HISTORIA CLÍNICA Nº 14

ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: PMAC
Edad: 42 años.
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Casada
Lugar de Nacimiento: Guaranda Provincia de Bolívar
Lugar de Residencia: Guaranda Provincia de Bolívar.
Residencia Ocasional: Ninguna
Religión: Catolica
Instrucción .Tercer curso
Profesión: Ninguna
Ocupación: Auxiliar de Enfermeria
Servicio: Medicina interna
Habitación # 303
Cama # 3
Fecha de ingreso: 18/06/2010

2. MOTIVO DE CONSULTA

Paraparesía

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Fecha Real: 9 dias
Fecha Aparente: 5 dias
Intensidad: 7/10
Causa: ninguna
Forma de comienzo: Progresiva, ascendente.
Síntomas Acompañantes:

 Parestesia
Fecha Real: 9 días
Fecha Aparente: 9 días.
Intensidad: 7/10
Localización: miembros inferiores bilateral de predominio derecho.
Forma de comienzo: progresivo.
Causa: ninguno
Relación con los medicamentos: Ninguna
Medicamentos: Ninguna
Tratamiento: Ninguno
Evolución: Progresivo
Estado actual: Persiste

 Artralgia
Fecha Real: 9 días
Fecha Aparente: 5 días.
Intensidad: 6/10
Localización: piernas bilateralmente de predominio derecho.
 Irradiación: Talón
Forma de comienzo: progresivo.
Causa: ninguno
Relación con los medicamentos: Ninguna
Medicamentos: Ninguna
Tratamiento: Ninguno
Evolución: Progresivo
Estado actual: Persiste

Relación con actitudes o decúbitos: Imposibilita la de ambulación.

Automedicación: Negativo
Tratamiento: Ninguno
Exámenes: Ninguno.
Evolución: Persiste
Estado actual: Persiste

4. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS

ESTADO GENERAL:

Pérdida de peso: Negativo

 Fecha real:
 Fecha aparente:
 Forma de comienzo:
 Síntomas acompañantes:
 Evolución:
 Estado actual:

Astenia: Negativo
 Fecha real:
 Fecha aparente:
 Forma de comienzo:
 Horario:
 Síntomas acompañantes:
 Evolución:
 Estado actual:

Alza Térmica: Negativo

 Fecha real:
 Fecha aparente:
 Forma de comienzo:
 Síntomas acompañantes:
 Evolución:
 Estado actual:

PIEL Y ANEXOS:

Piel:
Placas: Negativo
Máculas: Negativo
Prurito: Negativo
Pápulas: Negativo

Anexos:
Pelo: Normal

Distribución: De acuerdo al sexo.

Implantación: Sexuado
Textura: Gruesa
Color: Negro
 Aspecto: No desprendible

Uñas:
Aspecto: Conexas
Forma: Normal
Tamaño: Normal
Brillo: Normal
Implantación: Resistente
Color: Rosadas.
.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:

Visión:
Agudeza visual: disminuida
Fecha Real: 2 años
Fecha Aparente: 2 años
Causa: ninguna
Forma de comienzo: progresiva
Evolucion: progresiva
Estado Actual: Persiste
Lejos: Normal
Cerca: Normal
Lectura: Normal
Visión de colores: normal
Escotomas: Negativo
Ardor Ocular: Negativo
Lagrimeo: Negativo
Diplopia: Negativo

Audición: Normal
Acusia: Negativo
Hipoacusia: Negativo
Hiperacusia: Negativo
Paracusia de Wills: Negativo
Secreciones: Negativo
Acúfenos: Negativo

Gusto: Normal
Ageusia: Negativo

Olfato: Normal
Anosmia: Negativo
Hipoosmia: Negativo
Parosmia: Negativo
Cacosmia: Negativo
Objetiva: Negativo
Subjetiva: Negativo
Secreciones: Negativo

CARDIOCIRCULATORIO:

Cardio:
Precordalgia: Negativo
Fecha Real:
Fecha Aparente:
Causa:
Localización:
Irradiación:
Tipo de dolor: Pesantez: negativo
 Opresión: negativo
Punzada: negativo
Intensidad:
Duración:
Factores Desencadenantes o agravantes:
Relación con reposo o decúbito:

Palpitaciones: negativo
Fecha real
Fecha aparente
Causa
Limitación funcional para los grandes esfuerzos: Negativo
Molestia funcional para esfuerzos moderados: Negativo
Molestia funcional considerable, incluso en reposo: Negativo

Circulatorio:

Edema: Negativo
Fecha Real:
Fecha Aparente:
Forma de comienzo:
Sitio:
Síntomas acompañantes:
Evolución:
Medicación:
Estado Actual:

Claudicación intermitente: Negativo

Dolor en trayecto vascular: Negativo

RESPIRATORIO:

Dolor Torácico: Negativo

Fecha Real:
Fecha Aparente:
Causa:
Dolor referido:
Intensidad:
Tipo de dolor: En punta de costado
Sordo:
Sitio del dolor:
Irradiación:
Síntomas Acompañantes:
Relación con decúbitos y actitud:
Relación con los medicamentos:
Evolución:
Estado Actual:

Disnea: Negativo
Disnea de esfuerzo:
Disnea decúbito:
Ortopnea:
Disnea paroxística nocturna:
Disnea Inspiratoria:
Disnea Espiratoria:

Cianosis: Negativo
Tipo de cianosis:
 Discreta
Moderada
Intensa
Forma de comienzo:
Causa aparente:
Síntomas Acompañantes:
Evolución:
Relación con los medicamentos:
Estado Actual:

Tos: Negativo
Fecha real
Fecha aparente
Forma de comienzo
Intensidad:
Frecuencia:
Horario:
Humedad
Relación con los medicamentos
Evolución
Estado general

Expectoración: Negativo
Fecha real
Fecha aparente
Forma de comienzo
Frecuencia
Horario
Cantidad:
Color:
Olor:
Viscosidad:
Evolución
Estado general

Hemoptisis: Negativo
Fecha real
Fecha aparente
Forma de comienzo
Frecuencia
Horario
Cantidad:
Frecuencia:
Color:
Aspecto:

Vómica: Negativo
Fecha real
Fecha aparente
Forma de comienzo
Frecuencia
Horario
Cantidad:
Color:
Olor:

GASTROINTESTINAL:

Dolor Abdominal: Negativo

Fecha real:
Fecha aparente:
 Intensidad:
Causa:
Localización:
Irradiación:
Tipo de dolor: Pesantez:
Cólico:
Retortijón:
Urente:
Síntomas acompañantes:
Relación con los alimentos:
Periodicidad:
Factores desencadenantes ó agravantes:
Relación con el vómito:
Relación con la orina:
Relación con la deposición:
Relación con actitudes o decúbitos:
Relación con los medicamentos:
Tratamiento:
Exámenes:
Evolución:
Estado actual:

Gastro:
Halitosis: Negativo
Disfagia: Negativo
Progresiva:
Liquida:
Sólidos:
Total:
Brusca:
Paradoxal:
Odinofagia: Negativo
Pirosis: Negativo
Regurgitación: Negativo
Tialismo: Negativo

Náusea: Negativo
Fecha real:
Fecha aparente:
Forma de comienzo:
Relación con los medicamentos:
Factores desencadenantes:
Evolución:
Estado actual:

Vómito: Negativo
Contenido:
Color:
Olor:
Sabor:
Volumen:
Frecuencia:
Relación con la comida:
Relación con epigastralgia:
Relación con Nausea:

Hematemesis: Negativo
Roja
 Negra

Acidismo: Negativo
Fecha real
Fecha aparente
Forma de comienzo
Síntomas acompañantes
Evolución
Estado general

Aerofagia: Negativo
Eructos: Negativo
Trastornos del Apetito: Negativo
Anorexia:

Bulimia:
Hipo: Negativo
Mericismo y Rumiacion: Negativo

Intestinal:
Diarrea: Negativo
Efectivamente es diarrea:
Consistencia de heces:
Frecuencia:
Ritmo Diario:
Relación con las comidas:
Probable sitio de origen:
Cantidad:
Color:
Olor:
Estreñimiento: Negativo
Ritmo de las evacuaciones:
Cantidad de cada evacuación y total diario:
Características generales de las heces:
Consistencia:
Color:

Melenas: Negativo.
Fecha real:
Fecha aparente:
Color:
Olor:
Alimentos o medicamentos ingeridos en las 24-72 horas antes de las melenas.
Volumen:
Probable altura de la hemorragia:
Enterorragia: Negativo
Proctorragia: Negativo
Meteorismo: Negativo
Tenesmo: Negativo
Características físicas de las heces: Normal
Color: Marrón
Olor: normal
Consistencia: normal
Cantidad: normal
Pujo: Negativo
Dolor Anorrectal: Negativo
Fecha real:
Fecha aparente:
 Intensidad:
Causa: Sitio:
Irradiación:
Tipo:
Relación con la deposición:
Prurito Anal: Negativo

Hígado y vías biliares:

Dolor: Negativo
Fecha real:
Fecha aparente:
Intensidad:
Causa:
Localización:
Irradiación:
Tipo de dolor:
Pesantez:
Cólico:
Síntomas acompañantes:
Relación con los alimentos:
Periodicidad:
Factores desencadenantes ó agravantes:
Relación con el vómito:
Relación con la deposición:
Relación con actitudes o decúbitos:
Relación con los medicamentos:
Tratamiento:
Exámenes:
Evolución:
Estado actual:

Ictericia: Negativo
o Fecha real:
o Fecha aparente:
o Forma de comienzo
o Síntomas acompañantes
o Relacion con los medicamentos
o Evolución
o Estado actual

Prurito: Negativo
Hemorragias: Negativo
Trastornos mentales: Negativo
Halitosis: Negativo
Anorexia: Negativo
Dispepsia: Negativo
Acolia: Negativo
Coluria: Negativo
Bazo:
Pesantez en Hipocondrio izquierdo: Negativo

GENITOURINARIO: Negativo
Urinario:
Volumen urinario: Normal
Poliuria: Negativo
Fecha Real:
 Fecha Aparente:
Forma de comienzo:
Síntomas acompañantes:
Evolución:
Estado Actual:
Oliguria: Negativo
Fecha Real:
Fecha Aparente:
Forma de comienzo:
Síntomas acompañantes:
Evolución:
Estado Actual
Anuria: Negativo
Fecha Real:
Fecha Aparente:
Forma de comienzo:
Síntomas acompañantes:
Evolución:
Estado Actual
Disuria: normal
Ritmo y Frecuencia urinarios: Normal
≈ Polaquiuria: Negativo
≈ Nicturia: Negativo
Características físicas de la orina:
Color: amarillo
Olor: normal.
Sedimento: negativo
Características del chorro: Normal
Grosor: Normal
Fecha Real:
Fecha Aparente:
Forma de comienzo:
Síntomas acompañantes:
Evolución:
Estado Actual
Fuerza: Normal
Fecha Real:
Fecha Aparente:
Forma de comienzo:
Síntomas acompañantes:
Evolución:
Estado Actual

Retención urinaria: Negativo

Tenesmo Vesical: Negativo
Incontinencia: Negativo
Enuresis: Negativo

Genitourinario
Secreción: Negativo
Fecha real
Fecha aparente
Color
Olor
Prurito: Negativo
Fecha real
Fecha aparente
Color
Olor

ANOPERINEAL:
Prurito anal: Negativo
Dolor anal: Negativo
Fecha real:
Fecha aparente:
Intensidad:
Causa: Sitio:
Irradiación:
Tipo:
Relación con la deposición:
Paquetes vasculares:

ENDOCRINOMETABÓLICO:

Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo: Negativo

Cambios en el color de la piel y mucosas: Negativo
Cantidad y disposición del pelo: De acuerdo con el sexo y la edad.
Percepción de la temperatura ambiental: Normal
Sudor: Normal
Temblores: Negativo
Sed: Normal
Fecha real
Fecha aparente

HEMOLINFÁTICO:
Hemo:
Glóbulos Rojos: Normal
Palidez: Negativo
Fecha real:
Fecha aparente:
Forma de comienzo:
Localizacion:
Relación con los medicamentos:
Evolución:
Estado actual:
Rubicundez: Negativo
Glóbulos Blancos: Normal
Susceptibilidad a las infecciones: Negativo
Plaquetas: Normal
Hemorragia: Negativo
Lugar: Ninguna
Duración: Ninguna
Cantidad: Ninguna

Linfático: Normal
≈ Ganglios Linfáticos: Negativo
Adenomegalia: Negativo
Fecha Real:
Fecha Aparente:
Forma de comienzo:
Sitio:
Síntomas acompañantes:
Evolución:
Medicación:
Estado Actual:

≈ Edema: Negativo
Fecha Real:
Fecha Aparente:
Forma de comienzo:
Sitio:
 Síntomas acompañantes:
Evolución:
Medicación:
Estado Actual:

OSTEOMUSCULAR:
Tumefacción articular: Negativo
Motilidad articular: Normal
Ruidos articulares: Normal
Fuerza muscular: Normal
Contracturas musculares: Negativo
Mialgia: Negativo
Artralgia: lo referido en enfermedad actual

NEUROLÓGICO:

1. Psíquico:
Conciencia: Normal
Nivel:
Perdida de la Conciencia: Negativo
Contenido: Negativo.
Confusión: Negativo
Desorientación: Negativo
Ideas Delirantes: Negativo
Agitación Psicomotriz: Negativo
Irritabilidad: Negativo
Labilidad emocional: Negativo
Amnesia: Negativo
Distraibilidad: Negativo
Ansiedad: Negativo
Depresión: Negativo

2. Sueño:
Horario: 21:30 a 05:30
Insomnio: Negativo
Inicial: Negativo
Terminal: Negativo
Intermedio: Negativo
Intermitente: Negativo
Total: Negativo
Hipersomnia: Negativo
Diurna: Negativo
Nocturna: Negativo
Total: Negativo
Trastornos Conductuales del sueño: Negativo
Sonambulismo: Negativo
Terror Nocturno: Negativo
Parasomnia: Negativo
Alucinaciones hipnagónicas: Negativo
Premoniciones: Negativo
Crisis Nocturnas: Negativo
Apnea del Sueño: Negativo

3. Lenguaje: Normal
Afasia: Negativo.
Broca o no fluente: Negativo
Wernicke o fluente: Negativo

4. Praxia: Normal
Apraxia: Negativo
Ideatoria: Negativo
 Motora: Negativo
Ideomotriz: Negativo

5. Facies:

FISIOLOGIA: Normal
Simetría facial: Normal
Cambio de la disposición general del rostro: Negativo
Armonía: Normal
Expresión: Normal

PATOLOGICA Negativo
Parálisis facial: Negativo
Corea: Negativo
Hemorragia cerebral: Negativo
Parkinson: Negativo
Tétanos: Negativo
Tumores cerebrales: Negativo
Hidrocefalia congénita: Negativo

6. Actitud:

FISIOLOGICA
 Decúbito dorsal activo
 De pie negativo
 Sentado normal

PATOLOGICA
 Meningitis negativo
En gatillo de fusil: Negativo
 Tétanos negativo
Opistotonos: Negativo
Emprostotonos: Negativo
Pleurostotonos: Negativo
 Corea negativo
Movimientos desordenados involuntarios: Negativo
 Hemiparesia negativo
 Parkinson negativo
 Tabetica negativo
 Paraplejia espástica negativo
Signo de tijera: Negativo
 Actitud vestibular negativo
 Mano negativo
Caída: Negativo
Simio otocologo o plegaria: Negativo
En garra: Negativo
 Pie. negativo
Equino: Negativo
Varum: Negativo

7. Equilibrio:
Estatico
Romberg: normal
Barany : normal
Dinamico normal
Marcha normal
Barany normal

8. Motricidad:
 Voluntaria:
Movimiento: Normal
 Plejia: Negativo
Velocidad: Normal
Bradicinesia: Negativo
Hipercinesia: Negativo
Fuerza: lo referido en enfermedad actual
Paresia: positivo

Coordinación: Normal
Hipermetría o Dismetría: Negativo
Disinergia: Negativo
Descomposición: Negativo
Adiadococinesia: Negativo
 Pasiva:
Tono Muscular: Normal
Hipertonía: Negativo
Hipotonía: Negativo
Atonía: Negativo
Distonia: Negativo
 Automática:
Respiración: Normal
Cheyne-Stokes: Negativo
Hiperventilación Neurogénica Central: Negativo
Apneústica o Kussmaul: Negativo
En salvas o Biot: Negativo
Atáxica: Negativo

Palabra/Habla: Normal
Disfonía: Negativo
Afonía: Negativo
Disartria: Negativo
Mímica: Normal
Hipomimia: Negativo
Hipermimia: Negativo
Deglutición: Normal
Estructuras
Boca: Normal
Mandíbula: Normal
Esófago: Normal
Masticación: Normal
Estructuras
Boca: Normal
Mandíbula: Normal
Esófago: Normal
Marcha: Normal
Ritmo: Normal
Dirección: Normal
Mirada: Normal
Base de sustentación: Normal
Posición piernas: Normal
Posición brazos: Normal
Marcha con los ojos cerrados: Normal
Detención brusca: Normal
Giro y media vuelta: Normal
 Involuntaria:

Espontánea: Normal
Temblor: Negativo
Crisis: Negativo
Tics: Negativo
Espasmos: Negativo
Balismos: Negativo
 Atetosis: Negativo
Corea: Negativo
Mioclonias: Negativo
Calambres: Negativo

Refleja:
Reflejos: Normal
Tónicos: Normal
Clónicos: Normal
Mucocutáneos: Normal
FISIOLOGICOS:
Cutáneo plantar: Normal
Cutáneo abdominal: Normal
PATOLOGICOS
Babynski: Negativo
Palmo mentoniano: Negativo

Sincinesias: Negativo
Coordinación: Normal
Irritación: Negativo
Global: Negativo

Clonos: Negativo
Pie: Negativo
Rodilla: Negativo
Mano: Negativo
Trepidaciones: Negativo
Automatismo: Negativo

9. Sensibilidad

Subjetiva:
Cefalea: negativo

Fecha Real:
Fecha Aparente:
Horario:
Causa:
Intensidad:
Localización:
Irradiación:
Tipo de dolor:
Síntomas acompañantes:
Relación con los alimentos:
Horario:
Periodicidad:
Tratamiento:
Exámenes:
Evolución:
Estado actual:

Neuralgia: Negativo
Parestesia: lo referido en enfermedad actual
Causalgia: Negativo
Dolor Fantasma: Negativo

Objetiva:
Superficial:
Táctil: Normal
 Hipostesia: Negativa
  Anestesia: Negativa
 Hipertesia: Negativa
Térmica: Normal
 Hipostesia: Negativa
 Anestesia: Negativa
 Hipertes Hipostesia: Negativa

Dolorosa: Normal
 Analgesia: Negativa
 Hipoalgesia: Negativa
 Hiperalgesia: Negativa
 Disistesias: Negativa

Profunda:
 Propioceptiva: Normal
 Barestesia normal
 Barognosia normal
 Palestesia normal
 Batiestesia: normal
 Estereognosia: normal
 Sensibilidad dolorosa profunda: Normal
 Sinsibilidad visceral: Normal

10. Perturbaciones o alteraciones tróficas

Músculos:
Atrofia Muscular: Negativo
Articulaciones:
Deformaciones: Negativo
Impotencia funcional negativo
Rigidez articular: Negativo
Movimiento articular pasivo:
Movimiento articular activo:
Crujidos articulares: Negativo
Piel:
Ulceras perforantes: Negativo

11. Disturbios neurovegetativos

Tensión Arterial:
Vértigo: Negativo
Parestesia de la región precordial: Negativo
Pulso Alterno: Negativo
Claudicación intermitente: Negativo
Cefalea: Negativo
Tinitus: Negativo

Sudoración: Normal
Anhidrosis: Negativo
Bromhidrosis: Negativo
Cromohidrosis: Negativo
Hiperhidrosis: Negativo
Libido:
Incapacidad genital: Negativo
Hipoerotismo: Negativo
Hipererotismo: Negativo

12. Pares craneales

 I Olfatorio:
 Anosmia: Negativo
Hipoosmia: Negativo
Parosmia: Negativo
Cacosmia: Negativo
Objetiva:
Subjetiva:

 II Óptico:
Agudeza visual: disminuida
Lejos: normal
Cerca: normal
Lectura: normal
Visión de colores: Normal
Campo visual: Normal

 III Motor Ocular Común:

Motricidad intrínseca: Normal
Contracción de la pupila: Normal
Motricidad extrínseca: Normal
Recto: Normal
 Superior: Normal
Elevación: Normal
 Medio: Normal
Aducción: Normal
 Inferior: Normal
Depresión: Normal
Oblicuo menor: Normal

Elevador del párpado: Normal

 IV Patético:
Motricidad del oblicuo mayor: Normal
 Abajo: Normal
 Arriba: Normal
 V Trigémino:
Sensibilidad: Normal
Puntos dolorosos: Negativo
Supraorbitario: Ausente
Infraorbitario: Ausente
Mentoniano: Ausente
Motilidad:
Tono: Normal
Movimientos: Normal
Reflejos:
Córneo: Presente
Estornutatorio: Presente
Faríngeo: Presente
Maseterino: Presente

 VI Motor Ocular Externo:

Motricidad del ocular externo: Normal
 Estrabismo interno: Normal
 Diplopía: Normal

 VII Facial:

o FISIOLOGICO normal
Simetría facial: Normal
Motora: Normal
Sensitiva: Normal
 o PATOLOGICO negativo
Parálisis Facial: Negativo

 Asimetría Facial: Negativo

 Queda de comisura: Negativo
 Lagoftalmos: Negativo
 Signo de Bell: Negativo
 Paresía Frontal: Negativo
 Borramiento de Arruga Facial: Negativo
 Surco Nasogeniano: Negativo
 Signo de Souques: Negativo
 Paresia del Cutáneo del Cuello: Negativo
 Hipostesia del Trago: Negativo

 VIII Cócleo-Vestibular:
Audición: Normal
Acusia: Negativo
Hipoacusia: Negativo
Paracusia: Negativo
Ruidos subjetivos: Negativo
Tinitus: Negativo
Mareo: Negativo
Subjetivo: Negativo
Objetivo: Negativo
Inestabilidad Postural: Negativo

 IX Glosofaríngeo:
Papilas gustativas: Normal
Sabor dulce: normal
Sabor amargo normal
Sabor salado normal
Sabor acido normal
Movilidad de la lengua: Normal

 X Neumogástrico: Normal
Velo del paladar:
Situación: Normal
Movilidad: Normal
Deglución:
Signo de la manzana de Adán: Presente
Laringe:
Voz: Normal
Cuerdas vocales: Normal

 XI Espinal: Normal
Motricidad del trapecio: Normal
Movilidad del hombro normal
Motricidad del esternocleidomastoideo: Normal
Movilidad del cuello normal

 XII Hipogloso:
Movilidad de la lengua: Normal
Flexión normal
Extensión normal
Lateral normal

5. ANTECEDENTES PERSONALES
CLINICOS
Traumatismo Cráneo Encefálico: Negativo
 Epilepsia: Negativo
Diabetes Mellitus: Negativo.
Hipertensión Aterial: Hipertension Arterial diagnosticada hace 3 años en tratamiento con
Amlodipino 5 mg PO QD
Crisis convulsiva i episodio hace tres años para lo cual toma Alprezolam 0,25 mg QD.
Gastritis desde hace 1 año en tratamiento con Omeprazol
Cáncer: Negativo

QUIRUGICOS

Colecistectomía: hace 15 años por litiasis

Apendicetomía negativo

6. HÁBITOS
Alimentario: 3/día
Miccional: 4/día
Defecatorio: 1 vez
Alcoholismo: Negativo
Tabaquismo: Negativo
Drogas: Negativo

7. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarquia: 13 años.
Ciclos regulares 30 x 3 días.
FUM: 08/06/2010.
G: 4 P: 2 A: 1 espontaneo C: 1 Preeclancia
Anticoncepción: Sin control.
Método de barrera: Negativo
Preservativo:
Diafragma:
Anillo vaginal:
Métodos Quimicos: Negativo
Espermicida:
Anticonceptivo Subdermico:
Pildora trifásica: Negativo
Pildora del dia después:
Método Natural: Negativo
Ritmo:
Método Quirurgico: Negativo
Esterilización tubarica:
Histerectomía: Negativo
Enfermedades Mamarias: Negativo
Enfermedad Fibroblastica:
Abscesos:
Cáncer mamario:

8. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: muerto
 Edad 79 a.
 Instrucción: analfabeto
 Profesión: Ninguna
 Ocupación: agricultor
 Patología: Ca Gastrico
 Madre: viva
 Edad: 62 a
 Instrucción: analfabeta
 Profesión: ninguna
 Ocupación: Quehaceres domésticos
 Patología: Hipertension Arterial.
Hermanos(4)
Hermano
 Edad: 33 a
 Instrucción: Superior Licenciada
 Profesión: Secretaria
 Ocupación Secretaria
Patología: No refiere
Hermano
 Edad: 27 a
 Instrucción: Superior Diseñador Grafico
 Profesión: Publicista
 Ocupación: Publicista
Patología: No refiere
Hermano
 Edad: 33 a
 Instrucción: Superior Licenciada
 Profesión: Secretaria
 Ocupación Secretaria
Patología: No refiere
Hermano
 Edad: 30 a
 Instrucción: Superior Diseñador Grafico
 Profesión: Publicista
 Ocupación: Publicista
Patología: No refiere
Hijos (3):

Hijo (1)
 Edad: 23a.
 Instrucción: Sexto Semestre
 Profesión: Ninguno
 Ocupación: estudiante
 Patología: Ninguna.
Hijo (2)
 Edad: 21a.
 Instrucción: Secundario
 Profesión: Futbolista
 Ocupación: Futbolista
 Patología: Ninguna.
Hijo (3)
 Edad: 19a.
 Instrucción: Primer Semestre
 Profesión: Ninguno
 Ocupación: estudiante
 Patología: Ninguna.
Hijo (4)
 Edad: 13a.
 Instrucción: Noveno de Básica
 Profesión: Ninguno
 Ocupación: estudiante
Patología: Ninguna.

Otros Familiares: Sin importancia

EXAMEN FÍSICO
1. SIGNOS VITALES

Tensión Arterial: 100/70

Temperatura Bucal: 36,5C.
Frecuencia Cardiaca: 72 x’
Frecuencia Respiratoria: 16 x’
Pulso: 72x’

2. ESTADO GENERAL

Apariencia General: Regular

Estado Nutricional: Normal
Peso: 54 kg
Talla : 1.55
Índice de masa corporal: 22.5
Actitud: Decúbito dorsal
Tipo Constitucional: Atletico

3. PIEL Y ANEXOS

Piel
- Color: Normal
 Palidez: Negativo
 Rubicundez: Negativo
 Cianosis: Negativo
 Ictericia: Negativo
 Melanosis: Negativo
 Despigmentación: Negativo
- Temperatura: Caliente
- Elasticidad: Conservada
- Turgencia: Conservada
- Aspecto: Normal

ANEXOS

Pelo:
o Color: negro
o Textura: normal
o Brillo: normal
o Implantación: convexa hacia adelante
o Resistencia: normal.

Uñas:
o Aspecto: normal
o Forma: regular
o Tamaño: normal
o Brillo: opacas
o Implantación: resistente
o Color: rosadas

4. CABEZA

1. Cráneo :
 Forma: Normocéfalo
 Puntos Dolorosos: Ausentes
Frontal: ausentes
Temporal: ausentes

2. Cara:
 Face: normal
Febril: negativo
 Renal negativo
Acromegalica: negativo
Hipertiroidea: negativo
Mixedematosa: negativo
Síndrome de Cushing: negativo
Alcoholica: negativo
Leónica: Negativo
Tetánica:negativo
 Ojos:
Párpados: Normal
- Posición normal
Entropión: negativo
Extropion: negativo
- Volumen: normal
- Movilidad: normal
Aumentada: Negativo
Disminuido negativo
Pestañas
- Implantación normal
- Volumen normal
- Triquiasis negativo
Conjuntivas
- Color rosadas
- Humedad normal
- Lisura normal

Globos Oculares
- Tensión ocular: normal
- Situación: normal
Exoftalmus: negativo
Efnoltalmos: negativo
Estrabismo: negativo
Cornea: normal
- Forma: normal
- Lisura: normal
- Brillantez: normal
Cejas: Normal
- Ubicación: normal
- Cola de la ceja: presente
Escleras: Transparentes
Pupilas:
- Color: negra
- Forma: redonda
- Tamaño: 3mm aproximadamente
- Situación: centrales
- Numero: una en cada globo ocular
- Hippus fisiológico: normal
- Reflejo a la luz: nomal
- Reflejo consensual: normal
- Reflejo a la acomodación: normal
- Acomodación: normal

 Oídos:
Pabellones Auriculares:
 Forma: Normal
 Tamaño: Normal
 Implantación: Normal
Conducto Auditivo Externo:
 Permeabilidad: Normal
 Membrana Timpánica: no valorada
 Color:
 Forma:
  Membrana de Sharpnell
 Ombligo:
 Mango del martillo:
 Triangulo Luminoso:

 Nariz:
Pirámide Nasal: Normal
 Implantacion: Normal
 Forma: Normal
 Tamaño: Normal
Fosas nasales: Permeables
Mucosa: Normal
Tabique: Normal
Cornetes: Normal
Luz nasal: Normal
Secreciones: Negativo

 Boca:
Mucosas orales
- Humedad: conservada
- Color: Normal
Labios
- Color: Normal
- Comisura labial: simetrica
- Forma: normal
- Tamaño: normal

Lengua
- Humedad: normal
Semihumeda: Negativo
Seca: Negativo
- Tamaño normal
Macroglosia: Negativo
Microglosia: Negativo

Aspecto: Normal

- Saburral: negativo
- Escrotal: negativo
- Geográfica: negativo

Piezas dentales
- Completas
- Incompletas: positivo
- Prótesis: Ninguna
- Estado de higiene: bueno
Amígdalas
- Aspecto normal
- Volumen normal
- Color rosado
Paladar Normal
 Fisiológico: Normal
 Paladar duro: Normal
 Paladar blando: Normal
 Velo del paladar: Normal
Movilidad: Normal
Uvula: Normal
  Patológico: Negativo
 Paladar ojival: Negativo
 Paladar hendido: Negativo

Orofaringe no congestiva
- Forma normal
- Color rosado

3. Cuello:
 Movilidad: Activa y Pasiva conservadas
 Adenomegalia: Negativo
 Ingurgitación Yugular: Negativo
 Tiroides: Normal
- Tamaño: 0B
- Consistencia: Normal
- Movilidad: Conservada
- Nodulaciones: Negativo

5. TÓRAX

1. Caja Torácica:
Inspección:
 Forma: Normal
Palpación:
 Elasticidad: Conservada
2. Pulmones:
Inspección: movimientos respiratorios visibles.
 Tiraje:
 Intercostal: Negativo
 Supraclavicular: Negativo
 Subcostal: Negativo
Palpación:
 Expansibilidad pulmonar: Conservada
 Frémito: Conservado.
Auscultación:
 Murmullo vesicular: Conservado
 Estertores: Negativos
 Secos
 Roncus: negativo
 Sibilancias: negativo
 Húmedos
 Crepitantes: Negativos
 Subcrepitantes: negativo
 Burbujeo: negativo
 Soplo tubárico: Negativo
 Pectoriloquia: Conservada
Percusión:
 Claridad Pulmonar: Conservada.
 Matidez pulmonar: Negativo
 Submatidez pulmonar negativo
 Timpanismo negativo
 Hipersonoridad negativo

3. Corazón:

Inspección:
 Latido de la punta: Visible quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular
 Thrill: Negativo
Palpación:
 Latido de la punta: Palpable quinto espacio intercostal izquierdo, línea medioclavicular.
  Frémito Cardíaco: Negativo
Auscultación:
 Ruidos cardiacos: R1-R2 ritmicos, normofoneticos.
R3:
R4:
R5:
 Ruidos sobreañadidos: Negativo
 Frote Pericardico: Negativo
 Soplo: Negativo
 Ubicación en el precordio:
BASE
o Foco Aórtico:
o Foco Pulmonar:
o Foco Mesocardico

VERTICE

o Foco Tricuspidio:
o Foco Mitral:
 Ubicación en el ciclo cardiaco
 Base Negativo
o Sístole
o Diástole
 Vértice: negativo
o Sístole
o Diástole
 Intensidad: negativo
 Irradiación: negativo
Horizontal Derecha: Negativo
Horizontal Izquierda: Negativo
Barra: Negativo
 Tono : negativo
 Alto
 Bajo
 Timbre: negativo
Olla de Vapor:
Pio de Gaviota:
En maquina o locomotora:
Musical:
Áspero:
En diamante:
En banda:
Aspirativo:
Soplito miserable.
 Maniobras: negativo
Valsalva:
Rivero Carvallo:
Azoulay:
Percusión:
 Área Precordial:
Localización: Normal
 Ápex: Quinto espacio intercostal línea medio clavicular izquierda.
 Limite hepato-pulmonar: Cuarto espacio intercostal línea medio
clavicular derecha.
 Delineación de la silueta diafragmática: Desde quinto espacio
intercostal línea medio clavicular izquierda hasta al cuarto espacio
intercostal línea medio clavicular derecha.
 Delimitación del borde derecho de la situeta cardiaca: Tercer
espacio intercostal línea paraesternal derecha.
 Delimitación del borde izquierdo de la silueta cardiaca: Segundo
espacio intercostal línea paraesternal izquierda.
  Esquematización de la silueta cardiaca total sobre precordio:
Normal

6. ABDOMEN

Inspección:
 Forma: Normal
 Redes venosas colaterales: Ausentes
 Estrías: Negativo
Palpación:
 Superficial:
Tensión Abdominal: Suave, depresible
Hipertonía: Negativo
Hipotonía: Negativo
Sensibilidad: Normal
Hiperestesia cutánea: Negativo
Espesor de la pared:
Depósito graso:
Edema de la pared: Negativo
 Profunda:
Puntos dolorosos:
Solar: Negativo
Epigástrico: Negativo
Vesicular: Negativo
Apendicular: Negativo
Mac Burney: Negativo
Lanz: Negativo
Renoureterales Anteriores: Negativo
Ureterales. Negativo
Superior: negativo
Medio: negativo
Inferior: No examinado
Suprapubico: negativo
Centeno: Negativo
Umbilical negativo
Pancreáticos: Negativo
Cabeza: Negativo
Cuerpo: Negativo
Cola: Negativo
Ováricos: Negativo
Vísceras:
Estómago: Negativo
Maniobra de Glennard:
Maniobra de Levend:
Intestino: Negativo
Tecnica de Haussman: Negativo
Hígado y vesícula: Negativo
 Maniobra de Brugsch: Negativo
 Maniobra de Mathiev: Negativo
 Maniobra de Devoto: Negativo
 Maniobra de Chauffard: Negativo
 Maniobra de Murphy: Negativo
Bazo: Negativo
 Tamaño:
 Forma:
 Movilidad:
 Sensililidad:
 Regularidad:
 Borde Anterior:
Riñones: Negativo
 Maniobra de Guyon: Negativo
  Maniobra de Israel : Negativo
 Maniobra de Goelt: Negativo
 Maniobra de Belington: Negativo

Apéndice: negativo

 Maniobra de Haussman: negativo

 Maniobra de Mac Kessack: Negativo
Auscultación:
 Ruidos Hidroaéreos: conservados
 Borborismo: Negativo
 Signo de la gota de agua: Negativo
 Sonidos metálicos: Negativo
 Soplos: Negativo
Percusión:
 Cámara Aérea Gástrica: Normal
 Timpanismo: Normal
Intestino: Normal
Estómago: Normal
 Matitez: Normal
Hígado: Normal
Bazo: Normal

7. LUMBAR

Inspección:
 Forma: Normal
Palpación:
 Vértebras:
o Apófisis Espinosas: Negativo
 Vallex Medial: Negativo
o Espacio Interespinoso: Negativo
 Vallex Interespinoso: Negativo
o Canales Vertebrales: Negativo
 Vallex Lateral: Negativo
 Músculos:
Tono muscular: Normal
 Puntos dolorosos:
Lumbares Superior: +++/++++
Lumbares Medio: Negativo
Lumbares Inferior: Negativo
Renoureteral Posterior: Negativo
Percusión:
 Puño percusión: Positivo
Directa: Negativo
Indirecta: Negativo
 Irradiación: Negativo
Anterior: Negativo
Lateral: Negativo

8. ANOPERINEAL NO VALORADA

Inspección:
 Coloración:
 Úlceras:
 Fístulas:
 Fisuras:
 Paquetes Vasculares:
Palpación:
 Tacto Rectal:
 Esfínter:
Tono:
Estenosis:
Atonia:
Mucosa Rectal:
Fístulas:
Tumores:
Abscesos:
Cuerpos Extraños:
Examen de los órganos vecinos:
Fondo de saco rectovesical y rectovaginal:
Vejiga:
Extremo inferior de los uréteres:
Examen del dedo del guante:

9. INGUINOGENITAL NO VALORADA

Inspección:
 Órganos Genitales Externos:
Vello:
Anomalías anatómicas:
Lesiones de piel y mucosa:

Palpación:
 Tacto Vaginal
Vagina:
Consistencia:
Longitud:
Diametro:
Masas palpables:
Cervix:
Tamaño:
Consistencia:
Regularidad:
Situacion:
Permiabilidad:
Dolor:
Cuerpo Uterino:
Forma:
Volumen:
Situacion:
Posicion:
Movilidad:
Consistencia:
Regularidad:
Anexos:
Tamaño:
Consistencia:
Movilidad:
Dolor:

10. EXTREMIDADES

Inspección:
 Forma: Normal
Palpación:
  Dolor: Negativo
 Pulsos distales poplíteos, tíbiales anteriores y posteriores, pedio: conservados.
 Edema: Negativo
Sitio:
Color:
Temperatura:
Grado:
Dolor: Negativo
Elasticidad: Negativo
Forma: Negativo

11. EXAMEN NEUROLÓGICO

1. Psíquico:
 Nivel: Normal
Profundidad del coma: Negativo
Grado I: Negativo
Grado II: Negativo
Grado III: Negativo
Grado IV: Negativo
 Contenido: Normal
Confusión: negativo
Desorientación: negativo
Orientación: 10/10 Ideas Delirantes: Negativo
Orientación en el Tiempo:
Qué día es hoy? jueves Agitación Psicomotriz: Negativo
Diga el Hospital, ciudad, país, provincia: IEES Riobamba ECUADOR
Mini
Qué hora es? mental
20:00 State 35/35
En qué mes estamos? MAYO
En qué año estamos? 2010
Qué día será mañana? vIERNES
Cuántos días faltan para que llegue el Domingo? Contesta 3 días
Mini mental state 35/35
Orientación Autopsíquica:
Cómo se llama? ACDE
Cuántos años tiene? 60
En qué trabaja? JUBILADO
Estado Civil: casadO
Dirección: no refiere
En qué país nació? Ecuador
En donde estuvo hace una semana? Riobamaba

Orientación en el Espacio:
Sabe donde está Ud. En este momento? SI
En qué calle queda su casa? VENEZUELA
En qué barrio? DIDONATO
En qué ciudad? RIOBAMBA
Cómo se llama este barrio? No refiere
Cómo se llama esta ciudad? Riobamba
Conciencia de la Situación:
Sabe por qué esta aquí? SI sabe
Sabe quien lo trajo hasta aquí? SI sabe
Sabe por qué lo trajeron? SI sabe

Fijación: 3/3
Repita estas tres palabras: dólares, caballo, manzana

Concentración y Cálculo: 8/8

Si tiene 30 dólares y me va dando de tres en tres; cuántos le van quedando?
Repita 1-2-3, hasta que aprenda y contar los intentos; y luego contar en forma descendente

Memoria: 3/3
Recuerda las tres palabras que le dije antes?

Lenguaje y Construcción: 11/11

Mostrar un bolígrafo; qué es esto?
Repita esta frase: “En un trigal habían cinco perros” No repite
Una manzana y una pera son frutas; verdad?
Qué son un perro y un gato?
Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo sobre la mesa
Lea esto y haga lo que dice: “Cierre los ojos”
Escriba una frase: lo realizo correctamente.
Realice un dibujo:
Se le pidió que realizara una casa y lo hizo correctamente.
2. Sueño:
o Horario: 20:30 a 05:30
o Insomnio: Negativo
Inicial: Negativo
Terminal: Negativo
Intermedio: Negativo
Intermitente: Negativo
Total: Negativo
o Hipersomnia: Negativo
Diurna: Negativo
Nocturna: Negativo
Total: Negativo
o Trastornos Conductuales del sueño: Negativo
Sonambulismo: Negativo
Terror Nocturno: Negativo
Parasomnia: Negativo

o Alucinaciones hipnagónicas: Negativo

Premoniciones: Negativo
o Crisis Nocturnas: Negativo
o Apnea del Sueño: Negativo

3. Lenguaje:
o Afasia: Negativo
Broca o no fluente: Negativo
Wernicke o fluente: Negativo
4. Praxia:
o Apraxia: Negativo
Ideatoria: Negativo
Motora: Negativo
Ideomotriz: Negativo
5. Facies:

FISIOLOGICA
 Simetría facial: Normal
Cambios en la disposición general del rostro: Negativo
Armonia: normal
Expresión: normal

PATOLOGICA
Paralisis facial: negativo
Paralisis de Bell: Negativo
Corea de Huntintong: Negativo
Corea Menor: negativo
Hemorragia cerebral: negativo
Parkinson: negativo
Tetanos: negativo
Tumores cerebrales: negativo
Hidrocefalia congénita: negativo

6. Actitud:
FISIOLOGICA normal
Decudito dorsal activo
De pie: negativo
Sentado: Normal

PATOLOGICA normal
Meningitis negativo
En gatillo de fusil: Negativo
Tétanos: negativo
Opistotonos: Negativo
Emprostotonos: Negativo
Pleurostotonos: Negativo
Corea negativo
Movimientos desordenados involuntarios: Negativo
Hemiparesia negativo
Parkinson negativo
Tabetica negativo
Paraplejia espástica negativo
Signo de tijera: Negativo
Actitud vestibular negativo
Mano negativo
Caída: Negativo
Simio otocologo o plegaria: Negativo
En garra: Negativo
Pie negativo
Equino: Negativo
Varum: Negativo
7. Equilibrio:
Estático: Normal
Romberg: Normal
Barany: Normal
Dinámico: Normal
Barany dinámico: Normal
Marcha: Normal

8. Motricidad:
 Voluntaria:
Movimiento: disminuido
Plejia: Positivo +++/++++
Velocidad: Normal
Bradicinesia: Negativo
Hipercinesia: Negativo
Fuerza: 5/5
Maniobra de Oposición: Normal
 Maniobra Prensiles: Normal
Maniobra Deficitaria: Normal
Coordinación: Normal
Maniobra
Dedo-dedo: Normal
Dedo-nariz: Normal
Talón-rodilla: Normal

Alteraciones

 Dismetría: Negativo
 Hipermetría: Negativo
 Descomposición: Negativo
 Disinergia: Negativo
 Pasiva:
Tono Muscular: Normal
 Hipertonía: Negativo
 Hipotonía: Negativo
 Atonía: Negativo
 Distonia: Negativo
 Automática:
Respiración: Normal
Cheyne-Stokes: Negativo
Hiperventilación Neurogénica Central: Negativo
Apneústica o Kussmaul: Negativo
En salvas o Biot: Negativo
Atáxica: Negativo
Palabra/Habla: Normal
Disfonía: Negativo
Afonía: Negativo
Disartria: Negativo
Mímica: Normal
Hipomimia: Negativo
Hipermimia: Negativo
Deglutición: Normal
Estructuras:
Boca
Dientes: Normal
Labios: Normal
Lengua: Normal
Mandibula: Normal
Esófago: Normal
Masticación: Normal
Estructuras:
Boca:
Dientes: Normal
Labios: Normal
Lengua: Normal
Mandibula: Normal
Esófago: Normal
Marcha: Normal
Ritmo: Normal
Dirección: Normal
Mirada: Normal
Base de sustentación: Normal
Posición piernas: Normal
Posición brazos: Normal
Marcha con los ojos cerrados: Normal
Detención brusca: Normal
Giro y media vuelta: Normal
 Involuntaria:
 Espontánea: Normal
Crisis: Negativo
Tics: Negativo
Espasmos: Negativo
Balismos: Negativo
Corea: Negativo
Mioclonias: Negativo
Refleja:
Reflejos: Normal
Tónicos: Normal
Clónicos: Normal
Mucocutáneos: Normal
Fisiológico
 Palmo mentoniano: Normal
 Cutáneo abdominal: Normal

Patológico
 Babynski: Negativo
 Cutáneo plantar: Negativo
Sincinesias: Negativo
Coordinación: Negativo
Irritación: Negativo
Global: Negativo
Clonos: Negativo
Pie: Negativo
Rodilla: Negativo
Mano: Negativo
Trepidaciones: Negativo
Automatismo: Negativo

9. Sensibilidad
Subjetiva:
Cefalea: Negativo
Neuralgia: Negativo
Parestesia: Negativo
Causalgia: Negativo
Dolor Fantasma: Negativo

Objetiva:
Superficial:
Táctil: Normal
 Hipostesia: Negativa
 Anestesia: Negativa
 Hipertesia: Negativa
Térmica: Normal
 Hipostesia: Negativa
 Anestesia: Negativa
 Hipertesia: Negativa
Dolorosa: Normal
 Analgesia: Negativa
 Hipoalgesia: Negativa
 Hiperalgesia: Negativa
 Disistesias: Negativa
Profunda:
 Propioceptiva: Normal
 Barestisia: Normal
 Barognosia: Normal
 Palestesia:Normal
 Batiestesia: Normal
 Estereognosia: normal
 Sensibilidad dolorosa profunda: normal
  Sensibilidad visceral: normal

10. Perturbaciones o alteraciones tróficas

Músculos:
Atrofia Muscular: Negativo
Articulaciones:
Deformaciones: Negativo
Impotencia funcional negativo
Rigidez articular negativo
Movimiento articular pasivo negativo
Movimiento articular activo negativo
Crijidos articulares negativo
Piel:
Ulceras perforantes: Negativo

11. Disturbios neurovegetativos

Tensión Arterial:
Vértigo: Negativo
Parestesia de la región precordial: Negativo
Pulso Alterno: Negativo
Claudicación intermitente: Negativo
Cefalea: Negativo
Tinitus: Negativo
Sudoración: Normal
Anhidrosis: Negativo
Bromhidrosis: Negativo
Cromohidrosis: Negativo
Hiperhidrosis: Negativo
Libido:
Incapacidad genital: Negativo
Hipoerotismo: Negativo
Hipererotismo: Negativo
Desviaciones del erotismo: Negativo

12. Pares craneales

 I Olfatorio:
Anosmia: Negativo
Hipoosmia: Negativo
Parosmia: Negativo
Cacosmia: Negativo
Objetivo:
Subjetivo:

 II Óptico:
Agudeza Visual: disminuido
Lejos: Normal
Cerca: Normal
Lectura: Normal
Visión de colores: Normal
Campo visual: Normal

 III Motor Ocular Común:

 Motricidad ocular intrínseca: normal
Contracción de la pupila normal
Motricidad ocular extrínseca: Normal
Recto normal
 Superior normal
 Medio normal
 Inferior normal

Oblicuo menor normal

Elevador del parpado normal

 IV Patético:
Motricidad del oblicuo mayor: Normal
 Abajo normal
 Afuera normal
 V Trigémino:
Sensibilidad:
Táctil: Normal
Térmica: Normal
Dolorosa: Normal
Puntos dolorosos de Valleix:
Supraorbitario: Ausente
Infraorbitario: Ausente
Mentoniano: Ausente
Motilidad:
Tono: Normal
Movimientos: Normal
Reflejos:
Córneo: Presente
Estornutatorio: Presente
Faríngeo: Presente
Maseterino: Presente

 VI Motor Ocular Externo:

Motricidad del ocular externo: Normal
Estrabismo interno: Normal
Diplopía: Normal
 VII Facial:
FISIOLOGICA: Normal
Simetria Facial: Normal
Motora: Normal
Sensitiva: Normal
PATOLOGICA
Parálisis Facial: Negativo
Asimetría Facial: Negativo
Queda de comisura: Negativo
Paresia Frontal: Negativo
Borramiento de arruga frontal: Negativo
Surco nasogeniano: Negativo
Lagoftalmos: Negativo
Signo de Bell: Negativo
Signo de Souques: Negativo
Paresia del Cutáneo del Cuello: Negativo
Hipostesia del Trago: Negativo

 VIII Cócleo-Vestibular:
Audición: Normal
Acusia: Negativo
Hipoacusia: Negativo
Paracusia: Negativo
 Ruidos subjetivos: Negativo
Acufenos: Negativo
Mareo: Negativo
Subjetivo: Negativo
Objetivo: Negativo
Inestabilidad Postural: Negativo

 IX Glosofaríngeo:
Papilas gustativas: Normal
 Sabor dluce: normal
 Sabor amargo: normal
 Sabor acido: normal
 Sabor salado: normal
Movilidad de la lengua: Normal

 X Neumogástrico: Normal
Velo del paladar:
Situación: Normal
Movilidad: Normal
Deglución:
Signo de la manzana de adán: Presente
Laringe:
Voz: Normal
Cuerdas bucales: Normal

 XI Espinal: Normal
Motricidad del trapecio: Normal
Movilidad del hombro normal
Motricidad del esternocleidomastoideo: Normal
Movilidad del cuello: normal

 XII Hipogloso:
Movilidad de la lengua: Normal
 Flexion: normal
 Extensión: normal
 Lateral: normal

13. Fondo de ojo: No examinado

 Papila óptica:
Edema de Papila: 0
 Arterias y venas:
 Mácula:
 Retina:
Retinipatía: 0
 Periferia del fondo de ojo:
DIAGNÓSTICO

1. Guillean Barre
2. Presbicia

MEDIDAS GENERALES

1. Dieta Blanda
2. Control de signos vitales
3. Reposo relativo

HIDRATACION Y MEDICACION

1. Solución Salina 0.9% 1000 cc IV BID.

 2. Ketorolaco 30 mg IV c/8h.
3. Complejo B IM QD
4. Enaxaparina 0.4 UI SC QD

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

1. Biometría hematica
2. Química sanguines
3. Angiotomografia Miembros Inferiores Bilateral

BIOMETRIA HEMATICA (14/06/2010)

Leucocitos 7000 3500-1100

Linfocitos 41 1. 000 a 4. 000 mil/mm3
Basofilos 0 0.5 a 1%
Monocitos 5 2 a 8%
Eosinofilos 2 1 a 4%
Hemoglobina 17,2 12-15
Hematocrito 45 35-46
VCM 76,3
HCM 24,8
Plaquetas 236000 1. 000 a 4. 000 mil/mm3

ANGIOTOMOGRAFIA (14/06/2010)
Se observa permeabilidad de arteria Femoral Comun Superficial y Profunda tiene su trayecto y
calibre adecuado al igual que la poplite tibial anterior y tronco tibioperoneo.
Existe vascularización en zonas distales