HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
FECHA DE ELABORACIÓN: HORA:
NOMBRE DEL PACIENTE:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: SEXO:
ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO
OCUPACIÓN: RELIGIÓN:
MÉDICO TRATANTE:
DIAGNÓSTICO ACTUAL:
PACIENTE: ASEGURADORA
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
NO SI ABUELOS -ESPECIFICAR:

NO SI PADRES -ESPECIFICAR:

NO SI HERMANOS -ESPECIFICAR:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

LUGAR DE NACIMIENTO:
VIVIENDA ACTUAL:
ACTIVIDAD FÍSICA:
MASCOTAS:
NO SI TABAQUISMO CIGARROS/DÍA:
NO SI ALCOHOLISMO CANTIDAD:
NO SI DROGAS ESPECIFICAR:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
NO SI DIABETES MELLITUS

NO SI HIPERTENSIÓN ARTERIAL

NO SI CARDIOPATÍAS

NO SI TUBERCULOSIS

NO SI NEOPLASIAS

NO SI OTRAS ENFERMEDADES
 NO SI ALERGIAS
NO SI HOSPITALIZACIONES

NO SI CIRUGÍAS PREVIAS

NO SI TRAUMATISMOS

NO SI TRANSFUSIONES
NO SI ESQUEMA DE VACUNACIÓN
OTROS DATOS DE IMPORTANCIA:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
NO APLICA
MENARCA: RITMO: INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA:
EMBARAZOS: PARTOS: CESÁREAS:
FECHA DE ÚLTIMO PARTO: MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR:
TERÁPIA DE REEMPLAZO HORMONAL:
PADECIMIENTO ACTUAL -PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN-

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES (ASTENIA, ADINAMIA, HIPOREXIA, MALESTAR GENERAL):
ESPECIFICAR:
SISTEMA NEUROLÓGICO (CEFALEA, CONVULSIONES, PARESTESIAS, ALTERACIÓNES SENSITIVAS):
ESPECIFICAR:
SISTEMA CARDIO-RESPIRATORIO (DISNEA, HEMOPTISIS, SIBILANCIAS, CIANOSIS, PALPITACIONES):
ESPECIFICAR:
SISTEMA DIGESTIVO (PIROSIS, DISFAGIA, VÓMITO, DIARREA, ESTREÑIMIENTO, DISTENSIÓN):
ESPECIFICAR:
SISTEMA GENITO-URINARIO (DISURIA, HEMATURIA, DISPAREUNIA, DISMENORREA):
ESPECIFICAR:
SISTEMA HEMATOLÓGICO Y LINFÁTICO (HEMORRAGIA, PETEQUIAS, ADENOMAGALIA):
ESPECIFICAR:
SISTEMA ENDÓCRINIO (INTOLERANCIA A FRIO O CALOR, PERDIDA O GANANCIA DE PESO):
ESPECIFICAR:
SISTEMA OSTEO-MUSCULAR (ARTRALGIAS, MIALGIAS, RIGIDEZ, LUMBALGIA):
ESPECIFICAR:
SISTEMA TEGUMENTARIO (NEVOS, RONCHAS, PRURITO):
ESPECIFICAR:
EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES: T: T/A:
SAT 02%: GLASGOW:
SOMATOMETRÍA: PESO: TALLA:
INSPECCIÓN GENERAL:

CABEZA:

CUELLO:
TÓRAX:

SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO:

ABDOMEN:
COLUMNA VERTEBRAL:
MIEMBROS SUPERIORES:
MIEMBROS INFERIORES
SISTEMA NERVIOSO:

RESULTADOS DE ESTUDIOS PREVIOS Y ACTUALES

DIAGNÓSTICOS

PRONÓSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

 DR. SERGIO E. CIFUENTES GORDILLO
Médico especialista en Urgencias Médico-Quirúrgicas
3881343
RIA CLÍNICA

NUMERO:

MASCULINO FEMENINO
VIUDO: OTRO:

PARTICULAR OTRO:

ABUELOS -ESPECIFICAR:

PADRES -ESPECIFICAR:

ERMANOS -ESPECIFICAR:

TIPO DE SANGRE:
ALIMENTACIÓN:
HIGIENE PERSONAL:

CIGARROS/DÍA: TIEMPO:
CANTIDAD: TIPO:
ESPECIFICAR:

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO:
DE VIDA SEXUAL ACTIVA: NUM. PAREJAS SEXUALES:
ABORTOS: FUM:

: SI NO

CIÓNES SENSITIVAS): SI NO

PALPITACIONES): SI NO

DISTENSIÓN): SI NO

EA): SI NO

GALIA): SI NO

DE PESO): SI NO
 SI NO

SI NO

FC: FR:
EVA:
IMC: #DIV/0!
CIFUENTES GORDILLO
Urgencias Médico-Quirúrgicas
881343