesta fisiológica por parte del sujeto entrenado mediante
biofeedback es, sin embargo, objeto de una considerable controversia, derivada principalmente del
hecho de que los sujetos entrenados no son capaces con frecuencia de explicar cómo consiguen
controlar la respuesta fisiológica a pesar de alcanzar un gran nivel de control sobre la misma.
Otro importante concepto o problema reactivado por los estudios de biofeedback es el de la

generalidad o especificidad de las respuestas fisiológicas y su posible relación con determinadas
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6ETCS
condiciones o problemas clínicos también supuestamente específicos o generales, como puede ser
el caso, por ejemplo, de la hipótesis específica aceptada generalmente de la tensión
electromiográfica excesiva en el músculo frontal como base de las cefaleas tensionales, o la
hipótesis general, en otros casos, de que los organismos funcionan normalmente activándose de
forma generalizada a través de diferentes respuestas fisiológicas, un ejemplo extremo de lo cual
sería el caso de la tensión o ansiedad generalizada. La consecuencia de cada uno de estos
supuestos, por lo que respecta a las intervenciones con biofeedback, es, asimismo, clara,
centrándose en el logro del control de la respuesta fisiológica supuestamente implicada en el caso
de la hipótesis de la especificidad de un determinado problema, mientras que bajo el supuesto de
la no especificidad o generalidad de la activación fisiológica y su supuesta implicación en las
distintas condiciones patológicas no sería tan importante la selección de una determinada
respuesta fisiológica específica para el entrenamiento en biofeedback, siendo, por el contrario,
preferible como terapia el entrenamiento en relajación general.
Con todo, el aparente dilema tradicionalmente planteado por la hipótesis de la

especificidad/generalidad puede, realmente, ser un tanto inútil y artificial puesto que ambos
supuestos son aparentemente aplicables en el funcionamiento real de los organismos, dándose en
ellos tanto la posibilidad de un funcionamiento integrado como específico en lo que a la activación
fisiológica se refiere.
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Tema 3
Desarrollos recientes de los tratamientos

psicológicos: la tercera ola
3.1. Introducción
La evolución de los tratamientos psicológicos, asumiendo la referencia de Krasner (1990), se ha
caracterizado por una primera ola en que predominan técnicas de condicionamiento y una
segunda ola en la que predominan técnicas o terapias cognitivas. Las terapias incluidas en estas
dos olas de desarrollo de los tratamientos psicológicos comparten un proceder clínico común,
orientarse al cambio directo de la conducta. La primera ola se caracterizaría por su carácter
empírico y experimental y por el cambio de la conducta a partir del manejo directo de los
antecedentes o consecuentes de la conducta. La segunda ola se centró en cambiar los procesos
cognitivos mediadores entre los estímulos o antecedentes de la conducta y la conducta misma.
Actualmente existe un cierto consenso respecto a que los tratamientos psicológicos están
inmersos en una tercera ola, y ciertas terapias se han dado en llamar, con cierta fortuna por el eco
que ha tenido su denominación, terapias de tercera generación.
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6ETCS
Situamos el inicio de la tercera ola a finales de los años 80 y el desarrollo de la misma en la última
década del siglo pasado y en la primera del presente siglo. Su acta de nacimiento podrían ser los
trabajos de S. Hayes en 2004 (Hayes, 2004a y b). Este referente temporal no deja de ser una
convención, porque el desarrollo de los acontecimientos se produce en un continuo sin solución
de continuidad.
Presentar las terapias más relevantes de la tercera ola puede ser una tarea fácil, valorar el impacto
de las mismas y su relevancia resulta más complejo porque la evaluación de cualquier
acontecimiento necesita cierta perspectiva temporal y, como acabamos de decir, nos estamos
refiriendo prácticamente al hoy de la evolución de los tratamientos psicológicos.
La relación de parentesco de los tratamientos de la tercera ola con los modelos teóricos
dominantes en la primera y segunda ola, claramente contrapuestos entre sí, si aceptamos la tesis
de Erwin (1997), es difícil de establecer. Son las evoluciones de estos modelos y los avances
recientes en la teoría psicológica los que nos pueden arrojar cierta luz sobre los supuestos en que
se basan las terapias de tercera generación.
3.2. Antecedentes de la tercera ola

3.2.1. Avances en el modelo operante
El modelo operante, a pesar de sus contribuciones a la terapia, estaba en gran medida agotado a
finales de los años 70 del siglo pasado y empezaron a oírse voces críticas como las de Azrin (1977).
El modelo operante no parecía metodológicamente adecuado para tratar la mayor parte de los
problemas de los pacientes adultos ambulatorios (Jacobson 1991), ni parecía relevante para tratar
muchos de los casos que se presentaban en la consulta, por ejemplo, los trastornos de ansiedad. La
carencia de un enfoque radicalmente conductista de la conducta verbal había dado lugar a que el
análisis de conducta viera limitado su campo de actividad. El análisis de conducta tuvo que
centrarse, pues, en problemas atendidos en instituciones, porque éstas permitían un control
ambiental casi total, o en problemas de conducta simples, si el paciente era ambulatorio.
Kohlenberg, Tsai y Dougher (1993) explican estas limitaciones por dos razones: 1) La dificultad para
atender problemas que se supone no ocurren durante la sesión terapéutica y que, por tanto, no se
pueden observar ni modificar directamente. 2) Las técnicas del Análisis de Conducta Aplicado no
estaban preparadas para modificar la conducta verbal, y, básicamente, es conducta verbal lo que
ocurre en una sesión clínica con pacientes ambulatorios o externos. Esta situación demandaba una
innovación y, como dice Wilson (1990) y pregonan sus representantes más distinguidos, vendría
del conductismo radical. Esta innovación se ha ido haciendo realidad con el tiempo y se concreta,
principalmente, en modelos de terapia como la Psicoterapia Analítica Funcional (PAF) (Kohlenberg
y Tsai, 1987, 1991), principalmente, y en la Terapia de Aceptación y Compromiso (TAC),
inicialmente llamada Terapia de distanciamiento comprensivo (Hayes, 1987; Hayes, Strosahl y
Wilson, 1999).
El marco en que se mueven estas innovaciones viene recogido ya en Baer, Wolf y Risley (1987) con
motivo del volumen 20 del Journal of Applied Behavior Analysis (JABA), en que revisan las notas
que 20 años antes ellos habían presentado como definitorias del Análisis de Conducta Aplicado. Al
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comentar las notas que hacen referencia a que el Análisis de Conducta Aplicado debe ser 'analítico
y conceptual' se hacen eco del contextualismo emergente en el análisis de conducta. Estiman los
autores que la idea contextualista de que no sólo estudiamos o manejamos un contexto, sino que
formamos parte de él y somos manejados por él se adapta bien a las notas de ‘analítico y
conceptual’ propias del Análisis de Conducta Aplicado.
El enfoque contextual en que, en general, se mueven las terapias de la tercera ola, especialmente la
PAF y la TAC, no es enteramente nuevo. Remite al conductismo radical de Skinner y a la metáfora
radical del contextualismo de las visiones filosóficas del mundo de Pepper (1942). El conductismo
radical, en líneas generales, es claro. Aceptaba los sucesos privados, pero no encontró una forma
adecuada de analizarlos hasta que llegaron las terapias de tercera generación. Esta forma adecuada
de analizarlos va a ser el análisis funcional de la conducta verbal. No es claro, sin embargo, qué
quiere decir Pepper con la metáfora del contextualismo como forma de ver el mundo. Erwin (1997)
cree que Pepper se refiere al suceso histórico, pero al suceso histórico tal como continúa en el
presente y concebido no aislado, sino en su contexto. Dada la oscuridad y el alto nivel de
abstracción del discurso de Pepper sobre el contextualismo, no es sorprendente que los psicólogos
que se dicen contextualistas tomen esta metáfora para significar cosas diferentes y no consistentes
entre sí. Hayes (1987) lo refiere al contexto del lenguaje. Se trata, en definitiva, del contexto social
verbal establecido por Skinner (1969) conforme a ciertas reglas.
La transposición, quizás más interesante en este modelo terapéutico, es que la situación clínica se
convierte en un contexto para la ocurrencia del problema y para la solución del mismo. Ello se
produce sin que se pierda el interés y relevancia de los contextos naturales para cambiar la
conducta. Esto es posible porque el objeto de análisis y modificación es el contexto verbal,
contexto que se analiza y modifica en la situación terapéutica.
3.2.2. Avances en el modelo cognitivo

Las terapias cognitivas han venido creciendo en visibilidad y popularidad y se han convertido en
un desarrollo significativo de la psicología de finales del siglo XX. Sugieren no sólo un fértil
territorio para el desarrollo teórico, sino también una diferenciación emergente entre
acercamientos al facilitar la interacción entre las ciencias cognitivas y los servicios psicológicos.
Las críticas al paradigma en que se movía la terapia cognitiva tradicional (Mahoney, 1980), cuando
aún estaban en auge las terapias cognitivas, avisaban no sólo de ciertas limitaciones de la terapia
cognitiva, sino también de una forma distinta de entender lo cognitivo y la terapia. Mahoney
criticaba en la terapia cognitiva tradicional: 1) La tendencia a pasar por alto, desestimar e, incluso,
atacar la importancia de los procesos inconscientes. 2) La tendencia a considerar los sentimientos
de forma muy limitada, como artefactos fenoménicos que deben controlarse en lugar de
experimentarse. 3) La pobre integración de las terapias cognitivas con las teorías de la cognición de
su tiempo. 4) El énfasis excesivo en el isomorfismo entre las palabras y las creencias y en el papel
que juega la racionalidad en la adaptación. 5) La distinción, implícitamente atribuida, entre el
pensamiento del terapeuta y del cliente.
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Posteriormente, Mahoney (1988), analizando las divergencias dentro del modelo cognitivo, sugería
que los temas emergentes del constructivismo, las meta-teorías motóricas, los enfoques evolutivos
y de sistemas, así como los contextos sociales del yo reflejaban lo que muy bien podía ser la
primera revolución dentro del cognitivismo. Él distinguía entre teóricos y consejeros cognitivos
racionalistas que argumentaban la supremacía causal de las creencias y tendían a enfatizar el
contacto con la realidad, el pensar realista, y la racionalidad como la vía preferida hacia el desarrollo
psicológico individual. Frente a ellos, los proponentes de un enfoque evolutivo y constructivista
desafiaban los conceptos tradicionales de la realidad, del conocer y de la racionalidad, así como los
de trastorno, enfermedad y desarrollo. Como consecuencia de estas diferencias, Mahoney ha
venido proponiendo la división entre terapias cognitivas racionalistas y post-racionalistas, y, de
forma más concreta, constructivistas.
En las terapias cognitivas constructivistas aparecen diferencias y comunalidades, aunque en

esencia afirman que los seres humanos crean y construyen activamente sus realidades personales y
sociales. Algunas notas características son: 1) La mente es un sistema activo, constructivo, y no sólo
un receptor pasivo de datos sensoriales (Weimer, 1977); 2) No se puede asumir la validez del
conocimiento (Polkinghorne, 1992). En consonancia con el principio de incertidumbre de
Heisenberg todo lo que conocemos es un fenómeno conjunto del observador y lo observado; 3) Es
difícil señalar cuáles son las metas de la psicoterapia constructivista, ya que ésta es básicamente
teleonómica (con una dirección, pero sin un final explícito). La psicoterapia constructivista no busca
un resultado estándar para todos los clientes, puesto que la realidad es percibida y conocida de
una forma totalmente idiosincrásica por cada cliente (Carmin y Dowd, 1988).
Un aspecto fundamental del constructivismo moderno ha sido su aceptación de lo que Weimer

(1977) denominó las metateorías motóricas de la mente. Estas son familias o grupos de teorías que
conciben la mente humana como de naturaleza proactiva al mismo tiempo que reactiva. Aquí el
contraste importante está en la concepción activa, 'de dentro a fuera' del conocimiento y la
perspectiva más pasiva 'de fuera a dentro' ofrecida por las meta-teorías sensoriales.
Otra característica importante, derivada de la epistemología evolutiva, es que el terapeuta

constructivista debe definir el cambio dentro de la perspectiva total del cliente (Guidano, 1987) y
situar la finalidad de la terapia en el mundo del cliente en coherencia con sus estructuras socio-
cognitivas. Esta posición de los terapeutas significa primar o equiparar el conocimiento y
comprensión que los clientes tienen de sus problemas frente a los del terapeuta (Joyce-Moniz,
1985).
Esta posición nos permite entender la distinción que se hace entre la realidad de primer y la de
segundo orden (Watzlawick, 1990). La realidad de primer orden se refiere a una realidad objetiva,
mientras que la realidad de segundo orden se refiere a la que construimos al dar significado o valor a
la realidad de primer orden. El terapeuta constructivista trabaja con esta realidad de segundo
orden, trabaja con las consecuencias que para el cliente tiene su forma de ver el mundo, sus
pensamientos, sentimientos, acciones, etc., y no intenta dirigir al cliente para que logre un ajuste al
mundo de lo real entendido en el sentido de la realidad de primer orden.
Las ideas aportadas por los teóricos cognitivos no racionalistas consideramos abonaron el campo
para la aparición y desarrollo de una nueva ola de terapias.
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3.3. Terapias de la tercera ola o tercera generación

Hayes (2004a) define la tercera ola de terapias como un movimiento que reformula y sintetiza los
postulados de las generaciones anteriores en terapia conductual y cognitiva, cuestionando y
problematizando estas tradiciones para lograr mejores resultados. A partir de esta definición y
ateniéndonos a los datos, no puede decirse que esta tercera ola de terapias forme un bloque
monolítico. Como dice Ôst (2008) las terapias de la tercera ola comparten algunas características y
difieren en otras. Entre las características comunes se encuentran: el uso de mindfulness, trabajar la
aceptación, la importancia de los valores que el paciente tiene para su vida y la relación
terapéutica. En contraste con las terapias basadas en el cambio conductual, las terapias que utilizan
mindfulness y pretenden lograr aceptación cultivan una relación distinta con el síntoma, las
emociones, las sensaciones o los pensamientos desagradables o distorsionadores, aceptándolos
como fenómenos mentales que aparecen y desaparecen (Germer, 2005). Mientras que en las
terapias cognitivas el procesamiento cognitivo (la forma en que interpretamos los eventos)
constituye el foco principal de la intervención orientada a modificar la conducta, en los modelos
denominados de tercera ola no se trata tan enfáticamente de cambiar la forma en que
interpretamos lo que nos rodea, sino de ser conscientes y aceptar los pensamientos como
fenómenos mentales independientemente de su contenido concreto.
Otra nota característica de las terapias de la tercera ola (Hayes, 2004a,b) es la asunción explícita del
contextualismo funcional como una filosofía de la ciencia (Gifford y Hayes, 1999; Hayes, 1993). De
ahí se deriva ser particularmente sensible al contexto y a las condiciones que determinan los
problemas. En concreto se dirigen, analizan y modifican el contexto social verbal y tratan, no con
conductas concretas, sino con clases de conductas como es característico de la lógica conductista.
Los problemas que presentan los clientes, para el enfoque contextualista, no vienen definidos por
las conductas que se emiten, sino por la función que cumplen tales conductas, enfatizando el uso
de estrategias de cambio basadas en la experiencia y en el contexto, además, de otras más directas
y didácticas. Estos tratamientos tienden a buscar la construcción de repertorios amplios, flexibles y
efectivos en lugar de tender a la eliminación de los problemas claramente definidos y a centrarse
en la topografía de la conducta en términos del análisis funcional clásico. Resaltan cuestiones que
son relevantes, tanto para el clínico como para el cliente, aunque no estén implicadas
concretamente en el problema objeto de atención. Los acontecimientos se enfocan de forma
holística, como un todo, y se enfatiza el criterio de verdad pragmático, criterio bajo el cual se
especifican las metas u objetivos científicos (Hayes, 1993).
Las terapias de la tercera ola o tercera generación aparecieron expuestas, por primera vez, en un
texto editado por Jacobson (1987) y, de hecho, Kohlenberg y Tsai (1991) reconocen que su libro
tiene como punto de partida la contribución que hicieron a la obra de Jacobson. Hoy la PAF y la
TAC junto con la Terapia Dialéctica Conductual (TDC) de Linehan (1993) parecen constituir,
efectivamente, una nueva corriente en terapia con el nombre de Análisis de la conducta clínica
según se aprecia en una sección monográfica que le dedicaba la revista The Behavior Analyst
(Dougher, 1993). Esta afirmación no excluye, como dice Hayes (2004a) que otras terapias formen
parte de esta tercera ola de los tratamientos psicológicos. El problema que se puede plantear a la
hora de incluir terapias que no fueron nominadas en esta primera presentación es el del criterio de
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inclusión. ¿Se denominarán terapias pertenecientes a la tercera ola las que presenten
determinados componentes y notas características o simplemente se considerarán como tales
todas las terapias que se desarrollen en los últimos veinticinco años y no se ajusten a los modelos
representativos de la primera y segunda ola?. Nos inclinamos por considerar que una tercera ola de
tratamientos psicológicos debe ser tal cuando se distinga de las precedentes por algo más que el
determinante temporal. En coherencia con la posición anteriormente establecida, presentamos
aquí las psicoterapias que constituyen el núcleo de la tercera ola y una técnica, minfulness o
conciencia plena, que, además de compartir características propias de esta tercera generación de
terapias, forma parte importante de los procedimientos de la TAC y de la TDC. Al asumir esta
posición no se pretende limitar la extensión del constructo terapias de tercera generación sino
precisarlo.
3.3.1. La Psicoterapia Analítica Funcional (PAF)

La PAF aparece formalmente con la publicación del libro de Kohlenberg y Tsai (1991). Se basa en el
análisis conductual de la relación terapéutica, de modo que, lo que para algunos psicoterapeutas
es un factor común a todas las terapias, para la PAF es un factor esencial. Se enfatiza el uso de la
relación cliente-terapeuta para proporcionar oportunidades de gran valor para el aprendizaje en
vivo. El calificativo de analítica funcional se refiere al análisis funcional de la conducta y, en
concreto, a la conducta verbal y al reforzamiento natural. El sustantivo, psicoterapia, indica una
relación con otras tradiciones psicoterapéuticas. La PAF tiene algunas similitudes con la
psicoterapia freudiana. Por ejemplo, el énfasis de la PAF en la relación terapéutica es cercano al
concepto freudiano de transferencia y la idea de que puede haber significados ocultos bajo la
superficie de afirmaciones hechas por los pacientes en consulta forma parte del núcleo de la teoría
freudiana (Kohlenberg, 2003; Kohlenberg y Tsai, 1993). Sin embargo, Kohlenberg y Tsai (1991) se
ocupan en el capítulo 7 de su libro de marcar las distancias con el psicoanálisis.
La PAF está concebida para ser utilizada bien junto a técnicas conductuales más tradicionales o
bien sola. Esta última alternativa estaría más indicada cuando los problemas interpersonales que
presenta el cliente son de tal naturaleza que el problema central que necesita ser tratado es la
habilidad del cliente para relacionarse.
En la aplicación clínica de la PAF Kohlenberg y Tsai (1991) se centran en las conductas clínicamente
relevantes (CCR) de las que distinguen tres clases. La primera clase (CCR1) está compuesta por las
conductas problemáticas del cliente que ocurren durante la sesión de terapia. La segunda clase
(CCR2) comprende conductas o grupos de conductas del cliente mejoradas durante las sesiones
terapéuticas. Estas conductas necesitan definirse o perfilarse a lo largo del proceso terapéutico,
porque lógicamente no aparecen en los inicios del mismo, bien porque no tienen consistencia
suficiente en el repertorio conductual del sujeto, bien por la presencia dominante de las CCR1. La
tercera clase (CCR3) implica la adopción de un acuerdo sobre el repertorio verbal del cliente para
hablar de su propia conducta y de lo que parece la determina. Se incluyen en este acuerdo las
explicaciones que pueden darse cuando aparece la conducta y las interpretaciones que se hagan
de la misma.
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Kohlenberg y Tsai (1991) sugieren cinco reglas que comprenden la técnica terapéutica, aunque la
PAF no provee de guías específicas para el terapeuta sesión a sesión. Ofrece, más bien, un marco
de actuación conceptual y técnico en el que el terapeuta ha de mostrarse natural. Las guías
específicas irían contra un comportamiento natural y espontáneo. Los propios autores indican que
las reglas tienen que ser vistas más como algo que se debe procurar hacer y no tanto como algo
que debe hacerse.
El carácter definitorio de la PAF es la explotación de la relación terapéutica como el lugar en que se

dan los problemas y el cambio. En este sentido, se asume una equivalencia funcional entre la
situación terapéutica y la vida cotidiana. Al convertir la sesión clínica en una auténtica relación
terapéutica, se impone una renovación en las categorías de las conductas clínicamente relevantes y
una tarea clínica fundamental va a ser la identificación de estas conductas. A este respecto, resulta
decisivo un análisis funcional del lenguaje en la terapia y se hace indispensable la habilidad del
terapeuta para identificar situaciones dentro de la terapia que evoquen conductas clínicamente
relevantes.
La PAF se desarrolla mejor en el contexto de una relación terapéutica larga e intensa. Requiere un
compromiso significativo por parte del terapeuta y el cliente de estar deseosos de examinar aspectos
de su relación que puede, a veces, ser dolorosa y conflictiva. Una exposición de este acercamiento
terapéutico en forma de manual de tratamiento es la obra citada de Kohlenberg y Tsai (1991).
Kohlenberg y Tsai (1994) afirmaron que la PAF, además de un poderoso tratamiento por sí mismo,
es también una aproximación integradora que puede ser combinada con prácticamente cualquier
otro tipo de terapia con resultados sinérgicos.
3.3.2. La Terapia de Aceptación y Compromiso (TAC)

La TAC (Hayes, 1987; Hayes y Wilson, 1994; Kohlenberg, Hayes y Tsai, 1993) tiene, como la PAF, sus
raíces en la tradición conductual contextual, pero descansa más en los principios del control verbal.
Se fundamenta en la Teoría del Marco Relacional, teoría analítico conductual post-skinneriana de
las propiedades funcionales del lenguaje y del pensamiento humano (Hayes, Barnes-Holmes y
Roche, 2001). La TAC se mueve entre la aceptación y el cambio. Entre aceptar lo que no se puede
cambiar y comprometerse a cambiar lo que se puede cambiar y merece la pena, desde la
perspectiva del cliente, ser cambiado.
La idea central de la TAC es que la relación entre sucesos privados tales como los pensamientos u
otros sucesos privados y la conducta abierta se establece y mantiene por el contexto. En
consecuencia, al intentar cambiar la conducta, más que centrarse en el contenido de los
antecedentes privados (por ejemplo, emociones y pensamientos), se debe atacar el contexto que
relaciona los antecedentes privados con una conducta abierta determinada.
El aspecto clave del enfoque contextual en terapia está en la identificación y desmantelamiento del
contexto social verbal en el que ocurren los problemas. Este contexto consta, en realidad, de cuatro
contextos, la explicación, el control, la literalidad y la evaluación.
El contexto de la explicación es un contexto fundamental en nuestra cultura, de modo que resulta

difícil darse cuenta de los problemas que encierra. El error consiste en considerar que la conducta
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es función de los pensamientos y sentimientos, los cuales aparecen y consideramos causas de lo

que la persona hace o deja de hacer. Desde la perceptiva de la TAC no es necesario, ni siempre van
unidos pensamientos y sentimientos y la acción manifiesta.
El contexto del control, en consonancia con el contexto explicativo, mantiene que cualquier
intento de modificar la conducta debe hacerse mediante el cambio de sus presuntas causas, los
pensamientos y sentimientos propios. Desde el punto de vista de la TAC los acontecimientos
privados sirven de variables controladoras no porque necesariamente controlen la conducta, sino
porque existen contextos verbales-sociales que establecen esta relación. El resultado final es que
las personas y algunas orientaciones terapéuticas, como las terapias de reestructuración cognitiva,
intentan evitar o manipular acontecimientos privados (emociones y pensamientos) en vez de
controlar y modificar el contexto que mantiene y hace posible esta conexión.
El contexto de la literalidad se refiere a la idea de que, debido a la transferencia de funciones vista

en el control verbal, se establece una equivalencia funcional entre convenciones verbales y
contingencias efectivas, de modo que las palabras se confunden con los hechos que describen. Por
ejemplo, la persona que tiene un pensamiento cuyo contenido es hacer algo malo, se percibe a sí
misma como un ser malo y no en la situación de persona que tiene el pensamiento de hacer una
maldad.
El contexto de la evaluación es la incorporación desde la comunidad verbal-social de un valor

(bueno/malo) a lo que uno hace o no hace. Este valor se impone objetivamente, como si fuera
inherente a la conducta, de modo que las personas terminan por hacer cosas que son buenas o
malas sin darse cuenta de que se hacen cosas y éstas son valoradas como buenas o malas. Dicho de
otra forma, las cosas son lo que son y el valor les viene añadido.
Puesto que el contexto verbal en que ocurren los problemas es envolvente, la ayuda terapéutica
pasa por alguna forma de desmantelamiento. Se trataría de desmantelar el contexto haciendo que
se produzca un distanciamiento que sitúe al sujeto en otra perspectiva respecto a sus problemas.
Se trataría de un distanciamiento comprensivo, no de una negación, evitación o reestructuración
cognitiva.
Formalmente, los autores delimitan seis fases en el desarrollo de esta terapia. Cada fase tendría sus
objetivos, estrategias e intervenciones propias (Hayes, Strosahly Wilson, 1999). Las fases podrían
resumirse así:
1. Promover un estado de desesperanza creativa que pretende romper los

repertorios de evitación que el cliente lleva tiempo aplicando para solucionar el
problema y que constituyen parte del mantenimiento de ese mismo problema.
En consonancia con esta meta, el terapeuta no responde a la lógica del cliente
que pide que le 'quite' el problema y, además, le hace ver que no puede quitarle
el problema. Esto produce una cierta frustración que es pretendida por el
terapeuta para hacerle ver al cliente que las soluciones convencionales no
funcionan y que es preciso abordar el problema desde otra perspectiva. Este
objetivo está muy próximo, aunque con una lógica diferente, a la práctica
gestáltica de frustrar al cliente en su deseo de que el terapeuta le ayude a
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mantener su neurosis y obligar así al cliente a valerse por sí mismo (Parlett y

Hemming, 1996).
2. Hacer ver que el intento de controlar los pensamientos y sentimientos es parte
del problema y no la solución. El terapeuta ha de moldear esta aproximación al
problema, para que el cliente deje de hacer lo que hacía hasta ese momento
porque no le ha resuelto el problema y porque ese intento de control forma
parte del problema mismo.
3. Desactivar la fusión entre la persona y su conducta. Se trataría de situarse en
perspectiva respecto a uno mismo y poder distinguir entre lo que hago y vivo
como participante y lo que veo como observador de lo que hago y vivo. En esta
fase, en que se trata de ir Construyendo la Aceptación, se pretende desmantelar el
lenguaje, las funciones del lenguaje y su relación con las emociones o los
recuerdos del cliente. Según los autores es un proceso de ‘desliteralización’ del
propio lenguaje y de tratar de proponer como alternativa a la evitación, la
aceptación psicológica.
4. Distinguir entre el yo como contexto y el yo como contenido. Se trata de situar
verbalmente el yo personal, que se va construyendo, en el centro desde el que
actuar, diferenciándolo de las emociones, pensamientos o recuerdos. Se trata de
abandonar la lucha contra los pensamientos y sentimientos y centrarse en el
desmantelamiento de ciertas construcciones verbales que llevan aparejadas
tramas envolventes propias del contexto social-verbal.
5. Llegar al valor como elección. Se trata de analizar los valores del cliente, los
fundamentos desde los que actúa y también las bases verbales sobre las que se
asientan esos valores y, a partir de ello, escoger y valorar una dirección propia.
6. Establecer valores, metas y comprometerse a actuar. Se trataría de hacer
copartícipe al cliente en la responsabilidad de solucionar sus problemas
descubriendo valores, metas y comprometiéndose a la acción. Este objetivo se
pretende, no a través de instrucciones directas, sino valorando las conclusiones y
decisiones a las que llega el cliente al final de la terapia.
El distanciamiento contemplado en la TAC implicaría una aceptación responsable, en el doble
sentido de asumir la responsabilidad de responder y de capacitarse para responder. Los
procedimientos para conseguir tales metas y, en definitiva, para la promoción del distanciamiento
se valen del uso de metáforas, de ejercicios para el cambio de perspectiva, del
desenmascaramiento de la emoción y de reglas autodestructivas (por ejemplo, mediante el uso de
paradojas), y de otros ejercicios presididos por la primacía de la experiencia (la prueba de la
realidad) y la aceptación junto con el cambio.
No es una terapia fácil de poner en práctica y Luciano (1999) recomienda, no sólo la lectura directa
de los autores, sino algún tipo de intercambio de experiencias y supervisión.
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3.3.3. La Terapia Dialéctica Conductual (TDC)

La TDC fue propuesta por Marsha Linehan (1993) para el tratamiento de pacientes con intentos
recurrentes de suicidio y diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). Inicialmente
Linehan y un equipo de terapeutas comenzaron utilizando técnicas de Terapia Cognitivo-
Conductual (TCC) como entrenamiento de habilidades, asignación de tareas, escala de evaluación
de tareas y análisis conductual. Revisaron las intervenciones psicosociales eficaces en otros
trastornos y dificultades emocionales y llegaron a desarrollar un programa cognitivo-conductual.
Este programa enfocado hacia el cambio de conducta funcionó sólo para algunas personas.
Linehan incorporó a las técnicas cognitivo-conductuales distintos principios dialécticos con el fin
de entender y describir el trastorno límite de la personalidad. En primer lugar, el principio de
interrelación y globalidad, porque el análisis de la realidad centrándose en sus partes es limitado.
En segundo lugar el principio de polaridad, pilar sobre el que se construye la filosofía dialéctica.
Esta filosofía postula que la realidad está compuesta por fuerzas opuestas (tesis-antítesis) que están
en tensión. Cada fuerza opuesta está incompleta en sí misma y se mueven hacia una síntesis que
termina por derivar en una tesis que no es otra cosa que el inicio de una nueva dialéctica. El
balance entre estrategias de cambio y de aceptación forma la dialéctica fundamental que da
nombre al tratamiento. El último principio es el de cambio continuo. La realidad es dinámica.
Desde la perspectiva de Linehan el trastorno límite de la personalidad es un fracaso dialéctico.
Estas personas se mueven manteniendo abiertamente tesis y antítesis al mismo tiempo y les falta
capacidad para evolucionar hasta el momento de síntesis.
Si tuviéramos que resumir el modelo podríamos decir que incluye elementos de la TCC, porque se
ocupa de las conductas, de la conciencia plena o mindfulness, que facilita la aceptación, la
compasión y el estar aquí y ahora, y de la filosofía dialéctica, que permite una fluidez en el balance
entre la aceptación y el cambio. Este componente es, quizás, la característica que diferencia
radicalmente a la TDC de las TCC.
Dialéctica significa evaluar e integrar ideas y hechos contradictorios en una visión que resuelve las
contradicciones. La dialéctica más importante para la TDC es la que ocurre entre cambio y
aceptación, siendo menos eficaces, según ellos, las que se centran sólo en el cambio o en la
aceptación. El terapeuta deberá entonces promover y practicar la filosofía dialéctica en el
transcurso de la terapia para balancear cambio y aceptación, dos fuerzas o estrategias
aparentemente contradictorias.
En la TDC el tratamiento se estructura en torno a cuatro tipos de actividades: la psicoterapia

individual, el entrenamiento grupal en habilidades, la consulta telefónica y las reuniones del
equipo terapéutico. Cada una de estas actividades tiene objetivos claros y diferenciados que deben
ser respetados por terapeutas y pacientes.
En el entrenamiento grupal se enseñan cuatro módulos: mindfulness, habilidades de tolerancia al

malestar, habilidades de efectividad interpersonal y habilidades de regulación emocional. El
objetivo de estos trabajos en grupo es enseñar habilidades que sirvan para disminuir algunos
comportamientos disfuncionales, las autolesiones por ejemplo, y sustituir estos comportamientos
por otros cuyas consecuencias sean menos aversivas.
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Las habilidades de mindfulness, primeras en enseñarse, son las únicas que se trabajan durante todo
el año y se revisan al inicio de cada uno de los siguientes módulos (Linehan, 1993).
La consulta telefónica, que sigue un protocolo, tiene como objetivo ayudar a generalizar las
habilidades aprendidas en los grupos.
Las estrategias de tratamiento en TDC pueden agruparse en cuatro categorías:
a. estrategias dialécticas,
b. estrategias centrales,
c. estrategias de comunicación (irreverencia y comunicación recíproca) y
d. estrategias de gestión de casos (consulta al paciente, intervención en el
ambiente natural del paciente y supervisión/consulta con otros terapeutas). Nos
centramos en las estrategias dialécticas que forman los componentes esenciales
de la TDC (Linehan, 1993) y en las estrategias centrales.
Las estrategias dialécticas tienen su raíz en la filosofía dialéctica. La tensión dialéctica más
importante en el proceso permanente de cambio es la de lograr el cambio en un contexto de
aceptación de la realidad tal cual es. El terapeuta debe estar alerta a las tensiones dialécticas que
puedan surgir en la relación con el cliente y procurará balancear la aceptación con el cambio, la
flexibilidad con la estabilidad y una postura de apoyo con una postura desafiante. Además, el
terapeuta funciona como modelo para enseñar comportamientos dialécticos. Para lograr esto
ofrecerá modos de pensar/actuar alternativos, procurando no tener una postura rígida y tomar el
cambio como algo inevitable. Linehan (1993) describe ocho estrategias dialécticas:
1. entrar en la paradoja, ayudar a descubrir al paciente qué situaciones,

pensamientos o emociones aparentemente contradictorios pueden no serlo;
2. usar metáforas;
3. hacer de abogado del diablo, mantener, por ejemplo, una antítesis frente a la tesis
que domina el pensamiento del cliente;
4. extending, magnificar los dichos del paciente;
5. activar la mente sabia, frente a la mente racional y la mente emocional;
6. hacer limonada de los limones, aprovechar la resistencia del cliente muy al estilo
de las terapias psicodinámicas;
7. permitir el cambio natural, asumir que la realidad es proceso, desarrollo y cambio;
8. evaluación dialéctica, mantener una visión holística de la problemática del
paciente de modo que facilite identificar los determinantes actuales de esa
problemática.
Las estrategias centrales consisten en la aplicación equilibrada de estrategias de validación y de
resolución de problemas.
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La validación de los problemas como estrategia central consiste en reflejar de forma directa la
aceptación de los comportamientos, pensamientos y emociones del paciente, por contraposición a
las técnicas que se centran en el cambio. El énfasis en la aceptación surge de la integración de las
prácticas de mindfulness con las prácticas de la terapia de segunda ola centradas en el cambio
como son las TCC (Linehan, 1997). Mediante la validación se le comunica al paciente de una forma
clara que sus comportamientos tienen sentido y son entendidos por el terapeuta en el contexto en
que se producen (Linehan, 1993).
Con propósitos heurísticos la validación puede articularse en seis niveles (Reynolds y Linehan,
2000):
1. Observación activa, en que el terapeuta recoge información desde una postura de

no juzgar al paciente;
2. Reflejar aquello que pudimos observar parafraseando y resumiendo las
conductas, sentimientos y pensamientos del cliente. Este nivel de validación
requiere adoptar una postura empática;
3. Validación directa, momento en que el terapeuta comunica de forma empática y
clara las emociones y pensamientos del cliente, aunque no hayan sido
explicitadas por el mismo, por ejemplo el miedo que percibe el terapeuta en el
cliente a admitir emociones o pensamientos. En este nivel no se llega a la
interpretación.
4. Validación de las experiencias del cliente en función de aprendizajes previos o de
una disfunción biológica.
5. Validación de lo vivido por el cliente en términos del funcionamiento normal y actual.
6. Revelación radicalmente genuina del terapeuta a los clientes. El terapeuta debe
mostrarse y actuar en la relación terapeuta-cliente con autenticidad, esto es,
natural, no como el que está desempeñando una función.
Para lograr la resolución de problemas o el cambio de aquellas conductas, pensamientos o
emociones que el paciente necesita modificar se utilizan técnicas que provienen de las TCC.
En la TDC, como hemos recogido más arriba, se postula la existencia de tres estados mentales
primarios: la mente racional, la mente emocional y la mente sabia. La mente racional es aquella que
se activa cuando la persona está pensando de forma intelectual y lógica, atendiendo a los hechos
empíricos. La mente emocional representa el estado opuesto. Los comportamientos y
pensamientos están guiados por las emociones. La mente sabia es una integración de la mente
emocional y la mente racional puesto que integra varios puntos de vista: la observación, el
razonamiento lógico, la experiencia sensorial, la intuición y el aprendizaje (Linehan,1993). Se busca
entonces que el paciente aprenda a reconocer e identificar estos tres estados mentales, y que
adquiera habilidades para poder actuar desde la ‘mente sabia’.
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Linehan (1993) postula varias razones por las que la TDC difiere de los enfoques cognitivo–
conductuales clásicos. En primer lugar, en la TDC el foco está puesto en la aceptación y validación
de la realidad tal cual es, enfatizando la importancia de balancear cambio y aceptación, mientras
que las TCC ponen su énfasis en el cambio (Linehan, 1993). En segundo lugar, en la TDC se pone
énfasis en el trabajo sobre las conductas que interfieren con la terapia. En tercer lugar, en la TDC la
relación terapéutica adquiere especial relevancia puesto que el área de las relaciones
interpersonales es un área seriamente afectada en pacientes con TLP y la relación terapéutica sirve
de modelo para el paciente (Linehan, 1993).
Aunque Linehan no concibe su modelo como perteneciente a la `tercera ola’, sino como un
modelo cognitivo–conductual que incluye estrategias de aceptación (Hofmann y Asmundson,
2008), autores como Hayes et al. (2006) han incluido a la TDC dentro de este grupo de terapias.
Recientemente, Crowell, Beauchaine y Linehan (2009) han propuesto una ampliación del modelo
de Linehan (1993).
3.3.4. Sati, Mindfulness o Conciencia Plena

Conciencia plena o mindfulnesses la traducción al español o al inglés de la palabra ‘Sati’
perteneciente a la lengua palien que están recogidos los textos budistas. La lengua pali hoy está
extinguida. La palabra ‘sati’ designa una actividad que no es fácil describir, porque no tiene un
equivalente exacto en inglés, ni en español. Además, la actividad que designa ‘sati’ es una actividad
no-conceptual y no-lingüística que es más fácil experimentar que describir con palabras.
Conciencia plena o mindfulness hace referencia a estar en contacto con la realidad del momento
presente y a tener conciencia de lo que se está haciendo. Tiene que ver con la calidad de la
conciencia con la que vivimos nuestras vidas y representa la situación de observación mínima y
necesaria para la auto-observación terapéutica. Esta auto-observación permite desarrollar el ‘yo
observador’ y facilitar el conocimiento del yo-mismo a través de la comprensión de la propia
experiencia.
Kabat-Zinn (1990, 2003) define mindfulness o conciencia plena como la conciencia que surge de
prestar atención, de forma intencional, a la experiencia tal y como es en el momento presente, sin
juzgarla, sin evaluarla y sin reaccionar a ella. Es la definición más utilizada en el campo de los
tratamientos psicológicos. Podemos extraer una idea de lo que es mindfulness a partir de la
experiencia que se produce cuando empezamos a hacernos conscientes de una imagen mental. En
un instante anterior a llegar a identificar esa imagen y poder llegar a decir ‘esto es a, b o c’ o ‘esto
sabe a naranja, pomelo o limón, existe un instante brevísimo en el que vemos la imagen o
degustamos algo tal y como es, en el presente, sin referente ninguno. Ese instante es mindfulness o
conciencia plena. Con el entrenamiento adecuado en meditación, se puede aprender a prolongar
este instante y beneficiarse de la riquísima información que contiene.
Langer (1992), en el contexto de la psicología, centra la búsqueda de la conciencia plena,

preferentemente, en los procesos cognitivos relacionados con los estímulos ambientales. La
psicología clínica incluye también los estímulos internos (pensamientos, sentimientos, etc.).
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Mindfulness es considerada desde diversas perspectivas como un fin en sí mismo, como una
filosofía de vida o modo de conducirse en ella. En esta óptica se considera mindfulness como un
tipo de meditación inserta en la cultura oriental y, en particular, en el budismo (Germer, 2005). El
ideal Zen de vivir el momento presente. Desde un punto de vista psicológico también se ha venido
a considerar como un constructo de personalidad visto bien como rasgo o como estado
susceptible de ser alcanzado. Finalmente se considera también como una técnica y como un
componente de las terapias desarrolladas en el marco del conductismo radical y contextual.
3.3.4.1. Características
Germer (2005) resume en ocho notas los elementos clave de mindfulness:
1. no conceptual, prestar atención y conciencia sin centrarse en los procesos de

pensamiento implicados;
2. centrado en el presente. Se trata de centrarse y sentir las cosas tal y como
suceden;
3. no valorativo, no puede experimentarse plenamente algo que se desea sea de
otro modo;
4. intencional, siempre hay una intención directa de centrarse en algo. Las personas
elijen de forma activa en qué implicarse, sobre qué actuar, mirar o centrarse. Los
objetivos, proyectos y valores de cada cual determinan sobre qué atender o
prestar su tiempo e interés;
5. observación participativa, no distanciada o ajena, debe implicar lo más
profundamente la mente y el cuerpo;
6. no verbal, sino emocional y sensorial;
7. exploratorio, abierto a la experimentación sensorial y perceptiva; y
8. liberador, cada momento de experiencia vivida plenamente es una experiencia
de libertad.
Podría sintetizarse diciendo que mindfulness o conciencia plena es la participación y la presencia
en el proceso de vivir.
3.3.4.2. Naturaleza y procesos implicados
La popularidad creciente de algunas terapias basadas en la conciencia plena ha llevado a algunos

teóricos a interesarse por el fundamento científico de este componente de los programas porque
no se disponía de una definición operativa consensuada de la conciencia plena. Brown y Ryan
(2003) señalan que la conciencia (conciousness) tiene dos aspectos: la atención (attention) y la
percepción o “darse cuenta” (awareness). La percepción se refiere a la experiencia subjetiva, tanto
de los fenómenos internos, como de los externos. La atención es la que dirige el foco de la
percepción hacia los aspectos seleccionados de la realidad. Brown y Ryan consideran que la
conciencia plena no es un producto exclusivo de la meditación, aunque creen que puede servir
para incrementarla. Por el contrario, creen que es una capacidad natural del ser humano, de modo
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que hay personas que poseen conciencia plena sin haber practicado la meditación. Bishop et al.,
(2004) consensuan un modelo en que se incluyen dos componentes:
1. la autorregulación de la atención de forma que se mantenga en la experiencia

del momento presente;
2. la orientación deliberada de la atención hacia la propia experiencia con una
actitud de curiosidad, apertura y aceptación de las sensaciones corporales, los
pensamientos y las emociones. En la conceptualización de estos autores, el
método para elicitar la conciencia plena es la meditación. La conciencia plena es
un modo de conciencia que aparece cuando la atención se auto-regula. Esta
definición expresa su creencia de que la conciencia plena es un proceso
psicológico más cercano a un estado que a un rasgo, una habilidad que puede
desarrollarse con la práctica.
Hayes y Shenk (2004) sostienen que se tiende a asociar la conciencia plena con la meditación sólo
por motivos históricos y señalan que el hecho de que la conciencia plena esté siendo definida a la
vez como un proceso psicológico y como una técnica terapéutica está creando confusión y que
conviene operacionalizarla, libre de apegos innecesarios como ocurre al restringirla a la
meditación.
3.3.4.3. Mecanismos de acción
Los mecanismos de acción pueden ser entendidos como las variables que hacen posible que el
entrenamiento en conciencia plena produzca resultados pero también como resultados en sí
mismos. Mecanismos posiblemente presentes son:
 Exposición: la conciencia plena es un ejercicio que pretende observar las

emociones, pensamientos, sensaciones corporales y, también, el ambiente externo
sin valoración ni intento de cambio alguno. Hay, pues, en ella una exposición a
estímulos interoceptivos y externos que en algunos casos eran previamente
evitados.
 Cambios cognitivos: el ejercicio de mindfulness se asocia con mejoras en la atención
sostenida y en la capacidad para cambiar deliberadamente el foco de atención. Esta
mejora en la atención puede dar lugar a una reducción de estrategias cognitivas y
conductuales empleadas hasta ahora para evitar aspectos de la experiencia. Por
otro lado, atender al flujo de la conciencia a lo largo del tiempo puede conducir a
incrementar la complejidad cognitiva, porque puede incrementar la capacidad para
relacionar los pensamientos, los sentimientos y las propias conductas, así como
promover la apertura a las nuevas experiencias. Hay autores, como Shapiro et al.
(2006), que consideran que en la conciencia plena opera un meta-mecanismo ‘la
repercepción’ que consiste en el cambio de perspectiva que se produce cuando el
‘sujeto’ se convierte en ‘objeto’. Este meta-mecanismo permite una mayor claridad
en nuestro autoconocimiento, porque no parte de los apegos y, al mismo tiempo,
facilita la profundización en la experiencia. Se llega a experimentar lo que ‘es’ en
lugar de una historia o comentario acerca de lo que es.
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 Auto-control o auto-regulación. Sería una consecuencia natural de un mejor y mayor

conocimiento. La conciencia plena permite conocer los estímulos asociados a un
problema y facilita por tanto el control. Facilita también información de las señales
indicadoras de una oportunidad de desarrollo y nos motiva a actuar en la dirección
deseada.
 La aceptación. Es una nota definitoria de la conciencia plena. El ejercicio de la
misma permite a las personas aprender que no han de temer sus reacciones
privadas, y que tienen a su disposición diversas alternativas de respuesta cuando
aparezcan los contenidos psicológicos previamente evitados.
 Integración de aspectos disociados del self. La teoría psicoanalítica del conflicto
mantiene que los seres humanos, durante su desarrollo, disocian aspectos de su
experiencia que pueden amenazar su identidad. Como consecuencia de esta
disociación, dejan de ser conscientes de una parte de sus emociones, que se
pueden recuperar e integrar gracias a la puesta en práctica de la conciencia plena.
 Relajación. Hay algunos resultados que no confirman que la meditación, como
forma de practicar o llegar a la conciencia plena, permita alcanzar un estado de
relajación, por ejemplo Gillani y Smith (2001). Existe, sin embargo, un consenso
mayoritario en que el resultado a largo plazo de la práctica de la meditación suele
ser un estado de mayor relajación física y mental y es útil para tratar el estrés (Baer,
2003).
Concluimos diciendo que la racionalización y contextualización de un problema es necesaria para
superar los trastornos de ansiedad, por ejemplo, pero que la experimentación y aceptación de las
sensaciones y emociones es esencial, como es bien conocido. La exposición a las situaciones
evocadoras de ansiedad y la experimentación de sus efectos que procura la mindfulness la
convierte así en un componente importante para los tratamientos psicológicos.
3.3.4.4. Técnicas concretas de entrenamiento
El procedimiento más utilizado en la práctica de la conciencia plena incluye elementos cognitivos

(meditación) junto con determinados tipos de relajación, o ejercicios centrados en sensaciones
corporales. Recuerda, en gran medida, al entrenamiento en relajación progresiva, aunque también
al entrenamiento autógeno de Schultz y a la hipnosis en sí. Otro procedimiento frecuentemente
usado es la respiración. La persona se centra en ella y experimenta libremente todas las
sensaciones que sucedan en torno al propio ritmo respiratorio.
Algunos expertos en las tradiciones espirituales cuestionan la conveniencia de incorporar la

meditación como ejercicio para incorporar mindfulness a la psicoterapia, porque consideran que
su utilización psicoterapéutica es ajena a su esencia religiosa (Dumoulin, 2002). En el ámbito de la
psicología científica también hay autores que se oponen a esa incorporación argumentando que la
meditación es una técnica carente de fundamento científico (Wells, 2002).
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3.3.4.5. Enfoques terapéuticos que incorporan la conciencia plena
Hay un conjunto, relativamente amplio, de terapias que incorporan la conciencia plena o

mindfulness al cuerpo de la terapia. Las más notorias son:
-Reducción del Estrés Basada en la Conciencia Plena (Kabat-Zinn, 1982).
-Terapia Cognitiva para la Depresión Basada en la Conciencia Plena (Segal, Williams y Teasdale,
2002).
-Terapia Dialéctica Conductual (Linehan, 1993).
-Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999).
-Terapia Breve Relacional (Safran y Muran, 2000).
3.4. Definición y valoración de las terapias de la tercera ola o

tercera generación
Hemos visto que hay un conjunto de terapias (PAF, TAC y TDC) que constituirían el núcleo de las
terapias de la tercera ola y que, incluso, precisarían sus características definitorias centrales.
Consideramos, sin embargo, que reducir la tercera generación de terapias sólo a estas tres terapias
sería un acercamiento limitado a lo que está ocurriendo en el campo de los tratamientos
psicológicos desde finales de los años 80. A nuestro entender en esta tercera ola habría que incluir
cuanto ocurre en el campo de los tratamientos psicológicos después de que las TCC, que en parte
se habían presentado para superar las limitaciones de los modelos de condicionamiento, resultaran
insuficientes para afrontar la atención a los clientes en sus consultas y habría que incluir, por
supuesto, también los desarrollos habidos en el análisis de conducta. Este acercamiento
comportaría hablar de unas notas centrales en esta ola de tratamientos y de aportaciones
marginales, pero no desdeñables en la medida en que ayudan a reformular las generaciones
previas de TCC con la esperanza de aumentar su comprensión y mejorar sus resultados.
Significar las notas centrales de las terapias de tercera generación sería una vía para contribuir a
aclarar qué sean o cómo pueden definirse. Esta estrategia de definición sería una estrategia
descriptiva que registra y expone las notas características de las terapias incluidas dentro de lo que
se conoce como tercera ola de los tratamientos psicológicos. La diversidad de terapias a incluir y el
número de las mismas hace que la lista de características sea, por un lado, amplia y, por otro,
difícilmente exhaustiva. Por consiguiente, la vía descriptiva no va a lograr una delimitación clara del
ámbito propio de las terapias de tercera generación, pero esta estrategia es claro que pre-intuye el
constructo que pretendemos delimitar y, en cierta medida, se convierte en una estrategia
prescriptiva que se caracteriza por marcar unas características y no admitir en la definición las
terapias que no reúnan o posean estas características.
Nosotros partimos, al señalar las notas definitorias de las Terapias de la tercera ola, de las tres
terapias presentadas y de la técnica de conciencia plena o mindfulness, pero sabemos que las
terapias de la tercera ola no se reducen a ellas. Suelen incluirse, además, la Terapia Conductual
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Integrada de Pareja (Jacobson y Christensen, 1996; Jacobson et al., 2000), la Terapia de Activación
Conductual (Jacobson, Martell y Dimidjian, 2001), la Terapia Cognitiva con base en Mindfulness
(Segal, Williams, y Teasdale (2002), el Sistema de Psicoterapia de Análisis Cognitivo-Conductual
(McCullough, 2000) y otras variantes de la Terapia Cognitivo-Conductual como ya señalaba Hayes y
se repite habitualmente. Hacemos observar que se incluyen terapias de amplio espectro como
serían las PAF o la TAC y terapias diseñadas para problemas específicos como serían la TDC para
trastornos límite de personalidad, la Terapia Conductual Integrada de Pareja y la Terapia de
Activación Conductual y la Terapia Cognitiva con base en Mindfulness, diseñadas como
tratamientos para los estados depresivos.
Notas centrales de esta tercera ola serían:
1. Énfasis en el contexto en que se expresa la conducta de los clientes. Los

terapeutas de la tercera ola son contextualistas no mecanicistas. Se basan en el
contextualismo funcional (Biglan y Hayes, 1996; Hayes, Hayes y Reese, 1988)
cuyas asunciones básicas son: focalizarse en los fenómenos de forma holística, es
decir, como un todo; ser sensible al papel del contexto para la comprensión y
análisis de la naturaleza y función de un fenómeno; enfatizar el criterio de verdad
pragmático y especificar las metas u objetivos científicos bajo un criterio de
verdad pragmática (Hayes, 1993).
Este cambio de foco desde el síntoma al contexto permite diferenciarse de un
modelo médico de intervención ajeno a la terapia de conducta. Abandonar la
lucha contra los síntomas y reorientarse hacia el contexto en que se desarrolla la
vida es absolutamente necesario para que la psicología tenga cabida y sea vista
como algo útil con independencia de las intervenciones médicas. Por otro lado,
desmedicalizar los fenómenos existenciales es una tarea crítica para que el ser
humano sea visto en su auténtica complejidad.
Este tipo de intervención que pone en cuestión el cambio intra-psíquico y dirige
el esfuerzo terapéutico hacia el cambio del entorno o de todo el contexto en que
se dan los problemas, nos llevaría a conectar con los principios propios de la
primera ola de los tratamientos psicológicos y con aportaciones posteriores muy
relevantes como el Interconductismo de J. R. Kantor (1959).
2. Reconocimiento de la importancia de las funciones que cumplen las conductas y
no tanto de la forma o topografía de las mismas. Las terapias se centrarían en
cambiar las funciones que cumplen las conductas y con este cambio de objetivo
las terapias resultan más experienciales y didácticas. Se alentaría el desarrollo de
repertorios de conducta más amplios, flexibles y efectivos en vez de apostar por
un enfoque en el que se trata de instaurar conductas concretas deseables o
eliminar problemas de conducta definidos de forma estrecha. Seguramente,
tener claro esto ha ayudado a las terapias de tercera generación a sentirse libres
de cortapisas convencionales y aprovechar técnicas de otras tradiciones
terapéuticas más acordes con estos objetivos más amplios.
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3. Ver la terapia como un camino para ayudar al paciente a comprender su

conducta y a hacerle comprender que, con frecuencia, lo que debe hacer es
aceptar el malestar y contextualizarlo adecuadamente. Esto frente a la idea
dominante de que la terapia consiste en la aplicación de unas técnicas
específicas diseñadas para desembarazarse de sensaciones o pensamientos
desagradables. Al propio tiempo, hacer ver al paciente que su lucha por hacer
desaparecer completamente el malestar es infructuosa, al menos a la larga, y que
tal actitud puede ocasionarle más y más problemas. La tercera generación
propugna la comprensión, la legitimación e incluso el aprendizaje de y desde los
problemas psicológicos. Frente al ensañamiento contra los síntomas, que
caracteriza a la psiquiatría biológica y, en buena medida también, a la terapia
cognitivo-conductual, se propone la aceptación y, a la vez, la reconstrucción del
horizonte de la vida bien porque se propongan valores nuevos como ocurre en la
TAC (Wilson y Luciano, 2002) o bien porque se propongan conseguirlos en serio
como hace la propia TAC y la Terapia de Activación Conductual (Jacobson,
Martell y Dimidjian, 2001).
4. Importancia concedida al proceso de la terapia o de la relación terapéutica. La
importancia de la relación terapéutica no había sido tenida en cuenta durante la
primera ola de los tratamientos psicológicos y empezó a valorarse en las TCC,
especialmente en las terapias que asumen la importancia de la emoción. Es en las
terapias de la tercera ola donde se enfatiza la importancia de la perspectiva del
cliente. Estas terapias asumen las cuestiones no sólo desde el punto de vista del
terapeuta. Se considera que la terapia es un trabajo que se realiza
conjuntamente, principalmente en las sesiones de terapia, y de ahí enfatizar la
relevancia que poseen las cuestiones que surgen durante las sesiones de terapia
tanto para los clínicos como para los mismos clientes.
5. La flexibilización en el diseño y desarrollo de las intervenciones psicológicas. Las
terapias se ajustan al caso frente a la estandarización de los tratamientos
psicológicos ajustados a un cuadro o diagnóstico clínico en detrimento de lo que
resulta más comprensible al cliente, la conducta verbal y no verbal. Aunque en
otro orden de cosas hay que hacer notar que en estas terapias la flexibilidad en el
comportamiento del cliente se considera un criterio de salud mental.
6. Ampliar y modificar de forma considerable el objetivo a tratar o cambiar (Hayes,
2004b). Es decir, las nuevas terapias de conducta están abarcando o centrándose
en variables, asuntos y tópicos que, principal y tradicionalmente, han sido
propias y exclusivas de aproximaciones de corte más cognitivo y humanista-
existencial. Tienen un lugar en ellas el conjunto de valores que animan y definen
a cada cliente.
7. Apertura a técnicas no exentas de peligros y dificultades metodológicas y
terminológicas, como la conciencia plena o mindfulness, una temática
frecuentemente mirada con recelo por sus conexiones con una nueva
espiritualidad o incluso esoterismo. Pese a reconocerle tales parentescos, la
conciencia plena o mindfulness, como técnica, no ha dejado de incluirse e
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incluso mimarse en la TAC, la TDC o la Terapia de Activación Conductual. Todas

ellas parecen encontrar en la conciencia plena un camino hacia la anhelada
aceptación, divisa máxima de estas terapias: aceptarse y sentirse aceptado. Sería
preciso, sin embargo, dejar claro que, no es que las terapias de la tercera ola se
hayan dejado penetrar e imbuir por los principios del Budismo Zen y de la
filosofía budista en general, como algunos afirman, sino que las terapias de la
tercera ola han utilizados e incorporado técnicas provenientes del budismo en la
práctica clínica, especialmente lo que comúnmente se conoce como meditación
(Kumar, 2002; Robins, 2002).
Tras recoger estas notas centrales, descriptivas de las terapias de tercera generación, una cuestión
importante por dilucidar es si estas terapias que participan del tronco común de la tradición
conductual o el conductismo radical, pero que aparecen tan distintas en un primer acercamiento,
pueden considerarse realmente ramas de un mismo tronco o, más bien, constituyen un lobby
cohesionado sobre la base de los beneficios que proporciona integrarse en un espacio de trabajo
vigoroso, productivo y difundido. Dicho de otro modo, ¿presentan las terapias procedimientos y
prácticas terapéuticas compartidas o la unión que se predica de ellas no va más allá de la huída del
aislamiento y de verse desconectadas de otras tradiciones terapéuticas?.
No es ésta una cuestión fácil de dirimir y, aunque en determinados momentos se observan claros
parentescos, también es cierto que en la teoría, pero más aún en la práctica clínica, se vuelven
difíciles de conjugar. Aun con la coincidencia de conceptos tales como el de la aceptación, el
énfasis en la persecución de valores vitales, la evitación de la literalidad del lenguaje o el
reforzamiento natural en el entorno clínico ¿resulta posible para un terapeuta trabajar
simultáneamente con PAF, TAC y TDC?. Podemos dejar establecido, sin embargo, como punto de
partida, que esta ola de terapias no se caracteriza por un eclecticismo, al menos por un
eclecticismo teórico. Es verdad que se sirven de técnicas del budismo Zen, de la Gestalt, de la
Logoterapia y de muchas más, pero tales técnicas se encajan en un análisis riguroso y global y se
articulan en un marco comprensivo coherente y derivado del modelo de tratamiento. En
determinados momentos, en ciertos hitos de la terapia, las conexiones son meridianas, y, en esos
casos, se aprecia la familiaridad entre ellas. Por ejemplo, cuando la PAF centra la terapia en las
CCR1, observar las conductas clínicamente relevantes que se manifiestan en las sesiones
terapéuticas, se está poniendo en práctica lo mismo que hace el clínico de la Terapia Integral de
Pareja cuando los miembros discuten en sesión; y, como segundo ejemplo, el hecho de reforzar
que los miembros de la pareja lleguen a un acuerdo o resuelvan de forma adecuada esa situación
muy probablemente supone cumplir con otra de las reglas de la PAF: reforzar durante la sesión las
mejoras que se aprecian en la conducta del cliente. Podríamos seguir poniendo ejemplos y
señalando notas de similaridad y diferencias entre las terapias de la tercera ola, pero no hay
espacio para ello y consideramos más útil remitir a la obra de Kanter, Tsai y Kohlenberg (2010) en
que se recogen en diversos capítulos las similitudes y diferencias de la PAF, sobre todo, con las
demás terapias de la tercera ola y al artículo de Chapman, Turner y Dixon-Gordon (2011) en que se
analizan las posibilidades de integrar la TDC con otros acercamientos terapéuticos.
En cuanto a la evidencia empírica disponible sobre la efectividad de estas terapias hay que decir
que relativamente pronto empezó a ser cuestionada por ir más allá en sus reclamaciones de
efectividad de lo que los datos permitían (Corrigan, 2001). Hayes et al. (2004) responden
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presentando la evidencia disponible hasta el momento. La evidencia se reduce a mostrar que la

TDC y la TAC presentan un pequeño, pero creciente, número de resultados que apoyan la
efectividad de estas terapias y los mecanismos responsables de los mismos. Reconocen Hayes et al.
que la PAF dispone de una base de investigación limitada pero que los supuestos centrales están
bien fundados. Terminan dejando claro que los implicados en esta ola innovadora de terapia de
conducta no están menos interesados y comprometidos con la evaluación empírica de los
resultados que lo que lo han estado las generaciones precedentes de terapeutas de conducta.
A día de hoy sólo hemos encontrado el meta-análisis de Öst (2008) en que se valora la efectividad
de las terapias de la tercera ola. En la selección que hace de los ensayos controlados con
distribución al azar de los participantes incluye 13 estudios como pertenecientes a la TAC, otros 13
a la TDC y ninguno que se corresponda con los planteamientos de la PAF. Öst concluye que los
ensayos controlados con distribución al azar de los participantes de la tercera ola usan una
metodología significativamente menos rigurosa que los estudios de las TCC; que el tamaño del
efecto medio para la TAC y la TDC es moderado y que ninguna de las terapias de la tercera ola
cumple los criterios del Grupo de Trabajo de la división 12 de la APA (Task Force, 1995) y de
Chambless et al. (1998) para ser considerados tratamientos con apoyo empírico.
Más recientemente han aparecido algunos meta-análisis y valoraciones de las terapias de la tercera
ola por separado. Veehof et al., (2011) realizan un meta-análisis sobre estudios que han tratado
pacientes con dolor utilizando la TAC. Los resultados de este estudio concluyen que la TAC no es
superior a las TCC, pero es una buena alternativa. Terminan indicando que son necesarios estudios
de más calidad. Kohl, Rief y Glombiewski (2012) elaboran otro meta-análisis a partir de estudios que
comparan la TAC con terapias de regulación emocional. Concluyen que la TAC es superior en
conseguir tolerancia al dolor, pero no en la percepción de la intensidad del dolor y en el afecto
negativo (distrés, malestar o estado de ánimo negativo). Kliem, Kröger y Kosfelder (2010) presentan
un meta-análisis en que para la TDC se encuentra un tamaño del efecto global moderado para
conductas suicidas y auto-lesivas en personas con TLP. Este estudio insiste en la necesidad de
estudiar las variables de personalidad que pueden mejorar los resultados de fidelización al
tratamiento.
A la vista de estos resultados, la valoración que puede hacerse de la efectividad de las terapias de la
tercera ola no puede ser muy positiva, aunque podría argumentarse que debemos tener en cuenta
el desarrollo de la investigación de los resultados de nuevas forma de terapia, como hace Öst
(2008). La investigación, normalmente, comienza con una serie sistemática de estudios de casos;
continúa con pequeños ensayos controlados con distribución de los participantes al azar en que se
compara el nuevo tratamiento con un grupo de control en lista de espera o con un grupo de
control que recibe el tratamiento usual para ese problema; finalmente se desarrollan ensayos
controlados con distribución de los participantes al azar a gran escala en que la técnica a valorar se
compara con un tratamiento que previamente se ha mostrado eficaz para el problema en cuestión.
De acuerdo con este itinerario, una terapia joven, normalmente, no tiene tanta investigación,
especialmente de la más avanzada, que la que puede tener una forma de terapia practicada
durante más años. Esta situación queda reflejada en la cantidad de estudios de la tercera ola de las
terapias existente. Sin embargo, uno puede preguntarse durante cuánto tiempo una terapia puede
llamarse ‘joven y prometedora’. Si recordamos, las fechas de publicación de los manuales fueron:
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PAF 1991, TDC 1993 y TAC 1999. La media por año de ensayos controlados con distribución de los
sujetos al azar publicados desde la publicación de sus respectivos manuales es: PAF 0, TDC 0.9 y
TAC 1.6. Es difícil comparar las terapias de la tercera ola y las TCC en base a esta variable, pero es
acertado concluir que la tasa de publicaciones no es particularmente alta.
Concluimos diciendo que efectivamente a finales del siglo XX y en los primeros años del siglo XXI
hay nuevas formas de concebir y desarrollar las terapias psicológicas; que éstas se asientan en una
aproximación empírica y se fundamentan en postulados básicos propios de una psicología que
aspira a la condición de ciencia, pero que ha llegado el momento de demostrar que cuentan con el
apoyo empírico necesario.
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Tema 4
Promoción de la salud, el bienestar y la calidad de

vida
Los apartados que preceden han presentado las actuaciones de la Psicología Clínica y, más
concretamente de la Terapia Cognitivo-Conductual, destinadas a eliminar o reducir ciertos
problemas y trastornos psicopatológicos y el malestar, la incapacidad y el sufrimiento asociados a
los mismos. Como ha podido apreciarse, la eficacia, eficiencia y efectividad de las técnicas
cognitivo-conductuales para conseguir estos objetivos ha demostrado ser alta (Butler et al., 2006).
Sin perder de vista estos objetivos y este campo de aplicaciones, en las últimas décadas la
Psicología se ha orientado también a la investigación del papel del comportamiento y otras
variables psicológicas y psicosociales en la promoción de la salud, el bienestar y la calidad de vida,
así como al diseño e implementación de intervenciones destinadas al incremento de estos factores
y, de este modo, de la parte más positiva de la salud. Dicho de otra manera, estamos viviendo en la
actualidad un creciente interés de las disciplinas relacionadas con la salud por, más allá de
únicamente el tratamiento y la eliminación de las enfermedades o la reducción del riesgo de
padecerlas, incrementar las dimensiones más positivas de la salud y el bienestar así como los
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6ETCS
recursos para las mismas. Esta área se denomina genéricamente Promoción de la Salud, y dentro de
la Psicología es la Psicología de la Salud la especialidad que se centra en estos objetivos de forma
primordial. Con respecto a otras áreas de la Psicología, la característica diferencial de la Promoción
de la Salud y la Psicología de la Salud es el énfasis, no tanto en los trastornos o en los factores de
riesgo para los mismos, sino, más bien, en las competencias, los recursos o los factores de
protección que los individuos tenemos para proteger e incrementar nuestra salud, bienestar y
calidad de vida. Así, la promoción de la salud es muy diferente, en sus objetivos, contenidos e
intervenciones, a la prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
El nacimiento de la Psicología de la Salud hay que situarlo en un contexto en el que, a pesar de los
espectaculares avances médicos, tecnológicos y farmacológicos, se ha llegado a reconocer que la
salud, y su protección y promoción, y la enfermedad, y su prevención y tratamiento o
rehabilitación, no sólo dependen de estos aspectos biomédicos y de la tecnología sanitaria.
Además de estos factores, la salud depende de factores personales y socioambientales de los
individuos, particularmente de su comportamiento. En este sentido, la salud depende no sólo de lo
que la persona tiene o no tiene, siente o no siente o cree o no cree, sino sobre todo de lo que hace
o deja de hacer. Por otra parte, las prácticas individuales y socioculturales que se adoptan para
proteger y potenciar la salud (y prevenir y curar la enfermedad) están estrechamente vinculadas al
modo de entenderla y explicarla.
Como desarrollo científico y profesional, la necesidad de abordar convenientemente los problemas

más graves de la salud mediante estrategias de prevención, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad, por una parte, y el mayor interés actual por la promoción y protección de la salud, por
otra, ha hecho que, de una forma paralela a otras disciplinas de la salud, la Psicología y,
especialmente, sus ramas más relacionadas con el campo de la salud y la enfermedad (Psicología
Clínica, Psicología Comunitaria) hayan sufrido un gran avance, generándose nuevas disciplinas
como la Psicología de la Salud o nuevas áreas interdisciplinares como la Medicina Conductual
(Godoy, 1999).
En esta parte presentamos el concepto, los objetivos y estrategias, los contenidos y la estructura de
las intervenciones destinadas a la promoción de la salud. Pero antes, hemos de conocer qué es la
salud y qué es la enfermedad, así como qué factores psicológicos son relevantes para las mismas.
4.1. Conceptos básicos

4.1.1. Salud y enfermedad
La salud (y la enfermedad) constituyen, qué duda cabe, uno de los aspectos más importantes de la
vida de las personas (Godoy, 1999; Godoy y Godoy-Izquierdo, 2005). Si pedimos a cualquier
persona que nos liste las cinco cosas más importantes, valiosas o buenas de la vida, y las cinco
menos deseadas, negativas o frustrantes, seguro que entre ellas incluye la salud y la enfermedad
respectivamente. Probablemente también aparecerían en una lista de tres elementos, o incluso de
uno.
Por esta importancia capital, el interés y la inversión en la protección y promoción de la salud y en

la erradicación (prevención, tratamiento y rehabilitación) de la enfermedad es cada vez mayor en
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términos tanto científicos como asistenciales y políticos, tanto a niveles nacionales como
supranacionales (Godoy, 1999; Godoy y Godoy-Izquierdo, 2005).
Pero ¿qué son exactamente la salud y la enfermedad? Aunque parece que todos, tanto expertos
como profanos, estamos de acuerdo en lo que decimos cuando decimos salud o enfermedad, lo
cierto es que, cuando tratamos de definirlas nos damos cuenta que dichos términos se refieren a
fenómenos bien complejos y, hasta muy recientemente, no adecuadamente definidos (Godoy,
1999; Godoy y Godoy-Izquierdo, 2005). A lo largo de la historia y particularmente de las últimas
décadas, se han llevado a cabo muchos intentos de definición de la salud, resultando muy difícil
llegar a un acuerdo sobre lo que es. Mucho más sencillo, comparativamente, ha sido llegar a
acuerdos sobre qué es la enfermedad (y cuáles son las distintas enfermedades, sus características y
síntomas y demás aspectos que las describen y diferencian de las demás enfermedades).
De entre todas estas concepciones nos interesa destacar dos: Las concepciones negativas y las
concepciones positivas de la salud. Las segundas sucedieron históricamente a las primeras
conforme los distintos autores intentaron hacer un planteamiento más apropiado, comprehensivo
e integral de la salud. Cada una de estas conceptualizaciones se apoya en un modelo de salud (y
enfermedad) diferente, desde el tradicional modelo biomédico al más reciente modelo
biopsicosocial.
Las concepciones negativas de salud definen la salud, sencillamente, como aquello que es lo
opuesto a la enfermedad, lo que no es enfermedad. Siguiendo a Godoy (1999), hasta muy
recientemente, la salud ha sido generalmente conceptualizada como la mera ausencia de
enfermedad, de forma que, convencionalmente, ha sido entendida de una forma negativa o por
exclusión: El estado caracterizado por la ausencia de anomalías o alteraciones y de la incapacidad,
invalidez, sufrimiento o malestar acompañantes.
Desde esta perspectiva, una persona (o una comunidad) estaría situada en algún lugar topográfico
de un continuo en el que uno de sus extremos correspondería a la salud y el otro a la enfermedad.
Así, según estas propuestas, se puede pasar de un estado de enfermedad a un estado de salud a
través de un proceso que va de enfermo a sano, o al contrario. En este continuo, el polo más claro
conceptual y operativamente ha sido siempre el relativo a la enfermedad, definida como la
anomalía o alteración, momentánea o duradera, del componente biofísico o psicológico del
organismo y acompañada del componente subjetivo de incapacidad, malestar o sufrimiento.
Aunque ésta es una visión de la salud y, sobre todo, de la enfermedad que ha resultado muy útil y
ha permitido un gran desarrollo en la comprensión, explicación, diagnóstico,
tratamiento/rehabilitación y prevención de la enfermedad (p.e. conocimiento de los factores de
riesgo, técnicas avanzadas de diagnóstico, farmacología, cirugía, vacunas, terapias genéticas,
biotecnología…), es, conceptualmente, inadecuada, básicamente porque la salud y la enfermedad
son cosas distintas que suponen cosas distintas, y no puede definirse la una por exclusión con
respecto a la otra.
Es bien cierto que la salud, como dimensión biofísica, psicológica y psicosocial, supone la ausencia
de enfermedad o invalidez y del malestar o sufrimiento derivado. Pero ello únicamente indica que
la enfermedad, cualquiera que sea, es la quiebra de la salud, siendo la salud mucho más que la
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mera ausencia de enfermedad (Godoy, 1999). Por ello, más recientemente los expertos han tratado
de encontrar definiciones positivas de salud, es decir, definiciones que traten de dar cuenta de lo
que es la salud con referencia a sus propias dimensiones y sin necesidad de referirse para ello a la
enfermedad. Además de ausencia de enfermedad y de malestar y de sufrimiento asociados a la
enfermedad, la salud implica aspectos positivos, como muy diferentes dimensiones de bienestar
subjetivo, de felicidad, de ajuste psicosocial, de calidad de vida, de funcionamiento cotidiano, de
protección hacia posibles riesgos de enfermedad, de desarrollo personal, de autorrealización, etc.
Un buen ejemplo de esta nueva tendencia es la definición de salud propuesta por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) como el estado de completo bienestar físico, mental y social y no
meramente la ausencia de afecciones o enfermedades (OMS, 1948, 1978). Esta definición supone
importantes avances y objetivos respecto a concepciones anteriores, como puede comprenderse
leyendo la Declaración Alma-Ata (1978).
Desde la OMS se reconoce la importancia de los siguientes aspectos, según se desprende de la

Declaración de Alma-Ata y caracteriza la filosofía de la OMS desde entonces:
 La salud como derecho humano básico, requisito para la calidad de vida de la

población, el desarrollo económico y social del país y la paz mundial, y objetivo
primordial en todo el mundo.
 La multidimensionalidad de la salud y enfermedad, tanto en su causación
(multideterminada) y manifestaciones (multifactorial) como en la intervención
sobre las mismas (multicomponente).
 Los indicadores positivos de la salud (p.e. el estado de salud, el desarrollo personal,
el bienestar subjetivo, el grado de ajuste y funcionamiento cotidiano, la esperanza
de vida o la esperanza de vida saludable), en vez de los indicadores negativos (p.e.
morbilidad y mortalidad).
 La educación y la promoción y protección de la salud, además de la atención a la
enfermedad (esto es, prevención, tratamiento y rehabilitación).
 El desarrollo de competencias saludables individuales y comunitarias.
 La participación activa del individuo y la comunidad en la atención a su salud.
 La salud no como un fin en sí misma sino como un recurso para conseguir y
disfrutar de una mejor calidad de vida para todos.
 La responsabilidad de los gobiernos sobre la salud de sus pueblos.
 La necesidad de una mejor utilización de los recursos mundiales para la atención a
la salud, fundamentalmente para su promoción y protección.
Además, ésta es una definición políticamente correcta que traslada la visión hacia la salud a partir
del auge de los conceptos de “salud” y “calidad de vida” como indicadores del bienestar y
desarrollo de los países, y que compromete a los países miembros hacia políticas sanitarias no
únicamente curativas, enfatizando su preocupación por la promoción y protección de la salud
como objetivo fundamental y urgente por parte de los gobiernos, los profesionales sanitarios, los
agentes del desarrollo, las instituciones públicas y privadas y la propia comunidad en general.
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La OMS, dentro del marco de la carta “Salud para todos en el año 2000” (1986), enfatiza los
componentes positivos de la salud, en vez de hacer énfasis en la enfermedad, al expresar sus
objetivos:
1. Añadir años a la vida: Alargar la esperanza de vida luchando contra la muerte

prematura.
2. Añadir salud a la vida: Reducir la morbilidad, la incapacidad y la mortalidad
asociadas a la enfermedad.
3. Añadir vida a los años: Asegurar el pleno desarrollo y la plena utilización del
potencial físico, psicológico y social de las personas, de tal forma que puedan
disfrutar de una vida sana.
Lo más destacable del concepto positivo de salud es que permite hacer más énfasis en construir
salud que en curar enfermedad (Abelin, 1986; Kaplan y Bush, 1982; Kaplan et al., 1976),
considerando los aspectos bioquímicos, fisiológicos, cognitivos, emocionales, motivacionales,
conductuales e interpersonales del ser humano, así como los aspectos supraindividuales físicos,
económicos, materiales, ideológicos o culturales del contexto en el que éste vive. Ello posibilita, a
nivel práctico, que se puedan desarrollar acciones encaminadas al diseño, elaboración y aplicación
de programas, individuales y colectivos, de protección, promoción y acrecentamiento de la salud,
la calidad de vida y el bienestar y de prevención de la enfermedad, que se focalizarían más sobre
las consecuencias positivas de adoptar creencias, actitudes y conductas saludables, a nivel
individual y comunitario, que en resaltar las posibles amenazas asociadas a continuar manteniendo
una conducta de riesgo (Kristiansen, 1985; Lau et al., 1986).
Aunque la definición de salud propuesta por la OMS supone un gran avance en la

conceptualización de la salud y tiene consecuencias prácticas inmediatas respecto a qué hacer
para proteger y acrecentar la salud, es, por muchas razones, problemática, realizándose nuevos
intentos que, incorporando las características positivas de esta definición, superan sus deficiencias
e insuficiencias. Por ello, tanto en las ciencias biomédicas como en las psicosociales se han
realizado, y se están realizando actualmente, muchos esfuerzos de cara a conseguir un nuevo
concepto de salud que, siendo positivo y no teniendo en última instancia como referente la
enfermedad, sea a la vez holístico y tenga en consideración las dimensiones individuales y
supraindividuales de la misma, tenga en cuenta que además de un estado es un proceso, y sea,
además, objetivo y fácilmente operativizable y medible.
Además, es interesante y necesario que los nuevos conceptos de salud, desde nuestra área de
conocimiento, enfaticen las contribuciones de la Psicología, tanto como ciencia como profesión, de
forma que se ofrezcan nuevas propuestas conceptuales así como posibles actuaciones de la
Psicología sobre la salud, resaltando el papel que juegan los aspectos psicológicos en la salud (y la
enfermedad), lo que, obviamente, no implica necesariamente pasar a un segundo plano los
aspectos biomédicos o socioambientales (Godoy y Godoy-Izquierdo, 2005).
De esta forma, desde nuestra perspectiva, la salud queda definida como un proceso de relaciones
dinámicas y bidireccionales entre dimensiones y competencias individuales (biopsicosociales) y
ambientales (biofísicas, sanitarias, socio-económico-culturales) cuyo resultado es un estado
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caracterizado por el equilibrio y el correspondiente bienestar y adecuado funcionamiento bio-psico-

social, siendo la enfermedad la pérdida, momentánea o duradera, de dicho equilibrio dinámico,
acompañada de los correspondientes trastornos, síntomas, discapacidades o necesidades físicas,
psíquicas y/o sociales, y del malestar y sufrimiento asociados (Godoy, 1999).
Esta definición de salud no sólo recoge las principales contribuciones de las propuestas positivas
de salud sino que permite superar sus deficiencias, además de ayudar operativamente en el diseño
de intervenciones con un objetivo de promoción de la salud. Además, tiene una serie de
implicaciones (Godoy, 1999), que aparecen recogidas en la Tabla 1.
IMPLICACIÓN COMENTARIOS
La salud (y la enfermedad) son fenómenos multidimensionales,

implicando componentes tanto personales: Biofísicos (genéticos,
congénitos, anatómicos, fisiológicos, bioquímicos, endocrinos,
inmunitarios, etc.), cognitivo-afectivo-emotivo-actitudo-motivacionales
(creencias sobre la salud, valores, motivaciones, etc.), conductuales
(conductas saludables, comportamientos de riesgo, respuestas a la
enfermedad, etc.) y psicosociales (integración, soledad, marginalidad,
Multidimensionalidad etc.), como ambientales: Biofísicos (agentes patógenos, salubridad
ambiental, etc.), sociales (estilo de relaciones grupales, apoyo social,
etc.), culturales (ideas y valores sobre la salud, educación para la salud,
etc.), económicos (pobreza, inversiones en protección y promoción de
la salud, etc.), políticos (legislación protectora, políticas de salud, etc.) e
institucionales (asistencia sanitaria, cambios en los roles profesionales,
etc.). Los aspectos comportamentales y socioambientales juegan, junto
a los biomédicos, un importante papel en la salud (y la enfermedad).
Hasta ahora, la mayor parte de los avances se han realizado en la

investigación, conocimiento y abordaje de la enfermedad (esto es,
desde la patogénesis), lo que, sin duda, ha mejorado de forma notable
nuestras estrategias de prevención, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad. Han sido mucho menos frecuentes los intentos de
Desarrollo de abordar conceptual y operativamente la salud (esto es, desde la
actuaciones desde la salutogénesis). Sin abandonar la investigación desde la patogénesis, es
salutogénesis también muy legítimo científicamente, y, desde nuestra perspectiva
muy deseable, práctica y ética, la investigación desde la salutogénesis,
única forma de conseguir modelos conceptuales de los procesos
relevantes en el sanar, mantenerse sano y acrecentar la salud, y
estrategias de intervención adecuadas destinadas a la protección,
promoción y acrecentamiento de la salud.
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Por las razones apuntadas, ni a nivel conceptual ni operativo se han
abordado hasta hoy en su debida dimensión los recursos y
competencias individuales y comunitarias para la protección y el
acrecentamiento de la salud, reduciéndose las actuaciones
prácticamente a la disminución de la morbilidad y mortalidad. Como
Abordaje de los recursos consecuencia, la práctica investigadora y aplicada se ha centrado hasta
de salud: Investigación y la actualidad en los factores de vulnerabilidad o predisponentes a la
pérdida de la salud (o, si se quiere, de riesgo de enfermedad),
manejo de las variables
ignorándose los factores de protección y promoción de la salud, o los
protectoras recursos y las competencias individuales y colectivas para el
acrecentamiento de la salud (y, con ello indirectamente, la prevención y
eliminación de la enfermedad), por lo que, en muchos casos, la
actuación en esta línea se ha hecho sin adecuados modelos
conceptuales que expliquen qué variables son relevantes en la salud y
cómo se pueden controlar o manipular dichas variables.
Como procesos y/o estados humanos, la distinción entre salud física y
mental es más histórica y didáctica que real, ya que el organismo es una
unidad funcional, y la salud (y la enfermedad) involucran importantes
variables orgánicas y psicosociales, estando la salud (y la enfermedad)
“física” y “mental” muy relacionadas, como lo demuestran de una forma
La salud es única inequívoca, los innumerables ejemplos del papel que los aspectos
comportamentales y psicológicos en general tienen en la promoción,
mantenimiento y acrecentamiento de la salud y en la predisposición,
generación, exacerbación o recuperación de la enfermedad (crónica y
aguda), o, en la otra dirección, las tremendas consecuencias cognitivas,
emocionales, motivacionales, conductuales y psicosociales que tienen
tanto la salud como la enfermedad física.
Un concepto amplio de salud no debe tener como única referencia al
Referencia individual y individuo, sino también a la comunidad, puesto que, en muchos
comunitaria aspectos, la salud individual es muy tributaria de los aspectos
ecológicos y comunitarios, y a la inversa.
Promoción de la salud y
prevención de la La política a seguir en salud debe incluir como urgentes prioridades de
actuación tanto la promoción de la salud como la prevención (primaria,
enfermedad como
secundaria y terciaria) de la enfermedad.
prioridades urgentes
Principales actuaciones:
Concienciación de Las principales actuaciones deben ir dirigidas a a) la concienciación de
responsabilidad los ciudadanos de que ellos son los máximos responsables de su propia
personal y participación salud (y enfermedad) y los principales agentes del acrecentamiento de
activa y aumento de la misma (y del cambio terapéutico) y b) al aumento de sus recursos o
habilidades y competencias para conseguir ambos objetivos.
competencias
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El concepto de salud que proponemos es, además de positivo y
holístico, operativizable y medible, siendo múltiples los posibles
Indicadores operativos indicadores de salud individual y comunitaria (p.e. esperanza de vida,
calidad de vida, estatus nutricional, salubridad ambiental, hábitos
de salud
saludables, índices de desarrollo físico y psicosocial, competencias
personales, legislación y políticas de salud, asistencia sanitaria,
educación sanitaria, etc.).
Además, nace de la Psicología, enfatizando las posibles aportaciones
conceptuales y aplicadas a la salud (y la enfermedad) desde esta
Aportaciones de la disciplina de la salud, aunque sin ignorar las contribuciones del resto de
las disciplinas de la salud, y señala las principales actuaciones en el
Psicología
desarrollo de modelos teóricos, investigaciones e intervenciones que
relacionen los factores psicológicos, y entre ellos especialmente el
comportamiento, con la salud (y la enfermedad).
Como objetivo de actuaciones encaminadas a mantenerla y
acrecentarla, la salud no debe ser entendida como un bien o fin en sí
mismo, sino como un medio para una vida plena, una mayor calidad de
Salud como recurso vida y para el incremento del bienestar y ajuste personal y social y
felicidad. La última, pero no menos importante, implicación del
concepto de salud formulado es la consideración de la salud como un
recurso para una vida larga, plena y satisfactoria.
Tabla 1. Implicaciones del concepto de salud de Godoy (1999).
Así pues, la salud debe ser entendida, de forma amplia, en sus dimensiones vitales de bienestar,
funcionamiento óptimo, disfrute, satisfacción y calidad de vida, dirigiéndose las actuaciones de los
individuos y las instituciones a su protección, mantenimiento y promoción, de forma que se
asegure tanto la longevidad sana como la calidad de vida y el bienestar en la vida, pues es un
recurso para éstas. La enfermedad sería la desregulación del equilibrio y la quiebra de la salud así
como las consecuencias que introduce dicha ruptura, en su dimensión de malestar, sufrimiento e
incapacidad, morbilidad, mortalidad y muerte prematura, siendo el objetivo de las actuaciones
individuales e institucionales la prevención, tratamiento y rehabilitación de la misma para evitar los
costes derivados personales y sociales a todos los niveles, pero especialmente en la enfermedad
crónica.
4.1.2. Variables psicológicas y psicosociales relacionadas con la salud y

la enfermedad. Variables protectoras o promotoras de la salud.
La cadena conductual
Aunque nunca han sido totalmente ignorados, en las últimas décadas hemos asistido a un
creciente reconocimiento de la importancia de los aspectos psicológicos en los procesos de salud
(y el bienestar y la calidad de vida) y enfermedad (y el malestar, el sufrimiento y la incapacidad),
tanto desde las disciplinas psicológicas como desde otras disciplinas de la salud. Ello es debido
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tanto a 1) la naturaleza compleja y multifactorial de la salud y la enfermedad y de los procesos de

sanar y enfermar, como 2) al vertiginoso desarrollo de la Psicología y otras disciplinas de la salud
(Godoy, 1999; Godoy y Godoy-Izquierdo, 2005).
Como procesos y/o estados multidimensionales y multideterminados, la importancia de los

aspectos cognitivo-afectivo-emotivo-actitudo-motivacionales, psicofisiológicos, conductuales y
psicosociales es considerada hoy capital, tanto en la promoción, mantenimiento y acrecentamiento
de la salud como en la prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, especialmente
crónica. El especial reconocimiento de estos factores supuso la ampliación del modelo biomédico
de la salud y la enfermedad hacia un modelo integrador, de naturaleza biopsicosocial, de las
mismas (Godoy, 1999; Godoy y Godoy-Izquierdo, 2005). En la Tabla 2 aparecen algunos ejemplos
de variables biopsicosociales protectoras de la salud, es decir, aquéllas que tienen un impacto
positivo en la salud y aumentan la probabilidad de mantener o acrecentar la salud.
Cognitivas
Anatomofisiológicas (percepciones, Afectivo-
/ creencias, emocionales Motivacionales
bioquímicas valoraciones, juicios,
expectativas…)
Sistema Nervioso Compromiso
Sistema Endocrino Creencias pro-salud Percepción de
Sistema Valoración de la salud beneficios
Emociones positivas
Inmunológico Percepción de control Satisfacción
Amor/afecto/ amistad
Sistemas y órganos Percepción de eficacia Búsqueda de
específicos (p.e. personal seguridad en toma de
cardiovascular) decisiones
Personalidad Comportamentales Psicosociales Socio-ambientales
Salud ecológica y
Conductas, hábitos y
Autoeficacia medio-ambiental
estilos de vida Red y apoyo social
PCTB Políticas de salud
saludables (cantidad y calidad)
Humor Sistemas de atención
Autocontrol y Satisfacción social
Optimismo a la salud
autorregulación Ocio compartido
LC para la salud Recursos de salud
Eficacia
comunitarios
Tabla 2. Ejemplos de variables protectoras y competencias de salud.
Un aspecto que nos interesa resaltar en este momento es lo que vamos a llamar la cadena
conductual. La cadena conductual hace referencia a la relación entre todas las variables
psicológicas que terminan en una acción o conducta concreta que el individuo implementa (o no
implementa), y que será la que en última instancia tendrá un efecto positivo o negativo sobre la
salud. Aunque en promoción de la salud (o en prevención de la enfermedad) se deben trabajar
todas las variables implicadas en el proceso del cambio conductual (es decir, la adquisición y
mantenimiento de conductas saludables, o la adquisición, mantenimiento, reducción y eliminación
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de las conductas de riesgo), en última instancia lo que se pretende es que la persona adopte
conductas que protejan e incrementen su salud a corto, medio o largo plazo, y abandone o
reduzca conductas que la perjudican o la pueden perjudicar a corto, medio o largo plazo. Para ello,
ha de trabajarse toda la cadena conductual, pues el comportamiento es el resultado de la
influencia de múltiples factores y no sucede de forma aislada. En la Figura 1 aparece una
representación simplificada de la cadena conductual. Aunque se trata de una representación lineal,
por razones gráficas únicamente, el lector debe considerar que no se trata de un esquema de la
realidad conductual, que extrañamente sucede de forma lineal y exclusivamente unidireccional,
sino una representación de cómo la conducta final es el resultado de la influencia de múltiples
factores.
Figura 1. La cadena conductual.
4.2. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad

Por increíble que parezca, existe bastante confusión entre promoción de la salud y prevención
primaria de la enfermedad. Desde las propuestas pioneras de autores como Adams (1984) o
Pledger y Watson (1988), muchos expertos engloban ambos conjuntos de actuaciones en un
mismo conjunto de intervenciones, definiéndolas como aquellas medidas diferentes del
tratamiento de una enfermedad ya establecida que ayudan a los individuos y las comunidades a
mantener y mejorar su salud. Este solapamiento se debe a la evidencia de que muchas actuaciones
dirigidas a la promoción de la salud son también importantes medidas preventivas (aunque no a la
inversa). Por ejemplo, las actuaciones dirigidas al aumento de la práctica de ejercicio físico (medida
de promoción de la salud) previenen la aparición de diversas enfermedades, por ejemplo
cardiocoronarias, obesidad o neuromusculares (medida de prevención de la enfermedad).
Sin embargo, debe quedar bien claro que, a nivel conceptual, ambos términos hacen referencia a
cosas bien distintas, porque sus objetivos y los factores sobre los que trabajan para conseguir
dichos objetivos son completamente diferentes. Así, Noack (1987) propuso que “prevención” es un
término relacionado con la enfermedad y su referente es la patogénesis, mientras que “promoción”
es un término relacionado con la salud y su referente es la salutogénesis. Ciertamente, como
avanzábamos más arriba, la promoción de la salud es bastante más que la evitación de la
enfermedad o del riesgo de la misma. La Figura 2 presenta estos conceptos.
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Figura 2. Promoción de la salud y prevención primaria, secundaria y terciaria de la

enfermedad.
La promoción de la salud supone, por tanto, un cambio revolucionario en el eje salud-enfermedad

dirigido, desde la Psicología en concreto, fundamentalmente hacia la investigación sobre cuáles
son las creencias, valores, actitudes, motivaciones, decisiones y conductas pro-salud, es decir, que
conducen a la protección e incremento de la salud, el bienestar y la calidad de vida, qué procesos
subyacen a su adquisición (aprendizaje) y su mantenimiento a corto, medio y largo plazo
(iniciación y adherencia), y, en consecuencia, a la elaboración y puesta en práctica de las adecuadas
intervenciones para la instauración y mantenimiento de las mismas (Godoy, 1999; Godoy y Godoy-
Izquierdo, 2005).
Entendemos como promoción de la salud el conjunto de actuaciones encaminadas a la protección,

mantenimiento y acrecentamiento de la salud, individual o comunitaria, y, a nivel operativo, el
conjunto de actuaciones (centradas en el individuo y/o en la comunidad) relacionadas con el diseño,
elaboración, aplicación y evaluación de programas y actividades encaminadas a la educación,
protección, mantenimiento y acrecentamiento de la salud (de los individuos, grupos o comunidades)
(Godoy, 1999; Godoy y Godoy-Izquierdo, 2005). Así pues, la promoción de la salud tiene como
objetivo conocer qué hace que las personas estemos sanas y nos sintamos bien y podamos
aumentar estos estados positivos, lo que recibe el nombre de recursos de salud (p.e. la conducta
activa o de práctica de ejercicio físico) y cómo podemos desarrollar estas competencias o recursos
de salud (p.e. cómo las personas inician un programa de ejercicio físico y se adhieren a largo plazo
al mismo), y desarrolla actuaciones concretas para ayudar a las personas o las comunidades a
poseer estos recursos y a mantenerlos a largo plazo para que surtan los beneficios esperados (p.e.
actuaciones para incrementar la motivación por la práctica y para aumentar las creencias de
autoeficacia en relación con la práctica de ejercicio físico).
Los beneficios asociados a la promoción de la salud son múltiples. Entre ellos destacan, ampliando
los propuestos por Taylor (2007), los siguientes:
1. El más importante es, sin lugar a dudas, el aumento de la salud, el bienestar y la

calidad de vida actual y futura y la esperanza de vida saludable, con lo que las
posibilidades de disfrutar de una vida plena, placentera y feliz aumentan.
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2. Disminución de las enfermedades asociadas a los estilos de vida y aumento de la

longevidad individual y de la esperanza de vida de la población. La promoción de
la salud, aunque no se destina de forma prioritaria a evitar la enfermedad y la
mortalidad asociada, conlleva de forma secundaria estos beneficios.
3. Reducción de los costes personales, familiares y comunitarios, incluidos los
costes económicos sanitarios, ya sean individuales o públicos, asociados a la
enfermedad.
La promoción de la salud es muy diferente de la prevención de la enfermedad. Como ya
avanzamos más arriba, la prevención de la enfermedad se centra en la enfermedad, no en la salud,
concretamente en reducir el riesgo de desarrollar una alteración, eliminar la enfermedad ya
establecida y minimizar el riesgo de que ésta empeore o, en el caso en que todo ello no sea
posible, ayudar a la persona a manejar lo más eficazmente su estado de enfermedad y minimizar
los riesgos y costes asociados a estar enfermo y de padecer esa enfermedad en concreto. Por tanto,
la prevención de la enfermedad tiene como objetivo conocer qué hace que las personas
enfermemos y nos sintamos mal, lo que recibe el nombre de factores de riesgo (p.e. la conducta de
consumo de tabaco) y cómo se adquieren estos factores de riesgo (p.e. cómo las personas se inician
en el consumo de tabaco y se convierten en consumidoras habituales de tabaco), y desarrolla
actuaciones concretas para ayudar a las personas o las comunidades a reducir y eliminar estos
factores de riesgo para reducir el riesgo asociado de desarrollar una enfermedad o de un mal
pronóstico o una gran afectación de la vida del paciente (p.e. actuaciones para prevenir el
consumo de tabaco entre adolescentes, de forma que no sean consumidores habituales cuando
sean adultos).
Por ello, cuando se habla de prevención de la enfermedad en realidad se habla de tres tipos de
actuaciones (Sarafino, 2008):
La prevención primaria tiene como objetivo reducir el riesgo de desarrollar una enfermedad, antes
de que ésta aparezca, reduciendo o eliminando los factores que la causan o aumentan el riesgo de
padecerla. Por tanto, se centra en reducir, eliminar o controlar los llamados factores de riesgo, que
están relacionados con la génesis de la enfermedad. Estos factores de riesgo pueden haber sido
constatados en una persona o colectivo, o pueden ser sospechados, o sencillamente pueden
suponerse presentes, aunque no existan realmente. Un ejemplo de actuación en prevención
primaria sería la eliminación de las grasas saturadas y de los dulces y bollería industrial de la dieta
infantil para reducir el riesgo de que los niños y adolescentes tengan sobrepeso u obesidad.
Algunos otros ejemplos de estas intervenciones son las campañas de vacunación, las actuaciones
para reducir el número de accidentes de tráfico en los períodos vacacionales o las campañas de
promoción del uso del preservativo.
Las estrategias a utilizar para desarrollar actuaciones de prevención primaria son similares a las que
presentaremos en el caso de la promoción de la salud, siendo la única diferencia el objetivo de las
mismas (en este caso, reducir el riesgo de padecer una enfermedad).
La prevención secundaria tiene como objetivo detectar y diagnosticar lo antes posible una
enfermedad (diagnóstico precoz), una vez que ésta aparece, y desarrollar actuaciones destinadas a
tratar y eliminar también lo antes posible dicha alteración (intervención temprana), de forma que
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se reduzca el riesgo de que dicha enfermedad se mantenga y se agrave, con los costes asociados
en términos de salud, bienestar y calidad de vida para el paciente, entre otras consecuencias
negativas. En este sentido, muchos expertos hablan de tratamiento de la enfermedad como
sinónimo de prevención secundaria. Por tanto, se trata de reducir o eliminar lo antes posible la
enfermedad ya existente, para lo que se trabaja sobre todos los factores relacionados con la
enfermedad y el proceso de curación o eliminación de la enfermedad. Un ejemplo de actuación en
prevención secundaria sería la elaboración de una dieta planificada y la práctica de ejercicio físico
para controlar o reducir el peso de un adulto con sobrepeso, de forma que no se convierta en una
persona con obesidad. Los chequeos rutinarios, la realización de pruebas específicas o de tests
genéticos o los programas de estimulación cognitiva son otros ejemplos de prevención secundaria.
La prevención terciaria tiene como objetivo, una vez que ha sido establecida la enfermedad y que
ha pasado su estadío inicial, con lo que es más probable que conlleve un daño duradero o incluso
irreversible, de ayudar al paciente a manejar de la forma más adecuada su enfermedad y ajustarse
apropiadamente a la misma hasta su recuperación completa, de forma que se reduzca el riesgo de
que se convierta en una enfermedad crónica, con los costes asociados; en los casos en que no sea
posible dicha recuperación completa, se persigue que se reduzca el riesgo de que existan
complicaciones, limitaciones o inconvenientes o cualquier otro efecto negativo asociado a la
enfermedad, a cualquier nivel. Dicho de otra manera, la prevención terciaria persigue eliminar la
enfermedad y, paralelamente o en su defecto cuando ello no sea posible, contener o retardar dicho
daño, mantener la enfermedad en remisión el tiempo máximo posible, rehabilitar al paciente,
minimizar el impacto de la enfermedad, reduciendo al menor nivel posible las consecuencias de la
misma y la incapacidad asociada y ayudando al paciente a adaptarse a sus nuevas condiciones de
vida y a mantener el nivel mejor posible de funcionamiento y calidad de vida, así como a la
prevención de recaídas y recurrencia de la enfermedad. Dado que tiene como objetivo ayudar al
paciente a adaptarse a su estado y a manejar lo más apropiadamente la enfermedad, muchos
autores hablan de rehabilitación como sinónimo de la prevención terciaria. Por tanto, se trata de
reducir o eliminar tanto la enfermedad como los efectos asociados a la enfermedad cuando lo
anterior no sea posible, para lo que se trabaja sobre todos los factores relacionados con la
enfermedad y el proceso de curación o eliminación de la enfermedad así como los factores
relacionados con el ajuste a y manejo de la enfermedad por parte de la persona. Un ejemplo de
actuación en prevención terciaria sería la combinación de una dieta planificada y la práctica de
ejercicio físico en una persona obesa, de forma que se convierta en una persona con una buena
forma física o capacidad cardiorrespiratoria y metabólica y los riesgos y limitaciones asociados a su
obesidad sean menores y además no se traduzcan en un aumento del riesgo de padecer serios
problemas de salud, desde cardiovasculares a oncológicos. Otros ejemplos de prevención terciaria
son los programas de rehabilitación de personas infartadas o los programas de actuación en
pacientes renales, con cáncer o con dolor crónico.
Probablemente, es mucho más fácil para todos entender qué es la enfermedad y comprender
todos los procesos relacionados con ésta, así como sus consecuencias negativas en la salud,
desarrollo, funcionamiento y vida en general de las personas. Y ello porque, por un lado, la
enfermedad es uno de los males más indeseables que afectan a los seres vivos en general y a las
personas en particular, y todos sabemos, de alguna manera, lo negativo, doloroso e incapacitante
que puede ser estar enfermo; y, por otro lado, porque siendo esto así, las disciplinas relacionadas
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con la salud (en realidad, con la enfermedad) han destinado sus esfuerzos de forma prioritaria al
loable y necesario objetivo de conocer las enfermedades, establecer qué lleva a ellas y comprender
cómo se desarrollan y eliminan para desarrollar, por ejemplo, vacunas, formas de diagnóstico,
terapias y curas. Sin embargo, muchas personas no están enfermas, y no sólo no desean caer
enfermas o curarse si lo llegan a estar, sino que desean mantenerse sanas y estar aún más sanas
(p.e. una persona sana como el lector puede desear tener y mantener una buena salud, bienestar y
calidad de vida y estar trabajando activamente sus dominios vitales de ocio y descanso y su
satisfacción con los mismos para conseguirlo). Incluso las personas enfermas o con riesgo de
enfermar pueden desear, con independencia de su enfermedad o su riesgo, estar más sanas,
sentirse mejor y tener mayor calidad de vida (p.e. una persona anciana o una mujer
postmenopáusica, o una persona enferma con cáncer o con miopía, puede desear tener y
mantener una buena salud, bienestar y calidad de vida y estar trabajando activamente sus
dominios vitales de ocio y descanso y su satisfacción con los mismos para conseguirlo).
Una nota más. En el caso de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, las

conductas sobre las que se trabaja reciben en general el nombre de comportamientos o conductas
saludables. Éstas pueden ser de dos tipos dependiendo de sus resultados: Conductas de salud, que
son las conductas cuya práctica aumenta la probabilidad de mantener o incrementar la salud, y
conductas preventivas, que son aquéllas cuya práctica disminuye el riesgo de enfermar. Un ejemplo
de las primeras en relación con una alimentación saludable es el consumo de frutas y vegetales,
mientras que un ejemplo de las segundas es el consumo de alimentos con un contenido bajo en
sodio. Ambas tienen un resultado final positivo en relación con la salud, pero mientras que las
primeras lo tienen directamente sobre la salud, las segundas lo tienen disminuyendo el riesgo de
enfermedad. En el caso de nuestros ejemplos, las frutas y vegetales contienen nutrientes que
nuestro organismo necesita para su correcto funcionamiento (p.e. vitaminas), mientras que un
consumo reducido de sal disminuye el riesgo de padecer hipertensión y, en consecuencia,
trastornos cardiocoronarios. Mientras que la promoción de la salud se focaliza en aumentar las
conductas de salud, la prevención primaria se centra en reducir las conductas de riesgo e instaurar
conductas preventivas.
La promoción de la salud, junto con la prevención de la enfermedad, sin duda reduciría las
elevadas inversiones que las instituciones o los ciudadanos realizan en relación con el tratamiento
y rehabilitación de la enfermedad, aunque a corto plazo pudieran suponer una gran inversión.
Quizás ésta es la razón principal por la que aún escasean, lamentablemente, las actuaciones
promotoras y, en menor medida pero también, preventivas. Aún así, algunos estudios señalan que
la promoción de la salud es, en términos de balance costes-beneficios de la inversión, más barata y
eficaz que la prevención (Kaplan, 2000), y ésta a su vez mucho más que la prevención secundaria y
la intervención terapéutica (Kaplan, 2000; Spoth et al., 2002).
Por ello, el resto de esta parte lo dedicaremos a la promoción de la salud de manera específica, de
forma que se presentará cómo podemos ayudar desde la Psicología (de la Salud) a las personas y
comunidades a proteger y aumentar su salud, bienestar y calidad de vida.
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4.3. Objetivos y estrategias en la promoción de la salud

Los objetivos y las estrategias en promoción de la salud son diferentes según si los niveles de
actuación están centrados en el individuo o la comunidad (Noack, 1987). Siguiendo a Godoy (1999)
y Godoy y Godoy-Izquierdo (2005), a nivel individual, la promoción de la salud implica objetivos y
estrategias centradas en la promoción, implantación y mantenimiento de recursos y competencias
de salud personales para acrecentar la salud de las personas individualmente, particularmente
conductas y hábitos sanos o saludables (recuérdese que la cadena conductual presentada en un
apartado anterior hace referencia a todos estos factores, que terminan generalmente en una
acción –o conducta-, que es la que tiene impacto en el estado de salud finalmente). A este nivel, las
estrategias posibles serían dos:
a. Centradas en el sujeto (p.e. información sobre salud, aumento de la motivación

para la salud, instauración y/o potenciación de hábitos saludables, etc.), y
b. Centradas en el contexto (p.e. aprovechamiento de los servicios de salud,
búsqueda de apoyo social, participación activa en la salubridad ambiental, etc.).
c. A nivel comunitario, la promoción de la salud implica la adopción de medidas
destinadas a la promoción, implantación y mantenimiento de recursos y
competencias de salud comunitarias para la mejora de la salubridad
biopsicosocial del contexto socioecológico (p.e. preservación de la naturaleza,
planificación urbanística, mejora de la calidad del aire y las aguas, mejora de las
condiciones de vida, mejora de las condiciones laborales, existencia de recursos
como campañas de vacunación, campañas educativas, elaboración de
programas de educación para la salud, etc.). A este nivel, las estrategias de
actuación han de ser, necesariamente, políticas, educativas, legislativas y
administrativas y deben estar adaptadas a las características biofísicas,
socioculturales, económicas y políticas de la comunidad a que se destinan.
Esta división no indica que dichas aproximaciones sean necesariamente alternativas, sino que
corresponden a tradiciones y planteamientos de actuación que pueden (y deben) ser
complementarios: Un programa individual de promoción de la actividad física y deportiva debería
estar acompañado de la oportuna política de construcción y adecuación de instalaciones
deportivas y de políticas y planes de acción de promoción de la conducta activa en la comunidad.
Centrándonos en las intervenciones a nivel individual, las intervenciones de promoción de la salud

persiguen la adopción por parte de los individuos de conductas y hábitos saludables, para lo que
se les ayuda a realizar el cambio de su conducta actual, es decir, se les ayuda a instaurar nuevas
conductas saludables. Para ello es necesario conseguir que éstos tengan la motivación necesaria
para el cambio y la intención de realizarlo y tomen la decisión de hacerlo, para lo que es necesario
modificar los antecedentes en la cadena, como las creencias, actitudes, valores o expectativas, etc.
Por ello, todo ello debe estar englobado en una filosofía y una praxis de lo que se ha venido en
denominar educación para la salud, que genere en los individuos y las comunidades los oportunos
cambios en sus valores y prácticas de salud, de forma que ésta sea definitivamente percibida como
algo de sumo valor para el bienestar y la calidad de vida y, en coherencia, se modifiquen, en la
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dirección hacia la salubridad, sus conductas, hábitos y estilos de vida. Y ello enfatizando la
necesidad de concienciar a la población de su responsabilidad y papel activo en la protección y
acrecentamiento de su salud (como también ocurre en la prevención, instauración y evolución de
la enfermedad).
Por tanto, la estrategia básica de intervención en la promoción de la salud (aunque también en la

prevención de la enfermedad) es la educación para la salud (OMS, 1974, 1978) dirigida a que las
personas sientan la necesidad de cuidar de sí, de su familia y de toda la comunidad, porque la salud
y el bienestar son empresas individuales y colectivas (Taylor, 2007), llegando a modificar conductas
o adquirir nuevos hábitos para conservar y aumentar su salud (Godoy, 1999).
La educación para la salud (o de forma más amplia, las estrategias de promoción de la salud) puede
adoptar diversos formatos, como campañas informativas de salud (p.e. alimentación saludable),
programas de promoción de la salud (p.e. ejercicio físico en la postmenopausia), mejora de la
salubridad ambiental (p.e. acciones de plantación de árboles), etc. Sarafino (2008) revisa también
las intervenciones comunitarias, en la escuela o en el centro de trabajo, las campañas a través de
los medios de comunicación, el consejo médico, sistemas de recuerdo o el uso de páginas web. De
ellas, resultan más eficaces las que se desarrollan de forma individual y personalizada, así como las
combinadas: En este caso pueden generar el cambio esperado en la conducta de hasta el 80% de
los participantes, frente al 10-15% de las campañas comunitarias a través de los medios de
comunicación, por ejemplo. No obstante, desarrollar programas dirigidos a individuos es mucho
más costoso en todos los sentidos que realizar actuaciones de gran difusión, y éstas tienen la
ventaja de que, dado que llegan a muchas personas, aunque generen el cambio en un porcentaje
pequeño de los destinatarios, ello va a suponer un gran cambio en términos sociales. “Pequeños
efectos a nivel de la población pueden tener un gran impacto sobre la enfermedad” (Thompson et
al., 2003, p. 330-331).
Siguiendo a Godoy y Godoy-Izquierdo (2005), la educación para la salud debe incluir la

información completa (a través de cualquier medio de transmisión de información), como medio
de que las personas adquieran todo el conocimiento necesario sobre la relación entre su conducta
y su estado de salud, se conciencien y sensibilicen, comprendan que son agentes responsables y
activos en relación con su salud y adopten las medidas adecuadas para el acrecentamiento y
mantenimiento de su salud y a la vez conozcan qué condición es importante para ellos, por qué y
qué pueden hacer al respecto. Pero va más allá de la información, aunque ésta sea necesaria,
porque ésta no implica necesariamente el cambio conductual, que exige, además de información,
la promoción de estilos de vida saludables (Dwore y Matarazzo, 1981). Esta última incluiría la
educación (formación, aprendizaje) e instauración (inicio y adherencia) de conductas, hábitos y
estilos de vida saludables que garanticen la protección y promoción de la salud.
Por esta razón, los programas de intervención educativo-comportamental, basados en los modelos
de competencias, esto es, estrategias de intervención destinadas a facilitar a las personas el
aprendizaje de habilidades o competencias que les capaciten para manejar todos los procesos
relacionados con su salud (Albee, 1980; Costa y López, 1986), han demostrado ser los más
prometedores, siendo los requisitos para que las estrategias sean efectivas (Godoy y Godoy-
Izquierdo, 2005):
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1. Comunicación persuasiva, la cual informa objetivamente y motiva hacia el

cambio.
2. Instrucciones específicas, que orienten de forma adecuada sobre cómo y cuándo
pasar a la acción y cómo conseguir mantener la nueva conducta.
3. Diseño de condiciones estimulares antecedentes que hagan factible el cambio
de conducta.
4. Planificación de refuerzos contingentes a la emisión de conductas y prácticas de
salud.
5. A todo ello habría que añadir el desarrollo de las competencias de
autorregulación, de forma que la persona pueda conseguir el control completo
sobre su conducta a lo largo del proceso del cambio conductual. El cambio de
conducta ha de ser realizado no sólo para iniciar una nueva conducta, sino
también para mantenerla a largo plazo y evitar la recaída a la antigua conducta,
en lo que la planificación conductual y el autocontrol de la conducta son
procesos de actuación muy relevantes y eficaces.
4.4. Contenidos de los programas de promoción de la salud

De los objetivos y estrategias expuestos en los apartados anteriores se concluye que el abanico de
posibles actuaciones en promoción de la salud irá desde actuaciones, campañas y programas
centrados en el individuo, y destinados genéricamente a la mejora de la salud de los individuos,
hasta actuaciones, campañas y programas medioambientales, genéricamente dirigidos a mejorar
las condiciones del medio físico, biológico y socioeconómico. Así, los posibles programas de
actuación podrán ir dirigidos bien a los ciudadanos como tales bien a los principales profesionales
(profesionales de la salud, profesores, educadores sociales, etc.) o personas relevantes (padres,
compañeros) que se relacionan con el individuo, e incluso a las instituciones encargadas de la
generación de normas reguladoras o las instancias de control de las mismas o los organismos
responsables de las políticas de salud y de las actuaciones desarrolladas (Godoy, 1999; Godoy y
Godoy-Izquierdo, 2005).
Centrándonos en el individuo, el contenido general de los programas de promoción de la salud

debe dirigirse a la concienciación de los ciudadanos de que la salud es de capital importancia para
la cantidad (o longevidad o "añadir años a la vida") y calidad de vida (o bienestar o "añadir vida a
los años"), señalando la importancia para ello de “añadir salud a la vida” para una mejor vida,
siguiendo los objetivos formulados por la OMS que presentamos con anterioridad. Además, debe
transmitírseles la noción de que es de su responsabilidad el mantenerla y acrecentarla y que deben
adoptar un papel activo en ello, lo que, a nivel práctico, significa: a) La realización de actuaciones
educativas de concienciación (p.e. mensajes y campañas de salud), y b) la puesta en marcha de
actuaciones directamente encaminadas a la promoción de la salud (p.e. programas de salud).
El contenido de estos programas podría ser muy variado. Sin embargo, se sabe bien que con la
implantación de pocos hábitos saludables se puede promocionar notablemente la salud (y
prevenir la enfermedad, por el carácter de prevención inespecífica que todas las actuaciones en
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promoción de la salud tienen, lo que no sucede a la inversa). Por ejemplo, para Belloc y Breslow
(1972), tras el estudio longitudinal realizado en Alameda (California) con 7000 personas, los hábitos
saludables, incluyendo tanto conductas de salud como preventivas, más importantes son los siete
siguientes: Dormir 7-8 horas al día, desayunar, no picar entre comidas, mantenerse cerca del peso
ideal, no fumar, no tomar alcohol o beber moderadamente y hacer ejercicio físico regularmente,
resultando de dicho estudio que las personas que practicaban diariamente estas actividades
aumentaron de forma importante su longevidad (11.5 años de promedio) (Wiley y Comacho, 1980).
Por ello, estos hábitos fueron formulados por Kass (1981) como “las siete reglas capitales para
mantenerse sano”. Hoy, derivado de toda la investigación al respecto, se considera que los
principales hábitos saludables se relacionan con la alimentación saludable, la práctica de ejercicio
físico regular y de actividad física cotidiana, el consumo moderado de alcohol y la abstinencia
respecto a otras sustancias, el correcto descanso y el ocio y recreo satisfactorios y las adecuadas
conductas de protección. Otros factores de protección psicosociales muy importantes son el apoyo
social y la existencia de relaciones interpersonales satisfactorias, la experimentación de estados
cognitivo-emocionales positivos como la felicidad o la satisfacción con la vida en general y un uso
adecuado de los recursos sanitarios.
Por ello, los principales contenidos que, desde nuestra perspectiva, deben incluir las actuaciones
en el área de la promoción y acrecentamiento de la salud son (Godoy, 1999; Godoy y Godoy-
Izquierdo, 2005):
1. Promoción de variables cognitivas, afectivoemocionales y

actitudomotivacionales pro-salud.
2. Promoción de hábitos y estilos de vida saludables.
3. Aumento de habilidades y competencias para la vida (individuales y
comunitarias).
4. Promoción de la salubridad ambiental.
5. Información y educación sanitarias.
Siguiendo a Godoy (1999), para cualquiera de estas actuaciones habría que resaltar la conveniencia
de dar información sobre la importancia que los aspectos psicológicos y comportamentales tienen
en la salud y de la educación para conseguir en los individuos creencias, actitudes, valores, motivos
y conductas saludables, así como un sentido de la responsabilidad individual en la promoción de la
salud, propia y socioambiental.
Con respecto al primer bloque de contenidos, hay que subrayar el reconocimiento del papel
central de las variables cognitivas, actitudomotivacionales y afectivoemocionales (creencias,
valores, actitudes, emociones, motivos, decisiones…) para la salud, y la potenciación de aquéllas
con un impacto positivo en la misma como recursos protectores o de salud. Es realmente
lamentable la poca consideración que existe de este tipo de factores, siendo, como son, de tan
capital importancia para la salud, el bienestar y la calidad de vida, no sólo por el efecto que tienen
en la conducta final de las personas sino por el impacto que tienen también en sí mismas sobre la
salud.
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Con respecto a la promoción de conductas y hábitos saludables es muy conveniente resaltar que,
como decíamos, sabemos aún relativamente poco sobre cómo se adquieren los hábitos saludables.
Sin embargo, sí sabemos bien que los programas no deben diseñarse sin tener en cuenta que los
niveles de actuación no deben centrarse únicamente en la conducta final, al ser ésta la resultante
de valores, creencias, actitudes, normas, intenciones y decisiones. Olvidar los determinantes
cognitivos, actitudinales, emocionales y motivacionales del comportamiento puede ser la mejor
forma de que el programa fracase. Precisamente en los determinantes de la conducta se encuentra,
a nuestro juicio, la clave de la adopción y mantenimiento a largo plazo de las conductas, hábitos y
estilos de vida saludables. Por otra parte, la mejor manera de conseguir que el individuo adopte un
estilo de vida saludable es asegurando que sus competencias le permiten una forma de
funcionamiento en su vida cotidiana que potencie los factores de protección y acrecentamiento de
la salud y que incrementen sus actuaciones exitosas, tanto de cara a la protección y promoción de
su salud como de afrontamiento a las condiciones que suponen un riesgo para la misma. De ahí la
necesidad de empoderar a las personas, darles poder y capacidad de tomar decisiones e
implementarlas, a través de un enriquecimiento de sus fortalezas, habilidades, recursos y
competencias.
Por último, resaltar el importante papel de los ciudadanos en la promoción y acrecentamiento de la

salud socioambiental mediante la participación activa en la salubridad ambiental tanto en la línea
de la atención y cuidado del medioambiente como en la participación política y ciudadana,
incluyendo el uso de los servicios sanitarios y de los diferentes recursos y las políticas y actuaciones
de salud comunitarios.
Para finalizar este apartado, es conveniente indicar que, aunque la promoción de la salud puede
realizarse en cualquier etapa de la vida, es claro que la mejor edad para actuar es la infancia, por la
falta de historia de comportamientos contrarios y porque las conductas se arraigan de forma más
duradera cuanto antes se han implantado (Taylor, 2007). En esta edad, los lugares de actuación
donde resulta más fácil y eficaz la implantación de estrategias para la promoción de la salud son la
familia y la escuela, donde los modelos adultos juegan un papel fundamental. Taylor (2007)
propone considerar el “mejor momento educativo” (teachable moment) y la llamada “ventana de
vulnerabilidad” (window of vulnerability) a la hora de implementar estas actuaciones. Este mejor
momento se refiere a que, a lo largo de la vida, por las oportunidades y recursos asociados a cada
momento y en relación con las etapas de mayor riesgo de desarrollar determinados
comportamientos y factores de riesgo, hay momentos que resultan particularmente ideales para
desarrollar nuevos comportamientos. Aunque estos momentos se dan a lo largo de toda la vida,
durante la infancia y la adolescencia suceden muchos de estos momentos en relación con las
conductas saludables y de riesgo. La investigación señala que las prácticas de riesgo y de salud que
se tienen en la infancia y la adolescencia pueden tener consecuencias sobre el riesgo de desarrollar
enfermedades en la adultez, incluso más potentes que las mantenidas durante la propia adultez
(Taylor, 2007). No obstante, esto no significa que no puedan o deban desarrollarse actuaciones de
promoción de la salud en cualquier otra etapa de la vida. De hecho, un número muy importante de
actuaciones se desarrollan en la juventud, en la adultez, en la mediana edad y en la vejez. Otros
momentos educativos óptimos son (Taylor, 2007) cuando se constata un riesgo para la salud, para
reducir el riesgo o permitir a la persona, en su defecto, manejar el impacto del mismo, o en la
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tercera edad, puesto que en estos momentos la práctica de hábitos saludables determina si la
persona mayor tendrá un envejecimiento saludable y activo o discapacitante y enfermo.
Por otra parte, también son múltiples los foros o lugares en que se pueden desarrollar las
estrategias de promoción de la salud (Taylor, 2007): Las consultas de los profesionales de la salud,
incluyendo los psicólogos de la salud, la familia, la escuela, los centros de trabajo, los centros de
salud, los grupos de autoayuda, o en general la comunidad, incluyendo los medios de
comunicación e internet así como la ingeniería social (o las medidas pasivas de modificación del
contexto para facilitar que las personas hagan/no hagan determinadas conductas, p.e. dispositivos
de seguridad en productos de limpieza o vehículos, aumentar la edad legal para la venta de alcohol
y tabaco, eliminación de las máquinas expendedoras de los colegios).
4.5. Estructura de los programas de promoción de la salud

En este apartado se presentarán los componentes básicos de los programas de promoción de la
salud (y prevención de la enfermedad) y los elementos y estrategias más eficaces para el cambio a
nivel cognitivo-afectivo-motivacional y comportamental que persiguen. Se presentarán asimismo
conceptos claves para el diseño, elaboración, implementación y evaluación de los programas de
promoción de la salud (y prevención de la enfermedad).
Con base en todo lo presentado hasta el momento y con los desarrollos actuales de la Psicología
de la Salud, la estructura más adecuada de un programa de promoción de la salud debe incluir dos
importantes componentes para conseguir la adopción y mantenimiento de las conductas
saludables que se persigue instaurar en el repertorio conductual del individuo (o de los miembros
de la comunidad), junto con un componente dirigido al incremento de la motivación para la
adherencia a la intervención y para el cambio de conducta, además de los componentes técnicos
relacionados con las características propias de las actuaciones y programas y su evaluación integral
(Godoy, 1999; Godoy y Godoy-Izquierdo, 2005). Todos estos componentes se describen
brevemente a continuación y se presentan de forma esquemática en la Figura 3.
Figura 3. Estructura de los programas de promoción de la salud (y prevención de la enfermedad).
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I. Componente educativo:
Los programas de promoción de la salud (y de prevención de la enfermedad) deben incluir un

primer componente informativo-educativo destinado a facilitar a los destinatarios de la intervención
la información y conocimientos necesarios para justificar la conveniencia de la implantación de la/s
nueva/s conducta/s así como para realizar el cambio de conducta (p.e. información sobre
alimentación saludable y sus beneficios). Esta información debe incluir un énfasis en la relación
conducta-salud/enfermedad y en el papel activo y responsable que todos debemos adoptar en
relación a nuestra salud y bienestar.
Además, los programas deben incluir toda la información relevante respecto a las características
(tipo) y parámetros (frecuencia, duración, intensidad, etc.) de las conductas a implantar (p.e.
información sobre en qué consiste la práctica de ejercicio físico saludable).
Este componente debe incluir también, además de conocimientos básicos e información necesaria
sobre la salud y las prácticas conductuales saludables a instaurar, información sobre el programa,
sus objetivos, sus contenidos, las estrategias de implantación y la conveniencia de la participación
en él (p.e. beneficios esperados).
El objetivo final de este componente es que las personas comprendan todos esos aspectos, de
forma que se pueda lograr el cambio en todos los antecedentes de la conducta englobados en la
cadena conductual. Este componente pretende, pues, generar los oportunos y necesarios cambios
a nivel de las creencias, valores, actitudes, expectativas, emociones, motivos, intenciones… de la
persona, de forma que su decisión respecto a cambiar su conducta se incremente y haga más
probable y fundamentado el cambio comportamental.
Para conseguir los objetivos de este primer componente es muy importante que a) la forma y el
lenguaje de la información estén adaptados a las características demográficas y socioculturales de
los destinatarios de los programas, y b) se utilicen estrategias y metodologías didácticas
favorecedoras del cambio perseguido a este nivel.
Además, es fundamental entender que la información no debería ser meramente una transmisión
de conocimientos sino que debería ser persuasiva, generadora de actitudes, motivaciones e
intenciones tendentes a la implantación de las nuevas conductas y hábitos propuestos. Por ello,
Taylor (2007) sugiere que esta información se ajuste a las recomendaciones generales para
optimizar la eficacia del mensaje: Que no sea demasiado técnica y estadística sino más bien
divertida y basada en experiencias personales, que sea aportada por un experto con prestigio y
credibilidad pero a la vez similar a la audiencia y valorado por ésta, con mensajes cortos, claros y
directos, con los contenidos principales al inicio y al final, rematando con las conclusiones al final, y
adaptada al nivel educativo e intelectual de las personas a las que se dirige.
Como resultado deseable de esta fase deberíamos conseguir que los destinatarios sepan
perfectamente qué deben hacer para proteger, mantener e incrementar su salud y, además,
tengan las actitudes, motivaciones e intenciones de hacer lo que les recomienda. Es decir, se
espera que la información genere el cambio de motivación necesario para el cambio de conducta
(Taylor, 2007). El objetivo final fundamental es conseguir que los individuos tomen, finalmente,
decisiones apropiadas (Taylor, 2007).
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II. Componente comportamental:
Sin embargo, puesto que la información es necesaria pero no suficiente para generar el cambio
conductual, los programas deben incluir necesariamente un segundo componente conductual
destinado a la instauración, mantenimiento y generalización de conductas, hábitos y estilos de vida
saludables. Este componente está perfectamente incardinado al componente educativo.
Los estudios indican que las estrategias que pretenden generar un cambio en el comportamiento
mediante el cambio exclusivamente en el conocimiento de las personas tienen una adherencia de
en torno al 60% y son eficaces en el 50% de los casos aproximadamente, mientras que en las que
sólo incluyen el cambio conductual estas cifras de éxito aumentan notablemente. Sin embargo, las
que incluyen ambas estrategias incrementan la adherencia hasta el 90% y su eficacia al 75% (Burke
y Fair, 2003).
Por ello, este segundo componente estará destinado a conseguir la adopción y mantenimiento de
las conductas que lleguen a ser hábitos dentro de un estilo de vida saludable y permitan conseguir
los objetivos de la intervención propuestos. Para ello tenemos que tener muy en cuenta dos
aspectos:
a. Que las conductas deben estar perfectamente definidas y justificadas; dicho de

otro modo, como parte de la educación que reciben los destinatarios, las
características y parámetros de la nueva conducta deben estar definidos de
forma muy clara y operativa, de forma que la persona debe saber perfectamente
qué debe hacer, cómo debe hacerlo, cuándo, etc.
b. Que son diferentes las variables y procesos relacionados con la adopción de la
conducta y con el mantenimiento de la misma.
Además, debe adoptarse una perspectiva de fomento de la autoeficacia y de maximización del
éxito y minimización del fracaso a lo largo de todo el proceso de cambio. Las actuaciones iniciales
exitosas aumentarán la probabilidad de que el proceso de aprendizaje y adopción de las nuevas
conductas se desarrolle de la forma más eficaz posible, además de aumentar las percepciones de
capacidad, competencia y eficacia personal, todo lo cual aumentará la probabilidad de
comportarse en un futuro ejecutando las acciones aprendidas. Los fracasos deben ser utilizados
para la revisión del proceso y la propuesta de mejoras adaptadas a la persona, sus recursos y
limitaciones y las condiciones particulares de la conducta.
Para garantizar el cambio de las conductas y hábitos saludables, la persona ha de saber cuáles son
las acciones que se pretende que adopte con la intervención y en qué consisten específicamente
tales acciones. Así pues, debe quedar muy claro para la persona qué hacer, cuándo, cómo, etc., de
forma que no quede ninguna duda para los destinatarios sobre los componentes, características y
parámetros de la conducta en cuestión y la forma de ponerla en práctica (p.e. características,
situación, momento).
Debido a la complejidad multideterminada de las conductas, se deben tener en cuenta, en el

diseño de la instauración de las conductas, todas aquellas condiciones, circunstancias o eventos
personales o contextuales que pueden tener un impacto relevante tanto en el aprendizaje de la
conducta como en su instauración.
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Además, debe considerarse que la adopción de conductas supone en realidad cuatro procesos
bien diferenciados: El aprendizaje de la acción, su implementación inicial en la vida cotidiana, el
mantenimiento a largo plazo de la misma o adherencia, incluyendo la prevención y manejo de
recaídas, y, cuando procede, la reducción y eliminación de conductas contrarias. El psicólogo de la
salud, al ser un profesional de la ciencia de la conducta, debe conocer perfectamente los principios
y procesos implicados en estos fenómenos, así como las estrategias de actuación derivadas de los
mismos, a la hora de diseñar su intervención para desarrollar la adopción de conductas saludables
(p.e. reforzamiento y autorreforzamiento, moldeado, modelado, reestructuración cognitiva,
autoinstrucciones, automonitorización y autocontrol y otras estrategias cognitivo-conductuales,
como el entrenamiento en relajación o habilidades sociales). El uso combinado y complementario
de estas estrategias, elegidas de forma estratégica y adaptada a los objetivos de la intervención, es
mucho más eficaz que el uso de cualquiera de ellas de forma aislada (Leventhal et al., 2008), puesto
que permite dar cuenta de todas las fases y procesos del cambio de conducta, el plan de actuación
puede ser individualizado y adaptado a las condiciones y necesidades de cada persona en
particular y puede permitir generar el cambio a la vez de muchas conductas (Taylor, 2007). Con
todos estos conocimientos y herramientas, debe programar la implantación de las conductas y
hábitos, asegurándose la satisfacción personal por parte del individuo. Además, como sugiere
Taylor (2007), es preferible establecer criterios moderados de acción que los valores máximos de la
conducta, al menos al inicio, porque ello hace más probable que la gente inicie el cambio.
El objetivo final de un programa de promoción de la salud no es otro que conseguir que las
conductas aprendidas y adoptadas a corto plazo se incorporen definitivamente en el repertorio
conductual de los individuos como un hábito resistente al cambio, lo que no siempre se consigue
con la mera adopción inicial de las mismas. Piénsese, por ejemplo, los frecuentísimos abandonos
que se producen en la práctica de ejercicio físico, aún en personas activas en el pasado, y que se
sitúan en torno al 50% de los que inician la conducta activa en sólo los seis primeros meses de
adherencia (Dishman, 1994; 2001), aunque en otros estudios se encuentran cifras de abandono
inicial aún más alarmantes, de hasta el 80% (Marcus et al., 1992); sólo el 30% continúan haciendo
ejercicio al cabo de 3 años y medio después de empezar. De hecho, el abandono y la recaída son
procesos comunes y un gran problema en las intervenciones de cambio conductual, y muchos
programas fracasan por ignorar que muchas personas, por muchas posibles razones, dejarán de
realizar o abandonarán las conductas que ya se han iniciado y por no incluir actuaciones específicas
para favorecer el mantenimiento del cambio y la prevención de recaídas.
Por ello, se debe prestar una atención especial al mantenimiento de la conducta y diseñar
adecuadas estrategias para ayudar a la persona a conseguirlo. La investigación señala que las
recaídas son más frecuentes en los 3 primeros meses tras el cambio, pero existe una gran
variabilidad interindividual en este período y en lo que le sigue después (mantenimiento de la
recaída o nuevo intento de cambio) (Taylor, 2007). Para ello, es muy útil enseñar a la persona a
distinguir entre desliz y recaída (Marlatt y Gordon, 1980) y a actuar convenientemente ante cada
uno de ellos (Sarafino, 2008; Taylor, 2007). Los deslices, o retornos transitorios y puntuales a la
conducta anterior, pese a no constituir necesariamente el inicio de una recaída son peligrosos por
cuanto minan la confianza de la persona respecto a poder continuar con la nueva conducta y, por
ello, generalmente sí precipitan la recaída, o el retorno mantenido a la conducta inicial ya sea al
mismo nivel, menor o superior. La persona percibe el desliz como una señal de fallo personal o
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debilidad y se siente mal y culpable, todo lo cual constituye el contexto perfecto para abandonar
de manera definitiva la nueva conducta y volver a la conducta indeseable anterior. A este
fenómeno se le conoce como el “efecto de violación de la abstinencia”. Por ello es muy importante
diseñar un plan de prevención de recaídas que se vaya implementando a lo largo de toda la
intervención, particularmente en su fase final. Dicho plan debe incluir habilidades para reconocer y
saber afrontar situaciones de riesgo, control estimular, mejora del apoyo social, aumento de la
capacidad de autocontrol y, de forma fundamental, el fomento de las creencias de autoeficacia.
Por otra parte, la planificación de la conducta, especificando qué hacer y cómo realizarlo, cuándo o
en qué contexto, cómo proceder al cambio de conducta y cómo monitorizarlo y evaluarlo,
realizada en colaboración con la persona, debe ser una herramienta fundamental en todo este
proceso de instauración y mantenimiento del cambio, fortaleciendo en todo momento las
creencias de autoeficacia de la persona respecto al cambio y a la instauración de la nueva
conducta. En el caso de la prevención de recaídas es muy importante abordar la planificación de la
recuperación, la autoeficacia de recuperación y mantenimiento y proporcionar a las personas
sesiones de mantenimiento así como desarrollar contactos regulares.
Un objetivo ideal de la intervención es que estos cambios incluso se generalicen a otras esferas de
la vida de la persona (p.e. una persona comienza a hacer ejercicio físico de forma regular y
mantiene una alimentación más saludable, y entonces decide quitarse de fumar). Marlatt y George
(1988) llamaron a este fenómeno “rebalance del estilo de vida” (lifestyle rebalancing) y
argumentaron que también podía ser una pieza clave en el mantenimiento a largo plazo de las
conductas recién instauradas (Taylor, 2007). Hacer nuevos cambios en el estilo de vida acordes con
las nuevas conductas dentro de un estilo de vida más saludable no sólo ayuda a prevenir recaídas
sino que es un objetivo ideal de la promoción de la salud.
Finalmente, se ha de monitorizar todo el proceso, evaluando todo lo relevante (evaluación inicial,

de resultados y del proceso) y asegurando finalmente que dichas conductas se han aprendido e
implantado de la forma esperada, y resolver, en su caso, cualquier problema que pueda surgir en la
implantación de las mismas. De nuevo, el psicólogo de la salud es un experto en evaluación de la
conducta y conoce perfectamente los principios, procesos, estrategias y herramientas concretas
que debe utilizar para el seguimiento continuado del proceso de cambio. Es necesario no sólo
utilizar la información obtenida para la monitorización del proceso de cambio conductual, sino
también ofrecer dicha información al destinatario con fines tanto de refuerzo como informativos
de su progreso.
Evidentemente, la información e intervención en este componente también deben estar

adaptadas a las características demográficas y socioculturales de los destinatarios y seguir los
mismos principios generales que presentamos para el componente educativo.
III. Componente motivacional:
Además de estos dos componentes básicos, los programas de salud deben incluir un componente
motivacional, es decir, el componente de que está específicamente diseñado para aumentar la
motivación de las personas con respecto al cambio de conducta y, para ello, la adherencia a la
intervención.
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Dicha motivación se debe conseguir haciendo ver a los destinatarios los importantes beneficios
que se obtendrán de la implantación de las conductas y hábitos en relación con la promoción de la
salud (así como de los perjuicios y riesgos para la salud que se derivarían de la no implantación de
las mismas, en la línea de la prevención de la enfermedad).
Nosotros proponemos, así, como estrategia fundamental la presentación detallada de los

beneficios esperables de la participación en el programa y de la adopción de las nuevas conductas
propuestas en el mismo. A este respecto, Sarafino (2008) y Taylor (2007) señalan que el marco del
mensaje (message framing) es muy importante a la hora de transmitir mensajes sobre salud: Así, si
se trata de mensajes relacionados con la promoción de conductas saludables, o también en el caso
de la eliminación de conductas de riesgo y estrategias de prevención y tratamiento de la
enfermedad, cuando las consecuencias de la conducta son ciertas o si los destinatarios tienen la
intención de implementar las conductas propuestas o tienen un perfil motivacional más orientado
a la promoción de la salud, resulta mucho más eficaz un mensaje de ganancia (gain-framed
message), en el que el foco se centra en las consecuencias positivas y beneficios deseados que se
obtendrán y las consecuencias negativas que se evitarán; mientras que en el caso de mensajes de
prevención secundaria, cuando las consecuencias de la conducta de riesgo son inciertas o cuando
las personas no tienen la intención de modificar su conducta o tienen un perfil motivacional más
orientado a la prevención parecen más eficaces los mensajes de pérdida (loss-framed message),
cuyo foco está en las consecuencias negativas que se derivarían y las consecuencias positivas que
se pierden de seguir manteniendo la conducta actual, combinados con los de ganancia (Rothman y
Salovey, 1997, 2004). Si además se añade información sobre cómo implementar la nueva conducta,
como describíamos arriba, estos mensajes son aún más poderosos (McCaul et al., 2002).
Una forma particular de mensajes de pérdida son los que apelan al miedo (Sarafino, 2008; Taylor,
2007). Estos mensajes tratan de conseguir el cambio de conducta generando en los individuos una
emoción de miedo a las futuras consecuencias negativas de su actual conducta. Sin embargo, su
efecto es pequeño y transitorio, y generalmente no se traducen en la adopción de la conducta
nueva (cuando no generan un aumento en la conducta de riesgo contraria) (Diefenbach, 2004). En
muchas ocasiones generan una respuesta defensiva (Millar y Millar, 1996). Estos mensajes son más
eficaces si se centran en las consecuencias de la enfermedad, no de la propia conducta, si incluyen
información sobre cómo implementar la conducta saludable y si incluyen mensajes para aumentar
la autoeficacia de la persona antes de proceder al cambio de conducta (Self y Rogers, 1990).
Además, Sarafino (2008) y Taylor (2007) enfatizan el papel de la entrevista motivacional (Miller y
Rollnick, 1991) como estrategia para el aumento de la motivación para el cambio. Con un estilo
centrado en la persona y de consejo/asesoramiento, la entrevista motivacional ayuda al individuo a
explorar, discutir y resolver sus dudas y dificultades para cambiar su conducta. Sus herramientas
principales son la formulación de preguntas que hagan a la persona reflexionar sobre su condición
y tomar sus propias decisiones, el balance decisional, es decir, la toma de decisiones considerando
beneficios y perjuicios/costes derivados de cada alternativa, y la búsqueda activa de soluciones.
Cada vez está siendo más ampliamente utilizada en el caso de las conductas de salud (Resnicow et
al., 2002, 2005).
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IV. Componente técnico:
Los programas de salud, como cualquier intervención, deben incluir información sobre la propia
intervención, en concreto sobre sus objetivos, la población a la que se dirige y sus características
definitorias como población diana, la forma concreta como se llevará a cabo, incluyendo
información sobre la temporalización del mismo, los recursos que se requieren para su
implementación, etc.
V. Componente evaluativo:
Los programas de salud, como cualquier intervención, deben incluir también estrategias de
evaluación tanto de la calidad del programa en su estructura, componentes y contenidos como de
la eficacia, efectividad y eficiencia del mismo en relación a los objetivos perseguidos, así como de
proceso de implementación del mismo.
En el diseño y elaboración de los programas y otras actuaciones de promoción de la salud (y

prevención de la enfermedad), el psicólogo de la salud debe utilizar un amplio conjunto de
conocimientos y herramientas, tanto derivados de la propia disciplina de la Psicología como del
área específica de la Psicología de la Salud. Particularmente importantes y útiles son, en este
sentido, los modelos de explicación, predicción y cambio de las conductas en relación con la salud
y la enfermedad, tanto estáticos (p.e. Modelo de creencias de salud) como dinámicos (p.e. Modelo
transteórico de cambio), así como los híbridos (p.e. Modelo del proceso de la acción de salud). No
es éste el lugar apropiado para una presentación detallada de los mismos, pero recomendamos al
lector que profundice en esta área consultando cualquier lectura específica o manual de Psicología
de la Salud. También puede complementar sus conocimientos sobre diseño, elaboración,
implementación y evaluación de actuaciones de promoción de la salud (y prevención de la
enfermedad) con obras específicas sobre estas cuestiones (p.e. McKenzie et al., 2005).
También deberá considerar las aportaciones de otras disciplinas y áreas de conocimiento,

particularmente de las Ciencias de la Salud, y se beneficiará enormemente de conocimientos
básicos de otras áreas, como las Ciencias de la Educación, Sociología, Economía, Publicidad y
Márketing… a la hora de desarrollar sus actuaciones.
La Tabla 3 presenta esquemáticamente la estructura de los programas de promoción de la salud,

tal y como nosotros la enseñamos y aplicamos, comentando brevemente los contenidos relativos a
cada apartado e ilustrando cada apartado, a modo de ejemplo, con los contenidos propios de un
programa de promoción de la alimentación saludable en la infancia.
Es importante comprender lo siguiente: La descripción del programa se dirige a un especialista

(p.e. un psicólogo, un educador social, un enfermero o un profesor) para su implantación (o a un
experto para su evaluación, a un responsable para su aprobación o a un promotor para su
subvención), pero no directamente al destinatario final. Éste recibe la intervención, pero nunca
tiene acceso al programa en sí. Por ello, el programa se elabora de forma técnica con un objetivo
técnico, aunque en su implementación se adapta a los destinatarios que reciben la intervención.
A continuación presentamos la estructura de los programas de promoción de la salud:
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1. Introducción: Información resumida sobre el programa, los objetivos que persigue, sus
contenidos, las conductas a implantar, los beneficios derivados esperados, algunos aspectos
técnicos a destacar, etc. Justificación breve del programa. Captación de participantes.
Este apartado pretende presentar resumidamente los aspectos principales del programa.
2. Justificación de la intervención ante una determinada necesidad o problemática personal o

social.
El programa se justifica en base a una circunstancia concreta que afecta a una persona o colectivo
de personas. Conviene presentar en detalle dicha problemática (p.e. políticas de salud y objetivos a
largo plazo, tasas de incidencia y prevalencia, consecuencias para la salud o la vida…) para,
entonces, presentar el programa como una alternativa de acción para resolver o mejorar dicha
condición.
Por ejemplo, en el caso de un programa de promoción de la salud a través de la promoción de una

alimentación saludable dirigido a niños en edad escolar, la intervención se puede justificar por la
importancia que tiene el aprendizaje y la adopción de conductas saludables en relación con la
alimentación desde la infancia para el correcto crecimiento, desarrollo, funcionamiento y bienestar
de los niños, así como por la cada vez más alarmante incidencia y prevalencia de trastornos
relacionados con la alimentación, desde anorexia hasta sobrepeso y obesidad, así como las
consecuencias a largo plazo sobre la salud de estas alteraciones.
3. Aspectos técnicos: Destinatarios. Ámbito y forma de implementación. Temporalización y

estructura (sesiones) del programa. Medios y recursos a utilizar.
Este apartado es una descripción detallada de cómo es el programa y cómo debe ser aplicado para
que sea eficaz. Contempla una descripción de las personas o colectivos a los que se destina, con
sus características principales, dónde, cómo y cuándo debe implementarse, cuánto tiempo dura y
en cuántas sesiones se estructura, con el contenido concreto y duración de cada sesión, y qué
recursos humanos, materiales, económicos, etc. se necesitan para su implementación.
En el caso de nuestro ejemplo, los destinatarios podrían ser todos los niños en edad escolar de las
escuelas y colegios de una ciudad de nuestro país. El programa de implementaría en el colegio, en
horario escolar, en las clases de Educación para la salud que contemplan los currícula académicos
de los centros de esa localidad, supongamos. Se implementaría durante todo un curso académico
(25 semanas), a razón de una sesión semanal de una hora de duración. Se incluiría la información
detallada del trabajo concreto a realizar en cada una de las sesiones del programa.
4. Objetivos: General y específicos.
Los objetivos de la actuación deben quedar completamente detallados. El objetivo general

siempre tiene que estar referido a la promoción de la salud (y/o prevención de la enfermedad).
Dicho objetivo general se consigue a través del logro de una serie de objetivos específicos,
referidos a cada uno de los aspectos que se quieren abordar en la actuación desarrollada. Para que
estos objetivos se puedan conseguir deben estar descritos de forma sencilla, operativa y realista.
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En nuestro ejemplo, el objetivo general podría ser “Promocionar una alimentación saludable en
niños en edad escolar a través de un programa de educación para la salud implementado en los
centros escolares”, y algunos objetivos específicos podrían ser: 1) Proporcionar a los niños, de
forma adaptada a su edad y capacidades cognitivas, conocimientos básicos sobre alimentación
saludable, 2) Enseñar a los niños, de forma adaptada a su edad y capacidades cognitivas así como
autonomía en la alimentación, prácticas conductuales saludables en relación con la alimentación,
3) Implicar a los niños en la planificación de las comidas familiares y en la compra y preparación de
los menús familiares, 4) Conseguir que los niños hagan 5 comidas diarias, 5) Incrementar el
consumo diario de frutas y verduras crudas hasta 5 raciones diarias.
5. Beneficios y perjuicios derivados de la participación y seguimiento o no del programa y del

cambio conductual.
La mejor manera de motivar al colectivo diana al que se destina la intervención es presentar qué
conseguirían de adherirse convenientemente al programa y qué riesgos tiene no hacerlo. Conviene
en este sentido seguir las directrices respecto al marco de ganancia-pérdida de los mensajes de
salud comentadas.
En nuestro ejemplo, los beneficios tendrían que ver con las consecuencias positivas a corto, medio
y largo plazo derivadas de la adopción de los diversos comportamientos saludables que se
enseñarán en el programa, así como con la evitación de los riesgos asociados a una alimentación
no saludable desde la infancia.
6. Módulos de contenidos y conceptos centrales. Estrategias y actividades de presentación de la

información (Metodología didáctica).
Estos contenidos deben presentar todos los conceptos que los destinatarios deben conocer para
entender la relación entre su comportamiento y su salud, su papel activo y responsable, la
condición concreta de salud que les afecta así como sus consecuencias a corto, medio y largo
plazo. Además, se deben presentar las conductas concretas que se pretenden instaurar en el
repertorio conductual de los destinatarios, sus beneficios a corto, medio y largo plazo, y cómo
conseguir el cambio conductual. Además, se deben describir de manera detallada cómo se van a
presentar estos contenidos, así como elaborar e incluir los distintos materiales que se utilizarán
para su presentación a los destinatarios.
En nuestro ejemplo, sería ideal presentar a los niños los conceptos de salud, protección y
promoción de la salud, responsabilidad y rol activo en relación con la salud, la relación entre lo que
comen y cómo lo comen y su salud y los beneficios de llevar una alimentación saludable para el
crecimiento, funcionamiento y bienestar. Además, para entender lo anterior, deberían conocer qué
es la alimentación, qué tipo de alimentos y nutrientes existen, para qué sirven, cómo se pueden
preparar los distintos alimentos, cuándo y cómo se pueden comprar y conservar, cómo se planifica
un menú, etc. En el caso de niños, la forma más adecuada de presentación de estos contenidos
educativos es el juego y el divertimento, de forma que los cuentos, los teatros con marionetas, los
comics, los juegos de ordenador, los materiales con dibujos de colores llamativos y palabras
sencillas y grandes, los grupos de trabajo reducidos e interactivos, las visitas a cocinas, mercados o
tiendas, etc. pueden ser recursos muy útiles.
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7. Listado jerarquizado de conductas a implantar y descripción operacional de las mismas.

Jerarquizadas en prioridad temporal (para lo cual se pueden adoptar distintos criterios).
Las conductas que se deben aprender e instaurar para poder conseguir los objetivos de la
intervención tienen que quedar claramente especificadas. Además, deben ser descritas
operativamente en términos de sus parámetros topográficos. Deben ser ordenadas de acuerdo a
diversos criterios (p.e. complejidad, prioridad, etc.), de forma que la intervención se programa en
base a esta jerarquización.
En nuestro ejemplo, algunas conductas serían: 1) Tomar dos piezas de fruta al día, una de ellas al
menos en el desayuno; 2) Beber al menos 2 litros de agua al día, tomando agua a lo largo de todo
el día y especialmente cuando se sienta sed, pero evitando que ésta aparezca; 3) Comer sentado,
sin TV ni otro entretenimiento, y tranquilo; 4) Masticar los alimentos en la boca hasta estar
completamente triturados; 5) Rechazar los ofrecimientos de golosinas de los demás niños; 6)
Participar una vez a la semana en la realización de una comida en casa.
Nótese la diferencia entre las conductas a instaurar y los objetivos del programa. Las conductas son
las acciones que permitirán conseguir los objetivos, pero nunca son éstos mismos. Además, estas
conductas son las acciones que deben convertirse en hábitos en el repertorio conductual de las
personas, incluso una vez terminado el programa, por lo que nunca tienen que ver con las acciones
que los participantes deben desarrollar para su correcta adherencia al programa.
8. Control de variables que potencian y dificultan la adopción de las conductas.
Es claro que el aprendizaje de cada una de esas conductas se verá facilitado, u obstaculizado, por
diversas variables personales o contextuales. Las variables más importantes deben ser tenidas en
cuenta desde el principio, pues pueden favorecer o impedir el aprendizaje o instauración de la
conducta. Por ello, el programa incluye información sobre estas variables así como sobre cómo
utilizarlas como recursos en el caso de las primeras y cómo eliminarlas o minimizar su impacto en el
caso de las segundas.
Por ejemplo, una variable que ayudará a que el niño coma fruta diariamente será el carácter
divertido y versátil de este conjunto de alimentos, por sus colores, sabores, formas, disponibilidad
por temporadas o las diversas formas en que pueden ser consumidos. Por ello, estos aspectos
deben ser enfatizados al presentar esta conducta. Una variable que obstaculizará la instauración de
esta conducta es la disponibilidad de otro tipo de alimentos menos saludables como alternativa,
como la bollería industrial. Una forma de controlar esta variable es informar a los padres de que no
compren este tipo de alimentos de forma que no estén disponibles en casa.
9. Estrategias de implantación: Aprendizaje y puesta en práctica en la vida cotidiana.

Principios de aprendizaje. Actividades y recursos metodológicos.
El objetivo final del programa es conseguir el cambio conductual, es decir, que los destinatarios de
la intervención instauren las conductas abordadas en el mismo. El psicólogo es el profesional
experto en el cambio conductual, y por ello debe tener en cuenta los principios de aprendizaje de
conductas y los procedimientos derivados para favorecer el cambio conductual. La adecuada
planificación del cambio es clave.
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En nuestro ejemplo, para la conducta de rechazar ofrecimientos de golosinas de otras personas,

podríamos usar las estrategias para entrenar la habilidad social de decir no asertivamente ante
ofrecimientos.
10. Evaluación de la implantación. Reforzamiento de éxitos. Solución de posibles problemas.
Todo el proceso de aprendizaje y puesta en marcha inicial de las conductas que progresivamente
se van enseñando a los participantes debe ser correctamente monitorizado para observar el
progreso del aprendizaje. De nuevo, como ya señalamos, el psicólogo es el experto en evaluación
conductual, y conoce multitud de herramientas que le pueden ayudar así como cómo utilizarlas
adecuadamente en función de la información que pretende recoger y las características del
instrumento.
En nuestro ejemplo, podríamos diseñar un atractivo y sencillo autorregistro para que el niño
indicara qué fruta ha comido en el desayuno y cómo fue preparada cada día así como qué otra
fruta ha comido ese día y cómo y cuándo fue consumida.
11. Mantenimiento y generalización. Principios de adherencia y prevención de recaídas.

Autoeficacia y autorregulación. Actividades y recursos metodológicos.
Recuérdese que el objetivo final no es que los destinatarios aprendan una nueva conducta, sino
que además la instauren en su repertorio conductual y se convierta en un hábito mantenido en el
tiempo que se practica regularmente. El psicólogo, experto en el cambio de conducta, conoce qué
principios de aprendizaje operan en el mantenimiento a largo plazo de las conductas recién
aprendidas, y debe utilizar los procedimientos y estrategias derivados para conseguir dicha
adherencia a largo plazo.
En nuestro ejemplo, no pretendemos solamente que el niño haga 5 comidas diarias mientras dura
el programa y luego abandone este hábito saludable, sino que a partir de la participación en el
programa, realice 5 comidas diarias todos los días de su vida como niño, adolescente, joven, adulto
y anciano, es decir, que se convierta en la práctica habitual en cuanto a número de comidas diarias
a realizar.
12. Evaluación del mantenimiento (seguimientos). Reforzamiento de éxitos. Solución de

posibles problemas.
El mantenimiento a largo plazo de las conductas debe ser también monitorizado, al menos durante
el tiempo que estimemos, como expertos en el área, que es suficiente para entender que la
conducta se ha convertido en un hábito resistente al abandono. Por ello, se diseñan evaluaciones
de seguimiento a corto, medio y largo plazo periódicas, durante el tiempo que se estime
conveniente, así como estrategias para favorecer la participación de los participantes en estas
evaluaciones de seguimiento. De nuevo, el psicólogo experto elige y diseña las estrategias de
evaluación que utilizará para evaluar cuantos aspectos considere necesarios evaluar en estos
seguimientos.
En nuestro ejemplo, se puede elaborar un sencillo a la vez que comprehensivo cuestionario a

rellenar, cada inicio de curso hasta que el alumno deje el centro, tanto por el alumno como por sus
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padres o tutores, en el que se explore, para cada una de las conductas abordadas en el programa,
el grado de adherencia. A modo de ejemplo, podríamos incluir una pregunta sobre cuántas
comidas al día realiza en niño, con las siguientes opciones de respuesta: 2, 3, 4, 5, más.
Absolutamente todos los materiales y recursos que se van a utilizar en relación al cambio
conductual y su evaluación deben diseñarse e incluirse entre los materiales del programa.
13. Evaluación de la calidad y eficacia del programa: Características del programa y consecución
de los objetivos propuestos.
Los programas deben ser evaluados para constatar su calidad y su eficacia. Por un lado, debe ser
apropiadamente evaluada la calidad de la intervención, referida a si el programa incluye todo lo
que debe incluir en su estructura, componentes y contenidos, si la implementación del mismo es la
adecuada tal y como está planificada, si los materiales y recursos son adecuados y suficientes, etc.
Los expertos externos suelen realizar esta labor. Por ello, antes de ser implementado por primera
vez, expertos externos revisan profundamente el programa, y también lo hacen cada vez que se
proponen modificaciones al mismo. Existen otros indicadores que también son valorados (p.e. uso
de materiales adecuados, utilización de referencias bibliográficas actuales, etc.).
En segundo lugar, la intervención debe ser evaluada en términos de su eficacia (grado en que
permite conseguir los objetivos que se había propuesto), eficiencia (grado en que se consiguen los
objetivos en relación los recursos y costes que supone) y efectividad (grado en que se consiguen
los objetivos en relación a otros posibles efectos de la intervención y en comparación con otras
intervenciones disponibles). Esta evaluación se realiza a través de distintos indicadores
relacionados con los contenidos concretos de los programas.
Por ejemplo, en nuestro ejemplo, si uno de los objetivos del mismo hubiera sido mantener el peso
de los niños participantes en un rango saludable indicado por el Índice de Masa Corporal,
podríamos evaluar la eficacia a través de la comparación del peso de los niños participantes con su
peso antes de empezar el programa y con un grupo de niños del mismo sexo y edad pero que no
han participado en el programa. La eficiencia la podríamos evaluar estableciendo si nuestra
intervención permite conseguir ese objetivo, con los recursos educativos y conductuales que
contempla, en un plazo de tiempo adecuado, supongamos, de 3 meses. La efectividad la
podríamos evaluar comparando nuestros resultados con los obtenidos por otras actuaciones, por
ejemplo los planes de control del peso del sistema nacional de salud.
14. Recursos personales y materiales (y materiales complementarios).
Se deben detallar todos los recursos materiales, logísticos, humanos y económicos que se
necesitarán para implementar el programa, y que deben estar disponibles antes de empezar a
implementar el programa. Se suele incluir un presupuesto detallado de gastos asociados.
15. Estrategias de publicitación del programa y captación de participantes.
El programa debe ser dado a conocer a la comunidad, de forma que los posibles interesados, de
entre el colectivo al que se dirige la actuación, conozcan que esta intervención existe y las
características de la misma y puedan tomar decisiones respecto a implicarse en ella. Debe darse,
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por tanto, información sobre no sólo la existencia del programa y las formas de contacto con los
responsables del mismo, sino también información abreviada sobre el mismo, sus objetivos, sus
componentes, los beneficios asociados, etc.
En nuestro ejemplo, el programa sería presentado primero a los responsables de los curricula
académicos y de los colegios concretos en los que se desarrollaría previsiblemente, de forma que
acepten que dicha intervención se implemente en los centros de la localidad. Sin embargo, no es
este colectivo de personas el que nos interesa motivar; éstos no son los destinatarios de la
intervención, las personas en las que queremos que se produzca el cambio conductual, que son las
personas que nos interesa que se adhieran a nuestro programa. En nuestro ejemplo, serían los
niños. Pero en este caso concreto, los niños recibirían la intervención en el colegio, dentro de una
materia escolar, y, por tanto, no necesitan conocer la existencia del programa para participar en él.
Sin embargo, sus padres sí deberían ser motivados convenientemente para que sus hijos se
adhieran a este programa. Por ello, en nuestro ejemplo, serían los padres y tutores de los niños los
que deberían recibir la información sobre la existencia del programa y la conveniencia de que sus
hijos se adhirieran al mismo apropiadamente.
Una nota. El punto primero de Introducción y presentación abreviada del programa sería suficiente
para ello.
16. Otros recursos de interés.
Se puede incluir información sobre programas ya existentes, recursos bibliográficos, materiales,

organismos, asociaciones, páginas webs y otros recursos online que puedan ser de interés tanto
para las personas que implementan el programa como para los propios destinatarios del mismo.
Por ejemplo, en nuestro ejemplo podría incluirse información sobre los programas de promoción
de una alimentación saludable en la infancia de la Junta de Andalucía, las campañas y actuaciones
que a nivel nacional se han desarrollado en los últimos años, las asociaciones más relacionadas con
este ámbito, como la Sociedad Nacional de Alimentación y Nutrición Infantil, o la propia
Organización Mundial de la Salud.
17. Referencias bibliográficas.
Finalmente, el programa debe incluir información sobre las fuentes que se han utilizado para el
diseño y elaboración del mismo.
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Agradecimientos
Consultor Departamento de Diseño

Dr. D. Juan Francisco Godoy de Contenidos Multimedia
García
Coordinadora
Dª Mercedes Romero Rodrigo
Diseñadores
Dª Carmina Gabarda López
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Dª Cristina Ruiz Jiménez
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Máster Universitario en Terapias Psicológicas de

Dr. D. Juan Francisco

Este material es de uso exclusivo para los alumnos de

Universitat Internacional Valenciana / VIU

Módulo 1. Evolución de la Terapia y

Evolución de la terapia cognitivo-conductual

Dr. D. Juan Francisco Godoy García

Universitat Internacional Valenciana

TEMA 1. LAS TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES ........................................................................................... 9

1.17.1.Procedimiento de aplicación .....................................................................................................31

4.3. Objetivos y estrategias en la promoción de la salud ...................................................................91

Evolución de la terapia cognitivo-conductual

Las terapias cognitivo-conductuales

Así, su control y eliminación se convierte en un importante objetivo en la prevención, tratamiento y

y, a nivel cognitivo-afectivo-emocional, estados de calma, tranquilidad, relajación, alegría, euforia

1.2. Las terapias cognitivo-conductuales

1.3. Técnicas de respiración

El entrenamiento en respiración diafragmática persigue que el paciente adquiera un tipo de

Además de estos beneficios sobre la ventilación pulmonar, la respiración diafragmática tendrá

El diafragma es un músculo que separa la cavidad torácica de la abdominal, formando un suelo

1.3.1. Procedimiento de aplicación

0. Explicación de la técnica y de su justificación teórica.

Información al paciente de la diferencia entre respiración pectoral y diafragmática o abdominal y

1. Observación de la respiración y preparación del paciente para la respiración.

2. Entrenamiento en respiración abdominal (5-20 minutos).

- Mantener una pausa en la respiración por uno o pocos segundos.

1.3.2. Otras estrategias de respiración

El procedimiento incluye que el paciente se concentre en la respiración y en estos puntos y realice

1.4. Técnicas de relajación

La RP persigue hacer consciente al paciente de las sensaciones procedentes de sus músculos en

1.4.1. Procedimiento de aplicación

Las fases del proceso de aplicación son:

0. Explicación de la técnica y de su justificación teórica.

1. Preparación para la relajación.

2. Entrenamiento en respiración diafragmática (o abdominal), tal como se ha descrito en el apartado

4. Mantener, y disfrutar, por algunos minutos el estado de relajación, acudiendo a la visualización de

1.5. Estiramientos musculares

Además de conseguir un buen estado de relajación gracias a la disminución de la tensión muscular,

1.5.1. Procedimiento de aplicación

1. Estiramiento fácil, destinado a reducir la tirantez muscular y preparar al músculo para el

1.6. Desensibilización sistemática

El principio teórico que subyace a la técnica es generar en el paciente un estado emocional

1.6.1. Procedimiento de aplicación

Las fases fundamentales del proceso de aplicación son:

0. Explicación de la técnica y de su justificación teórica.

3. Entrenamiento en imaginación, siguiendo el orden de la jerarquía.

A veces, puede, con bastante éxito, eliminarse el procedimiento individual y hacer el

4. Generalización a la vida real, también en forma progresiva.

1.7. Inundación, implosión y otras técnicas de exposición

Por ello la técnica de inundación consiste, básicamente, en la exposición intensa y prolongada de

En el tratamiento de la ansiedad, las fobias y las obsesiones-compulsiones, la exposición (y mejor la

1.8.1. Procedimiento de aplicación

Pueden distinguirse dos tipos de metodologías:

a. Técnicas de reforzamiento positivo.

7. Debemos pasar progresivamente de reforzadores materiales a actividades y

La instauración de nuevas conductas mediante procedimientos de reforzamiento exige, como

El procedimiento de aplicación consiste en:

1. Subdividir la conducta-terminal en aproximaciones sucesivas a la misma.

La estrategia para montar un programa de economía de fichas es triple:

La estrategia para montar un programa de economía de fichas es triple:

1. Definir adecuadamente la conducta-objetivo, facilitando la publicidad de las conductas que

En programas combinados, podemos mezclar el reforzamiento de las respuestas adecuadas con el

b. Técnicas de reforzamiento negativo.