*Nombre de quien expide el paz y salvo (persona natural o
jurídica)* deja constancia de que el/la señor/a *nombre de la persona que ya pagó la deuda* queda a paz y salvo de la deuda que emana de: *aquí la descripción del título, si es una letra, liquidación, préstamo, o contrato y fecha en que se firmó, etc.* por concepto de: *aquí el valor en números y letras del total de la deuda*. Este documento se emite el día --/--/--/en la ciudad de *ciudad*, *departamento*, a petición del interesado, y firman los presentes:
Nombre de quien expide
C.C. No. 00000000 de XXXXXXX (Cargo que ocupa en la empresa o vinculo que tenía, ejemplo, gerente, vendedor, prestador, acreedor)
Nombre de quien recibe
C.C. No. 11111111111 de ZZZZZZZZZZ (Descripción del vínculo que tenían ya sea deudor, comprador, arrendatario, gerente, etc.)