Resumen infección urinaria

Autor: Mathias Norambuena V

Definición:
Respuesta inflamatoria del urotelio a la invasión bacteriana, que, por lo general, se asocia con
bacteriuria, disuria, piuria y otros síntomas urinarios. Dentro de algunos tipos de infecciones
urinarias podemos encontrar: bacteriuria asintomática, cistitis (ITU baja), ITU recurrente,
pielonefritis, urosepsis, etc.

Epidemiología:
Bacteriuria asintomática: Presente entre el 1% y 5% de las mujeres premenopausicas, es más
frecuente en ancianos (4%-19%), diabéticos (0,27%), embarazadas (2%-10%), ancianos
institucionalizados (15%-50%) y en pacientes con daño medular (23%-89%). Es muy infrecuente en
hombres, en ese caso sospechar prostatitis tipo II

ITU baja (cistitis): Al menos el 50% de las mujeres ha presentado por lo menos 1 episodio de ITU
baja en su vida y 1 de cada 3 mujeres ha presentado un episodio antes de los 24 años.
Se consideran factores de riesgo las relaciones sexuales, antecedentes de ITU en familiares
cercanos (a veces hay factores genéticos también), uso de espermicidas, nueva pareja sexual e
ITUs en la infancia.

ITU recurrente: Los factores de riesgo son los mismos que para una ITU baja, en caso de mujeres
adultas mayores se agregan factores como: presencia de ITUs antes de la menopausia,
incontinencia urinaria, atrofia vaginal, cistoceles, residuo postmiccional aumentado, cateterismo
urinario y deterioro del estado funcional en caso de personas institucionalizadas.

Fisiopatología:
Bacteriuria asintomática: Crecimiento bacteriano mayor a 100000 UFC en 2 tomas de orina de
segundo chorro en mujer y 1 en hombre. En caso de orina por catéter requiere solo 10000 UFC.

ITU baja: Los microorganismos más comunes son la E. Coli, Staphylococcus Saprophyticus,
Klebsiella Pneumoniae y Proteus Mirabilis. La infección por Pseudomona se ve favorecida por
anomalías anatómicas.

ITU recurrente: Se define como infecciones urinarias repetidas, 3 al año o 2 en menos de 6 meses.

Pielonefritis: Inflamación del riñón o pelvis renal como resultado de una infección, generalmente
en mujeres no embarazadas, premenopáusica, sin comorbilidades y sin anormalidades
morfológicas. La principal causa es el ascenso retrógrado de bacterias a través del uréter.

Clínica:
ITU baja: Son clásicos los LUTS (principalmente irritativos) como: disuria, poliaquiuria, tenesmo,
urgencia miccional. Puede haber ausencia de descarga vaginal o irritación vaginal. En personas
ancianas puede haber ausencia de algunos o todos los síntomas.

ITU recurrente: Igual que la ITU no complicada pero varias veces al año

Pielonefritis: Se asocia a dolor en el flanco ipsilateral al riñón afectado con calofríos, fiebre,
nauseas, vómitos (neurovegetativos), CEG y asociado, no siempre, a LUTS.
Exámenes:
Bacteriuria asintomática: Se puede realizar urocultivo que evidencia crecimiento bacteriano mayor
a 100.000 UFC en 2 tomas de orina de segundo chorro en mujer y 1 en hombre. En caso de orina
por catéter requiere solo 10.000 UFC. En caso de que persista el crecimiento bacteriano se deben
descartar patologías prostáticas o litiasis del tracto urinario (orienta a Proteus Mirabilis)

ITU baja: El diagnóstico es clínico pero se pueden pedir exámenes de laboratorio. Se puede pedir
orina completa que muestre leucocitos, nitritos, glóbulos rojos o bacterias. El urocultivo no se
recomienda, a menos que los síntomas sean más atípicos o se sospeche ITU complicada o no haga
efecto el tratamiento anterior, se necesitan >1000 UFC para confirmar diagnóstico.

ITU recurrente: Se debe confirmar con urocultivo, no se recomiendan imágenes en pacientes

jóvenes <40 años y sin factores de riesgo.

Pielonefritis: Se puede pedir orina completa con leucocitos, nitritos, bacterias o glóbulos rojos. El
urocultivo no siempre estará positivo en etapas iniciales de la enfermedad. Hay aumento de los
parámetros inflamatorios como PCR o leucocitosis.
Se recomiendan hacer exámenes imagenológicos en pacientes con pielonefritis para descartar
obstrucción urinaria o en pacientes con persistencia de fiebre (>72hrs) para buscar complicaciones
(abcesos, urosepsis, litiasis). En pacientes embarazadas es preferible eco o RNM.

Tratamiento:
Bacteriuria asintomática: En general no se tratan, solo se tratan a mujeres embarazadas (la BAU es
factor de riesgo de bajo peso y parto prematuro), diabéticos no controlados, en pacientes con
nefrostomías o prótesis ureterales y a pacientes a los que se realizará cirugía endourológica.
El tratamiento consta de

ITU baja: Se puede usar: Fosfomicina trometamol (3g en monodosis) o Nitrofurantoína (100mg
v.o. cada 12 hrs por 5 días). Otros tratamientos alternativos son el Cotrimoxazol (160/800 cada 12
hrs por 3 días) o el Cefadroxilo (500mg cada 12 hrs por 3 días). En ITU en hombres se debe hacer
un tratamiento de mínimo 7 días con cotrimoxazol o alguna fluoroquinolona.

En pacientes que luego de haber realizado tratamiento antibiótico no presenten síntomas no se le

debe realizar seguimiento. En mujeres que luego de 2 semanas no resuelven síntomas o recidivan
se les debe realizar urocultivo, el retratamiento debe durar, por lo menos, 7 días.

ITU recurrente: Las modificaciones conductuales no han tenido evidencia de disminución de la

tasa de ITU recurrente, tampoco la profilaxis con cranberry, sin embargo, si lo han hecho el
reemplazo hormonal con estrógenos a nivel local vaginal y la inmunoprofilaxis con OM-89 (Uro-
vaxom), aunque no se usa mucho en Chile.

El manejo farmacológico consta de tratamiento continuo (3 a 6 meses) o tratamiento post-coital,

el tratamiento continuo puede ser de Nitrofurantoína (50mg o 100mg/dia), Fosfomicina (3g/ 10
días) o cefalosporinas (Cefadroxilo 500mg/dia). Si el paciente logra entender los signos y síntomas
de una ITU puede practicarse una modalidad de autodiagnóstico y tratamiento con cualquiera de
los medicamentos ya antes dichos por 2 veces al dia por 3 días.
Pielonefritis: El tratamiento farmacológico depende si se va a tratar de forma ambulatoria u
hospitalaria. De forma ambulatoria se deja en observación de 6 a 12 horas y se da de alta
domiciliaria, se utilizan más las fluoroquinolonas (ciprofloxacino y Levofloxacino) y algunas
cefalosporinas orales, a nivel de hospitalizados o institucionalizados se utilizan fluoroquinolonas
endovenosas, aminoglicósidos o cefalosporinas de amplio espectro (generalmente >3ra
generación).
En el tratamiento ambulatorio se pueden usar inicialmente dosis endovenosas (de Ceftriaxona, por
ejemplo) para disminuir la carga bacteriana y luego continuar con tratamiento oral.

En embarazadas se puede tratar oralmente solo si los síntomas son leves. En hombres siempre
debe tratarse por lo menos 2 semanas (ojalá con fluoroquinolonas) y buscar complicaciones.

El seguimiento con urocultivo no está indicado en pacientes que evolucionan asintomáticos,

excepto en embarazadas

Se debe hospitalizar siempre que se esté en presencia de: imposibilidad de ingesta oral de agua y
medicamentos, condiciones psicosociales que dificulten la adherencia al tratamiento, pielonefritis
complicada, diagnostico dudoso y en caso de síntomas muy graves.

ITU complicada:
Se produce en un individuo en que se cree que la infección será más difÍcil de erradicar por
factores de riesgo del huésped o anatomofuncionales.

Entre los factores del huésped se encuentran: diabetes, inmunosupresión, sexo masculino,
embarazo, IAAS.
Entre los factores anatomofuncionales se encuentran: obstrucción del tracto urinario, cuerpo
extraño, vaciamiento incompleto, reflujo vesicoureteral, instrumentalización reciente.

Clínica: Similar a la de una ITU no complicada, puede tener síntomas atípicos en pacientes con
neuropatía vesical o en ITUs asociadas a catéter.

Exámenes: Siempre se deben tomar exámenes imagenológicos para descartar la causa y siempre
se deben realizar urocultivos para buscar el agente. Las bacterias más comunes son E. Coli (más
resistente), Proteus spp, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp y Enterococcus spp. Los
enteropatógenos representan el 60%-75% de los casos.

Tratamiento: Se debe tratar la causa de complicación que puede subyacer en alguno de los
factores de riesgo del huésped o morfológico (sacar el cálculo en caso de litiasis, colocar catéter
ureteral, etc.)
En cuanto al tratamiento farmacológico lo más usado es Cefalosporina tercera generación
(Ceftriaxona 2g/dia) intravenosa (con síntomas sistémicos), otros esquemas sugieren amoxicilina +
aminoglucósido ó cefalosporina 2da generación + aminoglucósido. También se ha descrito el uso
de ciprofloxacino en pacientes donde la población no alcana una resistencia >10%, generalmente
en pacientes no hospitalizados y que no la hayan usado hace menos de 6 meses.

Urosepsis:
Deben ser diagnosticados precozmente, especialmente en casos de ITU complicada, se deben
tener presentes los síntomas de SIRS. Suele ocurrir más en hombres que en mujeres.
En los últimos años la incidencia de sepsis ha aumentado, pero la mortalidad ha disminuido, la
severidad depende de la persona.

Algunos factores para desarrollo urosepsis son: ancianos, diabéticos, inmunosuprimidos,

trasplantados, uso de quimioterapia o corticoides.

Y entre los factores locales pueden estar: obstrucción tracto urinaria, presencia de litiasis tracto
urinario, uropatía congénita, vejiga neurogénica y técnicas de manejo endoscópico.

El manejo requiere de combinación de tratamientos:

 Tratamiento de la causa (urológica)
 Soporte vital adecuado.
 Terapia antimicrobiana apropiada (ojalá de amplio espectro y grandes dosis al inicio de la
terapia).

Actualmente las sepsis graves se tratan con biterapia de una cefalosporina de 3ra + un
aminoglucósido para disminuir la carga bacteriana.